TARSE 1. ANATOMIE 1.1 OSTEOLOGIE. + Astragale

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1 TARSE Le tarse occupe la moitié postérieure du pied. Il est constitué de sept os, disposés en deux rangées (astragale, calcanéum, scaphoïde, cuboïde et trois cunéiformes) et présente quatre articulations majeures, la cheville, Chopart, la sous astragalienne et Lisfranc. 1. ANATOMIE + Astragale 1.1 OSTEOLOGIE L astragale *, du grec astragalos (moulure ronde séparant le fût d une colonne de son chapiteau) supporte la totalité du poids du corps qu il transmet au calcanéum. Il s agit d un os particulièrement complexe formé de six faces dont cinq sont articulaires. La face supérieure est formée d une poulie convexe d avant en arrière et concave transversalement qui s articule avec le tibia. Elle permet les mouvements de flexion/extension du pied sur la jambe. La face inférieure est constituée de deux surfaces articulaires destinées à recevoir le calcanéum. Ces deux surfaces sont séparées par le sillon astragalien oblique d avant en arrière. La face externe s articule avec la malléole externe, la face interne s articule dans sa partie supérieure avec la malléole interne. La face postérieure, non articulaire, comporte une gouttière oblique en bas et en dedans livrant passage au long fléchisseur propre du gros orteil. Il existe de manière inconstante sur cette face une petite articulation en rapport avec l os trigone que l on peut retrouver chez certains mammifères. La face antérieure est formée d une saillie convexe qui s articule avec le scaphoïde. Les angles formés entre le tibia et l axe des métatarses, le tibia et le calcanéum, le calcanéum et les métatarses et ayant pour sommet le centre de l astragale sont d environ 120 chacun. L angle définit par Djian-Annonier correspondant à l arche interne est formé par la droite reliant le point le plus bas de l articulation astragalo-scaphoïdienne au pôle inférieur du sésamoïde interne et par la droite issue du même point et joignant le point le plus bas du calcanéum. Cet angle doit être, comme le précédent de Calcanéum Le calcanéum, qui signifie talon en grec est le plus volumineux des os du tarse. Il présente six faces. La face supérieure s'articule en avant avec l'astragale grâce à deux surfaces articulaires séparées par un sillon oblique en avant et en dehors. Au bord interne de la surface articulaire, le calcanéum donne insertion au muscle pédieux. La partie postérieure de cette face est irrégulière, elle donne insertion au plantaire grêle. La face inférieure est étroite et convexe. Elle présente trois tubérosités formant un triangle à base postérieure. Ce sont les tubérosités postéro-externe, postérointerne et antérieure). Cette face donne insertion aux muscles court fléchisseur plantaire, abducteur du V et aux insertions accessoires du fléchisseur commun. La face externe est plane, elle présente dans sa partie antérieure le tubercule des péroniers latéraux qui sépare les deux péroniers. La face interne est creusée d'une large gouttière (gouttière calcanéenne) dont la partie supérieure est limitée par la saillie du sustentaculum tali (tubérosité dont la partie supérieure s'articule avec l'astragale dont le centre est creusé d'une gouttière destinée au tendon du fléchisseur propre). La face postérieure donne insertion au tendon d'achille. La face antérieure s'articule avec le cuboïde. + Scaphoïde Le scaphoïde (en forme de barque) est situé sur le côté interne du pied. Il présente deux faces et deux bords. La face antérieure est articulaire. Elle est divisée en trois surfaces articulaires en rapport avec les cunéiformes, par deux crêtes. La face postérieure s'articule avec la tête de l'astragale. L'extrémité interne présente un tubercule qui donne insertion au jambier postérieur. L'extrémité externe s'articule avec le cuboïde. 1

2 + Cuboïde Le cuboïde présente quatre faces et un bord. La face plantaire est creusée d'une gouttière pour le tendon du long péronier latéral, elle donne insertion à l'opposant du V, au jambier postérieur et à l'abducteur oblique du I. La face antérieure s'articule avec les quatrième et cinquième métatarsiens, la 2

3 face postérieure avec le calcanéum. La face interne s'articule avec le troisième cunéiforme et le scaphoïde. + Le premier cunéiforme s'articule en arrière avec le scaphoïde, sur sa face externe avec le deuxième cunéiforme et par sa face antérieure avec le premier métatarsien. Il donne insertion au jambier antérieur sur sa face interne et au jambier postérieur sur sa face inférieure. + Le deuxième cunéiforme s'articule avec le premier sur sa face interne, le scaphoïde sur sa face postérieure, le troisième cunéiforme sur sa face externe, et le deuxième métatarse en avant. + Troisième cunéiforme Cet os s'articule en arrière avec le scaphoïde, sur ses faces latérales avec le cuboïde (externe) et le deuxième cunéiforme (interne), et en avant avec le troisième métatarsien ARTICULATIONS Les articulations du tarse comprennent: - L articulation tibio-tarsienne - La sous-astragalienne entre l'astragale et le calcanéum - L'articulation médiotarsienne, dite de Chopart - L'articulation tarso-métatarsienne, dite de Lisfranc. - Les articulations unissant sur une même rangée les os du tarse. L'amplitude des mouvements réalisés au niveau de ces différentes articulations est toujours très faible. + Articulation de la cheville L articulation de la cheville joue un rôle fondamental dans la bipédie. Elle doit allier résistance d une part et équilibre d autre part. Cette double fonction est assurée par les ligaments et la capsule qui sont chargés de haubaner cette structure et de fournir en temps réel des informations aux centres supérieurs de l équilibre. L articulation de la cheville constitue une pièce maîtresse dans le développement de la bipédie. = Surfaces articulaires et mobilité Les deux os de la jambe, fibula et tibia, forment une mortaise dans laquelle glisse le corps de l astragale. L articulation péronéo-tibio-astragalienne (ou fibulo-tibio-astragalienne) présente trois surfaces articulaires. Une surface externe faisant rentrer en contact la joue externe de l astragale et la facette articulaire de la fibula, une surface supérieure entre la partie horizontale du tibia et le dôme astragalien en forme de poulie, une surface interne formée de la facette articulaire malléolaire interne et de la face articulaire interne de l astragale. La malléole externe descend toujours plus bas que la malléole interne. Cette disposition particulière favorise les entorses externes de cheville. = Ligaments externe et interne de la cheville L articulation de la cheville est maintenue en place par la capsule articulaire et les ligaments latéraux externe et interne.. Ligament latéral interne Le ligament latéral interne est un ligament formé de deux couches superposées, tendues en éventail entre la malléole interne, l astragale et le scaphoïde pour le faisceau superficiel (ligament 3

