RAPPORT D'ENQUÊTE RAPPORT D ENQUÊTE

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1 EN RAPPORT D ENQUÊTE Accident mortel survenu le 18 juin 2010 à deux travailleurs de l entreprise Gouttières André Potvin au chantier du 134, rue des Laurentides à Saguenay, arrondissement de Chicoutimi Direction régionale du Saguenay Lac-Saint-Jean Inspecteurs : Suzanne Larouche, ing. Alain Bédard, ing. Date du rapport : 9 décembre 2010

2 Rapport distribué à : Monsieur, Construction Expert HT Monsieur, Gouttières André Potvin Monsieur Michel Miron, coroner Monsieur Donald Aubin, directeur de la santé publique FTQ Construction CSN Construction CSD Construction Conseil provincial du Québec des métiers de la construction (CPQMC) Syndicat québécois de la construction

3 TABLE DES MATIÈRES 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT 1 2 ORGANISATION DU TRAVAIL STRUCTURE GÉNÉRALE DU CHANTIER ORGANISATION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ DU TRAVAIL MÉCANISMES DE PARTICIPATION GESTION DE LA SANTÉ ET DE LA SÉCURITÉ 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL DESCRIPTION DU LIEU DE TRAVAIL DESCRIPTION DU TRAVAIL À EFFECTUER 5 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE CHRONOLOGIE DE L'ACCIDENT CONSTATATIONS ET INFORMATIONS RECUEILLIES INFORMATIONS RECUEILLIES SUR LES LIEUX DE L ACCIDENT ET PAR TÉMOIGNAGES INFORMATIONS RECUEILLIES LORS DES TÉMOIGNAGES TRAVAILLEURS LOI ET RÈGLEMENT Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.R.Q., c. S-2.1) Code de sécurité pour les travaux de construction (L.R.Q., c. 2.1, r.6) COMPORTEMENT DE L ÉLECTRICITÉ ÉNONCÉS ET ANALYSE DES CAUSES L ÉLECTRISATION DES DEUX TRAVAILLEURS ENTRAÎNE LEUR CHUTE MORTELLE LA PLANIFICATION EN MATIÈRE DE TRAVAUX PRÈS D UNE LIGNE ÉLECTRIQUE ET DE TRAVAIL EN HAUTEUR EST DÉFICIENTE CONCLUSION CAUSES DE L'ACCIDENT AUTRES DOCUMENTS ÉMIS LORS DE L ENQUÊTE SUIVI À L ENQUÊTE 17 ANNEXES ANNEXE A : Liste des accidentés 18 ANNEXE B : Liste des témoins et des autres personnes rencontrées ou contactées 19 ANNEXE C : Références bibliographiques 20

4 SECTION 1 1 RÉSUMÉ DU RAPPORT Description de l'accident Le vendredi 18 juin 2010, trois travailleurs remplacent une gouttière à l arrière d un bâtiment à quatre logements. Ce travail s effectue à une hauteur d environ 6,8 m. Un travailleur se tient sur le toit tandis que deux autres montent la gouttière de 19,5 m de longueur dans deux échelles en aluminium. Ils doivent la passer par-dessus le branchement du service électrique de la résidence. Pour contourner l entrée électrique, les deux travailleurs dans les échelles déplacent latéralement la gouttière vers le nord où se trouve une ligne électrique de volts. Par cette manœuvre, la gouttière entre en contact avec le premier conducteur de la ligne électrique de volts. Les deux travailleurs sont électrisés, ce qui provoque leur chute d une hauteur d environ 5 m. Conséquence Deux travailleurs décèdent. Abrégé des causes Photo no 1 : Arrière de la résidence. L électrisation des deux travailleurs entraîne leur chute mortelle. La planification en matière de travaux près d une ligne électrique et de travail en hauteur est déficiente. Mesures correctives Le rapport ordonne l arrêt des travaux de remplacement de la gouttière tant que l employeur n aura pas transmis une méthode de travail écrite adéquate. Le présent résumé n'a pas comme tel de valeur légale et ne tient lieu ni de rapport d'enquête, ni d'avis de correction ou de toute autre décision de l'inspecteur. Il ne remplace aucunement les diverses sections du rapport d'enquête qui devrait être lu en entier. Il constitue un aide-mémoire identifiant les éléments d'une situation dangereuse et les mesures correctives à apporter pour éviter la répétition de l'accident. Il peut également servir d'outil de diffusion dans votre milieu de travail. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 1

