2009 > 2012 P ROJET QUALITÉ. Printemps 2009

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1 Printemps 2009 P ROJET QUALITÉ 2009 > 2012

2 Article L /CSP (2 ) Le Conseil d'administration délibère, après avis de la Commission Médicale d'etablissement et du Comité Technique d'etablissement, sur la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences. Article L /CSP Le Conseil Exécutif : 1 Prépare les mesures nécessaires à l'élaboration et à la mise en œuvre du Projet d'etablissement et du Contrat Pluriannuel et, à ce titre, les délibérations prévues à l'article L Il en coordonne et en suit l'exécution.

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4 Projet Qualité Gestion des Risques & Vigilances

5 Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac Préparé par la Direction de la Qualité et le Conseil Exécutif, le présent Projet Qualité, Gestion des Risques et Vigilances a été finalisé par le Comité de Pilotage de la Qualité, de la Gestion des Risques et de la Certification le 22 Juin Après avis favorable du Conseil Executif, de la CME, de la C.S.R.I.R.M.T., et du CTE, il a été validé par le Conseil d'administration. 3

6 Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac SOMMAIRE Avant-propos du Directeur p. 5 Historique p. 6 LE PROJET 1. Objectifs p Démarche p Ressources p Evaluation p. 45 4

7 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac AVANT-PROPOS La publication prochaine du Rapport de la Haute Autorité de Santé établi suite à la visite d expertise de l établissement qui s est déroulée du 24 au 28 Novembre 2008, marquera la fin de la deuxième procédure de Certification. Il importe désormais de se mettre dans la dynamique du suivi des recommandations du Collège de la HAS et dans celle de la troisième itération dite V2010. Prendre appui sur les exigences exprimées par les éditions successives des Manuels de l ANAES d abord, de la HAS ensuite, a toujours constitué l essentiel de la méthode suivie par le Centre Hospitalier pour améliorer à la fois la Qualité du service rendu au patient et la Sécurité des soins. Mise en évidence du caractère prioritaire exigible de certaines pratiques, recours à des indicateurs de résultat, renforcement des techniques de Gestion des Risques, articulations plus fortes entre les Agences Régionales et la Haute Autorité, la V2010 va, au cours des prochaines années, confronter les Etablissements de Santé à des obligations sans cesse croissantes. La création d une Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques, telle qu elle vient d être opérée suite à la publication de la note de service n , doit permettre de mieux coordonner les efforts à mener collectivement pour répondre à ces ambitions et il est heureux que l établissement ait pu trouver, à cette occasion et comme par le passé, une formule originale permettant l association du corps médical aux démarches à conduire. Mais il m apparaissait surtout indispensable de doter l établissement d un document de référence décrivant la politique institutionnelle choisie et d en faire un élément constitutif à part entière du Projet d Etablissement. C est la finalité du présent Projet Qualité, Gestion des Risques & Vigilances qui sera soumis à la validation du Conseil d Administration. Je souhaite vivement que les propositions qu il contient contribuent à simplifier et rendre plus efficaces tous les actes individuels ou collectifs mis en œuvre pour améliorer le service rendu au patient et favoriser la Certification future de l Etablissement. Le Directeur Christian BRIFFA 5

8 HISTORIQUE > >

9 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac ETAPES CLES des démarches conduites à Cadillac La démarche qualité Démarches d Accréditation et/ou Certification 1995 Programme annuel d actions d amélioration de la qualité 1996 Ordonnance n du 24 avril Création d un groupe de coordination tripartite (Directeurs, Médecins, Cadres Soignants) Mise en place d un réseau de référents qualité Mise en place d un groupe stratégique des démarches qualité et de l accréditation. Désignation de deux coordonnateurs Qualité (Médecin DIM et Directeur des Affaires Générales) JUIN 2001 JANVIER 2005 JUIN 2005 Engagement auprès de l ANAES dans la démarche d accréditation Première visite de Certification (accréditation) Publication du Rapport de Certification V1 SEPTEMBRE Mise en œuvre du suivi des trois recommandations V1 Ordonnance n du 2 mai Elargissement des compétences du Conseil d Administration au domaine de la qualité... /... 7

10 La démarche qualité Démarches d Accréditation et/ou Certification 8 MARS AU 5 JUILLET JANVIER MARS 2007 Réflexions en groupe stratégique sur le dispositif qualité. Présentation en Conseil Exécutif de la nouvelle organisation qualité et gestion des risques. Approbation par le Conseil d Administration de la politique qualité de l établissement. Modification du Comité de Pilotage Prise en compte de la Nouvelle Gouvernance Maintien du Pilotage par les deux coordonnateurs JUIN er Plan pluriannuel de prévention des risques et de promotion des vigilances sanitaires JUIN - AOÛT 2008 NOVEMBRE 2008 FÉVRIER 2009 Auto-évaluation (Certification V2) Deuxième visite de Certification Publication du rapport des experts visiteurs MAI 2009 Création d une Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques 8

11 1. OBJECTIFS > >

12 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac La politique Qualité, Gestion des Risques et Vigilances à mener au cours de la période poursuit les 5 objectifs suivants : 1. Accompagner les axes prioritaires Qualité tels que définis au Contrat d Objectifs et de Moyens Assurer le suivi des recommandations V2 3. Préparer le Centre Hospitalier aux exigences de la 3 ième itération de la démarche de Certification (V2010) 4. Promouvoir une culture de l Evaluation des Pratiques Professionnelles 5. Consolider le dispositif de Gestion des Risques 10

