Rapport d'agrément. Centre de santé et de services sociaux de Saint-Jérôme. Saint-Jérôme, QC. Dates de la visite d'agrément : 26 au 31 mai 2013

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1 Centre de santé et de services sociaux de Saint-Jérôme Saint-Jérôme, QC Dates de la visite d'agrément : 26 au 31 mai 2013 Date de production du rapport : 21 juin 2013 Agréé par l'isqua

2 Au sujet du rapport Dans le cadre de la participation du Centre de santé et de services sociaux de Saint-Jérôme (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) au programme d'agrément conjoint d'agrément Canada et du Conseil québécois d'agrément, une visite a eu lieu en mai Ce rapport repose sur l'information obtenue dans le cadre de cette visite et sur d'autres données fournies par l'organisme. Les résultats du processus d'agrément sont fondés sur l'information reçue de l'organisme. Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément se fient à l'exactitude de ces renseignements pour planifier et tenir la visite, ainsi que pour produire le rapport d'agrément. Confidentialité Le présent rapport est confidentiel; il est fourni par Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément uniquement à l'organisme. Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément ne présentent ce rapport à aucune autre partie. En vue de favoriser la transparence et la reddition de compte, Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément encouragent l'organisme à divulguer le contenu de son rapport d'agrément au personnel, aux membres du conseil d'administration, aux usagers, à la communauté et aux autres partenaires. Toute modification du rapport compromettrait l'intégrité du processus d'agrément et est strictement interdite. Agrément Canada/Conseil québécois d'agrément, 2013

3 Un mot de la présidente-directrice générale d'agrément Canada et du président du Conseil québécois d'agrément Au nom d'agrément Canada et du Conseil québécois d'agrément, nous tenons à féliciter votre organisme de sa participation au programme conjoint d'agrément. Celui-ci est conçu de manière à s'intégrer à votre processus d'amélioration continu de la qualité des services. En utilisant ses composantes pour appuyer et favoriser vos activités d'amélioration de la qualité, vous pouvez bénéficier de sa pleine valeur. Le présent rapport d'agrément comprend le type d'agrément qui vous est décerné ainsi que les résultats finaux de votre récente visite et les différentes données découlant des outils que votre organisme a soumis. De plus, l'information contenue dans votre rapport et dans votre plan d'amélioration de la qualité du rendement, disponible en ligne, représente un guide important pour vos activités d'amélioration. Si vous avez des questions ou si vous voulez des conseils, n'hésitez pas à communiquer avec votre spécialiste en agrément. Nous vous remercions de maintenir votre partenariat avec Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément. Nous tenons également à souligner le leadership et l'engagement continu que vous témoignez à l'égard de la qualité en intégrant l'agrément à votre programme d'amélioration. C'est avec plaisir que nous recevrons vos commentaires sur la façon dont nous pouvons continuer de renforcer le programme conjoint d'agrément pour nous assurer qu'il demeure pertinent pour votre établissement, votre clientèle et vos services. Cordiales salutations, Wendy Nicklin Présidente-directrice générale Sean P. Clarke Président Un mot de la présidente-directrice générale d'agrément Canada et du président du Conseil québécois d'agrément

4 Table des matières 1.0 Sommaire Décision relative au type d'agrément Au sujet de la visite d'agrément Analyse selon les dimensions de la qualité Analyse selon les normes Aperçu par pratiques organisationnelles requises Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises Résultats détaillés de la visite Résultats pour les normes relatives à l'ensemble de l'organisme, par processus prioritaires Processus prioritaire : Planification et conception des services Processus prioritaire : Gouvernance Processus prioritaire : Gestion des ressources Processus prioritaire : Capital humain Processus prioritaire : Gestion intégrée de la qualité Processus prioritaire : Prestation de soins et prise de décisions fondées sur des principes Processus prioritaire : Communication Processus prioritaire : Environnement physique Processus prioritaire : Préparation en vue de situations d'urgence Processus prioritaire : Cheminement des clients Processus prioritaire : Équipement et appareils médicaux Résultats pour les normes portant sur des populations spécifiques, par processus prioritaires Ensemble de normes : Populations d'enfants et de jeunes Ensemble de normes : Populations vivant avec le cancer Résultats pour les normes sur l'excellence des services Ensemble de normes : Banques de sang et services transfusionnels Ensemble de normes : Laboratoires et banques de sang Ensemble de normes : Les normes sur les analyses de biologie délocalisées Ensemble de normes : Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer Ensemble de normes : Normes de gestion des médicaments Ensemble de normes : Prévention des infections Ensemble de normes : Services d imagerie diagnostique 63 Table des matières i

5 3.3.8 Ensemble de normes : Services d obstétrique Ensemble de normes : Services de laboratoires biomédicaux Ensemble de normes : Services de médecine Ensemble de normes : Services de santé communautaire Ensemble de normes : Services de santé mentale Ensemble de normes : Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients Ensemble de normes : Services de soins de longue durée Ensemble de normes : Services de soins intensifs Ensemble de normes : Services de traitement du cancer et d'oncologie Ensemble de normes : Services des urgences Ensemble de normes : Services palliatifs et services de fin de vie Ensemble de normes : Soins ambulatoires Ensemble de normes : Soins et services à domicile Processus prioritaire : Interventions chirurgicales Résultats des outils d'évaluation Outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernance Sondage sur la culture de sécurité des patients Outil d'évaluation de l'expérience vécue par l'usager Sondage sur la mobilisation du personnel (Conseil québécois d'agrément) Sondage sur la satisfaction des usagers (Conseil québécois d'agrément) Commentaires de l'organisme 115 Annexe A Processus prioritaires 117 Table des matières ii

