Atelier 1 Stratégie diagnostique

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1 Développement professionnel continu Cancers du sein Dijon, Mai 2013 Atelier 1 Stratégie diagnostique Pr Charles COUTANT 1 Dr Delphine HUDRY 1 1 Département de Chirurgie Centre Georges- François Leclerc, Dijon 30 Mai 2013

2 3 principaux cancers chez la femme Cancer du sein Cancer du colon-rectum Cancer du poumon è cas / an (2011) è décès / an âge médian : 71 è cas / an (2011) è décès / an âge médian : 80 è cas / an (2011) è décès / an âge médian : 69 v 1 femme sur 9 aura un cancer du sein dans sa vie v Age moyen du diagnostic = 61 ans 75% > 50 ans 25 % < 50 ans dont 10 % < 40 ans v Taux de survie : 80% à 5 ans 59% à 10 ans Ensemble des cancers è cas / an è décès / an âge médian : 76 Estimation 2011 : InVS, CépiDc Inserm : INCa 2010

3 Prévention secondaire : dépistage

4 Stratégie diagnostique Prévention secondaire : dépistage Mme M, 43 ans, sans antécédent personnel ou familiaux vous consulte car elle souhaite que vous lui prescriviez une mammographie bilatérale dans le cadre du dépistage, Une de ses amie âgée de 45 ans s est vue découvrir un cancer du sein sur une masse qu elle a palpée de 3 cm. L examen clinique est normale T0N0 X2. Que lui répondez-vous?

5 Stratégie diagnostique Prévention secondaire : dépistage Ø Dépistage de masse Pour toutes les femmes de 50 ans jusqu à 74 ans Mammographie tous les 2 ans 2 incidences : Face oblique externe Double lecture Ø Dépistage individuel facteurs de risque

6 Stratégie diagnostique Prévention secondaire : dépistage v 1 femme sur 9 aura un cancer du sein dans sa vie v Age moyen du diagnostic = 61 ans 75% > 50 ans 25 % < 50 ans dont 10 % < 40 ans v Taux de survie : 80% à 5 ans 59% à 10 ans

7 prévention secondaire / dépistage : la polémique v Si 2000 femmes participent à un programme de dépistage par mammographies pdt 10 ans 1 seule bénéficiera réellement du dépistage = décès évité Réduction absolue de la mortalité = 0,05% 10 Femmes seront «surdiagnostiquée» diagnostic + traitement d un cancer qui n aurait pas fait parler de lui 200 femmes : «fausse alerte» En France, à l occasion du lancement de l opération Octobre Rose, l UFC- Que Choisir a réclamé le réexamen des données scientifiques, jugées contradictoires, sur l intérêt du dépistage et sur les risques de surdiagnostic.

8 prévention secondaire : fin de la polémique? Lancet 29 Oct 2012 v pour femmes invitées au dépistage dès l'âge de 50: 681 cancers du sein seront diagnostiqués (7%) 129 de ces diagnostics seront en fait des sur-diagnostics 1,3% des dépistages 19% des diagnostics 43 décès dus au cancer du sein seront évités RU : vie sauvées par an 1 décès pour 233 dépistages effectués Diminution de la mortalité de 20% Amélioration de la qualité de vie 19% de sur-diagnostics Un décès évité pour 3 sur-diagnostics

9 prévention secondaire : fin de la polémique? «Pour chaque femme, le choix est clair : D un côté, le dépistage entraîne une réduction de la mortalité par cancer du sein de 20% du fait du diagnostic et du traitement précoces. De l autre, il existe un risque de 1 % d être diagnostiqué et traité pour un cancer qui n aurait jamais posé de problème s il n avait pas été dépisté. Les femmes doivent avoir accès à ces derniers résultats pour faire un choix en toute connaissance de cause». Lancet 29 Oct 2012

10 Conduite à tenir devant un nodule du sein

11 Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein Madame H, 53 ans, vous consulte pour un nodule indolore du sein droit qu elle a palpé récemment. Elle a eu ses premières règles à 16 ans, et actuellement est ménopausée depuis 3 ans sous traitement hormonal de la ménopause. Elle est primipare, primigeste et sa fille a 16 ans. Vous palpez un nodule de 15 mm de diamètre du quadrant supéroexterne du sein droit associé à une adénopathie homolatérale mobile. 1 ère question : Quelle est le stade TNM?

