Règlement Mutualiste MGET DUO PLUS

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1 Règlement Mutualiste MGET DUO PLUS

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3 RÈGLEMENT MUTUALISTE TITRE I GARANTIE SURCOMPLEMENTAIRE FRAIS DE SANTE «MGET DUO PLUS» CHAPITRE 1 ER DISPOSITIONS GENERALES Article 1 er Principes Le présent titre définit les conditions dans lesquelles la Mutuelle assure au profit des seuls membres participants relevant de l'article 5 I. 7 de ses statuts et de leurs ayants droit, ayant adhéré au règlement mutualiste MGET DUO, et souscrivant, à titre facultatif, à la présente garantie, des prestations en complément du Régime général ou local (Alsace/Moselle) de Sécurité sociale et de la garantie «frais de santé» MGET DUO à l occasion des frais engagés au titre de la maladie, d un accident ou de la maternité, exposés dans les conditions et limites prévues par le présent règlement. La garantie surcomplémentaire «frais de santé MGET DUO Plus» peut être souscrite par tout membre participant, pour luimême et/ou pour tout ou partie de ses ayants droit définis par le règlement mutualiste MGET DUO et couverts par le règlement mutualiste MGET DUO. La garantie sur complémentaire «frais de santé»ne peut être souscrite qu en complément de la garantie frais de santé définie par le règlement mutualiste «MGET DUO». Article 2 : Adhésion Résiliation 2.1. Adhésion Modalités d adhésion L adhésion à la garantie surcomplémentaire «frais de santé» résulte de la signature d un bulletin d adhésion. L adhésion à la garantie surcomplémentaire prend effet le 1er jour du mois suivant la date de réception du bulletin d adhésion et de l ensemble des pièces mentionnées par celuici, ou sur demande expresse, au 1er jour d'un mois ultérieur, dans la limite de 3 mois et sans possibilité de rétroactivité. Délai de carence Les prestations de la garantie surcomplémentaire «frais de santé» sont versées à l issue d un délai de carence de 6 mois. Le délai de carence est le délai durant lequel le membre participant cotise pour la garantie souscrite mais ne bénéficie pas des prestations de la surcomplémentaire «frais de santé». Toutefois, ce délai ne s applique pas lorsque la souscription à la garantie surcomplémentaire «frais de santé MGET DUO Plus» est simultanée à l adhésion au règlement mutualiste «MGET DUO» 2.2 Durée et renouvellement de l adhésion L adhésion à la garantie surcomplémentaire «frais de santé» est annuelle, et valable pour une année civile. Si l adhésion intervient en cours d année civile, l adhésion ou la souscription est valable jusqu au 31 décembre ; dans ce cas la cotisation est proratisée en fonction du nombre de mois restant à courir. L adhésion se renouvelle annuellement par tacite reconduction, chaque 1er janvier, sauf résiliation dans les conditions mentionnées à l'article Résiliation Par le membre participant Le membre participant peut résilier, pour luimême et/ou pour ses ayants droit, la garantie sur complémentaire «frais de santé», tous les ans, en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant le 31 décembre de l'année en cours. La résiliation de la garantie sur complémentaire prend effet au 1er janvier de l année suivante, les cotisations restant dues jusqu à cette date. Il dispose également d un délai de vingt jours suivant la date d envoi de l avis d échéance annuelle de cotisation pour dénoncer la reconduction du contrat. L adhésion du membre participant prend fin à son décès. La couverture de ses ayants droit prend fin le premier jour du mois suivant le décès du membre participant L adhésion à la garantie sur complémentaire «frais de santé» prend automatiquement fin en cas de résiliation par le membre participant de son adhésion au règlement mutualiste «MGET DUO». La garantie sur complémentaire «frais de santé MGET DUO Plus» cesse de produire ses effets pour les ayants droit du membre participant à la date à laquelle ceuxci ne sont plus couverts par la garantie «frais de santé» du règlement mutualiste MGET DUO. Par la Mutuelle A défaut de paiement d'une cotisation ou fraction de cotisation due dans les dix jours de son échéance, et indépendamment du droit pour la mutuelle de poursuivre l'exécution de l'engagement contractuel en justice, la garantie ne peut être suspendue que trente jours après la mise en demeure du membre participant. Au cas où la cotisation annuelle a été fractionnée, la suspension de la garantie, intervenue en cas de nonpaiement d'une des fractions de cotisation, produit ses effets jusqu'à l'expiration de la période annuelle considérée. La mutuelle a le droit de résilier ses garanties dix jours après l'expiration du délai de trente jours prévu à l'alinéa précédent. Lors de la mise en demeure, le membre participant est informé qu'à l'expiration du délai prévu cidessus le défaut 3

