Eradiquer Helicobacter pylori

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1 Eradiquer Helicobacter pylori 2 décembre 2017 Yann Touchefeu Institut des Maladies de l Appareil Digestif CHU Nantes

2 Aucun conflit d intérêt

3 Introduction n Gram(-) n Niche particulière: mucus gastrique n Mobilité +++ (flagelle) n Activité uréasique +++ Barry Marshall & Robin Warren Nobel Prize 2005

4 Epidémiologie n Prévalence - 50% de la population mondiale - pays pauvres >>> pays riches - augmentation avec l âge (effet «cohorte») - France: prévalence en diminution (environ 20%) n Facteurs de risque - niveau socio-économique bas - promiscuité - absence d accès à l eau potable

5 Epidémiologie n Modes de transmission - interhumaine - Oro-orale et gastro-orale, féco-orale plus rare n Pas de clairance spontanée n Taux de ré-infection < 1%

6 Maladies associées H. pylori Gastrite chronique 100% Ulcère Gastro-Duodénal 10% Cancer Gastrique <1% Lymphome de MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue) <0.1%

7 Physiopathologie Facteurs génétiques (immunité) Maladie Facteurs environnementaux (alimentation) Facteurs bactériens (souches de H. pylori)

8 Méthodes diagnostiques n Méthodes Invasives (endoscopie àbiopsies) - Histologie: + évaluation de la muqueuse gastrique, IHC - Culture: référence, antibiogramme, mais difficile (transport, technique) - Test rapide à l uréase: rapide, SEN 80% - PCR sur les biopsies: facile, antibiogramme!attention - Risque d erreur d échantillonnage - Affectées par l état de la muqueuse (atrophie) et traitement (IPP, ATB)

9 Méthodes diagnostiques n Méthodes non-invasives - Test respiratoire à l urée 13 C: SEN, SPE>95% mais arrêt d ATB et d IPP nécessaire - Sérologie: le seul test non affecté par l état de la muqueuse gastrique ou traitement, mais non adapté au contrôle d éradication - Recherche d antigènes dans les selles - Recherche d anticorps dans les urines, salive

10 Comparison des tests non invasifs pour le diagnostic % ,1 93,3 94,4 95,6 92,6 88,5-104 patients - Gold standard : Culture Si culture -: histologie & test uréase test + 0 Sen Spe Sen Spe Sen Spe Test respiratoire Antigènes selles Sérologie Monteiro et al. Am J Gastroenterol 2001;96:353-8

11 Indications d éradication n Recommandations européennes: Conférence de consensus Maastricht V (Malfertheiner et al, GUT 2017) n Recommandations françaises: - GEFH: Groupe d Etudes Français des Helicobacters (Hépato-Gastro, 2016) - Recommandations HAS (Haute Autorité de Santé) 2017 à Quelques discordances

12 Indications d éradication Ulcère gastro-duodénal évolutif et ATCD d ulcère Lymphome gastrique du MALT Dyspepsie non-ulcéreuse (endoscopie normale) Gastrite chronique à H. pylori Traitement au long cours par AINS (avant de débuter le traitement)* Traitement au long cours par IPP* * Facultatif selon HAS

13 Indications d éradication : dyspepsie Dyspepsie HP positif Endoscopie normale Eradication Amélioration symptomatique Pas d amélioration d amélioration Persistante après 6-12 mois Récidive des symptômes Dyspesie associée à HP Dyspesie fonctionnelle Sugano K et al. Gut 2015

14 Indications d éradication - Prévention du cancer gastrique ATCD personnel de résection d un cancer gastrique ATCD familial au 1er degré de cancer gastrique Mutation des gènes de réparation de l ADN (Syndrome de Lynch) Lésions muqueuses gastriques pré-néoplasiques (atrophie-métaplasie-dysplasie)

15 Indications d éradication Autres indications: Avant by-pass gastrique Carence en fer inexpliquée Carence en vitamine B12 Purpura thrombopénique immunologique Cas particulier de l enfant devant des douleurs non expliquées : avis impératif d un pédiatre +++ Souhait du patient

16 Traitement n Probabiliste (sans l étude de sensibilité) Quadrithérapie «avec bismuth» 10j Oméprazole 2 x 20 mg + PYLERA PYLERA = sel de bismuth + tétracycline + métronidazole 3 gélules 4 fois par jour après les repas OU Quadrithérapie «concomitante» 14j (IPP** + amoxicilline (1g 2/j) + clarithromycine (500mg 2/j) + métronidazole (500mg 2/j)) ** Rabéprazole (PARIET )20 mg x 2/j ou oesoméprazole (INEXIUM ) 2 x 40 mg/j car pas sensibles au métabolisme par l enzyme hépatique CYP-2C19

17 Traitement n Orienté (selon l antibiogramme) Souche sensible à la clarithromycine Trithérapie 14j (IPP* double dose + amoxicilline + clarithromycine) *IPP: Rabéprazole ou Esopméprazole Souche sensible à la lévofloxacine Trithérapie 10j (IPP* + amoxicilline + lévofloxacine 500mg 2/j) Souche résistante à la clarithromycine Souche résistante à la lévofloxacine Quadrithérapie 10j avec «bismuth» (IPP** + PYLERA) **IPP: oméprazole

18 Traitement: Echec d éradication n Taux d éradication: 60-80% n Causes d échec: - Mauvaise observance du traitement - Résistance aux antibiotiques (primaire ou secondaire) - ph gastrique bas

19 Contrôle d éradication n Nécessaire après chaque traitement n Méthode: test respiratoire à l urée marqué au 13 C (HELI-KIT, remboursé en France) n Ou biopsie si contrôle endoscopique indiqué. à À réaliser > 4 semaines après l arrêt de traitement par antibiotiques et > 2 semaines après l arrêt de traitement par IPP

20 En pratique Quadrithérapie concomitante 14 j OU Quadrithérapie bismuthée 10 j Test respiratoire urée marquée Positif Négatif Quadrithérapie bismuthée 10 j Quadrithérapie concomitante 14 j Test respiratoire urée marquée Positif Négatif Avis spécialisé, biopsies et étude de la sensibilité aux antibiotiques