G A R A N T I E C O M P L É M E N T A I R E FRAIS DE SOINS «RESPONSABLE» ANNEXE n 27

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1 Les dispositions suivantes font partie intégrante des Conditions Générales "Complémentaire de Soins" n 627 AVIVA ASSURANCES G A R A N T I E C O M P L É M E N T A I R E ANNEXE n 27 Le détail des prestations versées en cas de maladie, d accident ou de maternité est précisé dans le tableau ci-dessous, en fonction de la formule que vous avez choisie et qui est indiquée sur vos Conditions Particulières. Le montant de notre remboursement est exprimé dans le cadre du parcours de soins coordonnés. PRESTATIONS* Soins médicaux courants : FORMULES DH D 125 D 200 Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, actes de 125% 200% radiologie - DPTAM* Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, actes de 105% 180% radiologie non DPTAM * Pharmacie, laboratoire, appareillage, appareil auditif, orthopédie, transport du malade 125% 200% Soins et prothèses dentaires : 125 % 200 % plus un forfait par couronne de : - 115,59 231,97 Optique.Soins (rééducation) 125% 200%.plus un forfait tous les 2 ans par assuré : - 235,00 ** 350,0 ** Au sein de ce forfait optique, le remboursement Verres simples et complexes, monture d'un équipement (1 monture + 2 verres), vous est - garantit tous les deux ans. Le montant maximum de la monture est plafonné à 150.plus un forfait annuel par assuré : Lentilles prises en charge par le Régime Obligatoire - 221,44 ** 329,13 ** Hospitalisation : (y compris chambre particulière) En établissement conventionné 150% 150% 200% Lit accompagnant pour 1 enfant de moins de 10 ans hospitalisé 49,89 51,25 52,57 (maximum 10 jours par an) Forfait journalier hospitalier Interventions chirurgicales : En établissement conventionné - Honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste, du réanimateur DPTAM * - Honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste, du réanimateur 200% 200% 200% non DPTAM * - Transfusion sanguine, radiodiagnostic, salle d'opération - Tous postes confondus DPTAM * 150% 150% 150% - Tous postes confondus non DPTAM * 130% 130% 130% EN PLUS DES AUTRES PRESTATIONS Prime de maternité 470,53 700,16 Forfait cure thermale 233,73 347,45 2 actes de prévention prévus pour les contrats responsables OUI OUI OUI Remboursement vaccin anti-grippe OUI OUI OUI Assistance aux personnes OUI OUI OUI Les prestations sont servies dans la limite des frais et sous déduction des remboursements du Régime Obligatoire, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les montants exprimés en % s entendent sous déduction du taux de remboursement du RO La contribution forfaitaire retenue par le Régime Obligatoire, ainsi que les franchises médicales restent à la charge de l Assuré social. *DPTAM : médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), Non DPTAM : médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), les professionnels de santé conventionnés signataires de ces dispositifs s'engagent à limiter le montant de leurs dépassements d'honoraires. ** Les montants des forfaits optique sont fixes et non revalorisés. Annexe DH D125 D200

2 AVIVA ASSURANCES G A R A N T I E C O M P L É M E N T A I R E ANNEXE n 27 (bis) Les dispositions suivantes font partie intégrante des Conditions Générales "Complémentaire de Soins" n 627. Le détail des prestations versées en cas de maladie, d accident ou de maternité est précisé dans le tableau ci-dessous, en fonction de l option que vous avez choisie et qui est indiquée sur vos Conditions Particulières. Le montant de notre remboursement est exprimé dans le cadre du parcours de soins coordonnés. OPTION D 100 PRESTATIONS SOINS MEDICAUX COURANTS Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, actes de radiologie - DPTAM* Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, actes de radiologie non DPTAM* SOINS PARAMEDICAUX Massages, soins infirmier, analyses Pharmacie OPTIQUE - Soins (rééducation) - plus un forfait tous les 2 ans par assuré : verres simples, verres complexes, monture Au sein de ce forfait optique, le remboursement d'un équipement (1 monture + 2 verres), vous est garantit tous les deux ans. Le montant maximum de la monture est plafonné à