5 2 ORGANISATION DU TRAVAIL 2.1 Structure générale du chantier SECTION 2 Le chantier situé au 134, rue des Laurentides à Saguenay vise à remplacer le recouvrement de la toiture existante ainsi que la gouttière à l arrière du bâtiment à quatre logements. L entreprise Québec inc. connue sous le nom Construction Expert HT agit à titre de maître d œuvre. Les propriétaires de la résidence lui confient l ensemble des travaux de réfection de la toiture. Construction Expert HT œuvre depuis 2005 dans le domaine de la rénovation et de la construction résidentielle. L entreprise emploie de six à huit travailleurs. Monsieur D, est charpentier-menuisier et travaille dans le secteur de la construction depuis. Le sous-traitant Québec inc. connu sous le nom de Gouttières André Potvin se charge, quant à lui, d installer la nouvelle gouttière. L entreprise spécialisée dans ce domaine existe depuis quatre ans. Monsieur E de la compagnie, œuvre dans ce domaine depuis. L entreprise embauche trois travailleurs. Les travaux au chantier s effectuent en procédant d abord par le remplacement de la toiture. Une fois ce travail terminé, le sous-traitant enlève la vieille gouttière et installe la nouvelle. Il s agit d un chantier d une durée de un à deux jours où les travailleurs des deux entreprises ne sont pas présents sur les lieux en même temps. 2.2 Organisation de la santé et de la sécurité du travail Mécanismes de participation Les entreprises Construction Expert HT et Gouttières André Potvin œuvrent dans le secteur d activité économique «Bâtiments et travaux publics». Ce secteur comprend les entreprises œuvrant dans le domaine de la construction. Conformément à l article 58 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST), l inclusion dans ce groupe oblige les entreprises à mettre en application un programme de prévention. Au début de juin 2010, Construction Expert HT signe un contrat avec une mutuelle de prévention. Un programme de prévention produit par la mutuelle est en voie d être mis en application par l entreprise. L entreprise Gouttières André Potvin n a pas, malgré l obligation réglementaire, de programme de prévention. L entreprise ne fait pas partie d une mutuelle de prévention. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 2

6 2.2.2 Gestion de la santé et de la sécurité Au sein de l entreprise Construction Expert HT, Monsieur D donne verbalement les instructions en matière de sécurité du travail. Un de ses travailleurs agit comme contremaître sur les chantiers et, à ce titre, s assure du respect des consignes de sécurité. L entreprise est généralement maître d œuvre sur ses chantiers. Il n y a pas de structure d accueil permettant de transmettre les règles de sécurité aux différents sous-traitants présents sur le lieu de travail. L adhésion récente à une mutuelle de prévention permettra à l entrepreneur d obtenir le soutien d un conseiller en santé et sécurité du travail pour améliorer les processus à mettre en œuvre sur les chantiers en matière de gestion de la santé et de la sécurité du travail. Chez Gouttières André Potvin, Monsieur E se charge de donner verbalement les mises en garde à ses travailleurs. Au début de chaque journée, les employés se rendent au bureau de l entreprise. Ils préparent le camion de service selon le travail à accomplir. Monsieur E explique le ou les contrats à réaliser dans la journée. Il donne verbalement les consignes de sécurité aux travailleurs. Monsieur E se présente quatre à cinq fois par jour sur les chantiers et s assure que le travail s effectue de façon sécuritaire. Un de ses travailleurs agit comme chef d équipe. Le chef d équipe s assure du respect des consignes de sécurité. Au chantier où l accident survient, Monsieur A agit comme chef d équipe. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 3

