Thromboses Veineuses Profondes Aigues «LET 3,4»: Traitement endovasculaire percutané par Thrombectomie Pharmaco-Mécanique (TPM)

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1 Thromboses Veineuses Profondes Aigues «LET 3,4»: Traitement endovasculaire percutané par Thrombectomie Pharmaco-Mécanique (TPM) Jean Marc PERNES pour l équipe du

2 JEAN MARC PERNES PAS DE CONFLIT D INTERET. NI D INTERET POUR LES CONFLITS

3 Les thromboses «LET 3,4» :un quart de la totalité des TVP (incidence globale 1/1000/an), soit chaque année environ nouveaux cas en Europe, dont près de en France TVP Aigue<3 SEMAINES

4 5 BONNES RAISONS DE PROPOSER UN TTT INTERVENTIONNEL (Thrombectomie Pharmaco-Mécanique-TPM «ONE SHOT»!!)

5 QUESTIONNEMENT SUR L INTERET D UN TRAITEMENT «AGRESSIF» A LA PHASE AIGUE Rapport bénéfices/risques favorable aux AOD/ AVK (effets propres «fibrinolytiques»??) Mais le SPT existe toujours!! : les patients que l on voit maintenant sont sous AOD et non plus sous AVK.

6 1:Les limites du traitement traditionnel des TVPA LET 3,4: qui peut le nier? Re-permeation: <50% à 6mois Récidives: 30% à 5 ans si TVP idiopathique 50% :SPT 15%: ulcère veineux 100 % Retentissement sur la qualité de vie

7 UNE NOUVELLE APPROCHE! Voire la TVPA comme une affection CHRONIQUE!!! Problématique multi-disciplinaire Conscience des limites de la prise en charge traditionnelles Potentiel de méthodes forcément plus «agressives»

8 LES 5 BONNES RAISONS. 2: La théorie de la veine ouverte, OU MIEUX, de la veine «propre»: - être «ouvert» c est mieux qui peut dire le contraire?

9 LE CONCEPT DE «LA VEINE OUVERTE» «open vein hypothesis»: une stratégie active visant à EXTRAIRE rapidement le thrombus occlusif réduirait l incidence des récidives et du SPT( via une perméabilité accrue et une meilleure intégrité valvulaire) Un certain nombre de preuves s accumulent plaidant pour la validité de ce concept

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11 L état clinique est amelioré avec cette stratégie: La question clé: cela peut il s obtenir sans risque majeur et cela s accompagne t il d une réelle différence clinique à long terme? En d autres termes, le rapport BENEFICES / RISQUES est il favorable? CDT : environ 2 X plus de risque de complication hémorragique

12 Un besoin de changer de paradigme!!! Paradigme(Thomas Kuhn):l'ensemble des croyances, valeurs et techniques qui sont partagées par les membres d'une communauté scientifique, au cours d'une période de consensus théorique.

13 Cockett, le retour : Stent or not to stent? RECIDIVES A 5 ANS: TVP après CHIRURGIE: 3% RECIDIVES 2X >si LET 3. 4/ 1.2 TVP après un facteur favorisant autre( pillule,grossesse,trauma : 15% TVP idiopathique : 30% TVP et Cancer: 15% A 1 AN

14 80 % destvpa LET 4,3,2: il existe une COMPRESSION de la Veine Iliaque

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16 Karthikesalingam 2011:16 séries rétrospectives TPM : 30 à 67% de stenting iliaque Aucune série ne décrit de critère spécifique décisionnel, uniquement des critères de jugement individuel CaVenT study( étude randomisée Norvégienne) : %

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18 LES BONNES RAISONS. 4: TPM: un peu technique.mais ça marche!!!!: bien, vite( gratification clinique immédiate spectaculaire), à priori longtemps. (5)