12 Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein Vous palpez un nodule irrégulier de 15 mm de diamètre du quadrant supéro-externe du sein droit associé à une adénopathie homolatérale mobile. 1 ère question : Quelle est votre stade TNM? T1c N1 Mx

13 Stratégie diagnostique Examen clinique : TNM (Rev 2002) classification clinique et radiologique = ctnm classification histologique = ptnm Ø T = pt v Tx: Détermination impossible v T0: pas de tumeur v Tis: in situ v T1: ]0-20mm] T1mic: micro invasion ( 1mm) T1a: ]1-5mm] T1b: ]5-10mm] T1c: ]10-20mm] v T2: ]20-50mm] v T3: > 50mm v T4: extension paroi et/ou peau T4a: paroi thoracique T4b: Peau (œdème cutané, ulcération, nodule cutané) T4c: T4a+T4b T4d: cancer inflammatoire

14 Stratégie diagnostique Examen clinique : TNM (Rev 2002) Ø N pn v Nx : appréciation impossible v N0: absence de signe d envahissement ganglionnaire v N1: ganglions axillaires homolatéraux suspects mobiles v N2: N2a: GG axillaires homolatéraux suspects fixés N2b: GG mammaire internes en l absence de GG axillaire v N3: N3a: GG suspects sous-claviculaires (niveau III de Berg) et axillaires homolatéraux N3b: GG mammaires internes et GG axillaires homolatéraux suspects N3c: GG sus-claviculaires homolatéraux suspects

15 Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein Madame H, 53 ans, vous consulte pour un nodule indolore du sein droit qu elle a palpé récemment. Elle a eu ses premières règles à 16 ans, et actuellement est ménopausée depuis 3 ans sous traitement hormonal de la ménopause. Elle est primipare, primigeste et sa fille a 16 ans. Vous palpez un nodule de 15 mm de diamètre du quadrant supéro-externe du sein droit associé à une adénopathie homolatérale mobile. 2 ème question : Quelle est votre stratégie diagnostique?

16 Stratégie diagnostique Examens complémentaires v Examens morphologiques de la tumeur : Mammographie bilatérale 3 incidences : face + profil + oblique externe Atelier 2 : Dr Varbedian, Dr Delignette incidences complémentaires : agrandissement, compression Ø 3 grandes anomalies mammographiques opacité foyer de microcalcifications distorsion architecturale et échographie mammaire bilatérale Ø 3 grandes syndromes échographiques syndrome liquidien (kyste) syndrome tissulaire bénin syndrome tissulaire malin

17 Stratégie diagnostique Examens complémentaires : examens morphologiques

18 Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein La mammographie retrouve une opacité de 15 mm de diamètre du quadrant supéro-externe du sein droit classé ACR 5 correspondant en échographie à un nodule (syndrome tissulaire malin) de 15 mm ACR 5 Le sein gauche est classé ACR 1. L échographie axillaire retrouve une adénopathie suspecte 3 ème question : a) Combien y a-t-il de «classes» dans la classification ACR? b) Quelle est votre conduite à tenir?

19 Stratégie diagnostique Examens morphologiques : Classification ACR ACR Interprétation Conduite à tenir ACR 0 Investigation complémentaire nécessaire Compléter le bilan d imagerie Second avis ACR 1 Mammographie normale Pas de surveillance ACR 2 Anomalies bénignes Pas de surveillance ACR 3 Anomalies probablement bénignes - Surveillance à court terme conseillée (6 mois) - Ou histologie ACR 4 Anomalies suspectes de malignité Histologie indispensable ACR 5 Anomalies évocatrices d'un cancer Histologie indispensable ACR 6 Cancer prouvé histologiquement -

20 Stratégie diagnostique Diagnostic HISTOLOGIQUE v «pas d histologie = pas de cancer» v Obtention du diagnostic histologique avant la chirurgie è preuve histologique du cancer è type histologique è facteurs pronostics et prédictifs (ex: chimiothérapie néoadjuvante) indispensable pour choisir la stratégie thérapeutique indispensable pour une chirurgie optimale d emblée information du patient v Moyens : è Imagerie interventionnelle Microbiopsie Macrobiopsie au mammotome è exérèse chirurgicale diagnostique è à part : la cytoponction (diagnostic cytologique) Atelier 3 : Dr Loustalot, Dr Charon Barra