6 Section 1 Sommaire Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément sont des organismes privés, indépendants à but non lucratif. Ils établissent des normes pour assurer la qualité et la sécurité des soins et services de santé et services sociaux. Les CSSS agréés par Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément sont soumis à un processus d'évaluation rigoureux. À la suite d'une auto-évaluation effectuée en profondeur, des visiteurs qui sont des pairs de l'extérieur de l'organisme ont mené une visite d'agrément pendant laquelle ils ont évalué le leadership, la gouvernance, les programmes cliniques et les services de l'organisme par rapport aux exigences du programme d'agrément en matière de qualité et de sécurité. Ces exigences comprennent les normes d'excellence pancanadiennes, les pratiques de sécurité requises afin de réduire les dangers potentiels et les questionnaires servant à évaluer la culture de sécurité des usagers, le fonctionnement de la gouvernance, la mobilisation du personnel et l'expérience vécue par l'usager. Les résultats de toutes ces composantes font partie du présent rapport et sont pris en considération dans la décision relative au type d'agrément. Étant donné l'accent que le Centre de santé et de services sociaux de Saint-Jérôme (nommé «l'organisme» dans le présent rapport) met sur la qualité et la sécurité, il participe au programme conjoint d'agrément Canada et du Conseil québécois d'agrément. Les renseignements contenus dans ce rapport ont été compilés après la visite de l'organisme. Le rapport est fourni dans le but de guider l'organisme dans sa volonté d'intégrer les principes de l'agrément et de l'amélioration de la qualité à ses programmes, à ses politiques et à ses pratiques. Agrément Canada et le Conseil québécois d'agrément tiennent à féliciter votre organisme pour son engagement à se servir de l'agrément pour améliorer la qualité et la sécurité des services qu'il offre à ses clients et à sa communauté. 1.1 Décision relative au type d'agrément Centre de santé et de services sociaux de Saint-Jérôme a obtenu le type d'agrément qui suit. Agréé L'organisme réussit à se conformer aux exigences de base du programme d'agrément. Sommaire 1

7 1.2 Au sujet de la visite d'agrément Dates de la visite d'agrément : 26 au 31 mai 2013 Emplacements Les emplacements suivants ont été évalués pendant la visite d'agrément. Tous les établissements et services de l'organisme sont considérés comme agréés. 1 Centre d'hébergement L'Auberge 2 Centre d'hébergement Lucien G. Rolland 3 Centre d'hébergement Youville 4 CLSC rue Labelle 5 CLSC rue Labelle 6 Hôpital régional de Saint-Jérôme 7 Maison de naissance du Boisé Normes Les ensembles de normes suivants ont été utilisés pour évaluer les programmes et les services de l'organisme pendant la visite d'agrément. Normes relatives à l'ensemble de l'organisme 1 2 Normes sur le leadership Normes sur la gouvernance Normes portant sur des populations spécifiques 3 4 Populations d'enfants et de jeunes Populations vivant avec le cancer Normes sur l excellence des services Normes de gestion des médicaments Services de traitement du cancer et d'oncologie Normes relatives aux salles d opération Normes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables Services de chirurgie Services de soins intensifs Services des urgences Les normes sur les analyses de biologie délocalisées Prévention des infections Soins et services à domicile Soins ambulatoires Sommaire 2

8 Services de laboratoires biomédicaux Services de santé communautaire Services d imagerie diagnostique Services palliatifs et services de fin de vie Laboratoires et banques de sang Services de soins de longue durée Services de médecine Services de santé mentale Banques de sang et services transfusionnels Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer Services d obstétrique Outils L'organisme a utilisé les outils suivants : Outil d'évaluation du fonctionnement de la gouvernance Sondage sur la culture de sécurité des patients Outil d'évaluation de l'expérience vécue par l'usager Sondage sur la mobilisation du personnel (Conseil québécois d'agrément) Sondage sur la satisfaction des usagers (Conseil québécois d'agrément) Sommaire 3

9 1.3 Analyse selon les dimensions de la qualité Agrément Canada définit la qualité des soins de santé à l'aide de huit dimensions de la qualité qui représentent les principaux éléments de la prestation des services. Chaque critère des normes est lié à une dimension de la qualité. Le tableau suivant énumère le nombre de critères liés à chaque dimension qui ont été cotés conformes, non conformes ou sans objet. Dimension de la qualité Conforme Non Conforme S.O. Total Accent sur la population (Travailler avec les collectivités pour prévoir les besoins et y répondre.) Accessibilité (Offrir des services équitables, en temps opportun.) Sécurité (Assurer la sécurité des gens.) Milieu de travail (Favoriser le bien-être en milieu de travail.) Services centrés sur le client (Penser d'abord aux clients et aux familles.) Continuité des services (Offrir des services coordonnés et non interrompus.) Efficacité (Faire ce qu'il faut pour atteindre les meilleurs résultats possibles.) Efficience (Utiliser les ressources le plus adéquatement possible.) Total Sommaire 4