13 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac 1. Accompagner les axes prioritaires Qualité définis au COM Huit objectifs prioritaires relatifs à la Sécurisation des Soins et à la Qualité sont mentionnés à l annexe 7 de COM , passés avec l ARH Aquitaine. 1. Plan de contrôle de sécurité sanitaire Mettre en œuvre les mesures relatives au plan de contrôle régional relatives à l amiante, aux déchets d activités de soins, à la lutte contre les légionelles et la sûreté nucléaire 2. Evaluation des Pratiques Professionnelles Définir une politique d Evaluation des Pratiques Professionnelles et la soumettre aux instances 3. Elaborer une politique de gestion des risques Identifier les risques propres à l établissement et élaborer un programme d actions validé par les instances Suivre les éventuels effets indésirables Lutter contre l iatrogénie médicamenteuse Lutter contre les infections nosocomiales 4. Politique en faveur de la nutrition... /... Contribution à la mise en œuvre du PNSS Dépistage de la dénutrition de la personne hospitalisée Dépistage et prise en charge de l obésité Actions de prévention et d éducation nutritionnelle 11

14 5. Améliorer l accueil et la satisfaction du patient Garantir l information des patients et usagers Suivre le fonctionnement de la CRUQPC et mettre en place un programme d actions 6. Améliorer la gestion du dossier patient Garantir la conformité des dossiers : réaliser des audits (GINQA) 7. Garantir le bon usage du médicament et des dispositifs médicaux 8. Garantir le bon usage des antibiotiques Selon les axes suivants : améliorer la sécurisation du circuit notamment par son informatisation respecter les référentiels suivre les consommations développer les pratiques pluridisciplinaires et en réseau 12

15 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac 2. Assurer le suivi des recommandations V2 A ce jour, le Rapport de la HAS consécutif à la visite réalisée par les Experts du 24 au 28 Novembre 2008 n a pas encore été publié. Cette rubrique sera ultérieurement complétée. 13

16 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac 3. Préparer le Centre Hospitalier aux exigences de la 3 ième itération de la démarche de certification (V2010) La version 2010 représente une importante évolution du dispositif de Certification. L objectif est d offrir au système de santé un dispositif qui apporte une réponse pertinente et équilibrée aux attentes des usagers, des professionnels de santé et des pouvoirs publics. La Certification doit délivrer une information accessible et claire à destination des usagers. Elle doit renforcer sa place en tant qu outil de management interne aux établissements. Elle doit créer les conditions d un intérêt à agir des professionnels de santé. Elle doit enfin assurer son rôle dans la régulation des établissements de santé par la Qualité.... /... 14

17 En fait, la Certification poursuit deux objectifs complémentaires. Elle évalue à la fois : la mise en place d un système de pilotage de l établissement incluant l existence d un processus d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins l atteinte d un niveau de qualité sur des critères thématiques jugés essentiels La HAS s est attachée pour cette raison à renforcer ses méthodes d évaluation afin de permettre des mesures reproductibles de la qualité sur des points primordiaux : les pratiques exigibles prioritaires. Mais la Certification est aussi un dispositif qui contribue à la régulation des établissements de santé par la qualité. L approche défendue dans le cadre de la V2010 accorde une large place à l idée que la décision de certification doit être mieux ancrée dans le paysage de la régulation hospitalière, en renforçant les exigences de continuité entre les efforts demandés par la Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins (DHOS), les Agences Régionales de l Hospitalisation (ARH) et la HAS, dès lors que la préoccupation vise la mise en oeuvre des critères qualité et l analyse des indicateurs de qualité. Plus fondamentalement et sans renoncer au principe d indépendance du processus de décision de la certification des établissements de santé, l objectif est de progresser dans une meilleure contextualisation de la démarche de certification, en amont de la visite (avec une utilisation plus systématique des travaux et résultats d évaluation disponibles) en aval (avec une prise en compte des décisions de certification dans le dialogue de gestion noué entre les établissements de santé et les agences régionales de l hospitalisation à travers les contrats pluriannuels d objectifs et de moyens) 15

18 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac 4. Promouvoir une culture de l Evaluation des Pratiques Professionnelles La politique d EPP s inscrit dans la politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les démarches d EPP concourent à l amélioration de la qualité, de la sécurité et de l efficience des soins. Elles concernent les activités cliniques ou médicotechniques à visée diagnostique, thérapeutique ou préventive. Elles peuvent être conduites au sein d un service, d un secteur d activité ou de manière transversale. Elles sont constituées à la fois de pratiques individuelles et collectives et comportent une dimension organisationnelle. Les démarches d EPP en établissement de santé sont le plus souvent des démarches pluriprofessionnelles. L évaluation des pratiques est un moyen pour parvenir à l objectif d amélioration des pratiques et non une fin en soi. Selon les recommandations de la Haute Autorité de Santé : Pour développer l EPP, l établissement doit mettre en place un système de management et de responsabilisation qui rallie les gestionnaires et les soignants autour d objectifs communs d amélioration de la qualité des soins et des services et de la sécurité du patient. Il doit favoriser le processus de concertation et de décision, par une responsabilisation partagée des professionnels, acteurs et responsables du changement. La mise en place de l EPP doit tenir compte à la fois des orientations stratégiques de l établissement et des enjeux liés à une prise en charge des patients, en s appuyant sur les travaux des collèges des bonnes pratiques de spécialités médicales, des sociétés savantes ou des organismes agréés EPP et accréditation. L établissement doit être en mesure de démontrer qu il est entré dans une culture pérenne de l évaluation et de l amélioration de ses pratiques qui comprend également la mesure des résultats atteints dans le champ des pratiques de soins. 16