plus un forfait annuel par assuré: lentilles prises en charge par le régime obligatoire DENTAIRE Soins dentaires 125 % Prothèses dentaires 125 % + forfait par couronne ACOUSTIQUE Prothèses PETIT APPAREILLAGE HOSPITALISATION En établissement conventionné - de séjour - Honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste, du réanimateur DPTAM * - Honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste, du réanimateur non DPTAM * - Tous postes confondus DPTAM * - - Tous postes confondus non DPTAM * - Forfait journalier hospitalier Chambre particulière Lit accompagnant pour 1 enfant de moins de 10 ans hospitalisé (maximum 10 jours par an) EN PLUS DES AUTRES PRESTATIONS Allocation de naissance Forfait cure thermale - Les prestations sont servies dans la limite des frais et sous déduction des remboursements du Régime Obligatoire, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les montants exprimés en % s entendent sous déduction du taux de remboursement du Régime Obligatoire. La contribution forfaitaire retenue par le Régime Obligatoire, ainsi que les franchises médicales restent à la charge de l Assuré social. * DPTAM : médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), Non DPTAM : médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), les professionnels de santé conventionnés signataires de ces dispositifs s'engagent à limiter le montant de leurs dépassements d'honoraires. Annexe descriptive des garanties n

3 AVIVA ASSURANCES G A R A N T I E C O M P L É M E N T A I R E ANNEXE n Les dispositions suivantes font partie intégrante des Conditions Générales "Complémentaire de Soins" n 627. Le détail des prestations versées en cas de maladie, d accident ou de maternité est précisé dans le tableau ci-dessous, en fonction de la formule que vous avez choisie et qui est indiquée sur vos Conditions Particulières FORMULES TM D1 D2 D4 D6 TMSS D1SS D2SS D4SS D6SS PRESTATIONS TMTNS D1TNS D2TNS D4TNS D6TNS TMCA D1CA D2CA D4CA D6CA Soins médicaux courants : Consultations, visites, actes techniques médical, 125% 150% 300% actes de radiologie - DPTAM* Consultations, visites, actes techniques médical, 105% 130% 200% actes de radiologie - non DPTAM * Pharmacie, laboratoire, appareillage, appareil auditif, 125% 150% 300% orthopédie, transport du malade Dentaire : Soins, prothèses dentaires et orthodontie acceptés 125% 200% 300% par le régime obligatoire Optique : Soins (rééducation) 105% 125% 150% 300% Plus un forfait tous les 2 ans et par personne : - verres simples, monture 50,00 71,84 98,41 200,13 302,62 - verres complexes, monture 200,00 200,00 200,00 200,13 302,62 Au sein de ce forfait optique, le remboursement d'un équipement (1 monture + 2 verres), vous est garantit tous les deux ans. Le montant maximum de la monture est plafonné à 150 Plus un forfait annuel et par personne : - lentilles prises en charge ou non par le RO 50,00 71,84 98,41 200,13 302,62 Hospitalisation : 125% 125% 150% 300%. Hôpital du Tarif de Responsabilité. Clinique du Tarif de Responsabilité d'une clinique conventionnée de même catégorie du département + forfait journalier hospitalier Réels Réels Réels Réels Réels Interventions chirurgicales : - Honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste, du réanimateur DPTAM * - Honoraires du chirurgien, de l'anesthésiste, du réanimateur non DPTAM * 125% 125% 150% 300% 105% 105% 130% 200% - Transfusion sanguine, radiodiagnostic 125% 125% 150% 300% salle d'opération Traitement des tumeurs : 125% 150% 300% EN PLUS DES AUTRES PRESTATIONS Prime de maternité - 485,51 459,21 485, ,00 Forfait cure thermale - 209,70 209,70 209,70 429,80 2 actes de prévention prévus pour les contrats responsables OUI OUI OUI OUI OUI Remboursement vaccin anti-grippe OUI OUI OUI OUI OUI Assistance aux personnes OUI OUI OUI OUI OUI Les prestations sont servies dans la limite des frais et sous déduction des remboursements du Régime Obligatoire, dans le cadre du parcours de soins coordonnés des contrats responsables. La contribution forfaitaire retenue par le Régime Obligatoire, ainsi que les franchises médicales restent à la charge de l Assuré social. * DPTAM : médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), Non DPTAM : médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), les professionnels de santé conventionnés signataires de ces dispositifs s'engagent à limiter le montant de leurs dépassements d'honoraires. Annexe TM à D6