10 1.4 Analyse selon les normes Les normes Qmentum permettent de cerner les politiques et les pratiques qui contribuent à fournir des soins sécuritaires et de haute qualité qui sont gérés efficacement. Chaque norme est accompagnée de critères qui servent à évaluer la conformité de l'organisme par rapport à celle-ci. Les normes relatives à l'ensemble de l'organisme portent sur la qualité et la sécurité à l'échelle de l'organisme dans des secteurs comme la gouvernance et le leadership, tandis que les normes portant sur des populations spécifiques et sur l'excellence des services traitent de populations, de secteurs et de services bien précis. Les normes qui servent à évaluer les programmes d'un organisme sont choisies en fonction du type de services offerts. Ce tableau fait état des ensembles de normes qui ont servi à évaluer les programmes et les services de l'organisme ainsi que du nombre et du pourcentage de critères pour lesquels il y a conformité ou non-conformité, et ceux qui sont sans objet, pendant la visite d'agrément. Critères à priorité élevée * Autres critères Tous les critères (Priorité élevée + autres) Ensemble de normes Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Normes sur la gouvernance 37 (84,1%) 7 (15,9%) 0 28 (82,4%) 6 (17,6%) 0 65 (83,3%) 13 (16,7%) 0 Normes sur le leadership 42 (93,3%) 3 (6,7%) 1 76 (89,4%) 9 (10,6%) (90,8%) 12 (9,2%) 1 Populations d'enfants et de jeunes 4 (100,0%) 0 (0,0%) 0 29 (100,0%) 0 (0,0%) 0 33 (100,0%) 0 (0,0%) 0 Populations vivant avec le cancer 4 (100,0%) 0 (0,0%) 0 35 (100,0%) 0 (0,0%) 0 39 (100,0%) 0 (0,0%) 0 Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer 45 (97,8%) 1 (2,2%) 0 95 (96,9%) 3 (3,1%) (97,2%) 4 (2,8%) 0 Services d imagerie diagnostique 66 (98,5%) 1 (1,5%) 0 61 (100,0%) 0 (0,0%) (99,2%) 1 (0,8%) 0 Services d obstétrique 63 (100,0%) 0 (0,0%) 0 73 (98,6%) 1 (1,4%) (99,3%) 1 (0,7%) 1 Prévention des infections 51 (100,0%) 0 (0,0%) 2 42 (97,7%) 1 (2,3%) 1 93 (98,9%) 1 (1,1%) 3 Banques de sang et services transfusionnels 30 (93,8%) 2 (6,3%) (100,0%) 0 (0,0%) 2 45 (95,7%) 2 (4,3%) 12 Sommaire 5

11 Critères à priorité élevée * Autres critères Tous les critères (Priorité élevée + autres) Ensemble de normes Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Laboratoires et banques de sang 44 (56,4%) 34 (43,6%) 3 76 (80,0%) 19 (20,0%) (69,4%) 53 (30,6%) 3 Les normes sur les analyses de biologie délocalisées 32 (84,2%) 6 (15,8%) 0 43 (89,6%) 5 (10,4%) 0 75 (87,2%) 11 (12,8%) 0 Normes de gestion des médicaments 76 (100,0%) 0 (0,0%) 0 48 (96,0%) 2 (4,0%) (98,4%) 2 (1,6%) 2 Normes relatives aux salles d opération 69 (100,0%) 0 (0,0%) 0 28 (96,6%) 1 (3,4%) 1 97 (99,0%) 1 (1,0%) 1 Normes sur le retraitement et la stérilisation des appareils médicaux réutilisables 35 (94,6%) 2 (5,4%) 3 56 (98,2%) 1 (1,8%) 2 91 (96,8%) 3 (3,2%) 5 Services de chirurgie 28 (100,0%) 0 (0,0%) 2 64 (100,0%) 0 (0,0%) 1 92 (100,0%) 0 (0,0%) 3 Services de laboratoires biomédicaux 16 (100,0%) 0 (0,0%) 0 33 (91,7%) 3 (8,3%) 0 49 (94,2%) 3 (5,8%) 0 Services de médecine 27 (100,0%) 0 (0,0%) 0 65 (94,2%) 4 (5,8%) 0 92 (95,8%) 4 (4,2%) 0 Services de santé communautaire 12 (92,3%) 1 (7,7%) 0 54 (98,2%) 1 (1,8%) 0 66 (97,1%) 2 (2,9%) 0 Services de santé mentale 30 (96,8%) 1 (3,2%) 0 69 (97,2%) 2 (2,8%) 0 99 (97,1%) 3 (2,9%) 0 Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients 16 (94,1%) 1 (5,9%) (99,1%) 1 (0,9%) (98,4%) 2 (1,6%) 1 Services de soins de longue durée 24 (100,0%) 0 (0,0%) 0 67 (94,4%) 4 (5,6%) 1 91 (95,8%) 4 (4,2%) 1 Services de soins intensifs 27 (93,1%) 2 (6,9%) 1 84 (92,3%) 7 (7,7%) (92,5%) 9 (7,5%) 3 Sommaire 6