19 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac 5. Consolider le dispositif de Gestion des Risques Le dispositif mis en place par l établissement a été l objet d une procédure CQ PRC n 4 actualisée pour la dernière fois en novembre Compte tenu de l importance essentielle de ce type de signalements en matière de coordination des Vigilances Sanitaires et de la Gestion des Risques a posteriori, une information a été opérée en direction de toutes les instances de l établissement, y compris en conséquence du Conseil d Administration. Le dispositif actuel est caractérisé par un certain nombre d éléments : les signalements sont opérés en direction des responsables de pôle qui ont pour mission, d une part de réagir à l incident ou à l accident, d autre part d effectuer chaque année en N+1 une synthèse des fiches reçues durant l année N. au niveau central de l ancienne Cellule Qualité, une synthèse des synthèses est réalisée en N+2 afin de pouvoir alimenter ou actualiser un Plan Pluriannuel de Prévention des Risques. les signalements, depuis la mise en place du portail Extranet, sont en principe opérés par formulaire électronique. en ce qui concerne les services administratifs, techniques et logistiques, depuis l ouverture du portail Extranet les signalements sont opérés à la fois en direction du responsable de Pôle et de la Cellule Qualité. Un groupe de travail mixte Direction - Représentants des personnels non médicaux au CHSCT a été mis en place à la demande de ces derniers à partir de septembre Dans son Rapport de synthèse remis en février 2009, il met en évidence les points forts et les points faibles du dispositif actuel.... /... 17

20 Les Points forts du dispositif actuel : Le signalement des événements indésirables est un outil majeur du management de la Qualité et de la Gestion des Risques ; il est positif que l Etablissement ait su se doter depuis plusieurs années d un tel outil. Le dispositif actuel permet depuis quelques mois l élaboration d un Plan Pluriannuel de Préventions des Risques. Mis en place à l origine pour répondre de façon très formelle aux obligations de la Certification, le signalement est aujourd hui l objet de l intérêt de nombreux acteurs de la vie institutionnelle. Le recours au vecteur électronique pour signaler les incidents et les accidents a eu la vertu de clarifier les circuits de transmission et de donner une couleur moins bureaucratique au dispositif même si tous les déclarants potentiels ne sont pas encore familiarisés avec l outil informatique. Les Points faibles du dispositif actuel : Le taux de signalement est faible D évidence, et par rapport à ce qu on peut constater dans des établissements de taille analogue, le nombre de signalements est faible, voire quasi inexistant pour certains pôles. Ignorant le suivi qui est fait des fiches des événements indésirables, les agents ne perçoivent plus la nécessité de signaler ; ils finissent par se décourager et ne plus compléter les fiches, ne voulant pas alimenter une démarche ressentie comme compliquée et inutile.... /... Certains vont jusqu à considérer que le système peut renforcer le sentiment d épuisement professionnel face à des mécanismes trop facilement assimilables à des procédés bureaucratiques, d autant plus que la déclaration des événements indésirables double d autres signalements légaux incontournables! 18

21 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac L établissement, dans son entité, ne dispose que de bases d informations partielles C est la résultante du choix qui a été fait d assurer un traitement des événements indésirables au niveau des services dans un premier temps, puis dans un deuxième temps au niveau des pôles. Si ce système permet, tout au moins en théorie, d assurer un traitement immédiat du dysfonctionnement, il ne permet pas de constituer au niveau institutionnel une banque de données suffisamment fournie d un point de vue statistique pour dégager de façon pertinente des axes de travail prioritaires. Il n y a pas de véritable traitement institutionnel transversal des événements indésirables Ce problème est renforcé par le fait que tous les pôles ne fournissent pas leur synthèse annuelle (à titre d exemple, un pôle sur deux seulement a répondu en 2008 en dépit de multiples relances). Il en résulte que les seules exploitations des fiches d événements indésirables figurant au Plan-Pluriannuel concernent des actions intra-pôles. On note qu à la différence de ce que l on observe en matière d organisation Qualité, il n y a pas d acteurs ou de groupes véritablement repérés comme responsables du traitement des événements indésirables et ceci en dépit de la création au niveau institutionnel d un bloc de compétences Qualité-GDR-Vigilances. Le système n est pas réactif Ce point a été relevé par les Experts-Visiteurs de la HAS en novembre 2008 : un dysfonctionnement observé en Année N ne pourra connaître un début d exploitation institutionnelle (inscription dans un Plan) qu en N+2. Il n y a pas de retour vers les déclarants quant à l exploitation qui est faite des fiches ou celui-ci est trop tardif pour qu il puisse être compris de ceux-ci, d où le faible taux de déclarations déjà mentionné ci-dessus. Le système actuel n est pas professionnalisé, qu il s agisse de l analyse des événements indésirables ou des modalités de leur traitement... /... 19

22 Sur la base : d une part des observations qui précèdent, d autre part des constats suivants : L analyse des événements indésirables (Gestion des Risques a posteriori) est devenue une fonction majeure dans le management de la Qualité. La circulaire du 29 mars 2004 rappelle qu il s agit d un projet collectif, animé, coordonné, mis en œuvre et évalué avec transversalité de la fonction afin de mobiliser toutes les compétences utiles et de fédérer les acteurs autour des objectifs d un programme. Le Manuel de Certification V2010 en fait l une des pratiques exigibles prioritaires, c est-à-dire un critère pour lequel des attentes particulièrement signalées sont exprimées. L étude par l équipe d experts visiteurs du positionnement de l établissement au regard de ces exigences sera systématique et bénéficiera d une approche standardisée. L analyse des événements indésirables est une fonction qui pour être exercée demande des professionnels titulaires de compétences spécifiques, disposant de temps pour s y consacrer, et bénéficiant d outils informatiques adaptés pour exécuter leurs tâches et leurs missions. Pour être efficace, c est-à-dire générant de réelles améliorations, le système de signalement doit être conçu et présenté comme un outil technique, déconnecté des sphères hiérarchiques de responsabilité ; sinon, il est à craindre qu il continue à ne produire quasiment pas d effets. Il y a lieu de consolider l actuel dispositif de gestion des risques. 20