4 deltoïdien), sous la facette articulaire interne de l astragale pour le faisceau profond. Il s agit d un ligament très résistant à la traction.. Ligament latéral externe Ce ligament est formé de trois faisceaux. Le faisceau antérieur, ou péronéo-astragalien antérieur, s insère sur le bord antérieur de la malléole externe et sur l astragale en avant des facettes péronières. Le faisceau moyen unit la malléole externe à la face externe du calcanéum. Le faisceau postérieur est tendu horizontalement de la malléole externe à la face postérieure de l astragale. C est le plus résistant des trois faisceaux. La résistance globale de cette structure est excessivement faible en comparaison des qualités mécaniques du ligament latéral interne. = Mécanisme de l articulation L articulation de la cheville ne peut réaliser que des mouvements de flexion/extension autour d un axe très légèrement oblique suivant celui de la poulie astragalienne. Le mouvement de flexion rapproche le dos du pied de la face antérieure de la jambe (mouvement correspondant à la flexion dorsale du poignet). Le mouvement est limité par les ligaments latéraux et, lors de la flexion forcée (mauvaise réception en gymnastique), par le contact du bord antérieur du tibia avec le col de l astragale. L extension (ou flexion plantaire) est limitée par les faisceaux antérieurs des ligaments latéraux. Dans l extension forcée, le bord postérieur du tibia peut toucher le tubercule externe de la face postérieure de l astragale. La différence de largeur de la poulie astragalienne (plus large en avant) provoque, lors du mouvement de flexion un écartement du tibia et du péroné. Les mouvements de latéralité ne sont physiologiques que de quelques degrés, ils reflètent la laxité des ligaments latéraux. + Sous-astragalienne Elle est maintenue par trois ligaments astragalo-calcanéens (externe, postérieur et interosseux) et une capsule. + Articulation de Chopart Elle est composée de deux articulations juxtaposées (calcanéo-cuboïdienne et astragaloscaphoïdienne). Ces deux articulations sont solidement maintenues par de très nombreux ligaments: = Calcanéo-cuboidienne : Trois ligaments participent à unir ces deux os. Le ligament calcanéo-cuboïdien inférieur (très résistant), et les ligaments calcanéo-cuboïdiens supérieur et interne. = Astragalo-scaphoïdienne : Cette articulation comprend une capsule renforcée par quatre ligaments (calcanéo-scaphoïdiens inférieur et externe, astragalo-scaphoïdiens interosseux et externe). + Articulation de Lisfranc Cette articulation, formée par la deuxième rangée du carpe (cuboïde et cunéiformes) et les métatarsiens constitue une double voûte concave appelée respectivement arcade tarsienne et arcade métatarsienne. Les ligaments stabilisant ces articulations sont dorsaux (sept), plantaires (six) et interosseux (trois). 4

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6 2. PHYSIOLOGIE + Evolution La physiologie du tarse s'est considérablement modifiée avec l'évolution. Sa partie postérieure s'est adaptée pour répondre à des forces verticales générées par le poids de la région postérieure de l'animal. La saillie du calcanéum existe dès le début du mésozoïque chez de très nombreuses espèces de quadrupèdes et de bipèdes. Deux os seulement (le calcanéum et l'astragale) assurent la transmission des forces verticales du membre inférieur au sol. Ce renforcement osseux s'est accompagné d'une perte de mobilité de l'arrière pied, uniquement assurée par l'articulation sous-astragalienne. L'allongement postérieur du calcanéum joue deux fonction essentielles: D'une part, il assure une plus grande répartition des forces sur le sol. D'autre part, il recule l'insertion du tendon d'achille de l'axe de la jambe, augmentant de ce fait le moment des forces motrices destinées à mobiliser le pied. La constitution du triangle formé par les trois tubercules de la face inférieure du calcanéum, semble une acquisition récente en rapport avec la marche bipède permanente. Cette structure donne au calcanéum une grande stabilité lors de l'appui au sol. La région antérieure assure la partie mobile du tarse (articulations de Lisfranc et de Chopard), elle rappelle beaucoup la physiologie du carpe. Une relation très étroite existe d'ailleurs entre ces deux groupes articulaires. Cette nouvelle disposition a également énormément modifié la physiologie musculaire. Le développement hypertrophique de l'apophyse calcanéenne postérieure s'est accompagné d'une interruption de plusieurs muscles. Le plantaire grêle et les muscles s'insérant sur le tendon d'achille ne franchissent plus, comme c'est encore le cas au niveau du carpe, l'articulation du tarse. Le petit palmaire a fait place à deux muscles, le plantaire grêle et l'aponévrose plantaire, le fléchisseur commun superficiel au soléaire et au court fléchisseur plantaire. Il est intéressant de noter pour ce dernier muscle que ses insertions au niveau des phalanges reproduisent exactement celles décrites au niveau palmaire. Comme dans la main, les extrémités tendineuses du long fléchisseur commun "perforent" les tendons du fléchisseur commun superficiel (dans le cas du pied, court fléchisseur plantaire). La seule différence notable consiste dans l'interruption de ce dernier, d'ailleurs très courte (il existe moins de deux centimètres entre les fibres les plus antérieures du tendon d'achille et le tendon calcanéen du court fléchisseur plantaire). + Mobilité La mobilité des articulations intermétatarsienne et tarso-métatarsienne est très variable suivant les espèces de primates. Développée chez les singes arboricoles, cette fonction s'efface progressivement dans la lignée des australopithèques au fur et à mesure des contraintes imposées par une meilleure stabilité verticale. = Articulation de Chopart La mobilité de cette articulation est indissociable de celle de la sous-astragalienne. Il s'agit de mouvements de torsion. La torsion du pied en dedans associe: - une faible extension du pied - une adduction - une rotation interne responsable d'une élévation de la voûte plantaire. 6