12 Critères à priorité élevée * Autres critères Tous les critères (Priorité élevée + autres) Ensemble de normes Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Conforme Non Conforme S.O. Nbre (%) Nbre (%) Nbre Services de traitement du cancer et d'oncologie 29 (100,0%) 0 (0,0%) 0 71 (95,9%) 3 (4,1%) (97,1%) 3 (2,9%) 0 Services des urgences 30 (100,0%) 0 (0,0%) 1 91 (97,8%) 2 (2,2%) (98,4%) 2 (1,6%) 3 Services palliatifs et services de fin de vie 29 (100,0%) 0 (0,0%) (98,1%) 2 (1,9%) (98,5%) 2 (1,5%) 0 Soins ambulatoires 34 (100,0%) 0 (0,0%) 4 74 (100,0%) 0 (0,0%) (100,0%) 0 (0,0%) 5 Soins et services à domicile 39 (97,5%) 1 (2,5%) 0 52 (100,0%) 0 (0,0%) 0 91 (98,9%) 1 (1,1%) 0 Total 939 (93,8%) 62 (6,2%) (95,5%) 77 (4,5%) (94,9%) 139 (5,1%) 44 * N'inclut pas les POR (Pratiques organisationnelles requises) Sommaire 7

13 1.5 Aperçu par pratiques organisationnelles requises Une pratique organisationnelle requise (POR) est une pratique essentielle que l'organisme doit avoir en place pour améliorer la sécurité des usagers et pour minimiser les risques. Chaque POR comporte des tests de conformité qui sont divisés en deux catégories : les principaux tests et les tests secondaires. L'organisme doit répondre aux exigences de tous les tests de conformité pour être jugé conforme à la POR. Ce tableau fait état des cotes qui ont été attribuées selon les POR pertinentes. Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Culture de sécurité Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Analyse prospective liée à la sécurité des patients (Normes sur le leadership) Déclaration des événements indésirables (Normes sur le leadership) Mécanisme de déclaration des événements indésirables (Normes sur le leadership) Rapports trimestriels sur la sécurité des patients (Normes sur le leadership) Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Conforme 3 sur 3 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Non Conforme 0 sur 1 0 sur 2 But en matière de sécurité des patients : Communication Abréviations dangereuses (Normes de gestion des médicaments) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services d obstétrique) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de chirurgie) Conforme 4 sur 4 3 sur 3 Non Conforme 0 sur 5 0 sur 2 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Sommaire 8

14 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de médecine) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de santé mentale) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de soins de longue durée) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de soins intensifs) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services des urgences) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Services palliatifs et services de fin de vie) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Soins ambulatoires) Bilan comparatif des médicaments à l'admission (Soins et services à domicile) Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Conforme 5 sur 5 2 sur 2 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Sommaire 9

15 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services d obstétrique) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de chirurgie) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de médecine) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de santé mentale) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de soins de longue durée) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de soins intensifs) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services des urgences) Non Conforme 0 sur 5 0 sur 0 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 3 0 sur 2 Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Conforme 4 sur 4 1 sur 1 Sommaire 10

16 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Services palliatifs et services de fin de vie) Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé (Soins et services à domicile) Bilan comparatif des médicaments en tant que priorité organisationnelle (Normes sur le leadership) Deux identificateurs de client (Les normes sur les analyses de biologie délocalisées) Deux identificateurs de client (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Deux identificateurs de client (Normes de gestion des médicaments) Deux identificateurs de client (Normes relatives aux salles d opération) Deux identificateurs de client (Services d imagerie diagnostique) Deux identificateurs de client (Services d obstétrique) Deux identificateurs de client (Services de chirurgie) Deux identificateurs de client (Services de médecine) Deux identificateurs de client (Services de santé mentale) Deux identificateurs de client (Services de soins de longue durée) Non Conforme 0 sur 4 0 sur 1 Non Conforme 0 sur 3 0 sur 2 Conforme 4 sur 4 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Sommaire 11

17 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Deux identificateurs de client (Services de soins intensifs) Deux identificateurs de client (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Deux identificateurs de client (Services des urgences) Deux identificateurs de client (Services palliatifs et services de fin de vie) Deux identificateurs de client (Soins ambulatoires) Deux identificateurs de client (Soins et services à domicile) Liste de contrôle d'une chirurgie (Normes relatives aux salles d opération) Liste de contrôle d'une chirurgie (Services d obstétrique) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services d imagerie diagnostique) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services d obstétrique) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de chirurgie) Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Sommaire 12

18 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de médecine) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de santé mentale) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de soins de longue durée) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de soins intensifs) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Services palliatifs et services de fin de vie) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Soins ambulatoires) Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité (Soins et services à domicile) Transfert de l'information (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Non Conforme 0 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Sommaire 13

19 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Communication Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Transfert de l'information (Services d obstétrique) Transfert de l'information (Services de chirurgie) Transfert de l'information (Services de médecine) Transfert de l'information (Services de santé mentale) Transfert de l'information (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Transfert de l'information (Services de soins de longue durée) Transfert de l'information (Services de soins intensifs) Transfert de l'information (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Transfert de l'information (Services des urgences) Transfert de l'information (Services palliatifs et services de fin de vie) Transfert de l'information (Soins ambulatoires) Transfert de l'information (Soins et services à domicile) Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments Concentrations de médicaments (Normes de gestion des médicaments) Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Sommaire 14