21 Stratégie diagnostique Diagnostic HISTOLOGIQUE : microbiopsie v nodule è microbiopsie +/- sous échographie Résultats de la biopsie : carcinome infiltrant SBR 3, 15mm Segmentomie et procédure du ganglion sentinelle Pose d une CIP

22 Stratégie diagnostique Diagnostic HISTOLOGIQUE : macrobiopsie v microcalcifications è macrobiopsie sous stéréotaxie Résultats de la biopsie : carcinome in situ étendu Mastectomie et reconstruction mammaire immédiate

23 Stratégie diagnostique Corrélation clinico-radio-histologique q Fondamental +++ q réflexion multidisciplinaire (radiologue, chirurgien) indispensable AVANT et APRES le prélèvement histologique v Avant, car il faut è déterminer une probabilité de malignité choisir la bonne technique en évaluant avec le radiologue sa faisabilité (taille du sein, position de la lésion ) et sa pertinence. v Après, car il faut vérifier que le résultat est réellement è significatif è concordant avec l imagerie è répondant à la question posée.

24 Stratégie diagnostique La cytologie Examen simple, de faible coût, comportant peu de complications Bonne valeur prédictive positive mais quelques Faux Positifs Moins bonne valeur prédictive négative Non significative négatif Intérêt : évacuer un kyste analyser des ganglions suspects procédure GS confirmer le caractère bénin d un nodule Une cytologie n est pas (pour la plupart des équipes) suffisante pour poser le diagnostique de cancer et engager un traitement (initier une chimiothérapie néo-adjuvante ou faire un CA par ex). PAS D HISTOLOGIE = PAS DE CANCER

25 Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein Madame H, 53 ans, vous consulte pour un nodule indolore du sein droit qu elle a palpé récemment. Elle a eu ses premières règles à 16 ans, et actuellement est ménopausée depuis 3 ans sous traitement hormonal de la ménopause. Elle est primipare, primigeste et sa fille a 16 ans. Vous palpez un nodule de 15 mm de diamètre du quadrant supéroexterne du sein droit associé à une adénopathie homolatérale mobile. Les résultats de la microbiopsie retrouve un adénocarcinome canalaire infiltrant, SBR 1 (2+2+1), RO 100%, RP 40%. 4 ème question : a) Quels sont les facteurs de risque de cancer du sein? b) «j ai pris une COP pendant une quinzaine d année, c est à cause de ça!). Quelle est votre réponse?

26 Cancers sporadiques : facteurs de risque v histoire familiale significative sans mutation identifiée v les pathologies mammaires : antécédent personnel de cancer du sein : carcinome in situ lésions bénignes à risque = «lésion marqueurs de risque» Hyperplasie canalaire atypique Néoplasie lobulaire in situ (LIN) Cicatrice radiaire (=nodule d Aschoff), adénose sclérosante, papillome v histoire reproductive et hormonale : puberté précoce (< 12 ans) ménopause tardive (> 55 ans) nulliparité ou pauciparité (1 grossesse) âge tardif à la première grossesse apport d oestrogène exogène : contraception OP et THM v facteurs hygiénodiététiques: surpoids en post-ménopause consommation d alcool excessive diabète non-insulinodépendant

27 Contraception hormonale et risque de cancer Cancer du sein v Méta-analyse d Oxford (54 études) : études anciennes à 75% COP normo-dosées v Méta-analyse de la Mayo clinique (34 études) Toutes patientes : OR = 1,19 (95%IC: 1,09-1,29) COP avant grossesse: OR = 1,44 (95%IC: 1,28-1,62); si > 4ans : OR = 1,52 (95%IC: 1,26-1,82) COP après grossesse : OR = 1,15 (95%IC : 1,06-1,26) études cas-témoins et OR brut (non ajusté) à peut les valeurs de RR. Cibula D et al. Hum Reprod Update 2010

28 Contraception hormonale et risque de cancer Cancer du col de l utérus / CIN3 Adénomes hépatiques Cancer du sein Carcinome hépatocellulaire Cancer œsophage, estomac, pancréas Cancer de la thyroïde Cancer du poumon Cancer du tractus urologique Cancer du système nerveux central Mélanome / tumeurs cutanées Hémopathies / lymphomes Cancer de l ovaire Cancer de l endomètre Cancer colo-rectaux Hannaford PC et al. BMJ 2007; Cibula D et al. Hum Reprod Update 2010

