Prise en charge médicamenteuse de la Polyarthrite Rhumatoïde (PR)

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1 Prise en charge médicamenteuse de la Polyarthrite Rhumatoïde (PR) Cours du mardi 24 novembre 2009 IFSI 2 ième année Module Rhumato - Orthopédie V. SERVANT Interne en pharmacie

2 Généralités - 1 PR = rhumatisme inflammatoire chronique de nature auto-immune, invalidant en raison des douleurs et des destructions articulaires qu il entraîne. Épidémiologie Incidence de 8 nouveaux cas pour habitants Plus fréquente entre 40 et 60 ans (femme +++) Complications Manifestations extra articulaires (nodules, pleurésie, péricardite, vascularite à expression cutanée ou neuro, 2

3 Généralités - 2 Diagnostic Oligoarthrite ou polyarthrite à tendance symétrique, touchant poignets (+++), mains, genoux, évoluant depuis + de 6 semaines (pas contexte infectieux!!), avec un dérouillage matinal supérieur à 30 minutes. Bilan VS et CRP augmentées Présence du facteur rhumatoïde et/ou d Ac antipeptide citrullinée Liquide synovial inflammatoire, stérile, sans cristaux Radio +++, échographie 3

4 Stratégie thérapeutique TTT d action immédiate : AINS en 1 ère intention ou corticothérapie orale dose minimale efficace ± antalgiques + TTT de fond systématique précoce: méthotrexate en 1 ère intention, ou léflunomide ou salazopyrine en cas de CI. Les PR sévères actives peuvent d emblée justifier d une association MTX + sulfasalazine +hydroxychloroquine ou MTX + anti-tnf Optimisation de posologie et évaluation efficacité / tolérance Rémission Maladie évolutive Poursuite ttt de fond + Anti-Inflammatoire Oligoarthrite Ajout ttt local (corticothérapie I.Art ou synoviorthèse Polyarthrite Modification du ttt de fond Surveillance régulière et ajustement thérapeutique Suivi au long cours score DAS 28 (activité clinico-biologique score HAQ (incapacité fonctionnelle) 4

5 Les AINS Propriétés AI Antalgiques Antipyrétique Antiagrégants plaquettaires Diminuent douleur, tuméfaction articulaire (effets anti-oedémateux), impotence fonctionnelle, raideur. Ils ne modifient pas le cours évolutif de la maladie, ni la destruction articulaire. 5

6 Corticothérapie orale à faible dose 0,2 mg/kg/j de Prednisone ou équivalent dans les poussées Spécialités : Prednisolone SOLUPRED Prednisone CORTANCYL Amélioration rapide et marquée des symptômes EI dose-dpts d où prescription de la poso minimale efficace Attention à la prévention de l ostéoporose si 6 corticothérapie générale prolongée (> 3 mois)

7 Corticothérapie Intra articulaire Spécialités : Bétaméthasone CELESTENE Méthylprednisolone DEPO-MEDROL Triamcinolone acétonide KENACORT RETARD Triamcinolone hexacétonide KENACORT Longue durée d action ++++ Efficacité locale spectaculaire mais transitoire Intervalle de 3 mois entre 2 infiltrations en 1 même site!!!! Complication la + redoutable : arthrite septique 7

8 Méthotrexate (MTX) - 1 Analogue de l acide folique agissant comme faux substrat inhibant la DHFR et bloquant la synthèse des bases pyrimidiques Fortes doses : protocoles chimio Faibles doses : PR, psoriasis de l adulte, SA Propriétés AI / immunodépressives (faible dose) Posologie = 7,5 à 25 mg en 1 administration hebdomadaire 8

9 Méthotrexate (MTX) - 2 EI Toxicité hépatique cumulative Toxicité pulmonaire Toxicité hémato dose-dpte et non cumulative, avec nadir à J7-J10 et réversibilité à J14-J21 Nausées, vomissements. CI IR ou respiratoire Atteinte hépatique évolutive / Alcoolisme chronique sévère Leucopénie, Anémie, Thrombopénie Grossesse 9

10 Méthotrexate (MTX) - 3 PE : surveillance clinique et biologique stricte Supplémentation en folates peut être réalisée par de l acide folique per os = 5 mg/semaine administrés 24 à 48 h après le MTX 10