4 RÈGLEMENT MUTUALISTE de paiement de la cotisation est susceptible d'entraîner la résiliation des garanties. La garantie non résiliée reprend pour l'avenir ses effets, à midi, le lendemain du jour où ont été payées à la mutuelle la cotisation arriérée ou, en cas de fractionnement de la cotisation annuelle, les fractions de cotisation ayant fait l'objet de la mise en demeure et celles venues à échéance pendant la période de suspension ainsi que, éventuellement, les frais de poursuites et de recouvrement. Conséquences de la résiliation Aucune prestation ne peut être servie après la date d effet de la démission, ni après la décision de résiliation prise par la Mutuelle, sauf celles pour lesquelles les conditions du droit étaient antérieurement réunies, sous réserve des dispositions relatives à la prescription En cas de résiliation, de la garantie sur complémentaire «frais de santé», cette garantie ne peut être à nouveau souscrite qu après un délai de 36 mois décompté à partir de la date de prise d effet de la résiliation. Article 3 Prescription En application de l article L du Code de la mutualité, toute action dérivant du présent règlement est prescrite par deux ans à compter de l évènement qui lui a donné naissance. La prescription est portée à dix ans lorsque pour les cas prévus par l article L22111 du Code de la mutualité, le bénéficiaire n est pas le membre participant et lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre participant décédé. Pour les opérations sur la vie, les actions du bénéficiaire sont prescrites au plus tard trente ans à compter du décès du membre participant. Ce délai court à compter du sinistre ou du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s ils l ont ignoré jusquelà. Cette prescription est interrompue pour l une des causes suivantes : l envoi d une lettre recommandée avec accusé de réception, les causes ordinaires d interruption de la prescription (citation en justice, y compris en référé, conclusions notifiées dans le cadre d une procédure, commandement, saisie, reconnaissance d un droit), le recours au médiateur, la désignation d un expert après un sinistre. Article 4 Réclamation Médiation En cas de contestation, les réclamations doivent être formulées par le Membre Participant par courrier auprès de : MGET DUO, service réclamations 76/78 Avenue de Fontainebleau Le Kremlin Bicêtre Cedex Après épuisement de toutes procédures de traitements des réclamations, le Membre Participant ou ses ayants droit peuvent saisir le Médiateur de la Fédération Nationale de la Mutualité Française, en adressant leur demande, soit à la Mutuelle qui la transmet au médiateur, soit directement à la FNMF : FNMF Monsieur le Médiateur 255 rue de Vaugirard, PARIS L avis du médiateur de la FNMF ne préjuge pas du droit du membre participant de saisir la justice. Il s impose à la Mutuelle. Les conditions et modalités d intervention de la médiation peuvent être obtenues sur demande à cette adresse. Article 5 Informatique et libertés Des renseignements concernant les Membres Participants et ayants droit figurent pour certains d entre eux dans les fichiers informatiques à usage de la Mutuelle. Conformément à la loi du 6 janvier 1978 relative à l Informatique, aux Fichiers et aux Libertés, toute personne bénéficie d un droit d accès et de rectification sur les données nominatives la concernant. Sauf opposition expresse de la part des Membres Participants et ayants droit, elles peuvent être transmises aux partenaires de la mutuelle dans le cadre d action pouvant les intéresser. Ces droits peuvent être exercés par courrier accompagné d un titre d identité, auprès de : MGET Division Juridique Gestion Informatique et Libertés 76/78 Avenue de Fontainebleau Le Kremlin Bicêtre Cedex Article 6 Autorité chargée du contrôle des mutuelles L Autorité de contrôle Prudentiel (ACP), 61 rue Taitbout Paris Cedex 09, est chargée du contrôle de la MGET. Article 7 Nature des garanties Les garanties soumises au présent règlement respectent, dans la limite des prestations proposées, les dispositions relatives aux «contrats responsables» visées par les articles 995 du code général des impôts et L 8711 du code de la sécurité sociale. Article 8 Objet de la garantie La garantie sur complémentaire «frais de santé MGET DUO Plus» a pour objet de servir des prestations en complément : du Régime général ou local (Alsace/Moselle) de Sécurité sociale, et de la garantie définie par le règlement mutualiste MGET DUO, à l occasion des frais engagés au titre de la maladie, d un accident ou de la maternité, exposés par le membre participant ou par son ayant droit, dans les conditions et limites prévues par le règlement. 4