20 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Électrolytes concentrés (Normes de gestion des médicaments) Formation sur les pompes à perfusion (Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer) Formation sur les pompes à perfusion (Normes de gestion des médicaments) Formation sur les pompes à perfusion (Normes relatives aux salles d opération) Formation sur les pompes à perfusion (Services d obstétrique) Formation sur les pompes à perfusion (Services de chirurgie) Formation sur les pompes à perfusion (Services de médecine) Formation sur les pompes à perfusion (Services de santé mentale) Formation sur les pompes à perfusion (Services de soins de longue durée) Formation sur les pompes à perfusion (Services de soins intensifs) Formation sur les pompes à perfusion (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Formation sur les pompes à perfusion (Services des urgences) Formation sur les pompes à perfusion (Services palliatifs et services de fin de vie) Formation sur les pompes à perfusion (Soins ambulatoires) Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Non Conforme 0 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 Sommaire 15

21 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Sécurité liée à l'héparine (Normes de gestion des médicaments) Sécurité liée aux narcotiques (Normes de gestion des médicaments) Conforme 4 sur 4 0 sur 0 Conforme 3 sur 3 0 sur 0 But en matière de sécurité des patients : Milieu de travail Plan de sécurité des patients (Normes sur le leadership) Prévention de la violence en milieu de travail (Normes sur le leadership) Programme d'entretien préventif (Normes sur le leadership) Sécurité des patients : formation et perfectionnement (Normes sur le leadership) Conforme 2 sur 2 2 sur 2 Non Conforme 5 sur 5 1 sur 3 Conforme 3 sur 3 1 sur 1 Conforme 1 sur 1 0 sur 0 But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections Formation et perfectionnement sur l'hygiène des mains (Prévention des infections) Processus de stérilisation (Prévention des infections) Programme de gérance des antimicrobiens (Normes de gestion des médicaments) Taux d'infection (Prévention des infections) Vaccin antipneumococcique (Services de soins de longue durée) Vérification de l'hygiène des mains (Prévention des infections) Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 1 sur 1 Non Conforme 3 sur 4 0 sur 1 Conforme 1 sur 1 3 sur 3 Conforme 2 sur 2 0 sur 0 Conforme 1 sur 1 2 sur 2 Sommaire 16

22 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Prévention des chutes Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Stratégie de prévention des chutes (Services d imagerie diagnostique) Stratégie de prévention des chutes (Services d obstétrique) Stratégie de prévention des chutes (Services de chirurgie) Stratégie de prévention des chutes (Services de médecine) Stratégie de prévention des chutes (Services de santé mentale) Stratégie de prévention des chutes (Services de soins de longue durée) Stratégie de prévention des chutes (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Stratégie de prévention des chutes (Services palliatifs et services de fin de vie) Stratégie de prévention des chutes (Soins et services à domicile) Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques Évaluation des risques en matiète de sécurité à domicile (Soins et services à domicile) Prévention des plaies de pression (Services de chirurgie) Prévention des plaies de pression (Services de médecine) Prévention des plaies de pression (Services de soins de longue durée) Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Sommaire 17

23 Pratique organisationnelle requise Cote Globale Cote - Test de conformité But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques Conforme aux principaux tests Conforme aux tests secondaires Prévention des plaies de pression (Services de soins intensifs) Prévention des plaies de pression (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Prévention des plaies de pression (Services palliatifs et services de fin de vie) Prévention du suicide (Services de santé mentale) Prévention du suicide (Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de chirurgie) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de médecine) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de soins intensifs) Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) (Services de traitement du cancer et d'oncologie) Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 5 sur 5 0 sur 0 Conforme 5 sur 5 0 sur 0 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Conforme 3 sur 3 2 sur 2 Non Conforme 0 sur 2 0 sur 2 Sommaire 18