29 Stratégie diagnostique Découverte d un nodule du sein Les résultats de la microbiopsie retrouve un adénocarcinome canalaire infiltrant, SBR 1 (2+2+1), RO 100%, RP 40%. 5 ème question : Quelles sont les différentes étapes de votre prise en charge? Quelles informations donnez-vous à la patiente

30 Stratégie thérapeutique Ø Discussion du dossier en RCP Plénière 2 : Pr Coutant Ø L annonce du diagnostique et de la prise en charge Consultation d annonce Ø Stratégie thérapeutique traitement chirurgical Atelier 5 : Pr Coutant, Drs Loustalot, Hudry, Charon Barra Atelier 4 : Drs Padeano, Hudry, Mmes Dameron, Aubert Atelier 6 : Drs Causeret, Pouget Plénière 3 : Pr Coutant traitements adjuvants Atelier 7 : Drs Darut Jouve, Jolimoy, Martin Plénière 4 : Pr Coutant, Drs Darut Jouve, Jolimoy, Desmoulins, Peignaux

31 Stratégie thérapeutique Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) v Pluridisciplinaire Chirurgiens, oncologues médicaux, radiothérapeutes, pathologistes, radiologues, oncogénéticiens, oncogériatres, psychologues v Doit être pré thérapeutique v Réflexions basées sur un référentiel Faut-il optimiser le diagnostic : autres examens d imagerie, analyses histologiques complémentaires Modalité de traitements, alternatives, qualité de vie v Le médecin référent propose une stratégie thérapeutique è RCP valide ou modifie cette proposition Intervention chirurgicale : modalité de la chirurgie Chimiothérapie néoadjuvante (ex : cancer du sein) Radiothérapie / Curiethérapie néoadjuvante (ex: cancer prostate) Radiochimiothérapie concomitante (ex: cancer du col de l utérus, rectum) è Programme personnalisé de soins

32 Stratégie thérapeutique Consultation d annonce v Dispositif d annonce : mesure 40 du plan cancer L'annonce d'une maladie grave constitue toujours un traumatisme pour le patient. v Très souvent réalisée par le chirurgien JAMAIS par téléphone, dans un couloir par courrier la veille de noël

33 Stratégie thérapeutique Consultation d annonce v Dispositif d annonce (idem diagnostic anténatal ) 1. Temps médical L annonce du cancer La proposition d une stratégie thérapeutique positive è Programme personnalisé de soins Organisation des temps de consultations et traitements 2. Temps d accompagnement soignant Temps d écoute, d information et de soutient Coordination avec les autres acteurs 3. Accès aux soins de support Accompagnement social Prise en charge psychologique Prise en charge de la douleurs 4. Articulation avec la médecine de ville

34 Formes histologiques CLASSIFICATION MOLECULAIRE LES cancers du sein

35 Formes histologiques è Lésions non infiltrantes Carcinome canalaire in situ = intracanalaire (CIC) Carcinome lobulaire in situ è Lésions infiltrantes Carcinome canalaire infiltrant (80%) Carcinome lobulaire infiltrant (15%) Carcinomes mucineux (= colloïdes), médullaires, papillaires, tubuleux A part : maladie de Paget du mamelon +/- associée à une lésion intracanalaire ou invasive Autres : sarcome, lymphome, métastases

36 Cancer in situ / cancer infiltrant v Cancer in situ Carcinome canalaire in situ = carcinome intra canalaire Carcinome lobulaire in situ Membrane basale v Cancer infiltrant Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire infiltrant Vaisseaux sanguins Vaisseaux lymphatiques Métastases Ganglions

37 Carcinomes infiltrants canalaire / lobulaire Carcinome canalaire infiltrant Carcinome lobulaire infiltrant Perte d expression de E Cadhérine

38 Cancer du sein = changement de paradigme Advances in instrumental techniques lead to paradigm shifts in theory Thomas Samuel Kuhn, La Structure des Révolutions Scientifiques.

