GESTION DES RISQUES IDENTITOVIGILANCE. Dr Michel Nathan

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1 GESTION DES RISQUES IDENTITOVIGILANCE Dr Michel Nathan

2 C EST ARRIVÉ... patient aux urgences confronté avec analyses appartenant à son cheval les analyses vétérinaires effectuées par le labo sont classées au nom du proprétaire de l animal patient dans la morgue avec identité de patiente dans un service, erreur constatée par le corbillard 2 patients au même nom, diagnostics dans le mauvais dossier, Patient 1 opéré en neurochirurgie avec radios du patient 2 2

3 OBJECTIFS que pouvons nous apprendre de l analyse des causes de cas concrets? que pouvons nous décliner dans la pratique? 2 cas de figure d erreur: les confusions d identité les confusions d actes ou de médicaments 3

4 LES ERREURS mauvais patient = tout bon traitement est mauvais bon patient mais faux traitement, faux médicament, faux côté, faux diagnostic => le contrôle de l identité est une procédure qui se poursuit sur le processus entier et doit être continuellement vérifié 4

5 PROGRAMME comment apprendre des erreurs des autres pour apprendre à apprendre de ses propres erreurs l importance de reconnaître l erreur, la faute et surtout les causes, le pourquoi cela nous est arrivé comment améliorer le système? des solutions une solution peut cacher une nouvelle cause d erreur, les faiblesses des solutions modernes 5

6 comment des nouvelles solutions peuvent améliorer de manière significative la qualité et le management des risques...et créent de toutes nouvelles problématiques l importance d un patient bien informé CE QU IL FAUT VOIR AUSSI... 6

7 DISTRIBUTIONS DE MÉDICAMENTS erreur de médicament au patient correctement identifié erreur d identité avec médicament correctement identifié importance des procédures, distribution individualisée 7

8 USURPATION D IDENTITÉ dans le dossier électronique le patient a une identité et une histoire attention aux usurpations de carte et d identité patients de l Europe de l Est avec cartes de sécurité fausses, volées ou empruntée 8

9 IDENTITOVIGILENCE identitovigilance sur 298 déclaration CIRS : 34 erreurs identité Répartition des erreurs d identification en fonction des catégories identifiées Erreur de lecture d étiquette 4 ; 12% Erreur de saisie 6 ; 18% 18% 12% Erreur d étiquettage documents 6 ; 18% 18% 24% 28% Erreur d étiquettage tube 10 ; 28% 9 Insuffisance de contrôle d identité 8 ; 24%

10 LES ERREURS Les catégories d erreurs rencontrées Après analyse des déclarations CIRS concernant l identification du patient, nous pouvons distinguer 6 catégories. Catégorie d erreurs rencontrées (N=30) 10%3% 3% 27% 27% Manque de bracelet Erreur d étiquettage - document Insuffisance de contrôle d idebtité Erreur d étiquettage - bracelet Erreur de saisie Erreur d étiquettage - Manque de matricule patient 10 30%

11 MESURES ET NOUVEAUX PROBLÈMES tous les patients équipés d un bracelet code barre double check et lecture automatisée code barre cas concret: patient de psychiatrie, nécessite opération découverte d une erreur d identité au bloc op à l aide du code barre... mais nom et matricule correctes 11

12 ERREUR DU AU CODE BARRE code 39 si le bracelet est plié si le patient modifie un trait pas de Checksum de contôle code 39 * * Interleaved 2of5 industriel surfaces non plane Checksum de contôle * *

13 ERREUR DU AU MAUVAIS CODE BARRE Passe-malade à entrée du bloc OP Scan pour identification Scan du dossier au lieu du patient Solution désactiver le code 128 sur le scanner au passe malade bracelet patient Interleaved 2of5 Muller-Weber Catherine 13 Code 128 étiquette patient QR

14 BRACELETS D IDENTIFICATION Tout patient porte un bracelet d identification tout patient est identifié grace à son identité au code barre sur son bracelet le passage au double contrôle électronique a identifié 7 erreurs de porteurs dans la première semaine 14

15 TRANSPORT PATIENT Muller-Weber Catherine contrôle auprès du patient sélection scan affichage Si le bon patient part de l unité = pas de possibilité que le mauvais patient arrive à destination (Op, Salle d examen,...) 15

16 moyen simple de reconnaître une personne discussions en cours avec notre CNPD IDENTIFICATION VISUELLE 16