24 1.6 Sommaire des constatations de l'équipe des visiteurs L'équipe de visiteurs a fait les observations suivantes au sujet de l'ensemble des points forts, des possibilités d'amélioration et des défis de l'organisme. Le CSSS de St-Jérôme avec un budget de 260 M$, possède 405 lits de courte durée dont 76 en psychiatrie, 305 lits de longue durée répartis en trois centres d'hébergement et 111 places en ressources intermédiaires. Notons que employés, 350 médecins et 500 bénévoles œuvrent au sein de l'organisation. Il dessert une population locale de plus de et une population régionale de plus de personnes. L'organisme se situe actuellement à un carrefour dans son évolution. Depuis la visite d'agrément précédente, cette organisation a connu de nombreux changements dans la structure d'encadrement supérieur et il a pris un virage vers une cogestion médico-administrative. Les contraintes d espace et de vétusté nécessitent des investissements importants. Plusieurs projets d envergure sont présents, dont la construction d un pavillon de 212 lits d hébergement pour remplacer les infrastructures vétustes actuelles, la construction d un pavillon en santé mentale et d une tour permettant l ajout de lits nécessaires pour répondre à la vocation régionale. L'organisation a dû produire un plan de retour à l'équilibre budgétaire depuis les trois dernières années. Il a atteint l équilibre budgétaire en Sur le plan démographique, elle fait face à une croissance de population et simultanément au phénomène de vieillissement, ce qui crée une pression majeure relativement à la demande de services. Un positionnement de son rôle régional est à définir et à actualiser. Un vent nouveau de mobilisation souffle tant sur le personnel que pour les gestionnaires. L'organisme souhaite formaliser une affiliation universitaire. Actuellement, un plateau d'enseignement en médecine (70 résidents et externes) est présent dans les disciplines suivantes : médecine interne, urgence, anesthésiologie et pédiatrie. Un travail important de transformation en santé mentale a été commencé en Cette transformation cible la formation d une équipe de gestion de projet, le soutien d un psychiatre répondant, un hôpital de jour et la rénovation du Pavillon Jeanne-Mance, le recrutement de psychiatres et l annonce du dossier d affaires final pour le nouveau pavillon en santé mentale (94 M$). Une grande progression au cours des six derniers mois a été faite du projet d amélioration de la santé mentale à la suite des recommandations du rapport conjoint CMQ et OIIQ de juin L importance de rehausser la crédibilité dans ce secteur est exprimée au bénéfice des clientèles et de l organisation. L'équipe a pu constater la grande ouverture et l'amabilité des personnes œuvrant au sein de l'organisme ainsi que la transparence démontrée. Plusieurs enjeux sont présents, dont la mobilisation du personnel, la croissance et le développement de nouveaux services pour répondre aux besoins de la population et l optimisation de stratégies de recrutement et de rétention adaptées à la nouvelle génération de travailleurs. L organisme a identifié plusieurs cibles de travail dont le développement d une culture de performance visant l optimisation des pratiques cliniques et administratives, l approche clientèle, le rehaussement de la crédibilité du programme de santé mentale et le développement de l interdisciplinarité. Le plan stratégique est assorti de sept orientations stratégiques qui se déclinent en 33 axes stratégiques. Cependant, l'établissement est invité à faire décliner des axes stratégiques, des objectifs tactiques et opérationnels. Une cohérence entre les axes stratégiques et les objectifs opérationnels devrait être plus facilement repérable. Finalement, l'organisme est fortement encouragé à mettre en place, des indicateurs ou cibles mesurables associés à la réalisation des cibles qu'il aura déterminées. Le développement d'un tableau de bord pourra faciliter cette démarche. Les membres du conseil d administration démontrent un réel engagement envers l'organisation. Ils sont Rapport dynamiques d'agrément et impliqués dans leur communauté. Ils connaissent leur rôle et les besoins de la population Sommaire 19 appartenant au réseau local de services. Ils connaissent les changements démographiques et les défis auxquels l organisation des services sera exposée. Dans la dernière année, le conseil d'administration a dû composer avec le départ du directeur général et la

25 Les membres du conseil d administration démontrent un réel engagement envers l'organisation. Ils sont dynamiques et impliqués dans leur communauté. Ils connaissent leur rôle et les besoins de la population appartenant au réseau local de services. Ils connaissent les changements démographiques et les défis auxquels l organisation des services sera exposée. Dans la dernière année, le conseil d'administration a dû composer avec le départ du directeur général et la nomination d'une nouvelle directrice générale. En février 2012, les élections d'un nouveau conseil d'administration ont amené un renouvellement de 40 % de ses membres. Tous les nouveaux membres ont reçu la formation requise pour assurer leurs nouvelles fonctions. Une cogestion médicale a été instaurée dans les quatre programmes clientèle. Une consolidation du comité de direction a été faite la dernière année. Le conseil d'administration a formé plusieurs comités pour lui permettre d'augmenter son temps de réflexion et d'échanges afin de jouer pleinement son rôle (ex. : ressources humaines, projets informationnels, éthique, etc.). La main-d œuvre et les activités de reconnaissance constituent des priorités pour le conseil d'administration. L organisme est très présent dans son milieu. Selon les propos des membres du conseil d'administration, les partenariats sont bien établis notamment avec les organismes communautaires, le milieu de l'éducation, la municipalité, la Fondation et avec les autres établissements. Les partenaires contactés expriment généralement leur satisfaction quant à la collaboration avec l organisme. Tous expriment qu un vent de changement est en cours pour améliorer certains secteurs de partenariat. Un dossier d'affaires pour la création d'une infrastructure de 212 lits en centre d'hébergement est en cours ainsi que plusieurs autres projets. Les ressources ont été identifiées en matière de communication et de relations publiques. Plusieurs processus de gestion des ressources humaines sont bien structurés (ex. : dotation, relations de travail, santé et sécurité au travail). Les résultats du plus récent sondage de mobilisation font l'objet d'une amélioration continue relativement aux deux sondages précédents. Le processus d évaluation de la mobilisation a été structuré et soutenu par la direction des ressources humaines. L organisme est toutefois encouragé à tenir le personnel informé de l évolution de la réalisation du suivi apporté à la suite de ce sondage afin de maintenir cette mobilisation et l encourager à participer à nouveau à cette démarche. Sur le plan des ressources humaines, il faut noter l'élaboration que l élaboration du PDRH (plan de développement des ressources humaines), les pratiques de recrutement du personnel, la réduction des délais pour le processus de dotation et le processus d'autosuffisance des membres permettent de stabiliser les équipes. Des efforts ont été également réalisés pour réduire la main-d oeuvre indépendante et les heures supplémentaires. Depuis deux ans, des énergies considérables ont été déployées pour consolider l'équipe des ressources humaines. Cette direction avait subi par le passé un haut taux de roulement du personnel d encadrement. De nombreuses activités de reconnaissance sont organisées, dont l événement pour les 25 ans et retraités, l activité de Noël, le gala des infirmières, Lac à l épaule des cadres, etc. Au regard de la prestation de soins et de services, il faut noter les réalisations suivantes, qui sont non exhaustives : - l avancement du projet de transformation pour la santé mentale, - la mise en place d un corridor formel de soins tertiaires en cardiologie et en traumatologie, - un projet de résidence pour les infirmières bachelières afin de favoriser le recrutement dans ce secteur, - l implantation d un service d'hémodialyse à domicile et du Centre ambulatoire de médecine interne, - la planification du développement d'une unité de médecine de famille (UMF), Rapport - la consolidation d'agrément des services aux personnes âgées, dont l'approche adaptée en milieu hospitalier Sommaire et la réduction 20 de personnes en attente de placement dans les lits de courte durée, - une équipe interdisciplinaire et le partenariat médecin-pharmacien, - les efforts et activités de désencombrement de l'urgence, - le projet Lean à l ambulatoire qui a réduit la durée moyenne de séjour (DMS),