23 2. DÉMARCHE 2009 > 2012

24 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac La démarche institutionnelle d amélioration de la Qualité et de Gestion des Risques est ordonnée autour de 9 fiches-actions. Certaines d entre elles sont de simples ajustements des dispositifs mis en place par le Conseil d Administration le 12 mars D autres, de facture plus nouvelle, sont rédigées en application de la Note de Service n et des réflexions exprimées par la Commission Médicale d Etablissement en sa séance du 07 Mai FICHE 1 FICHE 2 FICHE 3 FICHE 4 FICHE 5 FICHE 6 FICHE 7 FICHE 8 FICHE 9 Le maintien d un bloc de Compétences Qualité, Gestion des Risques et Vigilances L élaboration d un Guide Annuel des Préconisations Le rôle des Instances Statutaires Le rôle du Comité de Pilotage Le rôle des Sous-Commissions de la CME La création d une fonction de médecin - correspondant de la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques Le réseau des Référents Qualité L enrichissement du dispositif de Gestion des Risques La poursuite du travail engagé en matière de gestion documentaire 22

25 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac Fiche 1 Le maintien d un bloc de Compétences Qualité, Gestion des Risques et Vigilances. Un bloc de compétences Qualité, Gestion des Risques et Vigilances a été mis en place lors de la préparation de l Etablissement à la Certification V2. POURQUOI? La Qualité, la Gestion des Risques et le suivi des Vigilances Sanitaires constituent des problématiques complexes nécessitant une coordination attentive afin de ne pas : disperser les efforts mettre en œuvre au sein de l établissement des politiques concurrentes sur le même thème omettre de traiter en revanche d autres problèmes cruciaux. PROPOSITIONS Cette coordination doit continuer à s exprimer dans les préconisations émises en regard des différents éléments d appréciation du Guide Annuel (cf. FICHE 2) auquel sera annexé le Plan Pluriannuel de Prévention des Risques et de Promotion des Vigilances. COMMENT? Implication du réseau des Présidents des Sous-Commissions CME dans la rédaction des préconisations annuelles et dans la priorisation des actions inscrites au Plan d Action Pluriannuel L enrichissement du dispositif de Gestion des Risques (cf. FICHE 8) Mise en place d un Groupe Technique «Gestion des Risques» 23

26 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac Fiche 2 L élaboration d un Guide Annuel des Préconisations POURQUOI? Les exigences sans cesse accrues de la HAS de la V1 à la V2, puis de la V2007 à la V2010, ne permettent pas d aborder les problèmes de Qualité et de Gestion des Risques de façon empirique et/ou seulement réactive par rapport à tel ou tel dysfonctionnement. PROPOSITIONS Il est donc proposé, sur la base de l expérience acquise depuis plusieurs années mais en la perfectionnant, d ordonner les démarches au travers d un document unique : le Guide Annuel des Préconisations reprenant la structure du Manuel de Certification élaboré par la HAS. CALENDRIER Le Guide Annuel des Préconisations 2009 sera rédigé selon le cadre du Manuel V afin de coller au plus près des observations exprimées par la HAS. En fait, ce Guide serait limité à la description du Plan d action portant suivi des recommandations du Collège. A partir de 2010, le Guide Annuel des Préconisations, sera construit selon l architecture du Manuel V CONTENU CE QUI NE CHANGE PAS A chaque élément d appréciation constitutif d un critère du Manuel sont associés : une ou plusieurs préconisation(s) d action un ou plusieurs responsable(s) de mise en œuvre des échéances de réalisation ne pouvant en aucun cas être supérieures à 12 mois... /... 24

27 CE QUI CHANGE mention sera faite du rédacteur de la préconisation initiale (professionnel, instance, correspondant ) un ou plusieurs critères-indicateurs d évaluation seront définis il sera fait référence à la fois au critère V et au critère V2010 (table de concordance). PLAN PLURIANNUEL DE PRÉVENTION DES RISQUES Dans un souci de commodité pour les professionnels et de cohérence des démarches institutionnelles le Plan Pluriannuel de Prévention des Risques (ou son actualisation annuelle) seront annexés au Guide Annuel des Préconisations. BILAN ANNUEL DES PRÉCONISATIONS RÉALISÉES Pour les mêmes raisons de simplification, le Bilan annuel des préconisations réalisées ne sera pas l objet d un document spécifique mais sera renseigné pour chaque critère dans le Guide Annuel des Préconisations. 25

28 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac FICHE 3 Le rôle des Instances Statutaires PRINCIPE L Ordonnance n du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé confie dans le processus institutionnel de gestion de la Qualité et de la Sécurité des Soins, des responsabilités aux différentes instances. Les mesures mises en place en Mars 2007 seront en conséquence reconduites. CONCRÈTEMENT Le Conseil d Administration aura à délibérer sur le Guide Annuel des Préconisations formalisant la politique d établissement en matière d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques aura à veiller à l intégration des démarches Qualité dans le cadre du Projet d Etablissement et du CPOM. Il sera par ailleurs, comme par le passé, tenu informé de l état d avancement de la démarche de certification lors de chaque étape-clé du processus.... /... Le Conseil Exécutif aura à émettre un avis sur le Guide Annuel des Préconisations préalablement à sa présentation aux Instances. aura à émettre un avis quant aux propositions du Directeur concernant les étapes clé du processus de certification pourra être saisi par le Directeur, le Président de la CME afin d émettre un avis concernant la mise en place d un nouveau groupe de travail ou la modification sans délai d une préconisation figurant dans le Guide Annuel. La Commission Médicale d Etablissement aura à émettre un avis sur le Guide Annuel des Préconisations pourra suggérer toute proposition utile en matière de politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins notamment sur la base d un travail préalablement préparé par l une des Sous-commissions Spécialisées. 26