4 AVIVA ASSURANCES C O M P L É M E N T A I R E ANNEXE DES GARANTIES SANTHIA Les dispositions suivantes font partie intégrante des Conditions Générales "Complémentaire de Soins" n 628. Le détail des prestations versées en cas de maladie, d accident ou de maternité est précisé dans le tableau ci-dessous, en fonction de la formule que vous avez choisie et qui est indiquée sur vos Conditions Particulières. Le montant de notre remboursement est exprimé dans le cadre du parcours de soins coordonnés. FORMULES PRESTATIONS Hospitalisation en établissement conventionné de séjour, transfusion sanguine, salle H90 H100 H100+ H125 H150 H200 d opération, chambre particulière*, Honoraires des chirurgiens et anesthésistes DPTAM ** Honoraires des chirurgiens et des anesthésistes non DPTAM** 200% 200% 200% 200% 200% Lit d accompagnant pour un enfant de moins de 10 ans hospitalisé (maxi 10 jours/an). - Forfait journalier hospitalier Hospitalisation en établissement non conventionné tous postes confondus DPTAM ** 150% 150% 150% 150% 150% tous postes confondus non DPTAM** 130% 130% 130% 130% 130% Soins médicaux courants Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, actes de radiologie - DPTAM** 100 % 125% 150% 200% Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, actes de radiologie non DPTAM** 100 % 105% 130% 180% Analyses, orthopédie, appareillage, prothèses auditives, actes d auxiliaires médicaux, transport du malade, cure thermale, Hospitalisation de jour ou à domicile 100 % 125% 150% 200% Pharmacie Dentaire Soins dentaires 90 % 125% 150% 200% 125% 150% 200% Prothèses dentaires et orthodontie acceptées par le RO 150% 170% 190% 220% - A compter de la 3 ème année d assurance 100 % 100 % 170 % 190 % 210 % 240 % - A compter de la 5 ème année d assurance 100 % 100 % 190 % 210 % 230 % 260 % Optique Soins (rééducation) 100 % 100 % 125 % 150 % 150 % 200 % Verres et monture pris en charge par le Régime Obligatoire, lentilles Forfait équipement optique tous les deux ans et par assuré Verres simples et monture pris en charge par le Régime Obligatoire à la prise d effet de l adhésion 2 % du PMSS 4 % du PMSS 5,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS à compter de la 3ème année d assurance - 4 % du PMSS 5,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS 2 % du PMSS à compter de la 5ème année d assurance 2 % du PMSS 4 % du PMSS ,5 % du PMSS ,5 % du PMSS % du PMSS + 60 Verres complexes et monture pris en charge par le Régime Obligatoire à la prise d effet de l adhésion 6,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS à compter de la 3ème année d assurance - 6,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS 6,5 % du PMSS à compter de la 5ème année d assurance 6,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS 6,5 % du PMSS Au sein de ce forfait optique, le remboursement d'un équipement (1 monture + 2 verres), vous est garantit tous les deux ans. Le montant maximum de la monture est plafonné à 150 1/2

5 Forfait optique annuel et par assuré Lentilles pris en charge ou non par le Régime Obligatoire à la prise d effet de l adhésion à compter de la 3ème année d assurance à compter de la 5ème année d assurance Autres prestations Forfait Maternité - - Forfait Cure Thermale - Forfait d Obsèques (pour assuré de moins de 70 ans) 2 actes de prévention prévus pour les contrats responsables par an et dans le cadre d un arrêté ministériel % du PMSS 4 % du PMSS 5,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS 4 % du PMSS 5,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS 2 % du PMSS % du PMSS 5,5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS 2 % du PMSS % du PMSS 5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS - 4 % du PMSS 5 % du PMSS 6,5 % du PMSS 8 % du PMSS - 50 % du PMSS 100 % du PMSS 150 % du PMSS 175 % du PMSS 200 % du PMSS Versé au conjoint non séparé, à défaut à la personne pacsée, à défaut à la personne vivant en concubinage notoire, à défaut aux descendants, à défaut aux ascendants. OUI OUI OUI OUI OUI OUI Assistance au quotidien OUI OUI OUI OUI OUI OUI «... %» signifie : «...% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, moins le remboursement de votre Régime Obligatoire, si celui-ci est non nul». Les prestations sont toujours servies dans la limite des frais et sous déduction des remboursements du Régime Obligatoire. La contribution forfaitaire retenue par le Régime Obligatoire, ainsi que les franchises médicales restent à la charge de l Assuré social. * Notre remboursement concerne la chambre elle-même et exclut les services annexes : télévision, téléphone, suppléments alimentaires,... ** DPTAM : médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), Non DPTAM : médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), les professionnels de santé conventionnés signataires de ces dispositifs s'engagent à limiter le montant de leurs dépassements d'honoraires. PMSS signifie plafond mensuel de la Sécurité Sociale (3269 au 01/01/17). Les forfaits exprimés sur cette base varient en fonction du PMSS pour tout événement survenu après la modification du plafond. 2/2

6 AVIVA ASSURANCES C O M P L É M E N T A I R E ANNEXE DES GARANTIES SANTHIA Les dispositions suivantes font partie intégrante des Conditions Générales "Complémentaire de Soins" n 628. Le détail des prestations versées en cas de maladie, d accident ou de maternité est précisé dans le tableau ci-dessous, en fonction de la formule que vous avez choisie et qui est indiquée sur vos Conditions Particulières. Le montant de notre remboursement est exprimé dans le cadre du parcours de soins coordonnés. PRESTATIONS Hospitalisation en établissement conventionné de séjour, transfusion sanguine, salle d opération, chambre particulière(1), lit d accompagnant pour un enfant de moins de 10 ans hospitalisé (maxi 10 jours/an). FORMULES TM N100 N100+ N125 N150 N200 N %(2) frais frais frais frais frais frais Forfait journalier hospitalier frais frais frais frais frais frais frais Honoraires des chirurgiens et anesthésistes DPTAM (3) 100 %(2) frais frais frais frais frais frais Honoraires des chirurgiens et des anesthésistes non DPTAM (3) 100 %(2) 200% 200% 200% 200% 200% 200% Hospitalisation en établissement non conventionné Tous actes confondus DPTAM (3) 100 %(2) 150 % 150 % 150 % 150 % 150 % 150 % Tous actes confondus non DPTAM (3) 100 %(2) 130% 130% 130% 130% 130% 130% Soins médicaux courants Consultation, visite, actes techniques de spécialistes, radiologie DPTAM(3) 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 300% Consultation, visite, actes techniques de spécialistes, radiologie non DPTAM (3) 100 % 100 % 100 % 105% 130% 180% 200% Actes d auxiliaires médicaux, analyses, appareils auditifs, orthopédie, transport du malade, cure thermale, Hospitalisation de jour ou à domicile. 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 300% Pharmacie Médicaments et homéopathie remboursés par le RO. Dentaire Soins dentaires Prothèses dentaires et orthodontie acceptées par le RO 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % 125 % 150 % 200 % 300 % - à la prise d effet de l adhésion 100 % 100 % 160 % 200 % 220 % 250 % 300 % - à compter de la 3 ème année d assurance 100 % 100 % 180 % 220 % 240 % 270 % 320 % - à compter de la 5 ème année d assurance 100 % 100 % 200 % 240 % 260 % 290 % 340 % Plafond par an et par assuré : Optique Verres, monture et lentilles pris en charge par le Régime Obligatoire, 100 % Forfait équipement optique par assuré tous les 2 ans : Verres simples et montures pris en charge par le régime obligatoire - à la prise d effet de l adhésion à compter de la 3 ème année d assurance à compter de la 5 ème année d assurance Verres complexes et monture pris en charge par le Régime Obligatoire - à la prise d effet de l adhésion à compter de la 3 ème année d assurance à compter de la 5 ème année d assurance Au sein de ce forfait optique, le remboursement d'un équipement (1 monture + 2 verres), vous est garantit tous les deux ans. Le montant maximum de la monture est plafonné à 150 Forfait optique par assuré et par an : Lentilles, Intervention au laser pour correction de la myopie - à la prise d effet de l adhésion à compter de la 3 ème année d assurance à compter de la 5 ème année d assurance «... %» signifie : «...% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, moins le remboursement de votre Régime Obligatoire, si celui-ci est non nul». Les prestations sont toujours servies dans la limite des frais et sous déduction des remboursements du Régime Obligatoire. 1/2 Annexe Santhia 2

