Gestion du risque légionelle

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1 Les légionelles dans les établissements de santé et les établissements d hébergement pour personnes âgées Maîtrise du risque dans les réseaux d eau sanitaire Expérience du centre hospitalier du Pays d Aix Dr Vanessa CHARTIER Praticien Hospitalier en hygiène hospitalière Mr Sébastien FILIPPINI Ingénieur Travaux et Services Techniques

2 Partie 1 Présentation de l établissement Le Centre Hospitalier du Pays d Aix est organisé sur 2 sites Quelques chiffres de l activité : lits entrées en hospitalisation traditionnelle - Présence de services et/ou patients à risque : hématologie, réanimation, dialyse, cancérologie. Complexité des sites : - 13 bâtiments d anciennetés différentes - Pasteur : Cézanne : CMLS : Jacques de la Roque : Pôle Mère Enfant : 2008

3 Partie 2 Historique de la prise de conscience du risque légionelle Octobre 82 à Octobre 83 : 7 cas de Légionellose chez des IRC dialysés 2 origines suspectées : - Terrassement de l auditorium - Eau chaude 1986 : 3 cas de Légionellose en Hématologie Origine prouvée : eau chaude

4 Partie 2 Initiation d une démarche de gestion du risque Etat des lieux des réseaux de l établissement Mise en place d une politique de surveillance et de prévention Création d un groupe de travail légionelle (1999) Elaboration du Carnet Sanitaire (1999) Evolution s appuyant sur les textes réglementaires Circulaire 97/311 du 24 avril 1997 Circulaire 98/771 du 31 décembre 1998 Circulaire 2002/243 du 22 avril 2002 Arrêté du 1 er février 2010

5 Partie 3 Mesures préventives Mesures prises pour limiter le risque de prolifération de la légionelle (tous réseaux : anciens et neufs) 1. Suppression des bras morts et des points d eau très faiblement utilisés 2. Suppression du réseau d eau mitigé (saufs blocs opératoires où le traitement est spécifique) 3. Mise en place de mitigeurs à butée de température si nécessaire 4. Mise en place de mitigeurs thermostatiques au plus près des points de puisage 5. Regroupement de plusieurs points d eau sur un même réseau pour assurer un tirage suffisant. 6. Equilibrage des réseaux lors de sa mise en fonction puis 1/an

6 Partie 3 Mesures préventives Mesures spécifiques aux anciens réseaux 1. Campagne de réfection des anciens réseaux : passer d un réseau galvanisé à un réseau en cuivre 2. Chloration continue du réseau d Eau Chaude Sanitaire (depuis 1986) 3. Mise en place de filtres anti-légionelle pour les réseaux ECS contaminés (2006) : Systématique au niveau des douches communes Selon critérisation du risque patient au niveau des douches des chambres d hospitalisation

7 Partie 3 La critérisation des patients à risque 1. Définition des patients à risque (ancien réseau contaminé) - Concertation des différents chefs de service du bâtiment concerné - Validation SCLIN Définition des patients à risque au CHPA Maladie évoluée (hémopathie, cancer-métastatique) Patients hémodialysés Déficit immunitaire primitif Traitements qui diminuent la résistance à l'infection tels que traitement immunosuppresseur, chimiothérapie, radiothérapie, corticothérapie supérieure ou égale à 30 jours, corticothérapie récente à hautes doses (supérieure à 5 milligrammes/kilo pendant au moins cinq jours), patient V.I.H positif avec CD4 inférieurs à 300 G/l.

8 Partie 3 La critérisation des patients à risque Extrait de la procédure 2. Rédaction d une procédure d identification des patients à risque Critérisation du risque patient par le clinicien en charge du patient à l entrée et quotidiennement Patient à haut risque? OUI NON Utilisation de la douche possible sans filtre Remplacement du pommeau de douche par un filtre anti-légionelle ou lavage au gant dans cette attente Commande des filtres Lundi - vendredi de 8h à 18h : demande d installation des filtres auprès des plombiers (bon sophie) Hors jours et heures ouvrés : faire appel au plombier de garde par le standard pour installation du filtre Remarques La mise en place du filtre et la notification de la date de péremption sont réalisées par les plombiers (durée d efficacité : 31 jours) Ne jamais déconnecter la pomme de douche pendant sa période d utilisation Ne pas toucher la sortie de la douchette Ne pas immerger la pomme douche dans un produit détergent-désinfectant Si perte de débit : contacter les plombiers