7 SECTION 3 3 DESCRIPTION DU TRAVAIL 3.1 Description du lieu de travail Le chantier se situe au 134, rue des Laurentides à Saguenay, arrondissement de Chicoutimi. Le bâtiment de deux étages mesurant 9,15 m 19,5 m, vient d être déplacé à cet endroit. Comme montré sur la photo 2, le terrain au pourtour du bâtiment est plat et le terrassement n est pas complété. Une ligne de moyenne tension de volts passe au nord de la bâtisse. La distance mesurée entre le premier conducteur de la ligne de moyenne tension et le coin nord de la résidence est de 3,9 m. Ce conducteur s élève à 8 m du sol. Photo no 2 : Vue avant de la résidence. Source : CSST Les travaux de pose de gouttières se déroulent à l arrière de la résidence de quatre logements. La figure 1 illustre le lieu de travail. La zone de travail longe l arrière du bâtiment sur une longueur de 19,5 m. La bordure du toit est à 6,8 m du sol. Une dalle de béton de 7 m 3 m faisant office de patio se trouve au sol, au centre du bâtiment. L entrée du service électrique résidentiel est connectée au mât électrique à 5,5 m du coin arrière sud-ouest de la résidence. Le conducteur 240 volts est relié au réseau électrique au fond du terrain (côté nord). Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 4

8 3.2 Description du travail à effectuer Le travail consiste à remplacer une gouttière de 19,5 m de longueur sur un bâtiment à quatre logements. Les gouttières en aluminium laqué sont formées sur place à l aide d une profileuse. La gouttière est profilée sans raccord à partir d une feuille d aluminium. Les descentes de gouttière sont assemblées sur place. Lorsque requis, les gouttières et descentes déjà en place sont enlevées. La pose des nouvelles gouttières s effectue à deux ou trois travailleurs. Le travailleur sur le toit installe les systèmes de protection contre les chutes pendant que les deux autres préparent les pièces à installer. Ces derniers montent la gouttière en l appuyant sur leurs avant-bras. Ils se tiennent dans des échelles espacées l une de l autre de manière à éviter qu elle ne plie et casse. Une fois montés, ils la déposent en bordure du toit. Les trois travailleurs fixent alors la gouttière à l aide des clous installés préalablement. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 5

9 4 ACCIDENT : FAITS ET ANALYSE 4.1 Chronologie de l'accident SECTION 4 Le 18 juin à 7 h, les trois travailleurs de Gouttières André Potvin se présentent au bureau de l entreprise. Monsieur E leur explique le travail à réaliser au 134, rue des Laurentides. Il leur donne les explications pour l accomplir et les consignes de sécurité telles que porter leur casque et s attacher. Une fois le matériel requis chargé dans le camion de service, les trois travailleurs se rendent sur le chantier. À leur arrivée vers 7 h 30, Monsieur C et Monsieur A y défont la vieille gouttière. Pour ce faire, ils utilisent deux échelles en aluminium d une longueur de 8,5 et 9,8 m (28 et 32 pieds). Pendant ce temps, Monsieur B assemble au sol les deux descentes de gouttière qui seront installées à chaque extrémité de la nouvelle gouttière. Monsieur C et Monsieur A redescendent, profilent la nouvelle gouttière et installent les clous de fixation pour que celle-ci soit prête à poser. Monsieur C remonte sur le toit pour y installer les deux systèmes d attache qui serviront de protection contre les chutes. Il attache une première corde au ventilateur de toit. Pendant ce temps, les deux autres travailleurs montent la gouttière en la déposant sur leurs avant-bras. Chacun des deux travailleurs monte dans une échelle en aluminium, appuyée sur le haut du mur. L un d eux crie à Monsieur C de venir attraper la gouttière pour les aider à la déposer en bordure du toit. Monsieur C se rend près de Monsieur B et saisit la gouttière à deux mains. Il aperçoit alors un flash électrique et voit ses deux confrères tomber au sol. Les services d urgence sont appelés vers 8 h 15. Les deux victimes sont transportées à l hôpital de Chicoutimi. Le décès de Monsieur A est constaté à son arrivée à l hôpital. Monsieur B décède des suites de ses blessures, le 28 juin suivant. 4.2 Constatations et informations recueillies Informations recueillies sur les lieux de l accident Il y a une marque sur le conducteur de la ligne volts le plus près de la résidence; Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 6