7 La contribution forfaitaire retenue par le Régime Obligatoire lors des consultations, actes de biologie ou de radiologie, ainsi que les franchises appliquées sur les médicaments, les actes effectués par un auxiliaire médical et les transports en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi (sauf transport d urgence) restent à la charge de l Assuré social. (1)La chambre particulière est remboursée au tarif prévu dans l établissement, dans la limite journalière de 150 euros. Notre remboursement concerne la chambre elle-même et exclut les services annexes : télévision, téléphone, suppléments alimentaires,... (2)La formule TM ne prévoit pas la prise en charge des frais de la chambre particulière et du lit d accompagnant. (3) DPTAM : médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), Non DPTAM : médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), les professionnels de santé conventionnés signataires de ces dispositifs s'engagent à limiter le montant de leurs dépassements d'honoraires. EN PLUS DES AUTRES PRESTATIONS FORMULES TM N100 N100+ N125 N150 N200 N300 PRESTATIONS Forfait Maternité et adoption Forfait Cure Thermale par an Forfait d Obsèques (pour assuré de moins de 70 ans) Garantie Bien-être A compter de la 2 ème année d assurance (maximum par an et par assuré) 2 actes de prévention prévus pour les contrats responsables par an et dans le cadre d un arrêté ministériel OUI OUI OUI OUI OUI OUI OUI Assistance au quotidien OUI OUI OUI OUI OUI OUI - Le forfait «Maternité» est aussi versé en cas d adoption, si la mère est assurée au titre du contrat depuis au moins un an, sur justificatif de l adoption. - Le forfait «d obsèques» est versé au membre de la famille (conjoint, concubin, parent, enfant) qui a engagé les frais funéraires et sur justificatifs du paiement de ces frais. A défaut, le forfait est réglé à la succession. - La garantie «Bien-être» : à compter de la 2ème année d assurances, nous vous remboursons les vaccins ainsi que l homéopathie, les actes d ostéopathes et des chiropracteurs non pris en charge par votre Régime Obligatoire, dans la limite du montant annuel précisé, selon la formule choisie. Annexe Santhia 2 2/2

8 AVIVA ASSURANCES C O M P L É M E N T A I R E ANNEXE DES GARANTIES SANTHIA Les dispositions suivantes font partie intégrante des Conditions Générales "Complémentaire de Soins" n Le détail des prestations versées en cas de maladie, d accident ou de maternité est précisé dans le tableau ci-dessous, en fonction de la formule que vous avez choisie et qui est indiquée sur vos Conditions Particulières. Le montant de notre remboursement est exprimé dans le cadre du parcours de soins coordonnés. HOSPITALISATION SOINS COURANTS En établissement conventionné de séjour, transfusion sanguine, salle d'opération Honoraires des chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens - DPTAM* Forfait journalier hospitalier Chambre particulière** (jusqu'à 150 /jour), lit accompagnant pour un enfant de moins de 10 ans hospitalisé (jusqu'à 10 jours/an) Formules Honoraires des chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens - non DPTAM* 200% 200% 200% 200% 200% 200% (tous postes confondus) - DPTAM* (tous postes confondus) - non DPTAM* - 150% 150% 150% 150% 150% 150% 130% 130% 130% 130% 130% 130% Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, radiologie - DPTAM* 125% 150% 200% 300% Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, radiologie non DPTAM* Actes d'auxiliaires médicaux, analyses Appareils auditifs, orthopédie Transport du malade Hospitalisation à domicile 105 % 130% 180% 200% 125% 150% 200% 300% PHARMACIE Médicaments (et homéopathie) remboursés par le Régime Obligatoire Verres, montures, lentilles, acceptées par le Régime Obligatoire Forfait équipement optique tous les 2 ans et par assuré : verres simples et monture acceptés par le Régime Obligatoire, OPTIQUE à compter de la 3ème année d'assurance à compter de la 5ème année