L anesthésie de l enfant enrhumé depuis 30 ans

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1 L anesthésie de l enfant enrhumé depuis 30 ans Anne-Emmanuelle Colas Département d Anesthésie-Réanimation, Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, 25 rue Manin, Paris, France. colas. annem@gmail.com Introduction Le débat qu engendre la décision de récuser ou non un enfant enrhumé n est pas nouveau. En 1955, Ellis, bien que reconnaissant les complications potentielles engendrées par le rhume, admettait la nécessité de procéder à la chirurgie dans certains cas : «although anesthesia may not be good treatment for the common cold, might it not be good way of passing the time till the cold is gone?» [1]. Depuis 30 ans, anesthésier ou non un enfant enrhumé est une question quasi quotidienne pour les anesthésistes en pédiatrie. Tenus dans nos décisions par des considérations socio-économiques et surtout par la nécessité de limiter les risques, récuser ou non un enfant enrhumé est une décision que l on aimerait pouvoir prendre sur des règles de bonnes pratiques, l evidence-based medecine. De très nombreuses publications ont cherché à montrer un lien entre le rhume et les complications de l anesthésie, ainsi que les critères prédictifs de survenue de celles-ci. La survenue d événements respiratoires indésirables (laryngospasme, bronchospasme, désaturation, etc.) est fréquente et elle reste une crainte majeure en pédiatrie [2]. La pratique commune, reposant principalement sur des données empiriques, est de récuser les enfants atteints de rhume. En effet, il est admis qu anesthésier un enfant enrhumé est dix fois plus risqué [3, 4]. Mais quels sont réellement ces risques et leurs conséquences? Quelles sont nos craintes? 1. Définition, physiopathologie Le rhume ou rhinopharyngite est une infection des voies aériennes supérieures (IVAS). C est la pathologie pédiatrique la plus commune et la plus fréquente. Elle concerne l anesthésiste pédiatre par les complications qu elle est susceptible d entraîner en péri-opératoire, ainsi que par l action de l anesthésie sur son évolution. L incidence des IVAS en préopératoire chez l enfant est de 4 à 5 % et atteint 10 % dans le cadre de la chirurgie ORL. En moyenne, les enfants entre 1 et 5 ans présentent de 5 à 10 épisodes de rhinopharyngite par an. Dans

2 560 MAPAR % des cas, c est une infection virale. Il existe plus de 200 virus pathogènes pour les voies aériennes ; le rhinovirus, le myxovirus et le VRS sont les plus fréquents. Le diagnostic est essentiellement clinique : il repose sur l interrogatoire des parents et l examen de l enfant. La majorité des études retiennent comme diagnostic positif la présence d au moins deux des symptômes suivants : hyperthermie inférieure à 38 5 C, asthénie, maux de gorge (pharyngite), rhinorrhée antérieure ou postérieure, éternuements, toux non productive et laryngite. La physiopathologie des IVAS conduit globalement à une hyper-réactivité bronchique dont le mécanisme est plurifactoriel. Celle-ci est prolongée même en l absence de signe clinique d infection bronchique ou pulmonaire. Lorsque des épreuves fonctionnelles respiratoires itératives sont réalisées chez des enfants au décours d épisodes d IVAS, on objective un syndrome obstructif. Des études in vivo et in vitro suggèrent l existence d une interaction avec le système nerveux autonome et notamment le système parasympathique. L infection pourrait potentialiser la réponse vagale majorant ainsi la bronchoconstriction secondaire à la stimulation des fibres efférentes vagues. La cascade de médiateurs immunologiques et inflammatoires secondaires à une IVAS peut en être l origine [5]. L hyper-réactivité bronchique secondaire aux IVAS interagit avec l anesthésie en provoquant la sensibilisation des VAS aux gaz halogénés et aux stimulations de l oropharynx. De surcroît, l anesthésie altère la réponse immunitaire à l infection, le flux muco-ciliaire trachéal et l activité bactéricide pulmonaire. Associés à l absence de toux, ces trois phénomènes concourent à l exacerbation postopératoire de l IVAS. 2. L anesthésie de l enfant enrhumé : risques et craintes 2.1. Evénements et complications respiratoires Les complications respiratoires sont les complications les plus fréquemment observées lors de l anesthésie chez l enfant. Elles représentent plus de 50 % des complications recensées en péri-opératoire [2]. Toutefois, l incidence de survenue et leur sévérité varient en fonction de la population étudiée et des définitions retenues [6]. Dans une étude prospective portant sur 1996 enfants, Bordet F. et al. retrouvent une incidence de survenue d événements respiratoires indésirables de 7,87 %. En analyse multivariée, trois