9 Partie 3 La critérisation des patients à risque 3. Formation médicale à l instauration de la procédure mais également en continu Formation des nouveaux arrivants dans le cadre de la formation des nouveaux internes (chaque début de semestre) Rappel de la procédure aux praticiens concernés par dès identification d un prélèvement environnemental positif

10 Partie 3 La critérisation des patients à risque 4. Choix des filtres et validation (débit - efficacité microbiologique) 5. Modalités de gestion et traçabilité quant à la pose et retrait des filtres

11 Partie 3 La critérisation des patients à risque

12 Partie 3 La critérisation des patients à risque

13 La critérisation des patients à risque 6. Evaluation régulière de l application de cette procédure Par exemple : enquête de prévalence ponctuelle

14 Partie 3 Mesures préventives Mesures spécifiques aux nouveaux réseaux Mise en place de vannes TA sur chaque retour de boucle afin de contrôler le débit et vérifier la température Présence d un organe de contrôle pour chaque retour de boucle, par service : possibilité de mise en quarantaine, isolement d un service pour chloration ciblée, mise à l air libre Pas de chloration continue

15 Partie 3 Mesures préventives Mesures spécifiques aux points d usage Suppression des points d eau peu ou pas utilisés Purge des points d eau non utilisés depuis + de 48h (eau chaude ET eau froide) Détartrage des terminaux (douchettes / flexibles /mousseurs) mensuel ou trimestriel selon l état du réseau par les services de soins ou médico-techniques Changement des terminaux (douchettes / flexibles / mousseurs) annuel lors des maintenances préventives par les services techniques

16 Partie 3 Mesures préventives Une bonne application de ces mesures d entretien des points d usage passe par : Un protocole écrit et diffusé Une formation du personnel (formations continues et initiales dispensées l UHH) Une traçabilité rigoureuse des entretiens effectués Une évaluation de l application de ces mesures

17 Partie 3 Mesures préventives Par exemple : lors d audit de pratique Avenue Philippe Solari Services détartrage Fréquence Traçabilité audités respectée % 21% 26% % 33% 37% Avenue Henri Pontier Difficultés d application Resensibilisation permanente Urgences 10 pl Avenue des Tamaris Adaptation des pratiques et des outils Ex : Mise à disposition de pinces Création d un support institutionnel de traçabilité

18 Partie 4 Politique de surveillance des réseaux Surveillance continue : Contrôle des températures de départs et retours de boucles par GTB (par bâtiment / par service) Dans les anciens réseaux : chloration permanente volumétrique avec contrôle en temps réel du taux de chlore aux points d usage alarme en cas de sortie des bornes établies (1 à 1,5 ppm) Contrôle quotidien sur les réseaux contaminés Contrôles hebdomadaires par une entreprise extérieure spécialisée : Contrôle du taux de chlore en retour de boucle Contrôle et maintenance de la pompe d injection de chlore Nettoyage du point d injection de chlore Contrôle des adoucisseurs Astreinte 24h/24 : plombiers + entreprises extérieures sous contrat de maintenance

19 Partie 4 Politique de surveillance des réseaux Contrôles microbiologiques de la qualité de l eau Pour chaque réseau a été défini : les points de prélèvement (en fonction de l utilisation, la position dans le réseau, etc ) les modalités de prélèvement (1 er jet / 2 ème jet) la fréquence : mensuelle, trimestrielle ou annuelle selon l état du réseau Politique de prélèvements révisée annuellement dans le cadre du groupe de travail «legionelle» Prélèvements ponctuels après une opération particulière sur le réseau (travaux; mise en œuvre de mesures correctives.) Analyses réalisées en interne (NT ) bonne réactivité fax d alerte (ST UHH président du CLIN)