5 RÈGLEMENT MUTUALISTE L étendue et le montant des garanties (cf. annexe 1) peuvent prévoir la prise en charge de tous les frais qui, figurant dans la nomenclature des actes professionnels, n ont pas fait l objet d un remboursement du régime français de la Sécurité Sociale. Les prestations définies en annexe 1 sont servies dans le respect des dispositions de l article L du Code de la Sécurité sociale relatives au contrat responsable, et aux articles d application R et R du même code. Elles ne couvrent pas la participation forfaitaire et la franchise mentionnées à l article L.3222 du code précité. Elles sont servies en complément de la garantie frais de santé du règlement mutualiste «MGET DUO». A l exception des prestations «forfait chiropraxie acupuncture», «forfait prévention», «Parodontologie» et «femme maternité» (tests grossesse et ovulation, période prénatale, péridurale et fécondation in vitro), les prestations de la garantie sur complémentaire «frais de santé»ne peuvent être servies qu en complément d une prestation accordée par la Mutuelle en exécution des dispositions de la garantie frais de santé du règlement Mutualiste MGET DUO. Article 9 Exclusions Sous réserve du respect des obligations de prise en charge prévues a l article R.8712 du code de la sécurité sociale, la Mutuelle ne garantit pas les frais de traitement et opérations de rajeunissement, les frais de chirurgie esthétique, les frais de santé ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité sociale, à l exception de celles figurant dans le tableau des prestations. Article 10 Limite des remboursements Mutuelle sera dans l obligation de lui en reverser le montant. Si le Membre Participant est partiellement garanti par une police individuelle d accident, la Mutuelle ne prend à sa charge que les frais non couverts par cette police dans la limite de son engagement contractuel. Article 11 Cotisations Le membre participant ayant adhéré à la garantie sur complémentaire «frais de santé», pour luimême et/ou ses ayants droit acquitte une cotisation forfaitaire définie dans le tableau des cotisations en annexe II. Elle est calculée en fonction de l'âge de chacune des personnes physiques (membre participant et ayants droit) couvertes par la garantie sur complémentaire «frais de santé» La cotisation de la garantie sur complémentaire «frais de santé», au titre de la couverture des enfants ayants droit, n est pas due à compter du 4e enfant couvert, dès lors que ces quatre bénéficiaires enfants sont rattachés au même membre participant. Cette gratuité s applique au complément de cotisation de l enfant le plus jeune. La cotisation de la garantie sur complémentaire «frais de santé» est payable selon les mêmes modalités que la cotisation due par le membre participant au titre de son adhésion au règlement mutualiste MGET DUO. TITRE II (RESERVE) Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge du Membre Participant ou des ayants droit, après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l article L du Code de la sécurité sociale. Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite le Bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l indemnisation en s adressant à l organisme de son choix. Dans le cas où le cumul des prestations servies au titre du contrat ou par un autre organisme assureur donnerait lieu à un remboursement total supérieur au montant de l ensemble des dépenses réellement exposées, les prestations servies au titre du règlement seraient réduites à due concurrence. Le Bénéficiaire recevant, de quelque organisme que ce soit, un remboursement pour les frais pris en charge par la 5