19 Comment ça marche bien?: destruction-extraction du thrombus+ LYSE Médicamenteuse IN SITU + Aspiration manuelle +/- levée obstacle: acquisition d un certain «savoir faire» Systèmes de fragmentation «macroscopique»: ROTATIONNELS Systèmes de fragmentation «microscopique»: effet VENTURI ou VORTEX L outil du riche (Suisse) : Ultra sons L outil du pauvre : simple ( et gros..) cathéter de thromboaspiration

20 IMPERATIF POUR QUE CA MARCHE BIEN: DELAI < 3 SEMAINES, 2: c est MIEUX!!!

21 LES SYSTEMES RHEOLYTIQUES - Angiojet device: Power Pulse technique: fill the thrombus with thrombolytic,then injection high speed (400Km/h) of salin :VENTURI effect allowing aspiration of the dissolved clot BOSTON SC J VascIntervRadiol 2015;26:

22 Concept ( nord-americain) de la veine ouverte

23 SYSTÈME ROTATIONNEL: ARROW-TREROTOLA PTD - Percutaneous Thrombectomy Device (Arrow) Peu (???) coûteux (500E) Voie latérale Guide 0,025 Panier 9mm Longueur 120 Cm Vitesse rotation 3000 rpm

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27 Figure 7

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29 Thrombo-aspiration Seringue d aspiration VACLOK Cathéter de 10 F

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34 NOTRE EXPERIENCE 08/ / PATIENTS: 10H, 20 F (17-92ans!!!!!, 38) 25 LET 3+ 2, 4 LET 3+2+1, 1 LET 3 Ancienneté : moyenne 10 J MIG: 23/30 EP: 12 CAUSES: - idiopathiques: 15 - grossesse et/ou pilule :8 - provoquées: 7 ABORD JUGULAIRE :30 AG : 17/30 SYSTÈME ARROW TREROTOLA + Rtpa+ Thromboaspiration manuelle 10 F:30

35 RESULTATS REUSSITE TECHNIQUE (<3H) : 100% ( 90mn à 4H) RETHROMBOSE AIGUE: 1/30 J 15 (LET 3,syndrome de SNEDDON méconnu) RE OCCLUSION :1/ 30( nouvelle TVPA 1 an après, J 3 chir de hernie ombilicale) PERMEABILITE PRIMAIRE DOPPLER ( 8J- 36 mois):92 % REFLUX FEMORAL OU POPLITE:3/30 SPT: 2/30( mineur), score moyen VILLALTA: 2

36 Expérience CHU Grenoble patients / Age moyen 44 ans Durée moyenne du geste: <3 H Perméabilité primaire: 89% Perméabilité secondaire: 95,5% Rethrombose aigue H+24 (n=9/89) 10% Concept GRENOBLOIS ( écologique) de la VEINE PROPRE C. Menez, M. Rodieres, F. Thony, C. Seinturier, S. Blaise, A.-C. Arnoult, B. Imbert, G. Pernod, P. Carpentier. La recanalisation des thromboses veineuses aiguës ou comment prévenir le syndrome post-thrombotique en Expérience grenobloise. Journal des maladies vasculaires Vol 37 - N 5 p septembre 2012.

37 CA MARCHE SUREMENT ET..LONGTEMPS!! SERIE GRENOBLE : PERIPROCEDURE : MORBIDITE LA NOTRE: 1/ 30 ( GINGIVORRAGIES)

38 CA MARCHE SUREMENT ET..LONGTEMPS!! Syndrome post thrombotique (n=0) Score de Villalta moy : 2,1+/-1,5 (0-4)

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40 LE TEMPS D UN NOUVEL AGGIORNAMENTO EST VENU! Medecine Basée sur les Preuves: de plus en plus d arguments supportent la validité de la théorie de la «veine ouverte,et propre» vis-à-vis de la prévention du SPT après TVPA L3 L4 Les méthodes «modernes» pharmacomécaniques: balance bénéfices / risques à priori positive dans ce sous groupe précis,à qui une information loyale devrait être proposée sur les alternatives thérapeutiques 8