20 Partie 4 Politique de surveillance des réseaux Des seuils cibles/alertes et action et les conduites à tenir en cas de dépassement de ces seuils ont été définis Les mesures correctives prises suite à un /des prélèvements positifs en Legionella sont tracés sur le formulaire «Fiche d incident». Une analyse des différents incidents survenus est réalisée dans le cadre du groupe de travail «légionelle» Enfin un bilan annuel est présenté au SCLIN (Indicateur)

21 Partie 4 Politique de surveillance des réseaux Nombre annuel de prélèvements au CHPA Suppression des tours aérorefrigérantes 700 Analyse eau froide si T >20 C Fréquence trimestrielle pour CMLS

22 Partie 4 Politique de surveillance des réseaux Proportion de prélèvements positifs parmi l ensemble des prélèvements % de prélèvements positifs en legionella sp % de prélèvements positifs en legionella pneumophila % de prélèvements positifs en leg pneumophila > 1000 UFC/l 25 N=494 N= Problématique du réseau ECS Cézanne Décision de réfection réseau ECS (en cours) N= N= N=

23 Partie 5 Surveillance continue des cas de légionellose Système d alerte par le laboratoire dès prélèvement à visée diagnostic positif Investigation systématique de chaque cas par l UHH à la recherche d une origine nosocomiale Si la nosocomialité est probable Interrogatoire de l équipe et du patient pour recherche d exposition à risque Recherche d autres cas éventuels Enquête environnementale (eau CHPA éventuellement domicile du patient) Si souche isolée chez le patient : Comparaison avec les souches environnementales (envoi CNR) Signalement en externe Bilan annuel présenté en SCLIN

24 Partie 5 Surveillance continue des cas de légionellose Evolution du nombre annuel de légionellose 25 Nbre de cas Nbre de cas nosocomiaux Critérisation patient (flitre) Demande de réfection du réseau réfection du réseau 1 cas certain 2 cas probable Bâtiment Cézanne Cas probable Bâtiment CMLS

25 Partie 5 Surveillance continue des cas de légionellose Intérêt de la comparaison des souches : confirmation de la nosocomialité ou non Cas n 1 : Mr B hospitalisé le 15/07 au CHPA permission au domicile du 30 au 31/07 apparition des signes cliniques le 4/08 prélèvements positifs le 5/08

26 Partie 5 Surveillance continue des cas de légionellose Intérêt de la comparaison des souches : confirmation de la nosocomialité ou non Cas n 1 Légionellose nosocomiale pour le CHPA

27 Partie 5 Surveillance continue des cas de légionellose Intérêt de la comparaison des souches : confirmation de la nosocomialité ou non Cas n 2 : Mr T (ID sévère) hospitalisé au CHPA du 9 au 30/01/ retour au CHPA pour pneumopathie le 2102 début des signes cliniques difficiles à évaluer vers le 10.02? prélèvements + le 21/02 (Ag urinaire et culture)

28 Partie 5 Cas n 2 Surveillance continue des cas de légionellose Intérêt de la comparaison des souches : confirmation de la nosocomialité ou non Légionellose non nosocomiale pour le CHPA

29 Partie 6 CONCLUSION La maitrise du développement de légionelles dans les circuits d eau passe par Une approche pluridisciplinaire

30 Partie 6 CONCLUSION Groupe de travail légionelle Groupe de travail du CLIN depuis 1999 Dynamique pluridisciplinaire Représentant des services techniques, du laboratoire de bactériologie, de l unité d hygiène, des services de soins Représentant des sociétés extérieures responsables des maintenances en fonction de l actualité Réunion tous les 2 mois Missions Expertise des réseaux Élaboration et ou réactualisation de procédures Analyse des résultats de surveillance (température, légionelle, chlore..) Définition des axes d amélioration Suivi du carnet sanitaire

31 Carnet sanitaire Les chapitres du carnet sanitaire

32 Carnet sanitaire

33 Carnet sanitaire

34 Partie 7 CONCLUSION La maitrise du développement de légionelles dans les circuits d eau passe par Une approche pluridisciplinaire Une démarche qualité et de gestion de risque Un engagement de la direction Un travail qui demande du temps Une surveillance, une traçabilité et une formation à assurer de façon permanente