Optimisation de la bithérapie (Interféron pégylé-ribavirine) dans traitement de l hépatite C
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- Danielle Lefrançois
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1 Optimisation de la bithérapie (Interféron pégylé-ribavirine) dans traitement de l hépatite C Solène DOAT, interne Dr Vincent MALLET Pr Philippe SOGNI 14 janvier
2 Introduction 55 à 85% de chronicisation 5 à 25% de cirrhose sur 25 à 30 ans dont 1 à 3% CHC par an Sujet âgé Obèse Immunodéprimé (HIV) Alcool But du traitement: guérison pour prévenir les complications et la mortalité liée au VHC reflétée par le SVR: réponse virale soutenue: ARN après 24 semaines de la fin du traitement Fattovich G, Gastroenterology
3 Impact du ttt sur mortalité et complications hépatiques Réponse virologique Régression de la cirrhose Veldt BJ et al. Ann Intern Med 2007; Mallet et al. Ann Intern Med
4 Indication PCR VHC + Fibrose (Metavir) ET F0 F1 F2 F3 F4 = Traitement antiviral 4
5 Variabilité de la PBH Aire de fibrose: 65% D après M. Pinzani, Florence Aire de fibrose: 15% 5
6 Méthodes non-invasives Fibrotest APRI FIB-4 Forns Lok Fibromètre Score de Hui Hepascore Shasta Biomarqueurs FibroScan IRM Marqueurs Morphologiques 6
7 Fibrotest APRI FIB-4 Forns Lok Fibromètre Score de Hui Hepascore Shasta Méthodes non-invasives Recommandations HAS 2007 Hépatite C jamais traitée sans co-morbidité Extrapolables au VHB? FibroScan IRM Marqueurs Morphologiques Fontaine H et al. GCB
8 Graphique de réponse virale 2 log RL Rapide Précoce Réponse? 8
9 Facteurs prédictifs de réponse Génotype 2 et 3 ARN VHC de départ< UI/mL Dose IFN peg 1.5 vs 0.5, ribavirine> 10.6 mg/kg Sexe féminin Age<40 ans Race non africaine-américaine Poids <=75kg Pas d insulino-résistance ALAT>3N L absence de fibrose en pont ou de cirrhose Hadziyannis SJ, Ann Intern Med
10 GWAS: le retour en force de la génétique Thomas DL et al. Nature 2009, Ge D et al. Nature 2009, Tanaka Y et al. Nat Genet 2009, Suppiah V et al. Nat Genet 2009, Rauch A et al. Gastroenterology 2010, [(AASLD 810 et 897 (McHutchison)]; AASLD 2010 Abstract (VIH-VHC Ferenci); AASLD 2010 Abstract 127 (HALT-C ); AASLD 2010 Abstract 129 (Syren)
11 IL28B, RVR et durée de traitement IL28B C/C Drives RVR Critical and important interaction. AASLD (Ferrenci ); AASLD 2010 Abstract 127 (Zeuzem) 11
12 Que faire de l IL28B en 2010? Patient IL28B C/C PR maintenant 70% SVR DAA plus tard 70% SVR 12
13 Que faire de l IL28B en 2010? Patient IL28B Non-C/C PR maintenant 20%-30% SVR DAA plus tard 70% SVR 13
14 Traitement AASLD Ribavirine + Interféron pégylé alpha 2a: Pegasys 180 µg/semaine sous cutanée 1000 mg <= 75 kg, 1200 mg >75 kg Ribavirine + Interféron pégylé alpha 2b: Peg-Intron 1.5 µg/kg/semaine sous-cutanée 800 mg < 65 kg 1000 mg kg 1200 mg kg 1400 >105 kg Génotype 1: 48 semaines Génotype 2: 24 semaines Manns MP, Lancet 2001 Fried MW, N Engl J Med
15 Génotype 1: AASLD ARN at week 4 (RVR) Ttt 24 weeks 15
16 Génotype 2-3: AASLD ARN at week 4 (RVR) Ttt weeks 16
17 Aller plus loin Comment optimiser cette bithérapie? 1. Augmenter la durée de traitement? 2. Augmenter la dose d interféron ou de ribavirine? 3. Développer des traitements associés ou des mesures d accompagnement? 17