7 = Articulation de Lisfranc Seuls les premier, quatrième et cinquième métatarsiens présentent une mobilité. Ils peuvent réaliser des mouvements de flexion/extension et de latéralité. Les deuxième et troisième métatarsiens sont pratiquement fixes, ils constituent la clé de voûte de l'arcade. 3. TROUBLE DE LA STATIQUE Les troubles de la statique de "l'arrière pied" se résument en une bascule interne du calcanéum, appelée calcaneus valgus. + Calcaneus valgus Cette particularité de l'axe calcanéen est d'une très grande fréquence chez l'enfant. Elle peut être mise en évidence chez de jeunes sportifs (plus souvent des filles de 7 à 12 ans) qui consultent pour instabilité du pied (pseudo-entorses à répétition), des pieds plats ou simplement dans le cadre de leur visite d'aptitude. Il s agit d une particularité anatomique sans étiologie particulière. Le calcaneus valgus peut être asymptomatique mais aussi responsable: - D'une instabilité postérieure du tarse (tendinite d'achille, ténosynovite des péroniers latéraux ou du jambier postérieur). - D'une surcharge du premier rayon (risque d'halux valgus et d'ongle incarné du I). - D'un travail anormal du médiotarse pouvant aboutir très rapidement à une hypertrophie scaphoïdienne.. Examen radiologique Il dépend de la gêne fonctionnelle, du sport pratiqué et de la tonicité du pied. En cas de découverte systématique d'une déviation asymptomatique l'abstention sera de règle.. En présence d'un pied plat statique, on pourra proposer une semelle "monobloc" orthopédique de soutien.. Si la tonicité plantaire est jugée bonne, un coin supinateur postérieur sera placé sous forme de talonnette.. Enfin, si l'appui monopodal est possible (cas assez rare), on réalisera une cale postérieure interne associée à une cale du premier rayon. Dans le domaine spécifique du patinage sur glace une contention semi-rigide interne de stabilisation du calcanéum peut être posée avant chaque entraînement. Ces différentes compensations seront toutes associées à une rééducation proprioceptive des deux membres inférieurs. 7

8 4. TRAUMATOLOGIE 4.1 FRACTURES + Fractures macrotraumatiques du calcanéum Les fractures du calcanéum sont secondaires à un phénomène de compression dans le sens vertical. En pratique sportive elles sont la conséquence de chutes d'une hauteur importante ou sur un sol dur. Exceptionnelle dans la majorité des activités sportives, la fracture du calcanéum se rencontre avec une fréquence plus importante en handball. Le mécanisme de cette fracture comprend trois temps: - Un cisaillement qui tend à détacher un fragment antérieur (sustentaculum tali). - Un tassement de la corticale au niveau de l'application des forces (fracture tassement de la région postéro-externe). - Un écrasement inférieur du fait de la réponse astragalienne (fracture de la voûte plantaire). - Examen clinique Après la chute, l'impotence du sportif est totale. Il est rare dans ce type de fracture d'entendre un bruit de craquement (enfoncement osseux). A l'examen la totalité de l'arrière pied est tuméfiée et hématique. Les gaines rétro-malléolaires sont comblées par de l œdème (aspect de pied d'éléphant). Le talon peut être dévié en valgus. La douleur, d'intensité variable concerne la totalité du talon et de la cheville, elle irradie vers la face postérieure de la jambe et le bord interne du pied. Devant ce tableau clinique, on s'abstiendra de toute mobilisation du pied ou de la cheville. - Examen radiologique Le talon sera radiographié de profil (ce cliché permet la mesure de l'angle de Boehler formé par les lignes unissant le thalamus et les sommets antérieur et postérieur du calcanéum, sa normale est d'environ 35 ), de 3/4 externe et interne, et en rétrotibial vertical. Ces clichés pourront être complétés par une étude tomodensitométrique de la région dont l'excellente définition permet de localiser et de suivre l'évolution fracturaire. Ce dernier examen permet également de vérifier l'absence de lésion de l'astragale. Les fractures sont classées en fonction de la diminution de l'angle de Boehler en 3 ou 4, suivant l'auteur. Le traitement s'attachera toujours à rechercher la meilleure réduction possible. Il dépend du type fracturaire, du poids du sujet et de son âge. Trois types de thérapies peuvent être utilisées (fonctionnelle, orthopédique et chirurgicale). - Traitement fonctionnel : Ce traitement est utilisé pour les fractures simples et peu déplacées, il est également indiqué chez l'enfant. Il comprend une décharge stricte du membre blessé et la pratique d'une kinésithérapie à visée antiinflammatoire et d'entretien (massages, contractions isométriques, mobilité articulaire du pied. L'appui est autorisé entre 45 et 60 jours en fonction du bilan radiologique. Cette phase s'accompagne d'un réapprentissage de la marche et d'une remise en fonction progressive de l articulation astragalocalcanéenne. La reprise de l'activité ne sera autorisée qu'après la fin de la rééducation de l'arrière pied. La natation et la pratique de la bicyclette peuvent aider à la rééducation. 8