6 ANNEXE 1 ANNEXE 1 PRESTATIONS SANTE de la garantie sur complémentaire «" FRAIS MEDICAUX COURANTS Régime Obligatoire de Sécurité sociale remboursement Sécurité sociale ou Forfaits s ajoutant aux prestations de l offre MGET Offre DUO Médecin généraliste, sagesfemmes, dans le parcours de soins 70% + 30% Médecin spécialiste dans le parcours de soins 70% + 30% Médecin généraliste ou spécialiste (hors parcours de soins) 30% Auxiliaires médicaux 60% Analyses / Laboratoires 60% Pharmacie vignettes blanches 65% vignettes bleues 30% + 5% IVG médicamenteuse en ville 70% Radiologie dans le parcours de soins 70% + 30% Actes techniques réalisés dans le parcours de soins par des médecins ayant signé l'option de coordination. Participation aux honoraires audelà de la base de remboursement (1) Actes techniques réalisés dans le parcours de soins sans option de coordination hors radiologie 70% + 30% Actes techniques réalisés hors parcours de soins 30% Participation forfaitaire (art R3228 du Code de la Sécurité Sociale) Transport 65% Forfait ostéopathie Forfait chiropraxie, acupuncture 30 / année civile Forfait psychothérapie (selon conditions de l article 11.1 du règlement mutualiste MGET DUO) (1) Conformément à l arrêté du 22 septembre 2011, portant approbation de la nouvelle convention nationale des médecins généralistes et spécialistes, et en application des décret et arrêté du 21 mars 2012, ajoutant aux conditions du contrat responsable, la prise en charge de l'intégralité des dépassements d'honoraires encadrés. PREVENTION Contraception prescrite et non remboursée par la Sécurité sociale (pilules contraceptives nouvelle génération, patchs, anneaux vaginaux, spermicides) (2) Forfait du VOYAGEUR (vaccins du voyageur et traitements antipaludéens non remboursés par la Sécurité sociale (2) Consultation diététicien Consultation psychomotricien Visite médicale annuelle pour un sportif Vaccins et rappels non remboursés par la Sécurité sociale Vaccin antigrippal (et injection) pour les moins de 65 ans Régime Obligatoire de Sécurité sociale remboursement Sécurité sociale ou Forfaits s ajoutant aux prestations de l offre MGET Offre DUO 30 / année civile (valable pour l ensemble des produits contraceptifs masculins et féminins) Forfait prévention 20 / année civile 6

7 ANNEXE 1 Forfait SEVRAGE TABAGIQUE (traitements nicotiniques de substitution) 50 /an (femme enceinte : 150 par grossesse) 75 / année civile Vaccinations (DTPolio, coqueluche, hépatite B, BCG ) 65% Amniocentèse Néant si moins de 38 ans (sauf risque) Examen bucco dentaire pendant second trimestre de la grossesse Protocole MFPCNSD Prestation naissance/adoption (2) remboursement sur présentation d'une prescription médicale et d'une facture nominative acquittée HOSPITALISATION (la limite de 12 mois ou 365 jours en cas de séjours successifs est applicable) Régime Obligatoire de Sécurité sociale remboursement Sécurité sociale ou Forfaits s ajoutant aux prestations de l offre MGET Offre DUO Honoraires Médicaux Hospitaliers (tarifs Sécurité sociale) 80% Dépassements d'honoraires des médecins règle générale Actes techniques réalisés dans le parcours de soins par des médecins ayant signé l'option de coordination. Participation aux honoraires audelà de la base de remboursement (1) Frais de séjour 80 % / 100 % Forfait journalier Forfait journalier psychiatrie Chambre particulière (séjours avec hébergement et comportant au moins une nuitée) Chambre d'accueil (hospitalisation sans nuitée en ambulatoire, pour chirurgie avec anesthésie) à partir du 1 er janvier 2013 IVG Hospitalière (médicamenteuse ou instrumentale) 80% Frais d'accompagnant d'un mutualiste de moins de 14 ans ou de conventionnés avec la Mutuelle plus de 70 ans, ou en situation de handicap, en court séjour +10 par nuit Transport 65% * Prestation conventionnelle Quand le mutualiste a recours à un établissement conventionné avec la Mutuelle dans le cadre d un conventionnement mutualiste,,il peut bénéficier : du montant de la prestation conventionnelle, de la dispense d'avance des frais sur le montant de cette prestation dans la limite de la prestation fixée conventionnellement. L application de cette prestation conventionnelle est variable selon les dispositions de la convention négociée avec l établissement. Pour les honoraires médicaux, le conventionnement mutualiste prévoit la prise en charge complète des honoraires négociés avec le professionnel de santé, à condition que celuici soit luimême conventionné avec la Mutuelle. 7