26 - le projet du guichet unique pour le dépistage du cancer colorectal, - la mise en place d un corridor formel de soins tertiaires en cardiologie et en traumatologie, - un projet de résidence pour les infirmières bachelières afin de favoriser le recrutement dans ce secteur, - l implantation d un service d'hémodialyse à domicile et du Centre ambulatoire de médecine interne, - la planification du développement d'une unité de médecine de famille (UMF), - la consolidation des services aux personnes âgées, dont l'approche adaptée en milieu hospitalier et la réduction de personnes en attente de placement dans les lits de courte durée, - une équipe interdisciplinaire et le partenariat médecin-pharmacien, - les efforts et activités de désencombrement de l'urgence, - le projet Lean à l ambulatoire qui a réduit la durée moyenne de séjour (DMS), - la prise en charge d une approche interdisciplinaire dès l admission, - la planification du congé dès l admission et l ouverture de l unité d hospitalisation brève, - une prévention et contrôle des infections performants, - pour l imagerie médicale, site internet spécifique et pratique de formation E-learning - pour les secteurs des laboratoires : notons le dynamisme et la mobilisation du personnel du service de la biologie médicale, le développement d un programme de formation continue efficace et innovateur, - l interdisciplinarité de l équipe de santé communautaire et population et jeunes, - les programmes de soins de plaies, la gestion des chutes, la gestion de la douleur et la réduction des contentions pour le secteur de la longue durée, - le programme cœur à vie, - la coordination des interventions pour les fistules artérioveineuses, - le suivi interdisciplinaire de la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) et de l insuffisance cardiaque. Sur le plan de la gestion de la qualité, l organisation a évolué. Des programmes et des politiques ont été développés pour la gestion des risques, la prévention des infections, la sécurité de la clientèle. Le comité des usagers est très actif et assume son rôle et ses responsabilités. Un climat organisationnel favorise la collaboration entre les partenaires internes. Le commissariat aux plaintes est bien implanté et l'approche est collaborative, soutenante et axée vers l'amélioration de la qualité. Il y a un souci de joindre les efforts pour l amélioration de la qualité des pratiques en fonction du programme d'agrément et des exigences des ordres professionnels. En terminant, le sondage sur la satisfaction de la clientèle démontre une amélioration des résultats. En sus de l'évaluation de la satisfaction de la clientèle au sein du programme d'agrément, des initiatives sont présentes dans certains secteurs de l'organisme, mais ne sont pas recensées, par conséquent elles ne sont pas nécessairement connues ou diffusées. Il serait souhaitable de monitorer ces types d'activités au sein de l'organisme afin d avoir un portrait global et dégager des tendances. Sommaire 21

27 Section 2 Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises Chaque POR est associée à l'un des buts suivants en matière de sécurité des usagers, soit la culture de sécurité, la communication, l'utilisation des médicaments, le milieu de travail ou les effectifs, la prévention des infections, ou l'évaluation des risques. Le tableau suivant illustre chacune des POR pour lesquelles il n'y a pas conformité, le but en matière de sécurité des usagers qui lui est associé et l'ensemble de normes où le but se trouve. Pratiques organisationnelles requises pour lesquelles il n'y a pas conformité Ensemble de normes But en matière de sécurité des patients : Culture de sécurité Rapports trimestriels sur la sécurité des patients Le personnel d'encadrement de l'organisme fournit au conseil d'administration des rapports trimestriels sur la sécurité des usagers, y compris des recommandations découlant des enquêtes sur les incidents indésirables et du suivi qui a leur a été accordé, et sur les améliorations qui ont été apportées. Normes sur le leadership But en matière de sécurité des patients : Communication Rôle des clients et des familles en ce qui concerne la sécurité L'équipe informe et forme les personnes et les familles au sujet de leur rôle en ce qui concerne la sécurité par le biais de communications écrites et verbales. Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients 17.7 Bilan comparatif des médicaments à l'admission L'équipe établit le bilan comparatif des médicaments du client à l'admission dans l'organisme, et ce, avec la participation du client, de la famille ou du soignant. Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer 9.14 Services d obstétrique 9.5 Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients 12.3 Soins et services à domicile 6.7 Services de traitement du cancer et d'oncologie 7.5 Services de soins intensifs 7.6 Services palliatifs et services de fin de vie 7.8 Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises 22