18 1. Durée du traitement dans les études génotype 1: 48 ou 72 semaines? Randomisation de 455 patients: peg IFN 2a +RBV 800mg 48 sem vs 72 sem p< % S V R 17% 17/100 31/106 Berg, Gastroenterology
19 1. Durée du traitement dans les études génotype 1: 48 ou 72 semaines? 1428 patients, ttt par peg IFN 2b+RBV Chez les répondeurs lents: randomisation entre 72 et 48 sem Buti, Hepatology
20 2. Dose de traitement génotype 1: ribavirine toujours plus haut? Randomisation de 150 patients en 3 bras: Peg IFN 2b RBV 13.3 mg/j Peg IFN 2b RBV 13.3 mg/j + EPO Peg IFN 2b RBV 15.3 mg/kg/j + EPO Pas d influence de la réduction de dose de RBV sur RVR Augmenter la ribavirine? OUI Schiffman, Hepatology
21 2. Dose de traitement génotype 1: peg IFN toujours plus haut? Manns MP, Lancet 2001 Randomisation de 1530 patients & Rbv p< 0.05 Peg 3 Mc Hutchison, NEJM 2009 Randomisation de 3070 patients en 3 bras: pegifn2b 1.5+RBV mg/ jour pegifn2b 1+ RBV mg/jour pegifn2a RBV mg/ jour Pas de différence Augmenter peg IFN? NON 21
22 Echec thérapeutique Randomisation de 950 non répondeurs à une bithérapie pégylée pdt 12 semaines au moins pegifn 2a semaines puis 180 tot 72 sem pegifn 2a semaines puis 180 tot 48 sem pegifn 2a semaines pegifn 2a semaines Jensen, Ann Int Med
23 Echec thérapeutique Non répondeurs à bithérapie pégylée bien conduite: 72 semaines? pas de retraitement? Trithérapie avec antiviraux efficaces en phase II et III Non répondeurs ou rechuteurs à bithérapie non pégylée ou monothérapie pégylée: Retraitement avec bithérapie pégylée SVR=8-40% pour non répondeurs SVR=42% pour rechuteurs FF réponse: non génotype 1, ARN faible, peu fibrosant, caucasien, traitement par monothérapie IFN Shiffman ML, Gastroenterology 2004 Jacobson IM, Am J Gastroenterol
24 3. Mesures associées Abstinence Lutte contre le surpoids Vaccination hépatite A et B Infirmière dédiée EPO Antidépresseurs Vitamine D 24
25 Infirmière dédiée Larray, AASLD
26 Vitamine D Abu Much, EASL
27 EPO (néorecormon) Algorythme, Pr Sogni 27
28 Effets indésirables Responsable d un arrêt du traitement dans 10-14% des cas Interféron Sd grippal >50% Troubles psychiatriques Neutropénie<150 0/mm3 Neutropénie<500 /mm3 Anémie (++ S6- S8) Pathologie autoimmune 22-31% 18-20% 4% 30% Ribavirine Anémie hémolytique Lymphopénie hyperuricémie Prurit, rash Foetotoxicité 28
29 Surveillance du traitement Tous les mois pendant 3 mois puis tous les 3-4 mois jusqu à la fin du traitement: Observance Dépression++ NFS, créatinine, ALAT, ARN quantitative S4, S12, S24, puis tous les 1 à 4 mois, à la fin du traitement et à 24 semaines après l arrêt TSH tous les 3 mois Si cirrhose constituée: Inscription sur liste de TH risque de décompensation et de CHC poursuite de la surveillance+++/6-12 mois 29
30 Conclusion: Optimiser? Augmenter la durée de traitement de 72 semaines: OUI chez certains patients sélectionnés. Augmenter la ribavirine: OUI++ car diminue le risque de rechute Augmenter le pegifn: NON Mesures associées: vitamine D+++, EPO++, motiver Trithérapie (antirétroviraux en ATU) 30
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