9 - Traitement orthopédique : Il consiste en une immobilisation plâtrée après réduction orthopédique. Sa principale indication concerne le sportif amateur ou de niveau moyen, présentant un léger surpoids. Le plâtre de Graffin (botte comprenant un orifice sous calcanéen et une talonnette placée sous l'articulation de Chopart) présente deux avantages: d'une part un appui précoce sur l'avant pied, d'autre part un effet de creusement de la voûte plantaire qui tend à réduire le pied plat traumatique. - Traitement chirurgical : Il ne s'agit jamais d'un traitement réalisé en urgences (deux à trois jours après l'accident pour permettre une réduction de l œdème). Les indications de ce traitement concernent les entorses graves et les athlètes de haut niveau (reprise plus rapide de l'activité). Il consiste le plus souvent en une ostéosynthèse par vis. La station debout sans appui est autorisée au 10 ème jour, la marche est reprise progressivement entre 45 et 70 jours. Une rééducation kinésithérapique est entreprise parallèlement pendant toute cette période. Dans les trois types de traitement il est fréquent de constater des douleurs résiduelles, un enraidissement matinal et une appréhension des exercices nécessitant des réceptions. Pour lutter contre ces trois phénomènes la rééducation proprioceptive doit être prolongée plusieurs mois. On proposera au sportif lors de la reprise le port d'une semelle destinée à amortir les chocs. + Fracture de fatigue du calcanéum La fracture de fatigue du calcanéum concerne essentiellement les sportifs de plus de trente ans. Elle se rencontre dans les deux sexes après une marche prolongée, des entraînements sur un sol dur ou comprenant de nombreuses réceptions sur les pieds. - Examen clinique La fracture de fatigue du calcanéum se caractérise par une douleur globale de l'arrière pied, augmentée lors de la marche ou de la station debout et pouvant évoquer la douleur de la talonnade ou de la tendinite d'achille d'insertion. A l'examen l'arrière pied est normal, il n'existe ni hématome ni œdème. La pression du doigt au niveau des faces latérales du talon ou de la région postérieure retrouve un point douloureux exquis. Il n'existe aucun antécédent de traumatisme. - Examens complémentaires Les radiographies de profil et en défilé rétrotibial sont strictement normales. La scintigraphie osseuse met en évidence une zone de fixation osseuse au niveau de l'arrière pied sans qu'il soit souvent possible de déterminer avec précision la localisation calcanéenne de la lésion. La part la plus importante du traitement est la mise en décharge du membre. Elle sera accompagnée d'un traitement kinésithérapique par ionisation de calcitonine et par une cryothérapie plurijournalière. Lors de la reprise on conseillera au sportif l'utilisation de semelles en Podiane ou Sorbothane. 9

10 + Fracture du scaphoïde tarsien Le scaphoïde tarsien est un os particulièrement sensible à la surcharge mécanique. La fracture de fatigue résulte toujours d'une surcharge d'entraînement sur plusieurs semaines ou d'un effort prolongé inhabituel. Elle se rencontre dans les deux sexes avec une prédilection pour les sujets présentant un trouble de la statique de l'arrière pied (calcaneus valgum) ou un affaissement des voûtes plantaires. La fracture de fatigue est évoquée par l'apparition d'une douleur spontanée lors de l'appui, au niveau du bord interne du pied, en regard de cet os. Très vite elle empêche le bon déroulé du pied et nécessite l'arrêt de l'activité. A l'examen, il existe une tuméfaction légèrement colorée, peu œdèmatiée mais très sensible à la pression du doigt. La mobilisation des articulations de Chopart et de Lisfranc est douloureuse.. Examen radiographique Le diagnostic radiologique de cette lésion est parfois difficile. Dans plus de la moitié des cas le scaphoïde apparaît strictement normal. Plus rarement il est possible de suspecter un trait de fracture, une apposition périostée ou un aspect inhomogène de la structure osseuse. Le plus souvent seule la scintigraphie permet de caractériser la lésion. Le traitement comprend une décharge du membre avec cryothérapie. Une attelle en résine peut être proposée si la lésion est récente (la douleur étant modérée au début, la consultation est fréquemment tardive). La kinésithérapie, entreprise dès le début consistera à ioniser des substances anti-inflammatoires non stéroïdiennes et/ou de la calcitonine TALALGIE La talalgie est un syndrome douloureux localisé sous le talon. Elle peut avoir deux origines: + Talalgie microtraumatique L'utilisation de chaussures inadaptées sur des sols durs, présentant une protection talonnière insuffisante, les entraînements répétés sur sol dur, les réceptions de sauts, sont les principales origines de la talalgie microtraumatique. Ces douleurs sont en relation avec un écrasement des tissus mous entre le sol et le calcanéum. Elle se manifeste par l'apparition d'une douleur sous calcanéenne qui augmente avec la pratique sportive et provoque l'arrêt de l'activité.. Examen radiologique 10

11 La radiographie est strictement normale, notamment chez l'enfant le noyau calcanéen postérieur, ce qui la différencie de la maladie de Sever. Elle se distingue sur le plan clinique de la tendinite d'insertion de l'adducteur du I par sa localisation anatomique (plus antérieure). Il s'agit le plus souvent de sportifs présentant sinon de véritables pieds creux, du moins une déformation dans ce sens. Le traitement consistera à appliquer de la glace, à interrompre l'activité en cause, à corriger le défaut plantaire (semelles orthopédiques), à prescrire une protection talonnière en Podiane. Si la douleur persiste malgré tout on pourra être amené à pratiquer une scintigraphie osseuse à la recherche d'une fracture de fatigue (localisation exceptionnelle) et à prescrire une kinésithérapie à visée antalgique (ionisations). Ne jamais pratiquer d'infiltration. + Talalgie macrotraumatique Elle se rencontre à la suite d'une mauvaise réception, le sportif faisant porter le poids de son corps sur les talons. La douleur, très vive sur le moment s'estompe assez rapidement pour réapparaître le lendemain.. Examen radiographique La radiographie standard est strictement normale. Elle permet d'éliminer une fracture du calcanéum. - Glacer le talon (trois fois par jour). - Ne pas hésiter à placer le membre en décharge quelques jours. - Prescrire des semelles en Podiane ENTORSES + Entorses de la cheville L entorse externe de la cheville est l une des pathologies les plus fréquentes de l Homo sapiens. Véritable signature de la bipédie, cette pathologie répond à elle seule de l ensemble des modifications proprioceptives, mécaniques (musculaires et osseuses) et physiologiques (équilibre) qui ont touché notre membre inférieur au cours de l évolution, mais surtout lors de ces cinq derniers millions d années. = Physiologie Les ligaments de la cheville jouent des rôles physiologiques différents suivant leur localisation anatomique : De limitation des amplitudes articulaires extrêmes (ligament latéral interne de la cheville). Proprioceptive, dont l exemple le plus caricatural est celui du ligament latéral externe de la cheville partagé entre un rôle mécanique mineur et sa fonction neurologique équilibratrice. 11

