Pathologie mammaire Cynthia TRASTOUR

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1 Pathologie mammaire Cynthia TRASTOUR Service de gynécolgie-obstétrique et Médecine de la Reproduction Pr Bongain - ARCHET II

2 Plan Généralités Pathologie bénigne Pathologie maligne

3 ANATOMIE DU SEIN

4 ANATOMIE DU SEIN

5 Principes de la chirurgie sénologique Objectif : Enlever une lésion anatomopathologie Améliorer ou maintenir l image corporelle

6 Pathologie bénigne Abcès du sein Adénofibrome Kyste papillome Chirurgie esthétique : Augmentation : Prothèse Réduction Cure de ptose Mamelons ombiliqués reconstruction

7 LESIONS BENIGNES Ø Mastite: Très fréquent si allaitement+++ Tabac

8 LESIONS BENIGNES Ø Abcès du sein : traitement à drainage

9 Abcès du sein Soins post-opératoires : - Méchage par IDE à domicile quotidien jusqu à cicatrisatisation - Risque : récidive Alternative : drainage radiologique sous AL

10 LESIONS BENIGNES Ø Lésions dystrophiques 1. Mastose fibro-kystique Le sein multikystique ou maladie fibrokystique

11 Kystes Par dilatation des canaux Unique Multiples +- fibrose «Mastose fibro-kystique» Le cancer n est pas plus fréquent, mais il est plus difficile à diagnostiquer.

12 Seins denses Seins multinodulaires

13 Kystes Traitement: Abstention Ponction sous echo si dlr

14 TUMEURS BENIGNES

15 Calcifications des fibroadénomes

16 Traitement des fibroadénomes Tumorectomie (énucléation) ou abstention Incision : périaréolaire +++, sous-mammaire, mammaire externe

17 Tumorectomie Incision Décollement cutanéo glandulaire Repérage du nodule Exérèse du nodule +/- extampo Remodelage cutanéo-glandulaire +/- drainage Fermeture cutanée Pansement compressif modelant

18 LESIONS BENIGNES Ø Lésions dystrophiques 2. gynécomastie

19 Gynécomastie

20 LESIONS BENIGNES Ø mamelon ombiliqué

21 Cure de mamelon ombiliqué Pas d allaitement

22 LESIONS BENIGNES Ø Lésions dystrophiques 3. Lésions des canaux galactophores: - Ectasie canalaire - Papillome

23 LESIONS BENIGNES Ø Lésions dystrophiques 3. Lésions des canaux galactophores: - Ectasie canalaire - Papillome

24 Ectasie canalaire

25 Papillome solitaire

26 Papillome solitaire PYRAMIDECTOMIE

27 TUMEURS BENIGNES

28 LESIONS BENIGNES Le kyste mammaire Echo Anéchogène Opacité bien délimitée à la mammographie Renforcement post

29 TUMEURS BENIGNES En imagerie, elle est difficile à distinguer dans sa phase initiale du fibroadénome, mais elle se caractérise par sa grande taille et par sa croissance rapide

30 Tumorectomie ou mammectomie avec fermeture cutanée (greffe ou lambeau)

31 TUMEURS BENIGNES Le sein dans le sein

32 TUMEURS BENIGNES Le sein dans le sein

33 TUMEURS BENIGNES après mastite abcédée post opératoire

34 Epidémiologie: incidence CANCER DU SEIN

35 Facteurs de risque: Sexe féminin Age CANCER DU SEIN Durée de vie génitale (puberté précoce et ménopause tardive) Nulliparité et 1ère grossesse après 30 ans Histoire familiale de cancer du sein (1er degré) - génétique Antécédent personnel de cancer du sein Mastopathie bénigne : hyperplasie avec atypie Carcinome in situ Facteurs hormonaux (œstrogène?)contraception orale prolongée (?) et oestrogénothérapie substitutive Facteurs environnementaux (?).

36 Canal normal LESIONS MALIGNES

37 CARCINOME CANALAIRE Carcinome in situ Carcinome invasif

38 CARCINOME LOBULAIRE Carcinome in situ Carcinome invasif

39 autopalpation EXAMEN CLINIQUE

40 inspection EXAMEN CLINIQUE

41 Examen clinique Localisation du cancer du sein dans les quatre quarts du sein En dessous du mamelon 17%

42 Écoulements du mamelon

43 Inspection: à jour frisant

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48 Paget

49 Sqhirrhe

50 EXAMEN CLINIQUE palpation TNM

51 Cytoponction

52 Cytoponction

53 Mammographie

54 Mammographie

55 Mammographie

56 Classification ACR ACR1 : rien ACR2:qq chose, c est bénin (kyste,adénofibrome ) ACR3 : qq chose, mais on sait trop à Biopsie à ou un contrôle à 6 mois ACR4 : suspect à biopsie ACR5 : 100% cancer à biopsie + chir

57 Echographie

58 microbiopsie

59 macrobiopsie

60 macrobiopsie

61 macrobiopsie vacuum coupe Récupération de la carotte

62 macrobiopsie

63 Pathologie maligne : chirurgie Mammectomie partielle : tumorectomie, zonectomie, quadrantectomie, Mammectomie totale Curage axillaire Ganglion sentinelle Reconstruction : Prothèses, lambeaux Symetrisation : cf. pathologie bénigne Reconstruction plaque aréolo-mammelonnaire

64 Traitement chirurgical conservateur

65 Tumorectomie Incision Décollement cutanéo glandulaire Repérage du nodule Exérèse du nodule avec marges sans effraction +/- extampo Remodelage cutanéo-glandulaire GANGLIONS +/- drainage Fermeture cutanée Pansement compressif modelant

66 Tumorectomie Complications : Hématome : remodelage+++ Défect asymétrie capitonnage Drainage Marges envahies à reprise, extampo++