d'assurance verres complexes et monture acceptés par le Régime Obligatoire à compter de la 3ème année d'assurance à compter de la 5ème année d'assurance Au sein du forfait, un équipement (1 monture + 2 verres) est garantit tous les 2 ans et le remboursement maximum de la monture est de 150 euros DENTAIRE Forfait optique annuel et par assuré : lentilles (remboursées ou non par le Régime Obligatoire), chirurgie laser de l œil Consultations et soins dentaires à compter de la 3ème année d'assurance à compter de la 5ème année d'assurance Prothèses dentaires et orthodontie acceptées par le Régime Obligatoire : - à la prise d'effet de l'adhésion 125% 150% 200% 130% 160% 200% 240% - à compter de la 3ème année d'assurance 145% 180% 220% 260% 320% - à compter de la 5ème année d'assurance 160% 200% 240% 280% 340% Plafond par an et par assuré : - pour les 2 premières années d'assurance à compter de la 3ème année d'assurance 300% Annexe descriptive des garanties aux Conditions Générales /2

9 Autres prestations CURE THERMALE Soins remboursés par le Régime Obligatoire 125% 150% 200% 300% + Forfait par an et par assuré MATERNITE Forfait maternité et adoption, en plus du remboursement des soins SEVRAGE TABAGIQUE FRAIS D'OBSEQUES Forfait*** par an et par assuré Forfait versé en cas de décès avant l'âge de 70 ans ASSISTANCE Assistance au quotidien incluse incluse incluse incluse incluse incluse GARANTIE BIEN ETRE Vaccins, bilan diététique, homéopathie, actes d'ostéopathe, d'étiopathe, de chiropracteur, de pédicure et de podologue, non remboursés par le Régime Obligatoire (garantie par an et par assuré) Si pack Optique et Dentaire souscrit PREVENTION Prise en charge des actes de prévention relatifs au contrat responsable inclus inclus inclus inclus inclus inclus inclus 100 (tous actes confondus) «... %» signifie : «...% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, moins le remboursement de votre Régime Obligatoire, si celui-ci est non nul». Les prestations sont toujours servies dans la limite des frais et sous déduction des remboursements du Régime Obligatoire. La contribution forfaitaire retenue par le Régime Obligatoire, ainsi que les franchises médicales restent à la charge de l Assuré social. * DPTAM : médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), Non DPTAM : médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), les professionnels de santé conventionnés signataires de ces dispositifs s'engagent à limiter le montant de leurs dépassements d'honoraires. **La chambre particulière est remboursée au tarif prévu dans l établissement, dans la limite journalière de 150 euros. Notre remboursement concerne la chambre elle-même et exclut les services annexes : télévision, téléphone, suppléments alimentaires,... ***Remboursement des traitements nicotiniques de substitution (patchs, comprimés, gommes) en complément du remboursement du Régime Obligatoire, sur présentation de la copie de la prescription du médecin et de l'original de la facture du pharmacien. Pack Optique-Dentaire et Bien-être Renfort Renfort Prothèses dentaires non remboursées équipement optique prothèses dentaires (implants, orthodontie, parodontologie) Garantie Bien-être NIVEAU % 100 /an 50 /an NIVEAU % 200 /an 100 /an NIVEAU % 300 /an 150 /an NIVEAU % 400 /an 200 /an La souscription d un Pack Optique-Dentaire et Bien-être sur la Formule 1 rend le contrat non responsable. Pack Assistance hospitalière NIVEAU ECO NIVEAU 1 NIVEAU 2 Recevez 8 par jour à comptez du 1 er jour d hospitalisation en cas d accident et du 4 ème jour en cas de maladie (max 365 jours) Recevez 15 par jour à comptez du 4 ème jour d hospitalisation (max 365 jours) Recevez 15 par jour à comptez du 1 ème jour d hospitalisation (max 365 jours) Pack Eco-Pharma ECO-PHARMA Faites des économies et consommez responsable en choisissant de vous faire rembourser par AVIVA uniquement les médicaments les plus efficaces Annexe descriptive des garanties aux Conditions Générales /2