12 L entorse externe (et seulement cette dernière) reflète parfaitement le décalage qui existe entre la mise en place de la bipédie et les moyens mis en œuvre pour assurer cette situation instable. Les deux os de la jambe, le péroné (fibula) et le tibia, reposent sur un socle osseux l astragale. Pour stabiliser latéralement cette articulation, dont la fonction est de permettre des mouvements de flexion et d extension, nous disposons de ligaments latéraux externe et interne. L articulation tibio-tarsienne est le résultat d un bricolage évolutif qui a vu notre espèce passer d un statut arboricole à une démarche semi-érigée, puis bipède permanente. Péroné Tibia EXT INT Astragale Le rôle dévolu à cette articulation complexe s est donc transformé en prenant une dimension inconnue chez les quadrupèdes, ou du moins faiblement développée, qui est celle de l équilibre instantané par induction proprioceptive permanente. La station debout nécessite en effet des informations constantes et rapides (en temps réel) de la position du pied par rapport à la jambe (flexion, extension, varus, valgus). La forme particulière de notre pied à «cinquième rayon court», est issue d une période bien antérieure aux premiers primates (les amphibiens présentent déjà cette particularité). Cette disposition anatomique donne aux animaux bipèdes une instabilité externe importante. En effet si l application de la force résultante de notre poids se trouve excentrée au-delà de l axe formé par le cinquième rayon, deux cas peuvent être observés : soit le corps bascule et participe dans son entier au rééquilibrage, soit ce dernier reste inerte et la cheville se trouve étirée en varus. Schématiquement d un point de vue purement évolutif deux solutions pouvaient être envisagées, soit mettre en place un ligament externe capable de résister à des étirements de plusieurs centaines de kilo, soit placer à cet endroit un système proprioceptif d une grande précision susceptible d éviter la bascule externe par une maîtrise globale de l équilibre. Le ligament latéral externe Le hasard de l évolution a mis en place ce deuxième mécanisme. Suivant cette conception, les rôles des ligaments externe et interne sont donc éminemment différents; le ligament interne, résistant 12

13 (plus de cent kilo avant la rupture) joue un rôle mécanique essentiel comme un hauban pour tenir un mât, le ligament externe, arachnéen, et beaucoup moins résistant, celui d un organe neuro-sensoriel de haute précision, mais d une grande fragilité (moins de 20 kilo). Tibia Ligament latéral interne Cette dualité explique pourquoi une entorse externe ne peut être comparée sur le plan anatomique et physiologique à une entorse interne tant sur le plan du diagnostic que sur celui du traitement. L entorse externe de la cheville est la plus fréquente de toutes celles rencontrées sur les terrains de handball. Elle répond soit à une mauvaise réception, soit à une chute sur le pied d un défenseur. Quand la cheville est préalablement instable, du fait d une absence de prise en charge des accidents précédents, un simple décalage (une/deux) est suffisant pour provoquer le mécanisme de torsion. Depuis le milieu du 19 ème siècle, le diagnostic et le traitement de l entorse externe de cheville ne soulevaient pas d enthousiasme particulier. La codification établie n évoluait qu au rythme des découvertes médicales comme la radiographie, l apparition de la bande plâtrée, la découverte de matériels de synthèse... sans que soit jamais remise en cause l étiologie ou les bases du traitement. Le discours classique, biaisé par la définition même du mot entorse (entorse/luxation), l extension à l ensemble des articulations de l organisme, l analyse différente des lésions anatomiques constatées devaient confiner l entorse dans un carcan «lésion anatomique/gravité» dont elle a bien du mal encore à s extraire aujourd hui ; carcan consistant à définir cliniquement la gravité de l entorse (bénigne, moyenne, grave) et à y associer systématiquement un traitement spécifique (contention, plâtre, chirurgie). Après interrogatoire sur les mécanismes de la torsion, on pratiquera un examen clinique «a minima», non douloureux, non traumatisant. On se contentera de noter l importance et la localisation de l œdème et de l hématome ainsi que les points sensibles sur les trois faisceaux ligamentaires.. L entorse externe de la cheville apparaît donc sur le plan anatomique comme une lésion capsulaire et ligamentaire, avec ou sans rupture de l un ou de plusieurs faisceaux ligamentaires, (œdème, hématome ) et sur le plan sensoriel comme une sidération nerveuse des récepteurs et/ou une perte de la continuité neuro-sensorielle de l appareil stabilisateur du «membre inférieur» (et non pas seulement de la cheville ou du pied 13