39 Cancer du sein = changement de paradigme DNA arrays SNP analysis Multiplex PCR 1980 XIX siècle Histologie ER ELISA Cancer du sein = maladie unique CCI, CLI, SBR 1990s ER IHC 2001 HER-2, FISH Cancer du sein = maladie unique ER-positif / ER-négatif HER2-positif / HER2 négatif Protéomique Classification moléculaire 5 cancers du sein Luminal A Luminal B (HER2-négatif) Luminal B (HER2-positif) HER2-positif non luminal Basal (= triple négatif)

40 Sous types moléculaires de cancers du sein Sous types moléculaires luminale A HER2 non surexprimé luminal B HER2 surexprimé triple négative ("basal-like" ) HER 2 surexprimé / amplifié R aux oestrogènes / / R à la progestérone / + / / + / HER2 0 0 surexprimé / amplifié 0 surexprimé / amplifié Prolifération faible elevée elevée elevée mais - Ki 67 (%) < 14-20% > 20-30% > 20-30% non nécessaire à - index mitotique < 3,3 > 7,5 la définition du > 7,5 (mitoses/mm2) groupe - SBR 1 ou 2 2 ou 3 2 ou 3 elevée mais non nécessaire à la définition du groupe

41 Sous types moléculaires de cancers du sein v HER non surexprimé non amplifié ++ FISH : amplifié +++ surexprimé

42 De grandes différences à l'échelle moléculaire et clinique existent entre les tumeurs ER-positives et ER- négatives Tumeurs ER-négatives Tumeurs ER-positives Le 1 er site métastatique est le poumons ou le foie dans 80% des cas (8% l os) Risque de récidive maximal dans les 3 premières années 85% de grade histologique élevé Ne répondent pas hormonothérapie Extrême chimiosensibilité relativement fréquente (pcr =35%) Le 1 er site métastatique est l os dans 40% des cas. Risque de récidive se prolonge jusqu à ans 50% de faible grade histologique Excellente réponse à l hormonothérapie Extrême chimiosensibilité est relativement rare (pcr=8%) Sotiriou & Pusztai, NEJM, 2009

43 Cancer du sein = changement de paradigme Facteurs pronostiques Facteurs prédictifs

44 Le compte rendu histologique examen macroscopique orientation de la pièce taille nombre de foyers, leur taille respective, les distances les séparant types histologiques Grade Lésion invasive : grade SBR modifié selon Elston et Ellis lésions in situ : grade (haut, intermédiaire, bas) L existence ou non d emboles tumoraux intra lymphatiques ou vasculaires qualité de l exérèse, Exérèse in sano marges récepteurs hormonaux : oestrogènes (RO), progestérone (RP) facteurs de prolifération (Ki67) HER 2 : surexpression (HER2 3+) / amplification (HER2 2+ et FISH +) Envahissement ganglionnaire : nombre, rupture capsulaire ganglion sentinelle : taille de la métastatse (ultrastadification)

45 Cancérogénèse Facteurs de risque Femmes à haut risque de cancer du sein et de l ovaire Muta'ons BRCA 1/2

46 Cancérogénèse Ø Cancers sporadiques (plus de 90% des cas): altérations génétiques imprévisibles, somatiques. Ø Cancers liés à la présence de gènes de susceptibilité au processus néoplasique (10%) Ø BRCA = réparation de l ADN BRCA 1 (chr 17) BRCA 2 (chr 13) Risque de cancer du sein : 40 à 80% Risque de cancer de l ovaire : 25 à 40% Ø autres : Cowden, Peutz-Jeghers, ATM, TP53, Ø Femme à haut risque sans mutation identifiée

47 Cancérogénèse Mutations BRCA 1 - BRCA 2 BRCA1 BRCA2 Sein Ovaire Sein Ovaire Sein : 66% (44-78%) Ovaire : 39% (18-54%) Sein : 45% (31-55%) Ovaire : 10% (2-19%) Familles sein/ovaire : BRCA1 Cancer du sein chez homme : BRCA2

48 Situations devant conduire à une enquête génétique v 3 apparentés au 1 er degré (ou 2 ème degré par un homme) K sein ou de l ovaire v 2 apparentés au 1 er degré (ou 2 ème degré par un homme) 2 K sein dont un < 40 ans 2 K sein < 50 ans K sein et K ovaire K ovaire v 1 seul cas mais : K sein < 36 ans K sein chez un homme K sein et K ovaire K sein bilatéral K sein et K pancréas K sein de type médullaire K ovaire < 70 ans Cancer du sein : canalaire in situ oui Même branche parentale Tumeur de l ovaire borderline non