10 Il y a une trace de brûlure sur la garniture en L, à la limite de la toiture, à 3,7 m à partir du coin nord du bâtiment (Photo no 3); Il y a une trace de brûlure à l extrémité nord de la gouttière (Fig. 2, Pt A); Il y a une trace de brûlure à 7,4 m de l extrémité nord de la gouttière. Cette trace correspond au contact entre la gouttière et la garniture en L (Fig. 2, Pt B). Il y a des traces de brûlure à 8,9 et 9,7 m de l extrémité nord de la gouttière (Fig. 2, Pts C et D). Ces deux traces correspondent aux mains gauche et droite de Monsieur B (TR1); Il y a des traces de brûlure à 15,5 et 15,9 m de l extrémité nord de la gouttière (Fig. 2, Pts E et F). Ces deux traces correspondent aux mains gauche et droite de Monsieur A (TR2). Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 7

11 4.2.2 Informations recueillies lors des témoignages Monsieur E estime les coûts des travaux lorsque des clients font appel à son entreprise; Monsieur E explique à ses travailleurs, avant le départ vers le chantier, les travaux à effectuer et précise les mesures de prévention (porter le casque, s attacher, etc.); Lors de son témoignage, Monsieur E indique que la méthode de travail préconisée dans le cas où la gouttière doit passer par-dessus le branchement de l entrée électrique consiste à lever la gouttière d abord du côté de l entrée électrique. Une fois que l extrémité est passée par-dessus, on monte l autre extrémité. Cette façon de procéder évite de déplacer latéralement la gouttière; Lors de sa visite sur les lieux pour estimer le coût des travaux, Monsieur E voit la ligne électrique de moyenne tension et en évalue la distance par rapport à la résidence à environ 4,5 m (15 pieds). Il juge que les travaux peuvent être effectués de façon sécuritaire en suivant la méthode décrite ci-dessus; Lors de la visite pour estimer le coût des travaux, Monsieur E constate que le bâtiment n est pas raccordé au service de distribution électrique. Le branchement électrique devra être effectué avant l exécution des travaux, les appareils et outils utilisés pour la pose de gouttières nécessitant de l électricité; Le 17 juin, le maître d œuvre communique avec Monsieur E pour l informer que le bâtiment est maintenant alimenté en électricité. Les travaux de pose sont dès ce moment planifiés pour le 18 juin en matinée; Le matin du 18 juin, Monsieur E n explique pas aux travailleurs la méthode de travail à utiliser pour éviter d entrer en contact avec la ligne électrique de moyenne tension. Il ne mentionne pas la présence de cette ligne électrique; Au moment des travaux, un électricien présent sur place et l un des propriétaires de la résidence avertissent les travailleurs que la ligne électrique 240 volts (entrée de service) est sous tension; Le matin de l accident, personne ne signale la présence d une ligne électrique de moyenne tension ( V) longeant le côté nord du bâtiment Travailleurs Le coroner nous informe que les deux travailleurs présentent aux mains des marques de brûlures indiquant le point d entrée de la décharge électrique; Le coroner nous informe que les deux travailleurs ont des marques de brûlures indiquant le point de sortie de la décharge électrique dans la partie inférieure des jambes; Les deux travailleurs dans les échelles ne sont pas reliés à un système de protection contre les chutes; Monsieur A possède ans d expérience dans le domaine de la pose de gouttières; Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 8