14 L entorse interne, au contraire, répond à une véritable atteinte mécanique des haubans ligamentaires.. Examen radiologique Au grand maximum pratiquer des clichés de face de profil et de ¾ interne si l on a un doute sur un éventuel arrachement osseux. Abandon définitif du varus forcé. Outre qu il s agit d une manipulation barbare, cette technique ne présente non seulement aucun intérêt pronostique, mais risque d aggraver le traumatisme initial. Réalisé dans des conditions optimales rarement maîtrisées cet examen juge l importance du diastasis, autrement dit de l atteinte anatomique de la structure ligamentaire externe. Cette évaluation purement anatomo-pathologique n envisage ni l atteinte fonctionnelle immédiate (la laxité est sans rapport avec la stabilité), ni le pronostic futur. D autre part, la force qu il convient d appliquer sur cette articulation traumatisée est telle que le risque de complication secondaire (extension des lésions) apparaît comme majeur. L abandon pur et simple de cette technique est à conseiller aussi bien à l interne néophyte qu au chirurgien orthopédiste chevronné. Pour l entorse externe on prescrira un ¾ externe. A abandonner : - La classification de gravité (bénigne, moyenne, grave) - Les manœuvres intempestives et douloureuses. - Le varus forcé La confusion concernant le rôle physiologique du LLE est à l origine des ambiguïtés thérapeutiques puisque aujourd hui au sein des urgences hospitalières, le traitement proposé est identique que l entorse soit externe ou interne. Cette simplification abusive explique les échecs répétés des thérapeutiques ne prenant en compte que la lésion anatomique sans intégrer l atteinte sensorielle. Au retour du service de radiologie, l entorse est alors classée suivant les signes cliniques et radiologiques en bénigne, moyenne ou grave. A chacune de ces trois catégories répond un traitement uniquement basé sur l appréciation de la gravité «mécanique» de l entorse, le strapping (en français contention), l immobilisation plâtrée et la chirurgie. La contention correspond de fait, quand elle n est pas associée à une décharge du membre lésé, à une mobilisation extraphysiologique. Sous ce terme sont regroupées toutes les positions vicieuses prises par le sujet pour continuer à marcher après la pose d une contention élastique ou d une attelle gonflable par le praticien. Il convient de noter à ce sujet que l absence d apprentissage médical et paramédical de la pose de ces contentions aboutit à la réalisation de bandages momificatoires que n auraient pas renié les embaumeurs royaux de la 21 ème dynastie. Cette mobilisation anachronique de la cheville et des articulations du pied aboutit très rapidement à la mise en place d un mode de locomotion digitigrade, à l éversion du pied en valgus ou encore à l utilisation du talon comme point d appuis pour protéger la zone douloureuse. Ce type de mobilisation amène invariablement l apparition de douleurs musculaires et/ou tendineuses du membre lésé ou même du membre controlatéral, et à plus long terme à une cicatrisation capsulaire, mais surtout neuro-sensorielle de très mauvaise qualité. Il est impossible de reconstituer un schéma proprioceptif efficace si les stimulations mises en œuvre lors de la cicatrisation ne sont pas physiologiques. Cette mobilisation ne peut se concevoir uniquement qu en cas d absence total de douleur, c est-à-dire lors des entorses avec destruction étendue du tissu neurologique ou au contraire dans le cadre des lésions bénignes, autrement dit quand le sujet peut dérouler normalement son pied du fait de l absence de douleur. 14

15 De manière opposée l articulation peut être entièrement bloquée dans un plâtre ou une résine. Cette fois l absence complète de mobilisation tend à freiner la réparation du tissu proprioceptif, et peut même dans certains cas occasionner une perte pratiquement totale de cette fonction. Au moment de l ablation de l orthèse la rééducation devra, non seulement redonner à l articulation ses qualités proprioceptives, mais aussi retrouver la liberté articulaire de la cheville. Dans tous les cas l enraidissement retarde la guérison et diminue les chances de récupération ad integrum. La réfection chirurgicale constitue le troisième volet du traitement classique. Elle est, en principe, réservée aux entorses graves. L étude approfondie de la littérature spécialisée montre que les résultats sont médiocres, et même souvent extrêmement mauvais. Pourtant ce traitement est toujours proposé, car l on attribue la médiocrité de la réparation, non pas à la technique elle-même, mais au fait qu il s agit d entorses graves. Les mauvais résultats sur la stabilité future de l articulation de la cheville observés en chirurgie orthopédique répondent à une double méprise. D une part, la confusion entre laxité et stabilité, d autre part l absence de prise en compte de la cicatrisation neurologique. Quel que soit le type d intervention, la qualité du geste chirurgical est appréciée avant le réveil du patient par un varus forcé qui montre une disparition du diastasis, l articulation est donc «non laxe». Mais le véritable problème se situe dans l ouverture de la peau, l incision de la capsule, la réfection avec du matériel, synthétique ou non, du LLE. Autrement dit, seule la mécanique du LLE est rétablie, tandis que sa fonction équilibratrice se trouve aggravée par l incision des récepteurs cutanés et capsulaires. Le ligament reconstruit est une structure morte sans espoir de retrouver un quelconque rôle proprioceptif. Même rééduquée pendant des mois la cheville sera peu laxe mais restera instable. La constatation de ces échecs, doit normalement amener le praticien à se poser des questions sur les techniques thérapeutiques les moins traumatisantes et surtout les plus aptes à redonner au ligament latéral externe ses qualités fonctionnelles. La logique, compte tenu de ce qui précède veut donc que l on évite à tout prix les mobilisations passives (varus forcé) ou actives (marche avec une contention), les immobilisations et les destructions des fibres nerveuses efférentes du LLE. Ces contraintes amènent naturellement à abandonner le diagnostic de gravité (c est-à-dire à proposer un traitement univoque de l entorse externe de cheville quelle qu en soit sa gravité) ainsi que les techniques classiques sus décrites. Un schéma thérapeutique simple répond à ces exigences : cryothérapie immédiate sur le terrain et aux urgences, une prescription d AINS destinés à limiter les phénomènes inflammatoires réactionnels, la mise en décharge du membre lésé pour éviter toute mobilisation anormale, enfin la mise en route immédiate d une kinésithérapie anti-inflammatoire (ionisation d AINS) et de la rééducation proprioceptive. La rééducation précoce permet d éviter l enraidissement des articulations sus et sousjacentes, mais surtout d induire dès les premiers jours des stimulations de «réveil proprioceptif». Malheureusement inconnues des urgentistes et des kinésithérapeutes non formés à ces techniques, elles ne sont jamais prescrites en dehors des services spécialisés en médecine du sport. Cette technique qui repose sur la conception d une atteinte plus neurologique qu anatomique permet de lutter avec une efficacité remarquable contre les phénomènes d instabilité sans que soit prise en compte la laxité de l articulation. Le traitement fonctionnel n est pas, sur le plan des thérapeutiques proposées, une nouveauté. Il était pratiqué de manière empirique par les rebouteux et/ou les sujets euxmêmes dès que la marche journalière est une nécessité absolue (paysan, militaire...). En effet, la marche dans les terrains instables comme les labours ou le sable est d une grande efficacité, dès l instant où la douleur se trouve inhibée par une application locale antalgique et/ou anti-inflammatoire, un bandage ou des chaussures très serrées permettant un déroulement normal du pied. A l époque, la fréquence des instabilités de la cheville n apparaît pas comme un handicap d une très grande fréquence. Les médecins militaires de la grande armée, comme ceux de 14/18, n épiloguent pas sur une pathologie qui se guérira d elle-même en continuant la marche. Depuis la moitié de ce siècle le traitement fonctionnel a ses adeptes, ses techniques et ses indications. Malheureusement enfermé dans le schéma rigide des prescriptions classiques, le traitement fonctionnel n est le plus souvent mis en place qu après un varus forcé, une immobilisation 15