facteurs ressortent comme facteurs de risques indépendants de complications respiratoires. Il s agit de l âge inférieur à 6 ans, de l utilisation d un masque laryngé et de la présence d une infection des voies aériennes supérieures [7]. Dans cette étude, les complications sont différentes suivant le type de maintien des VAS. Pour le masque laryngé, on observe 10,2 % de complications dont 25 % de déplacement, 21 % de difficulté d insertion et 25 % de bronchospasme et laryngospasme. Alors que pour l intubation trachéale, on dénombre 7,4 % de complications mais essentiellement représentées par des bronchospasmes et des laryngospasmes (41 %). Le masque facial semble le plus sûr avec seulement 4,7 % de complications mais avec une majorité de laryngospasme (31 %) et de bronchospasme (26 %). Une autre étude observationnelle, portant sur anesthésies dénombre 625 complications respiratoires péri-anesthésiques, soit 2,6 % [2]. Nombre bien inférieur à l étude précédente car il ne concerne que les événements graves. Dans cette étude, la présence ou non d une IVAS n était pas étudiée. Les critères

3 Pédiatrie 561 favorisant la survenue d une complication sont le jeune âge (mais inférieur à 1 an cette fois), la chirurgie ORL, l ASA élevé et l utilisation d une sonde d intubation pour le maintien des VAS. Très récemment, Von Ungern-Sternberg et al. rapportent dans une étude prospective sur tous les enfants anesthésiés dans leur hôpital pendant 12 mois, 15 % de complications respiratoires péri-opératoires [8]. Parmi lesquelles, on dénombre 2 % de bronchospasme, 4 % de laryngospasme, 4 % d obstruction des VAS, 10 % de désaturation < 95 %, 7 % de toux et 1 % de stridor Epidémiologie, facteurs de risque, morbi-mortalité Les IVAS sont donc un facteur augmentant la survenue de complications respiratoires (CR) [7, 8]. Toutefois, dans la littérature, on retrouve des données parfois contradictoires en raison d une très grande diversité des critères étudiés. Les premiers enfants récusés ont sûrement fait suite à la publication de Mc Gill et al. qui en 1979 rapportait le cas de 11 enfants ayant eu des complications respiratoires parfois graves (atélectasie pulmonaire) et dont le point commun pour 10 d entre eux était d avoir présenté une IVAS dans le mois précédant la chirurgie [9]. La première étude prospective visant à objectiver l implication des IVAS dans la survenue de CR est celle de Tait AR. et al. en 1987 [10]. Après avoir identifié les enfants souffrant d une IVAS par la présence d au moins deux symptômes de la liste précédemment citée, ils ont comparé les enfants malades ou non devant subir une myringotomie sous anesthésie. Ils se sont aussi intéressés à l évolution postopératoire des symptômes en comparant les enfants opérés à un groupe d enfants témoins. L étude n a pas montré de différence significative pour la survenue d une CR péri-opératoire entre les enfants malades et les enfants sains (1,65 % pour l ensemble). En postopératoire, l évolution spontanée de l IVAS a été plus rapide chez les enfants opérés, signifiant une action positive de l anesthésie et de la chirurgie sur l IVAS. Cette étude laisse entendre qu il ne faut pas récuser les enfants atteints d IVAS programmés pour une myringotomie sous anesthésie générale au masque facial (pas d intubation ni masque laryngé), et qu au contraire, la réalisation du geste chirurgical sous anesthésie entraîne une meilleure évolution de la maladie (disparition plus rapide des symptômes). Une étude rétrospective cette fois, portant sur patients dont 1283 avaient des symptômes d IVAS, retrouve un risque de CR de deux à sept fois plus élevé en cas d IVAS [11]. Si la trachée était intubée, le risque était onze fois supérieur, en particulier, le risque d œdème sous glottique post-intubation chez l enfant de moins de 1 an (risque relatif 27,6). Leur conclusion était la nécessité de définir des critères de sortie de SSPI et de l hôpital en cas de chirurgie ambulatoire pour les enfants enrhumés. En outre, ils recommandaient de récuser les patients de moins de 1 an présentant une IVAS, surtout s ils devaient être intubés. Parnis SJ. et al. ont cherché à établir un score basé sur des critères cliniques permettant d estimer le risque de survenue de CR péri-anesthésiques chez des enfants enrhumés [12] enfants (d âge moyen 5,8 ans) ont été étudiés sur la période hivernale. 22,3 % présentaient au moins un des symptômes définis comme pouvant être associé à l IVAS. 23,5 % étaient décrits par les parents comme étant enrhumés le jour de la chirurgie et 45,8 % dans les 6 semaines précédant l acte. Parmi les CR observées, on peut noter : la toux (17 %), les désaturations (13 %), le bronchospasme (1 %) et l obstruction des VAS (13,5 %).