12 Monsieur B et Monsieur C ont débuté dans le domaine de la pose de gouttières au début de ; Selon un témoignage recueilli, avant de commencer le travail le matin du 18 juin, les trois travailleurs ne prennent pas le temps de regarder le lieu de travail et d en évaluer les risques. Aucun d eux ne signale la présence de la ligne de moyenne tension; Lorsque survient le contact entre la ligne électrique de V et la gouttière, Monsieur C témoigne qu il ne sent pas de décharge électrique bien qu il tienne la gouttière Loi et règlement Loi sur la santé et la sécurité du travail (L.R.Q., c. S-2.1) L article 51 de la LSST encadre les obligations de l employeur. Les alinéas 5 et 9, entre autres, stipulent qu il doit : «utiliser les méthodes et techniques visant à identifier, contrôler et éliminer les risques pouvant affecter la santé et la sécurité du travailleur et; informer adéquatement le travailleur sur les risques reliés à son travail et lui assurer la formation, l entraînement et la supervision appropriés afin de faire en sorte que le travailleur ait l habileté et les connaissances requises pour accomplir de façon sécuritaire le travail qui lui est confié.» Code de sécurité pour les travaux de construction (L.R.Q., c. S-2.1, r.6) Le Code de sécurité pour les travaux de construction (CSTC) encadre les exigences réglementaires propres aux chantiers de construction. On y retrouve entre autres, les articles suivants : : «tout travailleur doit être protégé contre les chutes s il est exposé à une chute de plus de 3 m de sa position de travail»; a) : Une échelle doit être conçue, construite, entretenue et utilisée de façon à ne pas compromettre la sécurité des travailleurs»; j) «toute échelle, lorsqu en métal ou munie de renforcements métalliques, ne doit pas être utilisée près d un circuit électrique à découvert»; «Les échafaudages construits selon la présente sous-section doivent être là où les travailleurs ne peuvent, du sol ou d une base solide, exécuter leurs travaux en toute sécurité. Cependant, l utilisation d échelles est permise pour des travaux de moins d une heure»; Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 9

13 5.2.1 «l employeur doit veiller à ce que personne n effectue un travail pour lequel une pièce, risque de s approcher d une ligne électrique à moins de la distance d approche minimale spécifiée au tableau suivant : Tension entre phases (volts) Distance d approche minimale (m) Moins de à à Plus de » Comportement de l électricité L électricité se définit par trois paramètres : la tension (volt), la résistance (ohm) et le courant (ampère). La tension (V) représente le produit de la résistance (R) par le courant (I) soit : V R I La tension est la mesure de l énergie disponible ( volts pour la ligne de moyenne tension longeant la résidence). La résistance représente la capacité d un corps à laisser passer ou non le courant. Par exemple, un fil de cuivre offre peu de résistance laissant passer facilement le courant. Le caoutchouc, au contraire, offre beaucoup de résistance et ne laisse pas passer de courant. La Commission électrotechnique internationale (CEI) établit que la résistance du corps humain pour un trajet de contact main à main en courant alternatif de volts ne dépasse pas ohms () pour 95% de la population. Le courant est la quantité d électrons qui passent. Il dépend de la tension et de la résistance. Le courant circule par les chemins qui offrent le moins de résistance et cherche toujours à revenir à la terre. Une décharge électrique se définit à partir de quatre éléments : la tension, la résistance, le trajet et la durée du contact. Lorsqu un contact survient, l électricité prend la voie la plus facile pour se rendre vers le sol. Le tableau 1 ci-dessous illustre les différents chemins que peut emprunter l électricité. Un exemple de chemin possible est illustré en rouge. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 10

14 Tension + Résistance + Trajet + Durée du = Lésion contact Basse Matériau Doigt à doigt, Milliseconde isolant même main conducteur main droite ou plus Moyenne Matériau peu Main à pied Fraction de conducteur seconde Haute Matériau très Main gauche à Une seconde? Tableau 1 : La décharge électrique. 1 Source : ASP Construction Quel que soit le chemin suivi par l électricité, il est impossible de déterminer la gravité de la lésion qui s en suivra. L électrisation survient lorsque le corps humain est traversé par un courant électrique. Si la lésion est mortelle, on parle d électrocution. Dans tous les cas, il y a d abord électrisation. La figure 3 illustre les conséquences du passage du courant à travers le corps humain. L électricité prenant le chemin le plus facile, deux humains soumis à une tension égale ne subiront pas les mêmes conséquences selon leur environnement. En effet, si un travailleur se trouve debout sur un tapis de caoutchouc alors qu un autre a les pieds sur un plancher mouillé, la résistance du premier sera plus élevée que celle du deuxième. Puisqu ils sont soumis à la même tension, le courant passera plutôt par le deuxième travailleur et lui infligera des blessures plus graves. Par exemple, un courant de l ordre de 0,08 ampère (ou 80 ma) risque d entraîner la mort par fibrillation cardiaque. Par contre, l électrisation à moindre intensité peut engendrer des effets néfastes qui, bien que non mortels, peuvent néanmoins causer un décès. 1 Tiré de Les travaux près des lignes électriques aériennes, Fiche de prévention, ASP Construction. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 11