10 AVIVA ASSURANCES C O M P L É M E N T A I R E ANNEXE DES GARANTIES SANTHIA SENIOR Les dispositions suivantes font partie intégrante des Conditions Générales "Complémentaire de Soins" n Le détail des prestations versées en cas de maladie ou d accident est précisé dans le tableau ci-dessous, en fonction de la formule que vous avez choisie et qui est indiquée sur vos Conditions Particulières. Le montant de notre remboursement est exprimé dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Formules Senior En établissement conventionné Niveau TM Niveau 1 Niveau 1+ Niveau 2 Niveau 3 - de séjour, transfusion sanguine, salle d'opération 125% 150% 200% - Honoraires des chirurgiens, anesthésistes DPTAM * 125% 150% 200% HOSPITALISATION SOINS COURANTS PHARMACIE - Honoraires des chirurgiens, anesthésistes non DPTAM * 105% 130% 180% - Forfait journalier hospitalier - Chambre particulière** - Lit accompagnant (tous postes confondus) DPTAM * (tous postes confondus) non DPTAM * 60 /jour pendant 90 jours*** 20 /jour pendant 10 jours*** 60 /jour pendant 120 jours*** 20 /jour pendant 15 jours*** 60 /jour sans limite de durée 20 /jour pendant 20 jours*** 80 /jour sans limite de durée 20 /jour pendant 25 jours*** 125% 150% 150% 105% 130% 130% Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, radiologie DPTAM* 125% 150% 200% Consultations, visites, actes techniques de spécialistes, radiologie non DPTAM * Actes d'auxiliaires médicaux, analyses Transport du malade Hospitalisation à domicile 105% 130% 180% 125% 150% 200% Médicaments (et homéopathie) remboursés par le Régime Obligatoire Médicaments (et homéopathie) prescrits médicalement mais non remboursés par le Régime Obligatoire Indemnisation maximum par an et par assuré : Verres, montures, lentilles, acceptées par le Régime Obligatoire Forfait équipement optique tous les 2 ans et par assuré :. Verres simples et monture acceptés par le Régime Obligatoire OPTIQUE DENTAIRE Si vous n'avez pas utilisé votre forfait optique deux années, la troisième année, votre forfait sera porté à Verres complexes et monture acceptés par le Régime Obligatoire Si vous n'avez pas utilisé votre forfait optique deux années, la troisième année, votre forfait sera porté à : Au sein du forfait, un équipement (1 monture + 2 verres) est garantit tous les 2 ans et le remboursement maximum de la monture est de 150 euros Forfait optique annuel et par assuré :. Lentilles remboursées ou non par le Régime Obligatoire, chirurgie laser de l'œil Si vous n'avez pas utilisé votre forfait optique deux années, la troisième année, votre forfait sera porté à : Consultations et soins dentaires 125% 150% 200% Prothèses dentaires acceptées par le Régime Obligatoire Si vous n'avez pas eu de remboursement de prothèses dentaires une année, pour l'année suivante, votre taux de remboursement sera porté à : 120% 140% 160% 200% 170% 190% 210% 250% Prothèses dentaires non remboursées, implantologie, parodontologie Plafond de remboursements de prothèses dentaires par an et par assuré : Appareil auditif 125% 150% 200% APPAREILLAGE AUDITIF ET AUTRES PROTHESES + Forfait appareil auditif par an et par assuré : Orthopédie et autres prothèses 125% 150% 200% Prothèse capillaire (remboursée par le Régime Obligatoire) Forfait par an et par assuré : Annexe descriptive des garanties Senior aux Conditions Générales /2

11 Autres prestations CURE THERMALE Soins remboursés par le Régime Obligatoire 125% 150% 200% + Forfait par an et par assuré : PREVENTION Prise en charge des actes de prévention relatifs au contrat responsable inclus inclus inclus inclus inclus ASSISTANCE Assistance au quotidien incluse incluse incluse incluse incluse «... %» signifie : «...% de la base de remboursement de la Sécurité Sociale, moins le remboursement de votre Régime Obligatoire, si celui-ci est non nul». Les prestations sont toujours servies dans la limite des frais et sous déduction des remboursements du Régime Obligatoire. La contribution forfaitaire retenue par le Régime Obligatoire, ainsi que les franchises médicales restent à la charge de l Assuré social. * DPTAM : médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), Non DPTAM : médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), les professionnels de santé conventionnés signataires de ces dispositifs s'engagent à limiter le montant de leurs dépassements d'honoraires. **La chambre particulière est remboursée au tarif prévu dans l établissement, dans la limite journalière de la formule de garantie