4 562 MAPAR 2012 Il n est pas fait mention de laryngospasme. L analyse statistique par régression logistique a permis de retenir huit variables associées à la survenue de CR. Les éléments cliniques retenus sont : l avis des parents sur le caractère enrhumé ou non de l enfant, le caractère obstructif de l IVAS (objectivé par les ronflements, la toux productive et la congestion nasale), enfin le fait pour l enfant d être un fumeur passif. Un sifflement respiratoire, la fièvre et l altération de l état général ne font pas partie des critères car les patients les présentant ont été exclus de l étude. Les éléments de prise en charge anesthésique identifiés sont : la méthode de contrôle des VAS, les agents de l induction et la décurarisation. L intubation trachéale est un facteur de risque contrairement au contrôle par masque laryngé ou masque facial. Le propofol apparaît comme l agent d induction le plus sûr en cas d IVAS. Cette étude met en avant l importance de l opinion des parents sur l état clinique de leur enfant ainsi que l importance du choix du type d anesthésie. Ces données ont, en partie, été confirmées quelques mois plus tard par l étude prospective de Tait AR et al. visant à prouver que les enfants présentant des symptômes de rhume (ou ayant présenté dans les 4 semaines précédant la chirurgie) avaient un risque plus élevé de CR que les enfants sains [13]. La congestion nasale et l importance des sécrétions, ainsi que le caractère fumeur passif des enfants enrhumés, sont, comme pour l étude précédente, des facteurs de risques de complications respiratoires, de même l intubation trachéale. L existence d un antécédent d asthme ou de prématurité et la chirurgie des voies aériennes s ajoutent comme facteurs de risque indépendants. Pour ces deux études, les auteurs font remarquer l incidence relativement faible des complications respiratoires et le fait qu avec une prise en charge appropriée la grande majorité de ces enfants a pu bénéficier de leur chirurgie en toute sécurité sans augmentation de la morbidité. C était la conclusion de Tait AR. dans une revue de la littérature de 2002 [14]. Il est entendu que dans la majorité des cas d anesthésie pédiatrique la présence d une IVAS augmente le risque de CR. Toutefois, lorsque les patients à risque ont été identifiés et que les praticiens aguerris utilisent leurs connaissances et leur bon sens pour optimiser la prise en charge de ces patients, le risque encouru est très faible. Mais de quoi avons-nous réellement peur? L éditorial qui accompagnait l étude de TAIT et al. (anesthesio. 2001), posait la question : «peur des complications ou des litiges?». Sa conclusion était : certes, les risques sont augmentés, mais le bon sens et l expérience clinique permettent de prendre les bonnes décisions. De plus, l information et le consentement éclairés nous prémunissent des avocats [15]. Le choix de récuser ou non un enfant ne doit pas se faire uniquement sur des considérations socio-économiques, toutefois, elles doivent aussi être prises en compte pour les cas d IVAS moyenne où la morbidité reste très faible. Une étude ancienne a montré la nécessité de récuser 2000 patients pour prévenir 15 laryngospasmes [16]. On peut voir après ces trois publications un changement de problématique dans les articles. La question posée n est plus : «Y a-t il un risque? Doit-on récuser?» mais «Qui récuser?» et surtout «Comment optimiser la prise en charge pour réduire le risque?»