15 Ainsi, l électrisation d un travailleur œuvrant dans une échelle ou un escabeau peut entraîner une chute mortelle à la suite de contractions musculaires involontaires, lesquelles se produisent à environ 0,01 A (10 ma). Peu importe la tension d une ligne électrique, les mesures de prévention pour éviter tout contact sont essentielles. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 12

16 4.3 Énoncés et analyse des causes L électrisation des deux travailleurs entraîne leur chute mortelle. Pour monter une gouttière de 19,5 m de longueur, les travailleurs installent deux échelles permettant de la supporter en deux points pour éviter qu elle ne se brise. Les échelles sont placées de manière à diviser la longueur totale en trois parties. Les deux travailleurs se trouvent entre l entrée électrique de la résidence et la ligne de moyenne tension. Ils montent simultanément en appuyant la gouttière sur leurs avant-bras, ce qui leur permet de s agripper aux échelons durant la montée. Afin de passer la gouttière au-dessus du branchement de l entrée électrique de la résidence, ils la déplacent vers le nord, s approchant ainsi des conducteurs de volts. Juste avant l accident, un des deux travailleurs dans les échelles appelle le troisième travailleur se trouvant sur le toit pour qu il vienne les aider à monter la gouttière sur le bord de la toiture. Ce dernier s approche du travailleur le plus au nord et saisit la gouttière. Aussitôt, le contact avec un des conducteurs de la ligne volts se produit et les deux travailleurs chutent des échelles. Les traces mesurées sur la gouttière indiquent que l extrémité nord entre en contact avec le premier conducteur de la ligne volts, et qu à 7,4 m au sud, la gouttière touche la garniture en L en bordure de la toiture. La gouttière porte aussi les marques laissées par les mains des deux travailleurs. La mise en coupe des repères mesurés indique que la partie sud de la gouttière n est pas passée par-dessus le fil électrique du service résidentiel lorsque l accident survient. Pour cela, il manquait environ un mètre de gouttière à déplacer. Afin de la monter sur le bord de la toiture, les travailleurs s affairaient à déplacer latéralement la gouttière vers le nord. Étant donné que personne n avait relaté la présence de la ligne de moyenne tension avant de commencer les travaux, les manœuvres s effectuent sans que la ligne soit prise en compte. Le contact de la gouttière avec le conducteur de volts entraîne l électrisation des deux travailleurs se trouvant dans les échelles. En effet, ces travailleurs ne sont pas protégés en cas de décharge électrique et servent de chemin entre la gouttière et le sol, en passant par l échelle d aluminium. Le travailleur sur le toit, bien qu il touche à la gouttière, ne subit pas d électrisation. Il présente certainement une résistance plus grande que ses deux confrères par le fait que sur la toiture, il se trouve mieux isolé par rapport au sol. Toutefois, compte tenu de la tension de volts, il est exceptionnel que ce dernier n ait rien ressenti. Selon le coroner, les brûlures observées sur les mains et les jambes des deux travailleurs accidentés ne sont pas distinctives du passage de volts, leur gravité étant moindre. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 13

17 Une partie de l électricité est donc passée par le contact entre la gouttière et la garniture en L en bordure du toit. Toutefois, l électrisation des deux travailleurs a provoqué un dommage collatéral, soit leur chute des échelles qui inflige des blessures mortelles aux deux travailleurs. Donc, l électrisation des deux travailleurs entraîne leur chute mortelle. Cette cause est retenue. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 14

