Prof Yves Humblet 22 mai 2014

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1 Prof Yves Humblet 22 mai 2014

2 Mr DemS, 56 ans, atteint de cancer de prostate Admis aux urgences pour fièvre à 38 3 au J8 post chimiothérapie Pas de comorbidité, bon EG, pas de frisson, toux grasse Pas de troubles digestifs ou urinaires Sous Zytiga, prednisone 10mg, Phénergan, Crestor Pls100/ TA 114/72 SpO2 97% t 38,1 C Examen général normal, pas de cathéter GB 1.670/mm³, Neutro 499/mm³, Plaq /mm³, CRP 0,2mg/dl Urines : négatives RX thorax : négative Devez-vous hospitaliser ce patient? 2

3 Définition : neutropénie <500 neutrophiles/mm³ ou <1000 neutrophiles/mm³ avec déclin <500 dans les 48 heures 3

4 Définition : fièvre 1 épisode >38 3 oral ou >38 5 axillaire 2 épisodes >38 sur 12 heures (sans antipyrétique) Fièvre >38 pendant 1 heure (sans antipyrétique) 1 épisode >38 avec signes cliniques Exception : fièvre définitivement non-infectieuse (médicamenteuse, allergique, sur transfusions, néoplasiques, ) 4

5 120 Incidence des infections selon la durée de la neutropénie Pourcentage d infection ère 2ème 3ème >3ème Durée de neutropénie < 100/mm³ (semaine) 5

6 Tumeurs solides : causes de fièvre Clostridium 19% Bactériémie 10% Infection cliniquement documentée 7% FUO 64% Source: : Marchetti O (EORTC), Infection in the neutropenic cancer patient ( ) 6

7 Tumeurs hématologiques : causes de fièvre Clostridium 20% FUO 48% Bactériémie 29% Infection cliniquement documentée 3% Source: Marcetti O (EORTC), Infections in the neutropenic cancer patient ( ) 7

8 Evaluation anamnestique, clinique et paraclinique Comorbidité Date de chimio Infections antérieures R/ et Antibiotiques HIV/immunodéficience Exposition (épidémie, animaux, voyage, TBC, sang) KT Peau Poumons et sinus Tube digestif Périnée (vagin, rectum) Sphère urologique Sphère neurologique Prise de sang Analyse d urine RX thorax 8

9 Evaluation microbienne Deux paires d hémoculture (périphérique + KT central) Sites spécifiques Diarrhées Peau Virus Site(s) de cathéter Vésicules Gorge 9

10 Retour au domicile? Patient externe sans comorbidité aiguë dont la durée de neutropénie sera courte et peu profonde, avec un index de Karnofsky> 60, sans insuffisance rénale ou hépatique. Indice de MASCC > 20 / 26 Bonne infrastructure sociale 10

11 Score MASCC 1 Paramètre Points Peu / moyennement malade Pas d hypotension Pas de BPCO Tumeur solide ou tumeur hémato sans infection fungique Pas de déshydratation Patient externe à l hôpital Patient < 60 ans 5 / Multinational Association for Supportive Care in Cancer 11

12 Retour au domicile? Evaluation initiale confirmée? Résultats de laboratoire confirmés? Critères sociaux : accord pour le domicile, soignant disponible, téléphone, transport, distance Traitement oral : pas de N-V, pas d intolérance aux AB oraux prévus, pas reçu de prophylaxie par fluoroquinolone 12

13 Management (à St-Luc) Administrer la première dose d AB Ciproxine 500mg/12h Amoxicilline / Ac clavulanique 875mg 3x/j Période d observation de h pour Confirmer le risque et la stabilité du patient Organiser le retour au domicile et le suivi Contrôle téléphonique à 12h - 24h 13

14 Suivi au domicile Ciproxine+ Amoxicilline / Acclavulanique pendant au moins 5 jours dont 4 sans fièvre Suivi journalier Retour à l hôpital si Culture bactériologique positive pour un germe résistant Nouveaux symptômes cliniques Fièvre persistante > 3 jours Impossibilité de poursuivre le traitement 14

15 Messages clés Fever isoftenthe first and the onlysignof infection Fever = infection unless proven otherwise Absence of fever doesn t rule out infection (steroids, specific pathogen) In the absence of host neutrophils, treat before life-threatening infection Sickles, Arch Intern Med 1975 Le traitement en milieu hospitalier est privilégié Si l indice MASCC est >20, on peut discuter un retour au domicile St-Luc,