49 Consultation d oncogénétique Consultation d oncogénétique Information Arbre généalogique Calcul de risque Recherche anomalie génétique Ex) mutation Prélèvement sanguin Accord de la patiente Annonce des résultats Si mutation Surveillance spécifique Proposition de chirurgie prophylactique

50 Oncogénétique : cas clinique (1) Cas 1 : Il existe une mutation identifiée dans la famille K sein 66 ans mut+ mut+ K sein 72 ans K ovaire 51 ans mut+ K sein 38 ans 35 ans 32 ans Patiente de 32 ans non mutée : signification Patiente de 32 ans mutée : conduite à tenir? Faut-il rechercher la mutation chez le frère de 35 ans? Patiente non mutée ayant eu un cancer du sein = phénocopie

51 Oncogénétique : cas clinique (2) Cas 2 : Pas de recherche de mutation effectuée K sein 66 ans mut? K sein 72 ans K ovaire 51 ans mut? K sein 38 ans 32 ans Patiente de 32 ans consulte : Chez qui doit-on rechercher la mutation? En attendant le résultat de la recherche de mutation, conduite à tenir?

52 Oncogénétique : cas clinique (3) Cas 3 : Pas de recherche de mutation effectuée, tous les malades sont décédés mut? K sein 66 ans mut? mut? K sein 43 ans K ovaire 51 ans mut? K sein 38 ans 32 ans Patiente de 32 ans consulte : Chez qui doit-on rechercher la mutation? En attendant le résultat de la recherche de mutation, conduite à tenir?

53 Femme porteuse d une mutation BRCA 1/2 prévention secondaire du cancer du sein à partir de 30 ans (ou 5 ans avant le cas index le plus jeune) examen clinique / 6 mois imagerie IRM mammaire échographie mammaire mammographie IRM en 2 ème semaine de 1 ère partie de cycle (J7-J14) «ACR3» n existe pas Bilan complet avant et après grossesse annuelle dans cette ordre la même semaine

54 Femme porteuse d une mutation BRCA 1/2 prévention secondaire du cancer tubo-ovarien Aucune stratégie de surveillance efficace ne peut être recommandée en l absence de chirurgie prophylactique (accord prof.) à partir de 30 ans (ou 5 ans avant le cas index le plus jeune) examen clinique annuel échographie pelvienne annuelle +/- CA125 En attendant que l annexectomie soit réalisée, une COP (hors contre indication) doit être discutée (accord prof). Après chirurgie prophylactique ovarienne, il n y a pas lieu de proposer une surveillance gynécologique particulière (accord prof).

55 Femme porteuse d une mutation BRCA 1-2 mastectomie bilatérale prophylactique v Proposition, délais de réflexion, consultation psychologue Risque linéaire en fonction du temps : pas d âge défini Modalités mastectomie totale mastectomie avec conservation de l étui cutané mastectomie avec conservation de l étui cutané + PAM Toujours proposer une reconstruction mammaire immédiate À proposer pour femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, indemnes femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, avec un antécédent de cancer du sein : le risque controlatéral Pas d indication pour : femmes non porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, à haut risque de cancer du sein et de l ovaire INCa, Recommandations professionnelles, 2009

56 Mastectomie prophylactique avec RMI

57 Femme porteuse d une mutation BRCA 1-2 annexectomie bilatérale prophylactique v Indication (= convaincre les patientes) à partir de ans (ou 5 ans avant le cas index le plus jeune) risque résiduel : cancer du péritoine primitif réduit le risque de cancer du sein de 50% voie laparoscopique recommandée (Grade A). Indiquer pour femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, indemnes femmes porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, avec un antécédent de cancer du sein A discuter au cas par car pour : Les femmes non porteuses d une mutation BRCA 1 ou 2, à haut risque de cancer de l ovaire (risque de cancer de l ovaire > 3%) Pour les familles «sein seul», l annexectomie n est pas recommandée (accord professionnel). INCa, Recommandations professionnelles, 2009

