PARTICULES: INCOMPATIBILITÉS

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1 PARTICULES: INCOMPATIBILITÉS PHYSICOCHIMIQUES ET FILTRES EN LIGNE Dre Caroline Fonzo-Christe Pharmacie des HUG, Genève Symposium DORAN Hopipharm Lyon mai 2013

2 DEFINITION Particules étrangères, non dissoutes et mobiles, autres que des bulles de gaz, involontairement introduites dans les préparations injectables. Pharmacopée Europénne 7.1 (04/2011):

3 POLLUTION DE L AIR Visible: env. 50 m Erythrocytes: env. 7.5 m Capillaires: 8-10 m Brook RD. Clinical Science 2008;115:

4 SOURCES A L HOPITAL 4

5 COMPOSITION ET TAILLE Jack T et al. Intensive Care Med 2010;36: Panknin HT. Krankenhauspharmazie 2008;29:

6 DISSOLUTION MEDICAMENTS Détermination de la contamination particulaire: Solutions IV > 100 ml (Ph. EUR) max. 25 particules/ml > 10µm max. 3 particules/ml > 25 µm Vancomycine 10 mg/ml T0 T1h T4h Visuel ok ok ok 10 µm µm Bouchoud L et al. SFNEP

7 CONSÉQUENCES CLINIQUES S.I.R.S Agression mécanique Action inflammatoire et thrombotique Brook RD. Clinical Science 2008;115:

8 INCIDENTS CLINIQUES ET INCOMPATIBILITES Particules Knowles JB et al. JPEN 1989;13: Hill SE et al. JPEN 1996;20:81-87 McNearney T et al. Dig Dis Sci 2003;48:

9 SIRS 9

10 CONSTAT Réduire le nombre de particules! 10

11 SOURCES A L HOPITAL PREPARATION 11

12 APT: RISQUE DE PARTICULES Procédure GMP pour la fabrication Flush des tubulures pour diminuer la charge en particules * * Stucki C et al. EAHP

13 CIVAS (PRÊT À L EMPLOI) Haut risque d erreurs lors de la préparation (dilution) Haut risque de particules Fabrication GMP (environnement dédié, filtration finale 0.2 µm) Seringue 5mg/ml, 10 ml Particules / ml: - 10 µm: 3-25 µm: 1 13

14 Calcium mmol/l (CaCl 2 ) Calcium mmol/l (CaCl 2 or Ca-Glu) Particules CALCIUM /PHOSPHATE ET APT Utilisation de sels organiques de calcium et phosphates Phosphate mmol/l (Na 2 HPO 4 ) Phosphate mmol/l (G1P) Stability Zone Intermediate Zone Precipitate Zone Stability Zone Bouchoud L et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;4:

15 SOURCES A L HOPITAL ADMINISTRATION 15

16 INCOMPATIBILITES Solvant + excipients Médic A Environnement Température Lumière Médic B Solvant + excipients Matériel PVC (DEHP) Silicone Facteurs Concentration Temps de contact 16

17 TYPE DE REACTIONS Physico- chimiques: Acide-base (ph) Solubilité Rupture émulsion Oxydo-réduction Conséquences Précipitation (visible) Coloration (visible) Formation gaz (visible) Changement ph (invisible) concentration (invisible) Occlusion cathéter Embolies (particules au niveau rénal, pulmonaire) effet thérapeutique Effet toxique (ex. peroxides) patient 17

18 MEDICAMENTS ACIDES ET BASIQUES Particules From: KIK 2.1, BBraun, 2002 furosémide sodique (ph 9) + vancomycine HCl (ph 3) furosémide sodique (ph 9) + midazolam HCl (ph 4) Ne pas mélanger ou perfuser en Y des médicaments acides avec des médicaments basiques! 18

19 SOLVANT (DILUANT) Solvant ph Adapté pour Glucose 5%-20% ph = amiodarone, amphotéricine B NaCl 0.9% ph = aciclovir, phénytoine From: KIK 2.1, BBraun, 2002 Attention avec le glucose ph acide! 19

20 FLUSH D HEPARINE Perfusion de base: NaCl 0,9% + héparine 20 UI/ml! héparine + caspofungine précipitation Attention aux ajouts dans les flushs! 20

21 COMPLEXATION Particules complexe insoluble calcium-ceftriaxone Bradley JS et al. Pediatrics 2009;123: Nouveau-nés: pas de perfusion de calcium si ceftriaxone (48h wash out )! 21

22 SOURCES A L HOPITAL DETECTION 22

23 DETECTION: ALARMES D OCCLUSION? Particules In-line filter Drugs precipitate in the stopcock PALL CODAN No filter Infusion rate 5 kg 10 kg 20 kg F 0.5 mg/ml M 1 mg/ml Present, less visible F 1 mg/ml M 2 mg/ml Present, visible F 2 mg/ml M 4 mg/ml Present, highly visible max-max no occlusion 1h18 (M) 1h15 (F) max-min no occlusion no occlusion no occlusion min-max no occlusion no occlusion no occlusion min-min no occlusion no occlusion no occlusion max-max no occlusion no occlusion 1h35 (F) max-min no occlusion no occlusion no occlusion min-max no occlusion no occlusion no occlusion min-min no occlusion no occlusion no occlusion max-max no occlusion 14' (M), 15' (F) 13' (M) max-min no occlusion no occlusion no occlusion min-max no occlusion 12h11 (F) no occlusion min-min no occlusion no occlusion no occlusion Seuil à 300 mm Hg et débits très lents prévention Abaisser le seuil d alarme de pression ou filtres en ligne Fonzo-Christe C. et al. ESCP

24 PRECIPITATION 24

25 CONSTAT Filtres en ligne! 25

26 EVIDENCE Pas d évidence sur morbidité ni mortalité Cochrane Database of Systematic Reviews 2006 (review 8 juin 2011), Issue 2. Art. No.: CD DOI: / CD pub2 26

27 QUID? 27

28 THROMBOPHLEBITES Thrombophlébites Réduction coûts 28

29 SIRS SIRS Jack T et al. Intensive Care Med 2012;38:

30 COMPLICATIONS Dysfonction respiratoire, rénale et hématologique Boehne et al. BMC Pediatrics 2013;13:21 30

31 COUTS Coûts Jack T. et al Intensive Care Med 2012;38:

32 FILTRES EN LIGNE: CHOIX Difficultés pour implémentation au moins deux types de filtres (0.2 et 1.2 µm) aspects techniques (priming, flush) risques aseptiques pas de filtration de certains produits filtres bloqués: procédure Enseignement, procédures détaillées, suivi essentiels 32

33 USI-NEONATOLOGIE HUG 33

34 PATIENTS: TRANSFERT Filtres (amines) Soins intensifs Bloc opératoire Chirurgie 34

35 CONCLUSION Particules: effets délétères! Réduction de la charge particulaire à tous les niveaux pour les patients les plus à risques Utilisation adéquate du matériel Préparation et filtration Réduction du risque d incompatibilités Filtres en ligne 35

36 ECOTOXICOLOGIE 36