choisie. Notre remboursement concerne la chambre elle-même et exclut les services annexes : télévision, téléphone, suppléments alimentaires,... ***Limite par année civile. Pack optique-dentaire et Bien-être Renfort Renfort Renfort Prothèses dentaires non remboursées équipement optique prothèses dentaires appareil auditif (implants, parodontologie) Garantie Bien-être NIVEAU % /an NIVEAU % /an 100 /an NIVEAU % /an 150 /an NIVEAU % /an 200 /an La souscription d un Pack Optique-Dentaire et Bien-être sur la formule Senior niveau TM rend le contrat non responsable. Autres packs CONFORT HOSPITALISATION ECO-PHARMA Garantie Pour faire face aux éventuels dépassements d honoraires et frais supplémentaires de chambre particulière en cas d hospitalisation de + de 1 jour. Faites des économies et consommez responsable en choisissant de vous faire rembourser par AVIVA uniquement les médicaments les plus efficaces Annexe descriptive des garanties Senior aux Conditions Générales /2

12 Extrait des Conditions Générales Aviva Santé Labélisé Référence Chapitre III : La garantie Complémentaire de Soins, paragraphe D. Le tableau des garanties frais de soins Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 SOINS COURANTS ET PHARMACIE Consultations, visites, actes techniques médicaux, actes d'imagerie DPTAM * 125% 150% 200% Consultations, visites, actes techniques médicaux, actes d'imagerie non DPTAM * 105% 130% 180% Médicaments remboursés à 65% Médicaments remboursés à 35% et à 15% --- Analyses 125% 150% 200% Auxiliaires médicaux 125% 150% 200% Transport du malade 125% 150% 200% Hospitalisation à domicile 125% 150% 200% Appareil auditif + Forfait par an et par assuré % % % Orthopédie et autres prothèses 125% 150% 200% HOSPITALISATION (y compris maternité) En établissement conventionné Honoraires DPTAM * 125% 150% 200% Honoraires non DPTAM * 105% 130% 180% de séjour 125% 150% 200% Forfait journalier hospitalier Chambre particulière 30 / jour 50 / jour 80 / jour 80 / jour 80 / jour Forfait accompagnant Limité à 10 jours / an / jour 30 / jour 30 / jour 30 / jour Tous postes confondus DPTAM * % 150% 200% Tous postes confondus non DPTAM * % 130% 180% OPTIQUE Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5 Forfait équipement optique tous les deux ans et par assuré : - monture, verres simples Si vous n'avez pas utilisé votre forfait optique deux années, la troisième année, votre forfait sera porté à : monture, verres complexes Si vous n'avez pas utilisé votre forfait optique deux années, la troisième année, votre forfait sera porté à : Au sein du forfait, un équipement (1 monture + 2 verres) est garantit tous les 2 ans et le remboursement maximum de la monture est de 150 euros Forfait optique annuel et par assuré : - lentilles remboursées ou non par le régime obligatoire Si vous n'avez pas utilisé votre forfait optique deux années, la troisième année, votre forfait sera porté à : chirurgie laser de l'œil DENTAIRE Forfait par prothèse dentaire définitive acceptée par le Régime Obligatoire (dont la base de remboursement est > ou = à euros) Dès la troisième année d'assurance, votre forfait par prothèse dentaire sera porté à : Prothèses remboursées (réparations de prothèses, prothèses dentaires provisoires et autres prothèses dont la base est < à euros) 125% 150% 200% Consultations et soins dentaires 125% 150% 200% Orthodontie acceptée par le Régime Obligatoire Parodontologie, implantologie et orthodontie non acceptées par le Régime Obligatoire Plafond de remboursements pour les deux premières années, par an et par assuré : FORFAITS, PREVENTION ET INNOVATIONS Médecine douce : ostéopathe, étiopathe, chiropracteur, podologue Médicaments non remboursés par le Régime Obligatoire : vaccins, homéopathie, pilule contraceptive, sevrage tabagique Prévention : dépistage cancer colon, dépistage papillomavirus, ostéodensitométrie non remboursée Prise en charge de tous les actes de prévention relatifs au contrat responsable * DPTAM : médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), Non DPTAM : médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO), les professionnels de santé conventionnés signataires de ces dispositifs s'engagent à limiter le montant de leurs dépassements d'honoraires.