18 4.3.2 La planification en matière de travaux près d une ligne électrique et de travail en hauteur est déficiente. Le matin de l accident, avant de partir sur les chantiers, les travailleurs se présentent au bureau de Gouttières André Potvin. Monsieur E leur indique les travaux de la journée et les travailleurs préparent le camion de service en conséquence. Monsieur E signale verbalement les consignes de sécurité telles que porter un casque et s attacher lors des travaux en hauteur. Il ne fait pas mention de la présence de la ligne de moyenne tension à l extrémité nord de la résidence. C est Monsieur E qui visite au préalable les chantiers pour estimer les coûts. Lorsqu il se rend quelques jours avant au 134, rue des Laurentides, il voit la ligne électrique de moyenne tension ( V), mais il juge que la distance entre la limite de la résidence et les fils est suffisante pour effectuer les travaux en sécurité. Selon son estimation, les fils sont à environ 4,5 m (15 pieds) de la zone de travail. En réalité, le conducteur le plus près se trouve à 3,9 m de la limite de la bâtisse. À ce moment, le service de 240 V n est pas connecté. Pour entreprendre les travaux, ce service doit être disponible pour le fonctionnement des appareils et outils. Monsieur E explique en témoignages que la méthode usuelle de travail prévoit de monter la gouttière d abord du côté du branchement électrique résidentiel pour ensuite monter l autre extrémité, ce qui évite de déplacer latéralement la gouttière. Dans le cas présent, la gouttière aurait dû être passée par-dessus le branchement de service au sud-ouest du bâtiment puis, l extrémité nord du côté du la ligne de V aurait été montée. En procédant ainsi, plus besoin de déplacer latéralement la gouttière pour la passer par-dessus le branchement du service électrique. De plus, cela aurait évité le dépassement du coin nord du bâtiment, éliminant ainsi le risque d entrer en contact avec la ligne de moyenne tension. Cette technique n a pas été rappelée aux travailleurs avant l exécution de la tâche. En sachant qu il y a une ligne électrique de moyenne tension, la révision de la procédure de travail avec les travailleurs, avant que ceux-ci exécutent la tâche, aurait permis de bien préciser la méthode appropriée pour accomplir le travail en sécurité. De plus, indiquer la présence d une ligne électrique de moyenne tension constitue une information essentielle à donner aux travailleurs avant le début des travaux. On ne doit pas présumer qu ils la verront d emblée. La tâche pouvait se faire en limitant le risque et sans entrer dans la distance d approche minimale de 3 m précisée par la réglementation (CSTC, art ). Une méthode de travail appropriée telle que spécifiée par le patron aurait suffi, à condition qu un signaleur placé dans le prolongement de la ligne du mur nord, puisse aviser ses confrères dès que la gouttière dépasse l extrémité nord du bâtiment. La présence du signaleur est essentielle dans le présent cas puisque le point de vue à partir du toit ne permet pas d estimer adéquatement la distance entre le coin du bâtiment et la ligne électrique de moyenne tension. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 15

19 Outre le risque électrique, le travail effectué à partir d échelles amène un risque de chute. Bien que le travail à partir d une échelle soit autorisé par règlement (CSTC, art ) pour des travaux de moins d une heure, cela n empêche pas que les travailleurs exposés à une chute de plus de 3 m doivent tout de même être protégés contre les chutes, et ce, afin de répondre à une autre exigence réglementaire (CSTC, art ). L employeur fournit les équipements de protection contre les chutes, c est-à-dire les ancrages temporaires, les cordes verticales, les harnais et les accessoires nécessaires pour que les travailleurs s attachent. En plus, il précise à ses travailleurs l obligation de s attacher. Il y a néanmoins une défaillance en matière de planification. La méthode de travail devrait clairement établir que la première tâche à exécuter, lorsque les travaux seront effectués à plus de 3 m de hauteur, consiste à installer les systèmes de protection contre les chutes. À cet effet, les travailleurs doivent être en mesure d inspecter le lieu de travail afin de déterminer les points d ancrage. Dès l étape d estimation des coûts, le patron doit prévoir les points d attache pour les travailleurs qui seront exposés à un risque de chute. Donc, le matin du 18 juin, avant même d aller défaire la gouttière existante, les travailleurs auraient dû organiser le lieu de travail en installant les systèmes de protection contre les chutes et s y attacher. Dans le cas où l installation d ancrage est impossible et qu aucun point d attache structural n est disponible, il y aurait lieu de prévoir une autre méthode de travail comme l utilisation d une nacelle ou d un échafaudage comportant des garde-corps pour protéger les travailleurs. Enfin, l utilisation d une échelle comme poste de travail pour une durée de moins d une heure ne devrait pas être la première méthode de travail envisagée. Cette façon de procéder devrait être une mesure d exception lorsque les autres méthodes ne sont pas applicables. Par exemple, lorsque la pose de gouttières se produit en même temps que d autres travaux, la coordination entre l entreprise de pose de gouttières et l entrepreneur général permettrait, lorsque possible, de planifier la pose pendant que des échafaudages sont déjà en place pour d autres travaux. Ainsi, la planification des travaux en matière de travaux près d une ligne électrique et de travail en hauteur est déficiente. Cette cause est retenue. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 16