29 Le Comité Technique d Etablissement aura à émettre un avis sur le Guide Annuel des Préconisations préalablement à sa présentation en Conseil d Administration. La Commission de Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques aura à émettre un avis sur le Guide Annuel des Préconisations préalablement à sa présentation en Conseil d Administration aura à formuler tout avis utile en matière d évaluation des pratiques professionnelles ainsi qu en matière de politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. La Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge devra continuer à fournir au Directeur pour exploitation par la Direction de la Qualité les différents bilans évaluatifs réglementaires aura à formuler tout avis utile en matière d amélioration de la qualité dans son domaine de compétence. LE DIRECTEUR Enfin on rappellera le rôle propre du Directeur en application de l Article L /CSP. En effet, de ses prérogatives légales découlent un certain nombre de responsabilités propres en matière de Qualité et de Gestion des Risques : mettre en place, en liaison avec le Conseil Exécutif, le Comité de Pilotage et les Instances, une organisation visant à préparer le Centre Hospitalier à la Certification et de nature à favoriser l amélioration constante de la Qualité au sein de l établissement. piloter et diriger la politique Qualité à travers les missions confiées au Directeur Qualité et Gestion des Risques. coordonner avec le Président de la CME, le Conseil Exécutif, le Comité de Pilotage et les Instances, l évaluation permanente des démarches et dispositifs Qualité. promouvoir avec le Président de la CME, le Conseil Exécutif, le Comité de Pilotage et les Instances, la réalisation des préconisations annuelles. signer et notifier au terme de leur procédure de validation les documents Qualité institutionnels. signer l engagement du Centre Hospitalier dans la démarche de certification. assurer l interface légale entre l établissement et la HAS. 27

30 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac FICHE 4 Le rôle du Comité de Pilotage HISTORIQUE Le Comité de Pilotage de la Qualité, de la Gestion des Risques et de la Certification a été l objet d un profond remaniement dans le cadre de l organisation mise en place en 2007 par le Conseil d Administration. Il s agissait d institutionnaliser le Comité créé dans les mois qui avaient précédé l Accréditation-V1 et d accroître conformément aux exigences du Manuel d Accréditation la participation des usagers et celle des représentants du personnel de se doter d un outil adapté au pilotage de la procédure de Certification d alléger le travail des instances légales par un pré-examen des dossiers soumis à l avis ou à la délibération de celles-ci. EVOLUTION Les exigences accrues de la V2010 nécessitent son maintien. Sa composition a dû être l objet de quelques ajustements induits par la création d une Direction de la Qualité d une part, l émergence d une fonction de médecin-correspondant (Cf. FICHE 6) d autre part. ATTRIBUTIONS Préparation des travaux des instances consultatives et décisionnelle dans les domaines suivants : Préconisations visant à satisfaire aux obligations du Manuel Suivi évaluatif des recommandations V2 et des préconisations V2010 Coordination de la procédure de Certification V2010 de l établissement.... /... 28

31 COMPOSITION Par référence à la Note de Service N Le Directeur du Centre Hospitalier Le Président de la CME Le Directeur de la Qualité, de la Gestion des Risques et des Affaires Générales Les Représentants des usagers (administrateurs) Trois Représentants du personnel non médical (administrateurs ou non) désignés par chacune des organisations syndicales représentatives du personnel non médical Les Responsables de Pôles (ou leurs référents Qualité délégués) Le Directeur des Ressources Humaines Le Directeur de la D.A.R.A.G. Le Directeur de la Clientèle Le Directeur des Soins La Conseillère Technique du Président de la Sous-commission CME Hygiène et Vigilances Un Médecin-correspondant médical désigné par le Président de la CME pour les questions afférentes à la prise en charge des patients Un Médecin-correspondant médical désigné par le Président de la CME pour les questions afférentes à la gestion des risques et aux techniques interventionnelles... /... 29

32 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac Assistent avec voix consultative : Un Ingénieur Gestionnaire des Risques Les Techniciens Supérieurs Qualiticiens Le Technicien Supérieur Sécurité La composition nominative est arrêtée par le Directeur. Fonctionnement Le rythme des réunions du Comité de Pilotage est dicté par les exigences de la procédure de certification avec un minimum de deux réunions par an. Le Comité de Pilotage est présidé par le Directeur du Centre Hospitalier qui en assure le secrétariat. Les documents de travail transmis aux participants par le Directeur préalablement aux réunions sont préparés par la Direction de la Qualité. 30