8 ANNEXE 1 DENTAIRE Régime Obligatoire de Sécurité sociale remboursement Sécurité sociale ou Forfaits s ajoutant aux prestations de l offre MGET Offre DUO Soins conservateurs et chirurgicaux 70% + 30% Inlay Onlay remboursés par la Sécurité sociale 70% Consultation annuelle de prévention buccodentaire 70% + 30% Prothèses dentaires Couronne ou pilier de bridge métallique, céramo métallique ou céramocéramique 70% * Si prestation MGET DUO = prestation conventionnelle (3) : +230 (sur dents visibles) ou +120 (sur dents non visibles) * Autres cas : +157,50 Inlay core, Inlay core à clavette 70% + 180% 8 à 13 Prothèses dentaires amovibles 1 à 7 dents dents 14 dents Provisoires Définitives (résine ou matière plastique) Définitives (métallique ou PBM ou stellite) 70% ou néant Intermédiaire de bridge Provisoire Définitif Traitement d'articulations temporomandibulaires (ATM) gouttières occlusales 70% ou néant 100% ou néant Attelle et prothèse de contention Couronne transitoire, pilier de bridge provisoire Réparations Sur appareil résine Sur appareil métallique Rebasage * Si prestation MGET DUO = prestation conventionnelle (3) : +10 * Autres cas : 70% ou néant +150 % Orthodontie Régime Obligatoire de Sécurité sociale remboursement Sécurité sociale ou Forfaits s ajoutant aux prestations de l offre MGET Offre DUO Traitement pris en charge par la Sécurité sociale Examens préalables (études céphalométriques et moulages) Traitement NON pris en charge par la Sécurité sociale (sous réserve de l'avis favorable de l'orthodontiste conseil de la mutuelle) Traitement actif : 4 semestres maxi ; inclus le 7 ème semestre de finalisation de traitement commencé avant 16 ans 100% * Si prestation MGET DUO = prestation conventionnelle (3) : +190 (pour un traitement semestriel actif) ou +152 (pour la 1 ère année de contention) * Autres cas : +180% 70% * Si prestation MGET DUO = prestation conventionnelle (3) : +178 (pour un traitement semestriel actif) ou +152 (pour la 1 ère année de contention) * Autres cas : 8

