Burch laparoscopique: indications et technique chirurgicale

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1 Burch laparoscopique: indications et technique chirurgicale Dr Patrick Dällenbach Service de Gynécologie-Unité de Périnéologie Maternité-HUG ASRCC 26 avril 2012

2 IU: maladie honteuse

3 Epidémiologie Plus d une femme sur deux reportant des pertes d urine plus d une fois par semaine n en a jamais parlé à son médecin 1 Etude européenne ( femmes>18 ans), seules 24% des femmes espagnoles, 25 % des anglaises, 33% des françaises et 40% des allemandes en avait parlé à leur médecin 2. 1 Harris SS et al. J Urol 2007;177: Hunskaar S et al. BJU international 2004; 93:

4 Epidémiologie Prévalence: 25 à 45% des femmes 1,2,3 HTA 25%, dépression 20%, diabète 8% Augmentation avec l âge 3,4 : 20 à 30% des jeunes adultes 30 à 40% à des femmes d âge moyen 30 à 50 % des femmes âgée, à des degrés divers. Types d incontinence: 50% Incontinence d effort 15% Incontinence d urgence 30% Incontinence mixte 5% autres 1 Anger JT et al. J Urol 2006; 175: Hunskaar S et al. Urology (2003) 62 (Suppl 4A): Hunskaar S et al. BJU int (2004) 93: Nygaard I et al. JAMA (2008) 300:

5 Historique : Frank (Cologne) réduction du diamètre urétral par voie transvaginale par excision d une portion de la paroi urétrale et plicature vaginale sous le col de la vessie 1888: Pawlik(Vienne): torsion de l urètre et transposition de l orifice urétral vers le clitoris 1 D. Schultheiss.«Historical aspects of the treatment of urinary incontinence» Eur Urol 2000;38:

6 Historique (suite) , Howard A Kelly (Baltimore): colporraphie antérieure et plicature sous-urétrale au niveau du col de la vessie = 1 ère intervention de routine 1907, D Giordano (France): bandelette rétropubienne sous-urétrale à l aide du muscle pyramidal. W Stoeckel 1917, variante avec muscle et fascia. Multiples variantes (m gracile, m ischiocaverneux, fascias, fascia cadavérique) souvent avec attachement au m. grand droit 1942: bandelette de fascia du muscle rectus abdominis (Aldridge) 1956 (Bracht) utilisation de matériel non résorbable (nylon) 1 D. Schultheiss.«Historical aspects of the treatment of urinary incontinence» Eur Urol 2000;38:

7 Historique (suite) 1949: Marshall, Marchetti et Krantz: cystourétropexie et colposuspension 1959: Pereyra: suspensions transvaginales par aiguille (30 variantes décrites) 1961: colposuspension modifiée selon Burch Illustrations issues de «Urogynecology and reconstructive pelvic surgery» MD Walters, MM Karram second edition, Mosby 1999

8 Chirurgie de l incontinence urinaire d effort Plus de 200 techniques décrites Avant 1995: gold standard = colposuspension selon Burch Depuis 1995: bandelettes synthétiques sous-urétrales

9 Colposuspension selon Burch

10 Colposuspension selon Burch

11 Bandelettes sous-urétrales synthétiques 1995: Petros et Ulmsten 1 : Intravaginal Slingplasty (IVS) puis TVT (Tension free Vaginal Tape) en : Delorme 3 : TOT (out-in) 2003: J De Leval 4 : TVT-O (in-out) 2006: minibandelettes (Mini-arc TM, Ajust TM, TVT abbrevo TM, TVT secur TM etc ) 1 Ulmsten U, Petros P. Scand J Urol Nephrol Mar;29(1): Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 1996;7(2): Delorme E. Prog Urol Dec;11(6): De Leval J.Eur Urol Dec;44(6):

12 TVT

13 TVT

14 TOT

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16 Résultats des diverses techniques Colposuspensions abdominales 1 (revue Cochrane 2009, 46 essais randomisés) : succès global 69 à 88% de guérison succès immédiat (< 1an) 85-90% succès après 5 ans 70 % Bandelettes sous-urétrales synthétiques (Cochrane 2010, 17 essais randomisés) TOT 84% de succès, TVT 88% de succès Résultats à long terme (>10ans): 77% 1 succès TVT, TOT pas encore suffisamment de recul, mais probablement idem Succès similaires aux colposuspensions, temps opératoires plus court, moins de complications 1 Int Urogynecol J (2008) 19:

17 Burch laps vs Burch tomie RCT 200 femmes (Melbourne Australie) 1 Succès similaire à court et moyen terme (5 ans) Succès objectif: 72% à 6 mois Burch laps vs 78% Burch tomie Succès subjectif: 90% contre 87% plus long 87min vs 42 minutes, moins de saignements, moins de douleurs, reprise activités plus rapide complications idem (hémorragie 1%, suture intra-vésicale 1 à 5%) 1 Carey MP et al BJOG 2006

18 Burch laps vs bandelettes sous-urétrales Cochrane 2010, 6 RCT: Succès à 12 mois: 80 % bandelettes vs 74 % Burch laps (non significatif) Réduction du risque d urgences de novo pour les bandelettes: RR 0.31, 95% CI 0.10 à 0.99 Durée opératoire réduite (en moyenne 25 minutes de moins), moins de saignements, hospitalisation réduite, reprise activité plus rapide.

19 Complications des bandelettes 1 Erosions vaginales Rôle du matériel Polypropylène macroporeux, 1-4% érosion Ancienne bandelette(obtape) jusqu à 20% Dyspareunie de novo 6-7 % Algies pelviennes 2% 1 Kaelin Gambirasio et al. BMC Women s Health 2009; 9:28

20 Complications du Burch Plaie vésicale, fil intra-vésical Elytrocèles, prolapsus(15-50%) Urgences de novo

21 Expérience chirurgien: Prépondérante quelle que soit la méthode Burch laps difficile techniquement TVT: courbe d apprentissage 1,2,3,4,5 15 % de perforation vésicale en début d apprentissage % dans une série réalisée par un chirurgien expérimenté 5 1 Bodelsson G et al. BJOG 2002;109: Groutz A et al. Neurol Urodyn2002;21: Koops SE et al. Am J Obstet Gynecol 2006;194:65. 4 Mac Lennan MT et al. Obstet Gynecol 2005;193:45 5 Wang AC. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:293

22 Insuffisance sphinctérienne intrinsèque (ISD) Définition urodynamique: Fuite urinaire à un Valsalva leak point 60 cm H2O Pression de clôture urétrale maximale (PCUM) 20 cm H2O ISD FR échec quel que soit la méthode Voie rétropubienne peut-être un peu meilleure.

23 Effet sur la sexualité TOT = «parauretral banding» 1,2 Bandelette TOT palpable dans 80 % des cas 1 Cholhan et al. 2 Signification clinique du «parauretral banding» Revue rétrospective de 25 TOT et 28 TVT Bandelette palpable en para-urétral chez la moitié des patientes avec TOT vs 0 après TVT. Pas de différence statistiquement significative sur la fonction sexuelle mesurée par le «female sexual function index (FSFI) mais dyspareunie de novo associée chez 4 TOT vs 0 TVT. Ces 4 patientes présentaient un «parauretral banding» 1 Ross S et al. Obstet Gynecol 2009;114: Cholhan HJ et al. Am J Obstet Gynecol 2010;202:481.e1-481.e5

24 CHOIX? TOT TVT Burch laps Facilité technique Equi-efficacité pour l incontinence d effort Complications per-opératoire rares et peu sévères Complications à court et à long terme:algies pelviennes, dyspareunie, érosions (avec les anciennes bandelettes, rôle du matériel) Courbe d apprentissage plus longue Légèrement meilleure pour l insuffisance sphinctérienne intrinsèque ou les incontinences sévères? Complications per-opératoires sévères vitales potentielles (aucune dans les études récentes) Complications à court et à long terme: dysurie, infections urinaires Difficulté technique Equi-efficacité pour l IU d effort Complications per-opératoires rares Complications à court et à long terme: urgences de novo, elytrocèle

25 Conclusion Premier choix: bandelette sous-urétrale Burch laps = alternative possible, equi-efficace entre des mains expérimentées. pas de matériel synthétique, réduction du risque d érosion et de dyspareunie plus de risque de prolapsus consécutif durée opératoire majorée

26 Indications du Burch laps Autre geste laps et IUE Cystocèle associée, défect latéral. Patiente ne souhaitant pas de prothèse Patiente jeune, active sexuellement et qui veut éviter le risque de dyspareunie lié aux bandelettes Echec bandelette Erosion bandelette Contre-indication relative: insuffisance sphinctérienne intrinsèque En cas de prolapsus associé, il faut le traiter: prévention prolapsus et élytrocèle

27 Technique chirurgicale Vidéo Burch laps

28 Merci!