33 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac FICHE 5 Le rôle des Sous-Commissions de la CME RAPPEL RÉGLEMENTAIRE (extrait Article L /CSP) La Commission Médicale d Etablissement comporte au moins une sous-commission spécialisée, créée par le règlement intérieur de l établissement, en vue de participer par ses avis à l élaboration de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne : 1 Le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire des produits de santé mentionnés à l article L ; 2 La lutte contre les infections nosocomiales mentionnée à l article L ; 3 La définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l organisation de la lutte contre les affections iatrogènes mentionnées au dernier alinéa de l article L ; 4 La prise en charge de la douleur mentionnée à l article L Cette sous-commission ou ces sous-commissions spécialisées comportent, outre des membres désignés par la Commission Médicale d Etablissement, les professionnels médicaux ou non médicaux dont l expertise est nécessaire à l exercice de ces missions. Un décret n du 15 mai 2006 précise dans son article R La ou les sous-commissions mentionnées au II de l article L contribuent par leurs avis et propositions à la définition de la politique d amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans le ou les domaines qui leur sont attribués. A cet effet,, chaque sous-commission : 1 ) Participe à l évaluation des pratiques des différents secteurs d activités de l établissement 2 ) Apprécie l impact de la mise en œuvre des mesures adoptées par le conseil d administration 3 ) Elabore un programme annuel d actions et formule des recommandations, notamment en matière de formation des personnels. et dans un article R (extrait) Chaque sous-commission dispose des moyens nécessaires à l exercice de ses missions dans les conditions définies par le règlement intérieur et pour les domaines relevant de sa compétence. Elle est notamment tenue informée :... /... 31

34 1 ) des résultats de la procédure de certification ainsi que des engagements nécessaires pour faire suite à cette procédure ; 2 ) de tous les événements indésirables survenus dans l établissement et en particulier ceux ayant fait l objet des déclarations prévues aux articles L et L POSITION DE L ETABLISSEMENT Par délibération en date du 23 avril 2007, actualisée le 18 Mai 2009 et portant Règlement Intérieur, le Centre Hospitalier s est doté de quatre Sous-Commissions engagées dans les politiques Qualité et Gestion des Risques. L article 1 de leur règlement intérieur précise : Dans le cadre des dispositions de l article L ( II ) du Code de la Santé Publique, la Commission Médicale d Etablissement est dotée de quatre sous-commissions spécialisées créées en vue de participer par leurs avis et leurs propositions à l élaboration de la politique d amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins de l établissement, dans les domaines qui sont attribués à chacune d entre elles aux articles 2,3,4 et 5 ci-dessous. Ces quatre sous-commissions spécialisées sont respectivement dénommées : Sous-commission Hygiène et Vigilances Sous-commission Médicament Sous-commission Information, Formation et Evaluation Médicale Sous-commission Continuité des Soins. MISSIONS Chaque Sous-commission est chargée, dans ses domaines de compétence, de se prononcer techniquement avant avis de la CME sur les questions relatives à la Qualité et ce, sur la base de l analyse présentée par le correspondant-médical concerné. A ce titre elles interviennent dans les domaines de : la rédaction du Guide des Préconisations Annuelles la définition de Plans d Action Qualité ou Prévention des Risques la rédaction ou l actualisation de Documents Qualité dont il est fait mention au Guide Annuel la décision de mise en place de groupes de travail thématiques dont il est fait mention au Guide Annuel l évaluation des résultats des politiques suivies. 32

35 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac FICHE 6 La création d une fonction de médecin - correspondant de la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques HISTORIQUE Jusqu en 2009, les politiques Qualité ont été conduites dans le cadre d un binôme administratif et médical dévolu. au Directeur-adjoint chargé des Affaires Générales au Médecin-chef de service responsable du DIM, puis d un PIREM. Suite à la création d une Direction de la Qualité, la CME a émis un avis tendant à la désignation de médecins correspondants médicaux pour les thèmes impliquant une vision médicale. MISSIONS Les correspondants médicaux sont chargés : d établir un lien de travail régulier avec la Direction de la Qualité dans le domaine considéré de proposer des actions d Amélioration de la qualité ou de Gestion de risques sous la forme de projets de préconisations annuelles parmi lesquelles Rédaction, suppression ou actualisation de documents Qualité Propositions d indicateurs de résultats Définition de Plans d Action Mise en place de tout groupe de travail portant sur les domaines entrant dans leur champ de compétences (définition des objectifs assignés au groupe, composition, calendrier, ). Les correspondants médicaux doivent s impliquer personnellement en s entourant des compétences qu ils jugent nécessaires. DÉSIGNATION par le Président de la CME après avis de cette instance... /... 33

36 DISPOSITIF par référence à la note de service N : un médecin délégué par le Président de la CME, pour les questions afférentes à la prise en charge des patients (en liaison avec le Directeur des Soins ou un Cadre de Santé délégué) le Président de la Sous-commission Information, Formation et Evaluation Médicale pour les questions relevant de la compétence de cette instance, le Président de la Sous-commission Médicament pour les questions relevant de la compétence de cette instance, le Président de la Sous-commission Hygiène et Vigilances (ou de son conseiller technique, à savoir Madame le Docteur Parneix-Sediey) pour les questions relevant de la compétence de cette instance, un médecin désigné par le Président de la CME pour les questions afférentes à la gestion des risques et aux techniques interventionnelles. 34

37 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac FICHE 7 RAPPEL RÉGLEMENTAIRE Le réseau des Référents Qualité Pour mémoire extrait de l Article L Les établissements publics de santé mettent en place des procédures de contractualisation interne avec leurs pôles d activité, qui bénéficient de délégations de gestion de la part du directeur. Le contrat négocié puis cosigné entre le directeur et le président de la commission médicale d établissement, d une part, et chaque responsable de pôle d activité, d autre part, définit les objectifs d activité, de qualité et financiers, les moyens et les indicateurs de suivi des pôles d activité.. et de l Article L Les éléments d activité et d évaluation fournis notamment au directeur et au président de la commission médicale d établissement dans le cadre de la contractualisation interne précisent l état d avancement du projet et comportent une évaluation de la qualité des soins. Les projets de pôle comportent des objectifs en matière d évaluation de la qualité des soins. Ces objectifs et leur suivi sont approuvés par les Chefs de sevice du pôle. HISTORIQUE L organisation Qualité mise en place par le Conseil d Administration en mars 2007 posait le principe de l attribution au Responsable de Pôle d une compétence de principe en matière de Qualité. intégrait différents éléments relatifs à la Qualité dans la contractualisation interne. PRINCIPES Les responsables de pôles du fait de leurs compétences légales sont chargés de la mise en œuvre dans les différentes structures constitutives du Pôle, des démarches Qualité, Gestion des Risques et EPP et de celles visant à la Certification de l Etablissement telles qu elles sont définies au niveau institutionnel. Cette obligation est mentionnée dans les documents de contractualisation interne et des indicateurs sont élaborés pour s assurer de son respect. Les Responsables de pôle sont les interlocuteurs du Directeur d Etablissement, du Président de la CME et du Directeur adjoint dans le domaine de la Qualité, de la Gestion des Risques, des Vigilances et des EPP ainsi que dans celui de la préparation à la Certification.... /... 35