9 ANNEXE 1 Implantologie Couronne définitive sur implant 70% si cotation Implant Autres actes dentaires Parodontologie 200 / année civile (3) Prestation conventionnelle Quand le mutualiste a recours à un professionnel de santé conventionné avec la Mutuelle, il bénéficie : du montant de la prestation conventionnelle, de la dispense d'avance des frais sur le montant de cette prestation dans la limite de la prestation fixée conventionnellement. Prothèses dentaires : prestation conventionnelle selon la position de dent, incluant la couronne transitoire ; plafonds d honoraires garantis au mutualiste ; hors piliers de bridge et hors couronnes céramocéramique sur molaires. Orthodontie : prestation conventionnelle selon le traitement ; plafonds d honoraires garantis au mutualiste OPTIQUE Prestation conventionnelle dans le réseau agréé ouverte à compter du 1 er janvier 2013 Régime Obligatoire de Sécurité sociale remboursement Sécurité sociale ou Forfaits s ajoutant aux prestations de l offre MGET Offre DUO Lunettes ADULTES (18 ans et +) Types de verres (4) verre unifocal FAIBLE ou MOYENNE CORRECTION 60% Codification : , verre unifocal FORTE CORRECTION 60% Codification : , , , , , verre progressif ou multifocal FAIBLE/ MOYENNE (Codifications : , ) ET FORTE CORRECTION (Codifications : 60% , ) dans ou hors réseau agréé : + 31 / verre dans ou hors réseau agréé : + 31 / verre dans ou hors réseau agréé : + 92 / verre Monture (l unité) (4) 60% + 65 Lunettes ENFANTS ( 18 ans) * Types de verres (4) (Codifications en équivalence aux verres adultes) verre unifocal dans ou hors réseau agréé : 60% FAIBLE ou MOYENNE CORRECTION + 31 / verre verre unifocal dans ou hors réseau agréé : 60% FORTE CORRECTION + 31 / verre verre progressif ou multifocal dans ou hors réseau agréé : 60% FAIBLE/ MOYENNE ET FORTE CORRECTION + 92 / verre Monture (l unité) (4) 60% + 55 Lentilles prises en charge par la Sécurité sociale 60% + 25 par œil et par an Lentilles non prises en charge par la Sécurité sociale + 61 par œil et par an Système à vision téléscopique 60% Suppléments divers 60% ou néant Chirurgie réfractive de l'œil (selon conditions de l article 11.1 du règlement mutualiste MGET DUO) par œil et par an (4) A partir de 13 ans : remboursement limité à l'achat de 4 verres par période de 2 ans (soit l'année de l'achat + 1 année civile) remboursement limité à l'achat d'une monture de lunettes par période de 2 ans (soit l'année de l'achat + 1 année civile) Quand le mutualiste a recours à un opticien lunetier agréé par la Mutuelle, il bénéficie de tarifs encadrés et de la dispense d avance de frais dans la limite des prestations cidessus (verres, montures, lentilles et suppléments). 9

10 ANNEXE 1 APPAREILLAGE / AUTRES FRAIS Régime Obligatoire de Sécurité sociale remboursement Sécurité sociale ou Forfaits s ajoutant aux prestations de l offre MGET Offre DUO Prothèses (pansements, accessoires, orthopédie, appareillages ) 60 à 100% + 100% Audioprothèses Prestation conventionnelle dans le réseau conventionné ouverte à compter du 1 er janvier 2013 Achat 60% forfait annuel entretien et réparation 60% Autres prothèses (capillaires, mammaires, occulaires, fauteuils roulants) oculaires 100% + 100% (moins le montant du forfait) capillaires 60% à 100% Prothèses mammaires externes par prothèse 60% à 100% Forfait produits complémentaires (5) néant fauteuils roulants 100% + 100% Cures thermales (prescrites par un médecin) Forfait hébergement 65% ou néant Forfait thermal / Frais médicaux 65% / 70% Femme Maternité Forfait test de grossesse ou d ovulation 10 / année civile Période prénatale : actes cliniques et actes médicaux (sauf cures thermales), analyses, examens, échographies, médicaments, (prescrits et non remboursés par la Sécurité sociale) Péridurale et fécondation in vitro (prescrites et non remboursées par la Sécurité sociale) 100% 180 / année civile (5) supports doubleface remboursés par la Sécurité sociale, soutiengorge prescrit et adapté aux prothèses non solidaires du corps, produits d'entretien pour les prothèses solidaires du corps et supports doubleface, set mamelons autoadhérents. 10

11 ANNEXE 2 ANNEXE 2 COTISATIONS de la garantie sur complémentaire «" Cotisation annuelle (par membre participant et complément de cotisation pour chaque ayant droit et chaque enfant ayant droit couvert) Tranche d'âge Cotisation annuelle 019 ans 128, ans 142, ans 159, ans ans ans 181, ans 188, ans 219, ans ans 249, ans ans et + 271,20 Cette cotisation couvre une année civile. Elle est calculée, en fonction de l'âge de chaque ayant droit et au prorata, en fonction des mois entiers de la période de couverture. 11

12 7678, Avenue de Fontainebleau Le KremlinBicêtre Cedex Tél (prix d un appel local) Mutuelle Générale Environnement & Territoires, Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité SIREN : RMMGET DUO PLUS/2012/09 Imprimé sur papier recyclé