5 Pédiatrie 563 Dans une étude prospective de cohorte, Von Ungern-Sterneberg et al. retrouvent que la présence de symptômes respiratoires, d eczéma, d antécédents familiaux d asthme et l exposition à la fumée du tabac sont associés avec un risque accru de survenue de CR péri-opératoires [8]. De même qu une IVAS si elle est active ou apparue dans les deux semaines précédant la chirurgie. Le but de l étude était de valider un questionnaire adapté à la consultation d anesthésie permettant l identification d un sous-groupe d enfants présentant un risque de survenue de CR élevé et ainsi d adapter la prise en charge anesthésique. On voit qu il n est plus question de récuser ou non les enfants. D ailleurs, dans cette étude pour la première fois, les enfants présentant une fièvre élevée et/ou une rhinorrhée mucopurulente n ont pas été systématiquement récusés. Ce qui peut expliquer le taux élevé de CR retrouvé Faut-il récuser un enfant enrhumé? Analyse bénéficerisque La première notion concerne l importance de l infection, basée sur les signes cliniques (interrogatoire, examen de la cavité buccale, auscultation pulmonaire, température) et éventuellement la radio thorax. C est au cours de la visite préopératoire obligatoire que l on pourra décider de la prise en charge. L infection des voies aériennes inférieures ne porte pas à controverse. En dehors du cadre de l urgence, récuser ces enfants est consensuel [5, 10, 11, 13, 15]. Les symptômes contre-indiquant à eux seuls l intervention sont : une toux productive, une anomalie auscultatoire ou radiologique, une fièvre supérieure à 38 5 C et une surinfection bactérienne. Pour les IVAS, plusieurs auteurs ont cherché des critères prédictifs de CR [11, 12]. On retrouve la congestion nasale, les ronflements, une toux productive et l avis des parents sur l importance du rhume. La présence de ces critères ne doit pas pousser systématiquement à récuser les enfants mais plutôt entraîner une réflexion sur leur prise en charge. Si l on s intéresse au terrain, les trois éléments qui ressortent comme facteurs de risque indépendants de CR péri-anesthésiques au cours d une IVAS sont : le jeune âge, un antécédent de prématurité, la présence d une pathologie cardiaque ou respiratoire préexistante, un terrain allergique et le tabagisme passif [3, 8, 12, 13]. Le tabac est connu pour augmenter l hyper-réactivité des voies aériennes [17]. En pédiatrie, plusieurs études ont confirmé que le tabagisme passif augmentait les risques de pathologies respiratoires [18-20]. Plus récemment, une étude prospective a identifié l exposition passive au tabac comme facteur de risque indépendant de survenue de chacune des CR péri-opératoires évaluées [21]. Elle concluait à la nécessité d identifier, en préopératoire, ces enfants à risque pour permettre d adapter la prise en charge. Pour finir, le geste chirurgical ainsi que la prise en charge anesthésique sont aussi des facteurs de risque indépendants de complications respiratoires en cas d IVAS. Ainsi, la chirurgie ORL est associée a environ deux fois plus de CR que les autres chirurgies en cas d IVAS ou d antécédent d IVAS [13]. C est à l aide de tous ces éléments et bien sûr sans oublier le bénéfice attendu du geste chirurgical ainsi que le contexte psychosocial que la décision devra être prise. Dans tous les cas l élément majeur est l information au patient car le risque zéro n existe pas.

6 564 MAPAR 2012 Reste la question de la durée du report en cas d annulation de la chirurgie. On a longtemps considéré qu un minimum de 4 à 6 semaines était nécessaire [11, 13, 15]. Il faut tenir compte de la durée de l hyper-réactivité bronchique, mais aussi de la récurrence des épisodes infectieux. La première n est pas consensuelle, avec un risque qui reste élevé pour une IVAS survenue entre deux et six semaines, suivant les auteurs, avant la chirurgie [8, 11, 13, 15, 25]. Pour la récurrence des épisodes infectieux, il faut compter en moyenne cinq épisodes par an. En considérant qu ils se répartissent plutôt sur la période hivernale cela fait un épisode toutes les 4,2 semaines. Si l on se réfère à la dernière publication sur le sujet, il semblerait que quinze jours soient suffisants ou en tout cas nécessaires [8]. 3. Quelle anesthésie pour l enfant enrhumé? La physiopathologie et la clinique des IVAS guident la problématique. D une part, réduire les sécrétions bronchiques et d autre part, limiter les stimulations des VAS hyper-réactives. La prémédication anxiolytique des enfants peut avoir un impact sur les sécrétions bronchiques, mais aucune étude ne montre de différence significative. L atropine en prémédication n a pas non plus fait la preuve de son efficacité. Seule une aspiration soigneuse de l oro et du rhinopharynx en péri-opératoire sous anesthésie profonde est efficace. Une hydratation intraveineuse surtout en cas de longue procédure peut aussi aider. L utilisation de bêta mimétique en prémédication pour diminuer l hyper-réactivité bronchique a été longtemps controversée. Toutefois une étude prospective sur 600 enfants présente des résultats séduisants [26]. Ils ont comparé un groupe témoin sans IVAS et deux groupes avec