11 Antipaludiques de synthèse - 1 Spécialités Chloroquine NIVAQUINE Hydroxychloroquine PLAQUENIL (utilisée +++) Formes débutantes et modérées Ne préviennent pas les destructions articulaires Action inconstante après 3 à 6 mois environ de ttt Posologie PLAQUENIL TTT attaque : 400 à 600 mg / j en 2 à 3 prises TTT entretien : 200 à 400 mg / j en 1 à 2 prises 11

12 Antipaludiques de synthèse - 2 EI Troubles digestifs Éruptions cutanées Acouphènes et vertiges Rétinopathie exceptionnelle aux posologies < 6,5 mg/kg/j PE examen ophtalmo initial, puis contrôle régulier Surveillance hématologique CI HS Rétinopathies 12

13 Sulfasalazine SALAZOPYRINE - 1 Clivée en sulfamide (transporteur) et en 5-ASA (partie active) En alternative ou associé au MTX Mécanisme d action : mal connu Action immunosuppressive Action AI Action sur la synthèse des PG Plus efficace que l Hydroxychloroquine Posologie = 2 à 3 g/j (paliers hebdomadaires de 500 mg sur 4 semaines) 13

14 Sulfasalazine SALAZOPYRINE - 2 EI Nausées, vomissements Dyspepsie Éruptions cutanées (réactions allergiques) Coloration brune des urines Atteintes hématologiques. Adaptation posologie si IR ou IH sévère Surveillance nécessaire : bilan bio préalable puis NFS mensuelle, urines, fonction rénale et hépatique 14

15 Immunosuppresseurs (1) Spécialités Léflunomide ARAVA Alternative au MTX si échec, intolérance ou CI EI : atteintes hépatiques, HTA, neuropathies périphériques Anakinra KINERET SC, place limitée <<< anti-tnf A T de l IL1, cytokine pro inflammatoire Utilisation en asso avec le MTX qd réponse à ce dernier est insuffisante Ciclosporine NEORAL (en 2ème intention) Formes actives et sévères lorsque les ttt classiques (y compris MTX) ont été inefficaces, mal tolérés ou CI Contrôle régulier fonction rénale et PA 15

16 Immunosuppresseurs (2) Azathioprine (IMUREL), inhibition de Sn des bases puriques Alternative au MTX en cas d association à un anti-tnf Efficacité clinique mais pas sur les lésions structurales EI essentiellement hématologiques Dérivés auriques : place marginale à l heure actuelle Auranofine RIDAURAN - cp Faible efficacité. Aurothiopropanolsulfonate de Na ALLOCHRYSINE - IM +++ Sel d or injectable par voie IM agit par le biais des macrophages, d où des pptés immunomodulatrices Toxicité rénale, hémato et cutanéomuqueuse en limite l emploi 16

17 Les anti-tnf (1) Spécialités Ac monoclonaux Adalimumab HUMIRA (SC) Infliximab REMICADE (perfusion IV) + asso au MTX!!! Récepteur soluble du TNF Etanercept ENBREL (SC) Neutralisent l activité de cette cytokine pro inflammatoire ayant un rôle majeur dans la PR. Action plus rapide et plus nette sur les symptômes, signes cliniques de la PR. Effet préventif sur la destruction articulaire. 17

18 Les anti-tnf (2) EI Risques d infections +++ PE administrations sous surveillance médicale et prescription restreinte aux rhumatologues ou médecine interne 18

19 Rituximab MABTHERA Ac monoclonal vis-à-vis de l Ag transmembranaire CD20 des Lymphocytes B Indiqué en asso au MTX, dans le ttt de la PR active sévère chez des patients adultes qui ont présenté une réponse inadéquate ou une intolérance aux ttt de fond, dont au moins 1 anti-tnf. Cas de LEMP 19

20 Abatacept (ORENCIA ) Protéine soluble de fusion composée de la partie active de l antigène 4 cytotoxique associé au lymphocyte T (CTLA-4) et d un fragment d immunoglobuline (IgG1) Attention aux infections 20

21 Médicaments des synoviorthèses isotopiques Synoviorthèse : procédé visant à détruire la synoviale pathologique. Destinée aux grosses articulations, après échec d 1 ou 2 infiltrations d 1 corticoïde. Sur grosses articulations après échec d 1ou 2 infiltration d un corticoïde. Yttrium SILICATE d YTTRIUM AMERSHAM Isotopes radioactifs injectés par voie Intra-articulaire. 21