38 Chaque responsable de pôle organise la gestion de la qualité dans le pôle, notamment en veillant à la mise en place au sein des Unités fonctionnelles d un réseau de collaborateurs chargés de mettre en œuvre la politique institutionnelle visant à la Certification de l établissement, et de contribuer à son évaluation et à son amélioration par toute suggestion utile. RÉFÉRENTS QUALITÉS DÉLÉGUÉS ATTRIBUTIONS Par principe, tout responsable de pôle (clinique, médico-technique ou administratif) est le référent-qualité de son pôle. Chaque responsable de pôle peut néanmoins déléguer tout ou partie des responsabilités qui lui incombent en matière de Qualité en désignant un «Référent Qualité de pôle délégué». Le Responsable de Pôle-Référent Qualité ou le Référent Qualité délégué a la charge de la conduite de la politique Qualité dans les différentes unités constitutives du pôle. Il est en particulier chargé de veiller : à la définition d une organisation Qualité soumise pour avis au Conseil de Pôle à la mise en œuvre au sein du pôle, des démarches Qualité, GDR, Vigilances Sanitaires et EPP telles que préconisées au niveau institutionnel dans le cadre du Guide Annuel validé par le Conseil d Administration à la mise en œuvre des démarches qualité propres au pôle et non couvertes par les préconisations institutionnelles au respect des règles institutionnelles fixées en matière de Gestion documentaire à la formation continue des professionnels du pôle dans le domaine de la Qualité, des Vigilances Sanitaires, de la GDR et des EPP à l élaboration de documents qualité propres au pôle si nécessaire au suivi des indicateurs qualité définis dans le cadre de la contractualisation interne à l élaboration d un Bilan Qualité devant figurer au Bilan d activité du Pôle et reprenant les points énumérés ci-dessus. 36

39 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac FICHE 8 L enrichissement du dispositif de Gestion des Risques Le dispositif de Gestion des Risques sera conforté et enrichi sur la base des conclusions proposées par le Groupe de travail mis en place en septembre NOMINATION D UN GESTIONNAIRE DES RISQUES («RISK MANAGER») Un poste de Gestionnaire des Risques (Risk manager), donc de niveau ingénieur, sera ouvert et placé sous la responsabilité du Directeur de la Qualité. Il s agit de professionnaliser la fonction d analyse et de traitement des fiches d événements indésirables, mais aussi et surtout de mettre en lien de façon synergique la gestion des risques a posteriori et la gestion des risques a priori dont le gestionnaire serait aussi chargé en liaison avec les autorités et techniciens compétents. Dans le domaine des événements indésirables, le gestionnaire aurait pour mission de réceptionner les fiches, de les compléter si nécessaire, de les classer, de les pré-analyser, de faire des propositions au Groupe de Gestion des Risques (voir ci dessous) quant aux mesures pouvant découler des fiches reçues. Sa mission comprendrait la préparation des plans correctifs, l accompagnement des professionnels ou groupes de travail chargés de les mettre en œuvre et l évaluation des actions réalisées. L augmentation du taux de déclarations serait enfin un des objectifs qui lui serait assigné et qui constituerait l élément clé de l évaluation de son action. Le poste a été financé dans le cadre de l EPRD 2009 et une procédure engagée en vue d un recrutement effectif au 1 er octobre MISE EN PLACE D UN GROUPE TECHNIQUE GESTION DES RISQUES Le Groupe Gestion des Risques doit être compris comme un organe technique chargé de préparer le travail plus politique du Comité de Pilotage de la Qualité et de la Certification qui resterait lui-même chargé d alimenter les travaux des instances statutaires compétentes en matière de Qualité et de Sécurité des Soins. Il aurait pour missions principales :... /... l établissement du Bilan Annuel des fiches d événements indésirables la préparation et l actualisation du Plan Pluriannuel de Prévention des Risques annexé au Guide des Préconisations Annuelles 37

40 la formulation des préconisations annuelles relatives à un certain nombre de critères ou références le travail de suivi et d évaluation des différentes mesures préconisées. Il serait animé par le Gestionnaire des Risques. Il comprendrait : une représentation minimale de trois membres du CHSCT (un par organisation syndicale avec système de suppléance permettant de garantir la présence effective des trois membres) le représentant des personnels médicaux au CHSCT le Médecin-correspondant en matière de Gestion des Risques le DRH ou son représentant le Directeur du pôle Patrimoine ou son représentant le Directeur des Soins ou son représentant le Directeur du Système d Information ou son représentant le Médecin de santé au travail le Président de la Sous-commission Hygiène ou son représentant le Président de la Sous-commission Médicament ou son représentant un représentant de la Commission de Formation le Technicien Supérieur chargé de la sécurité. Pourraient être associés en fonction de l ordre du jour : le Directeur de la Qualité, le ou les Techniciens Supérieurs Qualité, l Infirmière hygiéniste, l Infirmière de santé au travail, le Psychologue du personnel, des membres de la Commission des Soins au titre de leur compétence et plus largement tout professionnel ou consultant utile au travail du groupe. L INFORMATISATION DU SYSTÈME La mise en place d un véritable suivi des événements indésirables dans un établissement de la taille de Cadillac nécessite qu il soit fait recours à un système informatisé de recensement et de traitement des données comme le suggère le Projet du Système d Information actuellement en cours d élaboration. Des solutions logicielles, dont le coût est très raisonnable, existent à ce sujet sur le marché. 38