16 plâtrée ou une période de boiterie plus ou moins prolongée, faisant de l entorse externe de cheville une véritable maladie nosocomiale. A abandonner : Le pansement alcoolisé ou le bandage momificatoire pour les entorses bénignes Le plâtre ou la résine pour les entorses moyennes (moyenne ne signifiant rien d autre que l incapacité du praticien à définir l état de gravité de la lésion). La chirurgie réparatrice, à l origine du délabrement définitif du système proprioceptif. A prescrire : Cryothérapie immédiate AINS per os et locaux Décharge du membre avec cannes anglaises. Rééducation par physiothérapie et proprioceptive dès le lendemain.. Les excellents résultats du traitement proprioceptif appliqué à ces lésions montrent d une part la capacité d adaptation de cet organe aux stimuli proprioceptifs, mais aussi le caractère non inné de la proprioception. Dans le cadre de l entorse interne on pourra être amené à proposer une demi attelle en résine pour favoriser la cicatrisation du LLI. La marche sera reprise dès que le sportif pourra se déplacer sans boiter de façon à redonner au système proprioceptif des repères de bonne qualité. + Entorses sous astragaliennes L'entorse de l'articulation sous astragalienne répond à un traumatisme violent par torsion du pied lors d'une réception (pied équin avec inversion). Elle est fréquemment associée à une entorse interne du pied avec laquelle elle ne devra donc pas être confondue. L'impotence fonctionnelle est absolue empêchant le sportif de poser le pied au sol ou simplement de le mobiliser. L œdème est immédiat et important, un hématome interne sans atteinte malléolaire apparaît dans les 48 h suivant le traumatisme.. Examen radiographique Il faut pratiquer une radiographie de l'astragale, voire scanographie en cas de doute. Il ne sera jamais rechercher de bâillement astragalo-calcanéen par manœuvre forcée (risque majeur de compliquer et d'aggraver la lésion). L'IRM permet de visualiser l'existence de troubles cartilagineux, d'un œdème des tissus proches et une éventuelle fracture "intraosseuse". Le traitement associe la décharge du membre lésé (on posera éventuellement une résine de "repos" pour éviter le ballottement douloureux du pied), la cryothérapie et les anti-inflammatoires. La kinésithérapie par physiothérapie sera débutée à un stade précoce. La reprise de l'activité sera 16

17 progressive (réapprentissage de la marche), et toujours réalisée pendant la dernière phase de la rééducation (proprioceptive) avec utilisation systématique d'un strapping. + Entorse de Lisfranc L'articulation de Lisfranc (tarso-métatarsienne) peut être l'objet d'entorse dite "de l'avant pied". Bien que les cinq métatarsiens puissent être lésés, c'est le premier rayon qui est le plus souvent atteint. Ce type de pathologie se rencontre lors des réceptions en hyperflexion ou lors de choc direct. Cliniquement l'enfant se présente à "cloche pied" du fait de la douleur, présentant parfois cet accident comme une entorse de la cheville. A l'examen, il existe une douleur importante siégeant sur la partie supérieure de l'articulation, un œdème, voire un hématome dans le cas heureusement rare de rupture ligamentaire.. Examen radiologique On pratiquera des radiographies comparatives des deux pieds de face et de profil à la recherche d'un éventuel arrachement osseux. Il s'agit du traitement classique des entorses (cryothérapie immédiate, décharge absolue du membre, kinésithérapie précoce par ionisation de chlorure de calcium ou d'ains). Pour les activités de haut niveau se pratiquant pieds nus, une contention en résine thermoformable, moulée sur l'empreinte plantaire, peut être proposée pour diminuer le temps d'inactivité. La réduction orthopédique ne sera proposée qu'en cas de luxation. Dans ce cas une protection en résine sera gardée trois semaines (amovible pour permettre la rééducation précoce). La nécessité d'une intervention chirurgicale par brochage est heureusement très rare chez l'enfant sportif. + Entorse de Chopart L'articulation de Chopart (médiotarse) peut être l'objet d'entorses lors des traumatismes violents, le pied étant en hyperextension, chute en arrière le pied étant bloqué, mauvaise réception. Peu fréquente chez l'adulte, mais exceptionnelle chez l'enfant, cette entorse se manifeste cliniquement par un œdème situé au niveau du cou de pied, une douleur à la pression des articulations astragalo-scaphoïdiennes ou calcanéo-cuboïdiennes. Un hématome peut apparaître dans les jours qui suivent. La mobilisation du pied est douloureuse et la marche normale impossible (flexion dorsale limitée par la douleur). 17

18 . Examen radiologique L'examen radiologique pratiqué de face et de profil est normal. Il sera néanmoins réalisé pour rechercher une éventuelle fracture associée du cuboïde. Il est identique à celui proposé pour les entorses de la cheville:. Glaçage immédiat. Décharge du membre et cryothérapie deux fois par jour. Kinésithérapie anti-inflammatoire précoce. Rééducation avec remise en charge progressive. La reprise de l'entraînement sera fonction du bon "déroulé du pied". La natation peut être reprise dès la deuxième semaine, la course entre la troisième et la quatrième semaine. Les activités nécessitant des sauts répétés (sports de ballon en salle) ou des shoots ne seront autorisés qu'après disparition totale des douleurs et normalisation de la flexion dorsale du pied. 4.4 PATHOLOGIE TENDINEUSE + Tendinite basse du jambier antérieur Au niveau du tarse le jambier antérieur s'insère sur le premier cunéiforme et le premier métatarsien. Les activités physiques responsables des atteintes du jambier antérieur, que ce soit au niveau de la jambe, dans sa gaine au cou de pied ou au niveau de son insertion basse sont toutes en rapport avec la dorsiflexion répétée du pied.. Le risque de tendinite est augmenté par l'utilisation de chaussures avec un talon élevé ou gênant l'adduction/rotation interne imprimée au pied par ce muscle. Les pieds plats augmentent le risque d'apparition de la tendinite du jambier antérieur. Le sportif consulte pour une douleur siégeant à la base du premier rayon, en regard du premier cunéiforme. Cette douleur d apparition progressive est augmentée à froid et par le frottement du bord supéro-interne de la chaussure. Elle est augmentée par les manœuvres de dorsiflexion, rotation interne et adduction contrariée du pied. Une tuméfaction peut être perceptible à la palpation par rapport au côté opposé.. Examen radiologique Il est généralement strictement normal. Le caractère très invalidant de cette tendinite limite ses possibilités de passage à la chronicité habituellement responsable des constructions osseuses intratendineuses. Cette tendinite répond très bien aux ultrasons et à la cryothérapie. Naturellement le matériel, la chaussure en cause ou les appuis seront modifiés. 18