28 Pratiques organisationnelles requises pour lesquelles il n'y a pas conformité Bilan comparatif des médicaments au transfert ou au congé L'équipe établit, de concert avec le client et la famille ou le soignant, le bilan comparatif des médicaments aux points de transition des soins quand le client est à risque d'erreurs liées aux médicaments (cercle de soins, congé), quand la gestion des médicaments fait partie des soins ou quand l'évaluation du clinicien établit que ce bilan est nécessaire. Ensemble de normes Services d obstétrique 12.3 Les services ambulatoires de thérapie systémique contre le cancer 16.3 Soins et services à domicile 11.2 Services de traitement du cancer et d'oncologie 11.3 Services de médecine 11.3 Services de santé mentale 11.3 Services de chirurgie 11.4 Services palliatifs et services de fin de vie 12.2 Services de soins intensifs 12.5 Services de santé mentale communautaires et soutien offert aux clients 14.3 But en matière de sécurité des patients : Utilisation des médicaments Formation sur les pompes à perfusion Le personnel et les prestataires de services reçoivent une formation efficace au sujet des pompes à perfusion. Services de soins de longue durée 4.5 But en matière de sécurité des patients : Milieu de travail Prévention de la violence en milieu de travail L'organisme met en oeuvre une stratégie complète afin de prévenir la violence en milieu de travail. Normes sur le leadership 2.10 But en matière de sécurité des patients : Prévention des infections Programme de gérance des antimicrobiens L'organisme dispose d'un programme de gérance des antimicrobiens afin d'optimiser l'utilisation des antimicrobiens.nota : À compter de janvier 2013, cette POR s'appliquera uniquement aux organismes qui offrent des soins de courte durée à des usagers hospitalisés. L'évaluation par rapport à cette POR débutera en janvier 2014 dans le cas des organismes qui offrent des services de traitement du cancer et de la réadaptation en milieu hospitalier ou des soins continus complexes. Normes de gestion des médicaments 1.3 Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises 23

29 Pratiques organisationnelles requises pour lesquelles il n'y a pas conformité Ensemble de normes But en matière de sécurité des patients : Évaluation des risques Prophylaxie de la thrombo-embolie veineuse (TEV) L'équipe identifie les clients en médecine et en chirurgie qui risquent d'avoir une thrombo-embolie veineuse (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire), et effectue la thromboprophylaxie appropriée. Services de traitement du cancer et d'oncologie 7.3 Résultats détaillés relatifs aux pratiques organisationnelles requises 24

30 Section 3 Résultats détaillés de la visite Cette section présente les résultats détaillés de la visite d'agrément. En examinant ces résultats, il importe de s'attarder aux résultats pour l'excellence des services et l'ensemble de l'organisme en même temps puisqu'ils sont complémentaires. Les résultats sont présentés de deux façons, soit, en premier lieu, par processus prioritaires puis par ensembles de normes. Agrément Canada définit les processus prioritaires comme des secteurs critiques et des mécanismes qui ont des répercussions importantes sur la qualité et la sécurité des soins et services. Les processus prioritaires offrent un point de vue différent de celui que fournissent les normes, car les résultats sont organisés en fonction de thèmes qui se recoupent dans l'ensemble des unités, des services et des équipes. Par exemple, le processus prioritaire qui traite du cheminement des clients porte sur des critères provenant d'un certain nombre d'ensembles de normes qui touchent chacun à divers aspects du cheminement des usagers, de la prévention des infections à l'établissement d'un diagnostic ou à la prestation de services chirurgicaux au moment opportun. Cela offre une image complète de la façon dont les patients sont acheminés dans l'organisme et de la façon dont les services leur sont offerts, et ce, peu importe l'unité ou le service. Au cours de la visite d'agrément, les visiteurs évaluent la conformité aux critères, expliquent ce qui justifie la cote attribuée et émettent des commentaires sur chaque processus prioritaire. Le présent rapport contient des commentaires relatifs aux processus prioritaires. Les explications qui justifient la cote de non-conformité attribuée à certains critères se trouvent en ligne dans le plan d'amélioration de la qualité du rendement de l'organisme. Veuillez consulter l'annexe A pour une liste des processus prioritaires. INTERPRÉTATION DES TABLEAUX DE LA PRÉSENTE SECTION : Les tableaux font état de tous les critères non respectés de chaque ensemble de normes, indiquent les critères à priorité élevée (qui comprennent des POR) et fournissent les commentaires des visiteurs pour chaque processus prioritaire. Les symboles suivants accompagnent les critères à priorité élevée et les tests de conformité aux POR : Critère à priorité élevée POR SECONDAIRE Pratique organisationnelle requise Test principal de conformité aux POR Test secondaire de conformité aux POR Résultats détaillés de la visite 25