41 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac FICHE 9 La poursuite du travail engagé en matière de gestion documentaire Considérant que les modalités de gestion documentaire Qualité doivent s inscrire dans une stratégie de permanence et de stabilité, les principes relatifs à celle-ci, validés par le Conseil d Administration en mars 2007, sont confirmés. La procédure des procédures sera l objet d un simple toilettage après validation du Projet Qualité. DÉFINITIONS Les documents Qualité transversaux Est qualifié de transversal tout document qualité applicable dans plus d un pôle. Les documents Qualité internes ne sont applicables que dans un seul Pôle ne peuvent être rédigés que pour des problématiques non couvertes par un document Qualité transversal peuvent néanmoins compléter mais non modifier les prescriptions figurant dans un document Qualité transversal. PROCESSUS D ÉLABORATION DES DOCUMENTS Les documents Qualité transversaux Sauf urgence prononcée par le Directeur, les documents Qualité transversaux sont exclusivement préparés par des professionnels, instances ou groupes de travail désignés et missionnés dans le cadre du Guide des Préconisations Annuelles. De même, les groupes de travail Qualité ne sont mis en place que sur la base d une préconisation formelle. Les documents Qualité après rédaction sont visés par le responsable qui avait la charge de leur rédaction. Les documents Qualité soumis à l avis d une Sous-commission de la CME sont ensuite soumis au Président de la CME qui prend l initiative s il le juge nécessaire de les soumettre à cette instance. Les documents Qualité une fois signés par le rédacteur et le cas échéant le Président de la CME sont visés par le Directeur de la Qualité qui procède à une vérification technique de validité documentaire et à leur enregistrement. Les documents Qualité transversaux ne sont applicables qu après approbation et signature du Directeur. La Direction de la Qualité est responsable de la diffusion des documents (approuvés et signés par le Directeur) aux Responsables de Pôle ou Référents Qualité délégués pour mise en œuvre.... /... 39

42 Les documents Qualité internes, après avoir été préparés sous le contrôle du responsable de Pôle ou du Référent qualité délégué, signés par leur rédacteur pré-validés au niveau méthodologique et enregistrés par le Directeur de la Qualité sont soumis pour signature au Responsable de Pôle ils sont diffusés et mis en œuvre sur le terrain du Pôle d Activité concerné selon les modalités applicables aux documents Qualité transversaux. PROCESSUS DE DIFFUSION DES DOCUMENTS Le travail de sécurisation et de simplification du système de gestion documentaire qui a été engagé avec la création d un Portail Extranet sera poursuivi. La suppression du Lecteur K:\ et l ouverture d un portail Extranet ont contribué au développement de l information Qualité et surtout à sa fiabilité ; il garantit le fait que chaque agent puisse avoir potentiellement accès à une information exhaustive et actualisée en temps réel. Par ailleurs, il contribue à la mise en place d une politique d économie durable minorant le recours aux éditions papier. Dans le cadre du Projet du Système d Information l option a été prise de pérenniser et améliorer le système de Gestion de la Qualité et des Risques dans la perspective de la V2010 en y associant un logiciel de traitement automatisé des informations permettant le développement incontournable dans le cadre de la V des fonctions : analyse des événements indésirables, gestion des risques, enquêtes de satisfaction. Ce logiciel serait installé en réseau sur les postes des différents professionnels de la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques. 40

43 3. RESSOURCES 2009 > 2012

44 AXE 1. Projet Qualité 2009 > 2012 Centre Hospitalier de Cadillac Afin d assurer la coordination des démarches qui permettront d atteindre les objectifs fixés en matière d amélioration de la Qualité, de la Gestion des Risques et de Promotion des Vigilances, l établissement a pris le parti de se doter d une Direction de la Qualité. RESSOURCES HUMAINES Composition : Une équipe restructurée au sein de la Direction de la Qualité : Mission : Une quotité de temps directeur adjoint. Un ingénieur Gestion des Risques : une transformation de poste a été prévue à l EPRD 2009 une fiche de poste a été établie afin que la Direction des Ressources Humaines puisse engager des démarches en vue d un recrutement effectif au 1 er Octobre 2009 Deux conseillers Qualité-Certification (Techniciens Supérieurs) Une secrétaire. De façon globale, la Direction de la Qualité et de la Gestion des Risques se voit attribuer les missions qui étaient précédemment exercées par les deux Coordonnateurs Qualité et la Cellule Qualité. Dans le domaine des orientations de travail :... /... Assurer un système de veille réglementaire en matière de Qualité, Gestion des Risques et Certification Elaborer en liaison avec les médecins-correspondants les propositions de préconisations d action pour les critères ou éléments d appréciation concernant les domaines dont ils ont la responsabilité Préparer le Guide Annuel des Préconisations soumis au Comité de Pilotage et aux Instances en veillant à la cohérence des préconisations, programmes d EPP, de Gestion des Risques et Vigilances Proposer un dispositif de préparation à la Certification (et notamment les modalités d auto-évaluation). 42