20 SECTION 5 5 CONCLUSION 5.1 Causes de l'accident L enquête a permis de retenir deux causes pour expliquer l accident : L électrisation des deux travailleurs entraîne leur chute mortelle. La planification en matière de travaux près des lignes électriques et de travail en hauteur est déficiente. 5.2 Autres documents émis lors de l enquête Le rapport relatif à l intervention du 18 juin 2010 ordonne l arrêt des travaux tant que l employeur n aura pas transmis une méthode écrite de travail pour le remplacement de la gouttière. 5.3 Suivi à l enquête Dans le cadre de son partenariat avec la CSST visant l intégration de la santé et de la sécurité au travail dans la formation professionnelle et technique, le Ministère de l Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) diffusera, à titre informatif et à des fins pédagogiques, le rapport d enquête dans les établissements de formation offrant les programmes d études reliés au secteur bâtiment et travaux publics. L objectif de cette démarche est de supporter les établissements de formation et les enseignants dans leurs actions pédagogiques destinées à informer leurs étudiants sur les risques auxquels ils seront exposés et des mesures de prévention qui s y rattachent. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 17

21 ANNEXE A Liste des accidentés ACCIDENTÉ Nom, prénom : Sexe : Masculin Âge : ans Fonction habituelle : Ouvrier Fonction lors de l accident : Ouvrier Expérience dans cette fonction : ans Ancienneté chez l employeur : ans Syndicat : Non ACCIDENTÉ Nom, prénom : Sexe : Masculin Âge : ans Fonction habituelle : Ouvrier Fonction lors de l accident : Ouvrier Expérience dans cette fonction : mois Ancienneté chez l employeur : mois Syndicat : Non Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 18

22 ANNEXE B Liste des témoins et des autres personnes rencontrées ou contactées M., Construction Expert HT; M., Gouttières André Potvin; M., Gouttières André Potvin; M., copropriétaire de la résidence; M. Michel Miron, coroner. Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 19

23 ANNEXE C Références bibliographiques DUGRÉ, ISABELLE. Les travaux près des lignes électriques aériennes. Fiche de prévention. Association paritaire pour la santé et la sécurité du travail du secteur de la construction. ASP MÉTAL ET PRODUITS ÉLECTRIQUES ET DIRECTION DE LA PRÉVENTION INSPECTION, SERVICE DE FORMATION CSST. Risques électriques, cours destiné aux inspecteurs, inspectrices et spécialistes en prévention-inspection HYDRO-QUÉBEC, SITE WEB. Sécurité électrique. L électricité en toute sécurité.les quatre acteurs du choc. COMMISSION ÉLECTROTECHNIQUE INTERNATIONALE. Effets du courant sur l homme et les animaux domestiques. Partie 1, aspects généraux : spécification technique, 4 e édition, Approuvée en 2005, Genève, IEC, 2005, 117 pages. (IEC/TS : : 2005). COMMISSION ÉLECTROTECHNIQUE INTERNATIONALE. Effets du courant sur l homme et les animaux domestiques. Partie 5, Valeurs des seuils de tension de contact pour les effets physiologiques, 1 ère édition, Approuvée en 2007, Genève, IEC, 2007, 113 pages. (IEC/TS : : 2007). Chute mortelle d une échelle, Chicoutimi, 18 juin 2010 page 20