IVAS dans les deux semaines précédant la chirurgie. L un était prémédiqué au salbutamol et l autre pas. Les résultats étaient une réduction significative du nombre de bronchospasmes et d épisodes de toux par le salbutamol. L élément majeur est le choix de la technique de contrôle des VAS. Depuis trente ans, l anesthésie au masque facial reste la technique qui comporte le moins de risque et qui doit être privilégiée dans la mesure du possible [7-15]. L intubation trachéale, surtout chez l enfant de moins de 1 an, majore significativement ce risque [8, 11-13]. Le changement est l utilisation croissante du masque laryngé bien qu il persiste encore une controverse [8, 22, 23]. Pour ce qui concerne les agents de l anesthésie, très récemment une équipe a montré l intérêt de l induction et du maintien de l anesthésie par voie intraveineuse avec du propofol [8]. Lorsque l on utilise des agents halogénés, le desflurane se caractérise par une plus grande irritabilité des voies aériennes et la survenue de plus de complications respiratoires chez l enfant aux voies aériennes hyper-réactives [8, 24]. Enfin, Von Ungern-Sternberg et al. ont montré que la qualification de l anesthésiste prenant en charge l enfant est un élément prépondérant pour la survenue de complications respiratoires [8]. Conclusion Depuis trente ans, bien que l anesthésie pédiatrique ait considérablement évolué, les complications respiratoires restent les plus fréquentes et les plus redoutées. Les enfants souffrent toujours autant, voire peut-être même plus,

7 Pédiatrie 565 d infections des voies aériennes et celles-ci favorisent toujours la survenue des dites complications respiratoires. Et pourtant, notre prise en charge a évolué. Après avoir longtemps récusé larga manu les enfants enrhumés, de peur du risque «dix fois plus élevé» de survenue de complications, la tendance s est inversée. Les nombreuses études sur le sujet ont permis d identifier le risque réel et surtout de montrer la capacité des anesthésistes aguerris à la pédiatrie à faire face à cette situation sans augmentation de la morbidité. Le défi est d identifier la population à risque afin d adapter la prise en charge anesthésique. Références bibliographiques 1] Ellis G. Anaesthesia and the common cold. Anaesthesia 1955;10:78-9 [2] Murat I, Constant I, Maud huy H. Perioperative anaesthetic morbidity in children: a database of anaesthetics over a 30-month period. Paediatr Anaesth 2004;14: [3] Olsson GL. Bronchospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study of 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1987 Apr;31(3): [4] Olsson GL, Hallen B. Laryngospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study in 136,929 patients. Acta Anaesthesiol Scand 1984 Oct;28(5): [5] Lejus C, Fernandez M, Bazin V. Anesthésie de l enfant enrhumé. Conférence de l ADARPEF ] Murat I, Colas AE. Complications respiratoire en pédiatrie de l induction au reveil. Conférences d actualisation SAFAR 2004: ] Bordet F, Allaouchiche B, Lansiaux S, Combet S, Pouyau A, Taylor P, Bonnard C, Chassard D. Risk factors for airway complications during general anaesthesia in paediatric patients. Paediatr Anaesth 2002 Nov;12(9):762-9 [8] von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA, Rebmann C, Johnson C, Sly PD, Habre W. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010 Sep 4;376(9743): [9] McGill WA, Coveler LA, Epstein BS. Subacute upper respiratory infection in small children. Anesth Analg 1979;58: [10] Tait AR, Knight PR. The effects of general anesthesia on upper respiratory tract infections in children. Anesthesiology 1987 Dec;67(6):930-5 [11] Cohen MM, Cameron CB. Should you cancel the operation when a child has an upper respiratory tract infection?. Anesth Analg 1991 Mar;72(3):282-8 [12] Parnis SJ, Barker DS, Van Der Walt JH. Clinical predictors of anaesthetic complications in children with respiratory tract infections. Paediatr Anaesth 2001 Jan;11(1):29-40 [13] Tait AR, Malviya S, Voepel-Lewis T, Munro HM, Seiwert M, Pandit UA. Risk factors for perioperative adverse respiratory events in children with upper respiratory tract infections. Anesthesiology 2001 Aug;95(2): [14] Tait AR. Upper airway infection and pediatric anesthesia: how is the evidence based? Curr Opin Anaesthesiol 2002 Jun;15(3): [15] Coté CJ. The upper respiratory tract infection (URI) dilemma: fear of a complication or litigation? Anesthesiology 2001 Aug;95(2):283-5 [16] Schreiner MS, O Hara I, Markakis DA, Politis GD. Do children who experience laryngospasme have an increased risk of upper respiratory tract infection? Anesthesiology 1996;85: [17] Erskine RJ, Murphy PJ, Langton JA. Sensitivity of upper airway reflexes in cigarette smokers: effect of abstinence. Br J Anaesth 1994 Sep;73(3): [18] Willers S, Svenonius E, Skarping G. Passive smoking and childhood asthma. Urinary cotinine levels in children with asthma and in referents. Allergy 1991;46(5):330-4 [19] Lakshmipathy N, Bokesch PM, Cowen DE, Lisman SR, Schmid CH. Environmental tobacco smoke: a risk factor for pediatric laryngospasm. Anesth Analg. 1996;82(4):724-7.

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