58 Femme porteuse d une mutation BRCA 1-2 annexectomie bilatérale prophylactique En attendant que l annexectomie soit réalisée, une contraception orale (hors contre indication) doit être discutée (accord professionnel). L exploration du péritoine doit être systématique et complète (accord professionnel). En revanche, la cytologie péritonéale et les biopsies péritonéles systématiques ne sont plus recommandés en l absence d anomalie macroscopique (Grade C). Aucune stratégie de surveillance efficace ne peut être recommandée en l absence de chirurgie prophylactique (accord professionnel. Une surveillance clinique, échographique et biologique (CA125) est quand même régulièrement proposée (et correspond aux études en cours) pour les femmes qui ne sont pas prêtes à la chirurgie annexielle. Après chirurgie prophylactique ovarienne, il n y a pas lieu de proposer une surveillance gynécologique particulière (accord professionnel). INCa, Recommandations professionnelles, 2009

59 Traitement hormonal de la ménopause après annexectomie prophylactique chez les femmes indemnes mutées BRCA1/2 pas de contre-indication au THM de courte durée chez les femmes non ménopausées lorsqu il y a des symptômes liés à la castration. THM aux doses minimales efficaces informer les patientes que le THM pourrait réduire le bénéfice attendu de l annexectomie sur le risque mammaire, en particulier pour les traitements au long cours. non recommandé après 50 ans (peut être discuté au cas par cas en présence de symptômes invalidants).

60 Recommandations / contraception hormonale chez les femmes indemnes mutées BRCA1/2 Il n y a pas lieu actuellement de contre-indiquer l utilisation de la pilule contraceptive chez les femmes porteuses d une mutation BRCA1 ou BRCA2 (accord professionnel). Les patientes doivent être informées des bénéfices probables de la contraception orale sur la réduction du risque de cancer de l ovaire (grade B). INCa, Recommandations professionnelles, 2009

61 Ecoulement mamelonnaire

62 écoulements mamelonnaires v motif fréquent de consultation : cancer du sein dans 10% des cas. v caractéristiques sémiologiques essentielles : spontané ou provoqué unilatéral ou bilatéral unipore ou multipores sanglant, séro-sanglant, séreux, lactescent.

63 écoulements mamelonnaires 25% 0% 5% 15% 15% 0%

64 écoulements mamelonnaires 5% 0% 25%

65 Stratégie diagnostique écoulements mamelonnaires Une patiente âgée de 42 ans (1m68 57 kg) consulte pour un écoulement uni-orificiel sanglant du sein droit. Pas d antécédents familiaux de cancer hormonodépendant. Sur le plan personnel, l interrogatoire révèle des premières règles à l âge de 12 ans, une seule grossesse à l âge de 27 ans et une contraception par DIU. 1 ère question : Conduite à tenir?

66 Stratégie diagnostique écoulements mamelonnaires : examen clinique v Interrogatoire v Examen physique repérer la zone «gachette» : pression écoulement analyser la sémiologie de l'écoulement : localisation du pore rayon productif N0 aspect : (signe de Budin) sanglant, séro-sanglant, séreux lactescent : Schéma daté et signé différencier de la galactorrhée examen sénologique bilatéral palpation des aires ganglionnaires.

67 Stratégie diagnostique écoulements : cytologie écoulement après nettoyage du mamelon et séchage recueil de l'écoulement sans toucher le mamelon en insistant sur les dernières gouttes ne pas hésiter à recommencer l examen ne tenir compte que d'une cytologie positive

68 Stratégie diagnostique écoulements : imagerie morphologique Mammographie bilatérale et échographie mammaire 2 ème question : a) Demandez vous une galactographie? b) Que voyez-vous?

69 Stratégie diagnostique écoulements : Galactographie

70 Stratégie diagnostique écoulements : Galactographie

71 Stratégie diagnostique écoulements : imagerie morphologique 3 ème question : Conduite à tenir?

72 Stratégie diagnostique écoulements : diagnostic histologique v microcalcifications è macrobiopsie sous stéréotaxie Résultat de la cytologie = «cellules épithéliales évoquant une lésion intracanalaire»

73 Stratégie diagnostique écoulements : diagnostic cytologique résultat de la cytologie = «cellules épithéliales évoquant une lésion intracanalaire»

74 Stratégie diagnostique écoulements : imagerie morphologique 4 ème question : Quel est votre diagnostic histologique?

75 Stratégie diagnostique écoulements : imagerie morphologique 5 ème question : Quelle est votre prise en charge thérapeutique? Atelier 5 : Pr Coutant, Drs Loustalot, Hudry, Charon Barra