67 Traitement chirurgical Traitement conservateur: mammoplastie

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69 ONCOPLASTIE

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72 Repérage pré-opératoire Écho mammo

73 Mammectomie

74 Mammectomie Halsted Patey

75 Mammectomie avec conservation de l étui cutané skin sparing mastectomy with tissue expander insertion

76 Curage axillaire 1 er étage de Berg

77 Curage axillaire INCISION : Ø Incision oblique Ø Incision arciforme, à la partie la plus haute du creux axillaire 6 cm, sans déborder le bord externe du relief du grand pectoral

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79 Curage axillaire INCISION : Ø A partir de l incision de mammectomie

80 Curage axillaire INCISION : Ø changement d instruments entre curage et mammectomie ou tumorectomie +++

81 REPERES : - Veine axillaire en haut Curage axillaire - Nerf du grand dentelé en dedans - Muscle grand dorsal en dehors - Pédicule du grand dorsal en profondeur - Pédicule thoracique en bas

82 REPERES : Curage axillaire Ø Dissection du sommet de l aisselle 1 er étage de Berg 2 e étage de Berg sous le petit pectoral 3 e étage de Berg jusqu à la clavicule.

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85 Curage axillaire Objectif carcinologique, en conservant : Le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal Le nerf du grand dentelé Le pédicule vasculo-nerveux du grand pectoral (nerf pectoral médial) Le 2 e perforant intercostal (+/-) Démarche logique, de haut en bas ou de bas en haut

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87 Curage axillaire Complications: Lymphorrhée : complication précoce Durée du séjour, douleur post-opératoire, risque de lymphocèle et risque infectieux, mobilisation du membre supérieur Amélioration significative, mais non définitive Techniques du capitonnage, du «curage fonctionnel», colle biologique ne traitent pas la cause de la lymphorrhée

88 Complications à long terme Lésion du nerf du grand dentelé Scapulalgie unilatérale, bras fatigué et lourd, limitation indolore de l'élévation active du bras. Décollement de l'omoplate lors de l'élévation active Evolution: - disparition de la douleur en quelques semaines, - récupération de la force après 8 mois.

89 Curage axillaire

90 Ganglion sentinelle

91 Ganglion sentinelle

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93 Ganglion sentinelle

94 Ganglion sentinelle

95 Ganglion sentinelle

96 Ganglion sentinelle

97 Reconstruction Immédiate ou différée

98 Prothèses mammaires externes

99 Prothèses mammaires expandeur implants

100 prothèse Reconstruction

101 Reconstruction par prothèse

102 Expandeur Reconstruction

103 Expanders

104 Retouches deficits de contour : - irrégularité; - projection inadequate; - asymmétrie avec le sein controlat - coque. asymmetry contour deficit

105 Retouches Coque à capsulotomie ou capsulectomie Changement de prothèse environ 10 ans Risque : hématome, infection, percée lipofilling

106 Reconstruction : LGD

107 Reconstruction : LGD latissimus dorsi graft

108 Breast Reconstruction - Combined Latissimus Dorsi Flap over Implant Pansement : avec fenêtre pour surveiller la vitalité du lambeau

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111 Reconstruction : TRAM TRAM graft

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113 TRAM

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115 TRAM Complication : cytostétonécrose = ischémie de la graisse qui durcit et doit être enlevée

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117 Lambeau fessier

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119 Lambeau épiploon

120 Reconstruction Complication : - Ischémie du lambeau : nécrose à Pansement avec fenetre

121 Reconstruction de la PAM Greffes cutanées ou tatouage Délai de qq mois après reconstruction

122 Symétrisation Augmentation : prothèse

123 Symétrisation cure de ptose réduction +/- ptose immédiate ou retardée Mammographie +++

124 TRAITEMENT RADIOTHERAPIE : ttt local Tjrs après ttt conservateur, parfois après mammectomie totale 5 séances par semaine, 5 semaine Radioépithélite post radique

125 TRAITEMENT CURIETHERAPIE : ttt local

126 TRAITEMENT RADIOTHERAPIE : ttt local Tjrs après ttt conservateur, parfois après mammectomie totale 5 séances par semaine, 5 semaine CHIMIOTHERAPIE : ttt général (DVI) - néo-adjuvant : avant la chirugie pour diminuer la taille tumorale - adjuvant : après la chirugie surtout si N+ (ganglions positifs ou grade III) - palliatif : si métastatique

127 DVI

128 TRAITEMENT RADIOTHERAPIE : ttt local Tjrs après ttt conservateur, parfois après mammectomie totale 5 séances par semaine, 5 semaine CHIMIOTHERAPIE : ttt général (DVI) - néo-adjuvant : avant la chirugie pour diminuer la taille tumorale - adjuvant : après la chirugie surtout si N+ (ganglions positifs ou grade III) - palliatif : si métastatique HORMONOTHERAPIE : Tamoxifène, antiaromatase, 5 ans castration

129 FACTEURS PRONOSTIQUES Grade histopronostique de Scarff-Bloom-Richardson - degré de différenciation (formation de tubes), - pléomorphisme nucléaire( différence de taille ds noyau des celules) - activité mitotique Statut ganglionnaire +++ Taille type histologique : certaines formes sont de meilleur pronostic (carcinomes mucineux, médullaire)

130 FACTEURS PREDICTIFS Marqueurs d'hormono dépendance (+++) : Récepteurs Hormonaux (RO/RP) CerbB2= HER-2 : si positif : indication d herceptine (CA 15-3: pour la surveillance)

131 EXTENSION DU CANCER loco-régionales : peau, pectoral, côtes lymphatiques : ganglions axillaires, susclaviculaires, médiastinaux métastases : poumons, os, foie, ovaires, cérébrales

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