19 + Maladie de Haglund La maladie de Haglund, ou bursite talonnière féminine est le résultat d'un conflit entre le calcanéum et la chaussure de sport. Cette pathologie inconnue chez le jeune enfant est plus fréquente chez l'adolescent que chez l'adolescente malgré son nom. Elle résulte d'un problème de varus sous astragalien qui provoque une inversion du calcanéum. Sa plus grande fréquence chez l'adolescent s'explique du fait d'une plus grande mobilité de l'articulation sous-astragalienne à cet âge que chez l'adulte. Elle se manifeste par une douleur rétrocalcanéenne et une zone tuméfiée et érythrosique en regard de la région de frottement.. Examen radiologique La radiographie standard à rayons mous (ou éventuellement l'irm) de profil montre un épaississement des parties molles au niveau de la bourse séreuse rétrocalcanéenne, accompagnée ou non d'une tuméfaction osseuse siégeant le plus souvent sur la partie haute de la tubérosité postérieure. Au début de la maladie, la simple modification des chaussures (tige postérieure moins rigide, pointure au dessus, protection postérieure) est souvent suffisante pour faire régresser la tuméfaction hypertrophiante. Cette modification sera associée à la pratique d'ionisations de calcitonine (dix séances, à raison de trois séances par semaine). A un stade plus avancé, la résection cunéiforme de la tubérosité calcanéenne supérieure peut être proposée. + Tendinite du fléchisseur du I Le long fléchisseur propre du I est le plus externe des muscles du plan profond du groupe musculaire postérieur de la jambe. Il s'étend de la face postérieure du péroné (3/4 inférieurs) et du ligament interosseux à l'extrémité postérieure de la deuxième phalange du pouce. Pendant son trajet il passe dans deux gouttières, la première située à la face postérieure de l'astragale et la seconde, lui faisant suite à la face interne du calcanéum. Ces deux gouttières sont fermées par une gaine fibreuse. Les tendinites ou ténosynovites du fléchisseur du gros orteil peuvent se rencontrer lors de la course chez le sportif utilisant des chaussures inadaptées (mobilisation du fléchisseur lors de la phase d'attaque du sol par le talon). La ténosynovite résulte d'un conflit entre le tendon et les tubercules postéro-interne et externe de l'astragale. Elle se manifeste par une douleur aiguë de la région postéro-interne de l'astragale. La palpation met souvent en évidence une crépitation, signe de l'atteinte de la gaine. La douleur peut être 19

20 déclenchée par la flexion contrariée du pouce. L'examen comprendra systématiquement une étude des appuis plantaires sur le podoscope et de l'usure des chaussures utilisées pendant l'activité sportive.. Examen radiographique Il ne présente aucun intérêt pour cette pathologie. Seule une scintigraphie osseuse pourra être prescrite pour éliminer, en cas de doute, une fracture de fatigue astragalienne. Le traitement est celui proposé dans tous les cas de tendinite. Il comprend de la cryothérapie plurijournalière, de la physiothérapie (ultrasons, ionisations), éventuellement des AINS per os. Le port momentané d'une semelle orthopédique peut être proposé pendant le traitement, et prolongé si l'origine de cette tendinite est secondaire à une atteinte statique ou dynamique du pied. 5. OSTEOCHONDROSES Nécrose ou ostéochondrite de l astragale, ou de la mortaise tibiale Cette maladie relève d une atteinte sous microtraumatique du sommet de l astragale, induite par le travail sur un sol dur, de mauvais appuis plantaires ou des chaussures inadaptées au sol. L'affection est évoquée chez un sujet jeune garçon qui se plaint d'une douleur située au niveau du cou de pied ou qui présente une boiterie parfois associée à des troubles de la marche (claudication, marche en talus, voire à petits pas en cas d'atteinte bilatérale). L'examen clinique retrouve une douleur exquise à la pression de l interligne tibio astragalien (cou de pied), majorée lors de la mobilisation du pied. La recherche des troubles statiques du pied (valgus calcanéen, pieds plats ou creux) sera systématiquement effectuée.. Examen radiologique La confirmation du diagnostic est évoquée par la radiographie de face du défilé tibioastragalien, et de profil en charge. Ces deux clichés montrent une lacune située le plus souvent à la partie antérieure du dôme astragalien, entrant en contact avec la mortaise tibiale lors de la flexion dorsale du pied dans le cas d ostéochondrite de l astragale, si tuée à la partie moyenne de la mortaise tibiale dans le cas d une atteinte tibiale. Cette lésion étant toujours en contact avec l astragale quelque soit la position de la cheville. Un TDM peux préciser l importance des lésions. L IRM, de peu d intérêt, permet de localiser l œdème intra-osseux et de déterminer si la lésion est toujours active. Classiquement le traitement repose sur la mise en décharge pendant 6 à 8 semaines associée à des antalgiques et à un traitement anti inflammatoire per os. Comme dans le cas de l ostéonécrose du scaphoïde, certains auteurs proposent le port d'un plâtre de marche pendant deux mois. Selon une étude récente, il semble que le traitement par immobilisation plâtrée réduise la période douloureuse par rapport à la mise en décharge simple. Chez le sportif on évitera si possible l utilisation du plâtre pour limiter l enraidissement, la fonte musculaire et le risque non négligeable de neuroalgodystrophie. La guérison survient dans un délai de 18 mois en moyenne avec restitution ad integrum radiologique. Chez le sportif, la décharge constitue également la partie essentielle du traitement. Il 20