Impact de la chrurge sur une cohorte d adultes d souffrant d éd éplepse partelle pharmacorésstante sstante: Analyse par score de propenson 4 ème Conférence Francophone d Epdémologe Clnque - Congrès thématque de l ADELF et du RFUEC Jule Loubersac Unté de Recherche Clnque, Bostatstque et Epdémologque CHRU Montpeller
Impact de la chrurge de l él éplepse : Objectf Objectf de l étude : Evaluer l mpact de la chrurge de l éplepse sur une cohorte de patents présentant une éplepse partelle en comparant un groupe de patents opérés et un groupe de patents tratés médcalement Etude comparatve, non randomsée Bas de sélecton
Alternatves à la randomsaton Deu solutons possbles : Ajustement par Régresson Logstque OR mauvase estmaton de l effet du tratement Ajustement par le score de Propenson Stratfcaton fournt un RR
Impact de la chrurge de l él éplepse : Desgn Multcentrque (PHRC natonal) : 15 centres franças d épleptologe adulte Prospectve : Suv annuel pendant 5 ans (pérode 2001-2007) Patents nclus avant les eploratons préchrurgcales Bras chrurgcal Bras médcal
Populaton et MéthodeM Crtères d'ncluson : Adulte [16-60 ans[ Éplepse partelle symptomatque ou cryptogénque pharmacorésstante Patent susceptble de pouvor bénéfcer d une nterventon chrurgcale sur la base des données dsponbles au moment de l'ncluson Crtère clnque prncpal : Fréquence des crses : % de patents lbres de crses à 2 ans (avec ou sans auras : catégores 1a, 1b de la classfcaton d Engel)
Le score de propenson Prncpe
Score de propenson : Prncpe Méthode développée par Rosenbaum et Rubn 1 en 1983 But : Estmer l effet d un tratement, Dans le cadre d une étude contrôlée non randomsée En tenant compte des caractérstques ntales non équlbrées (lées à l ndcaton des tratements à comparer) Score de propenson : Varable qu résume les caractérstques ntales lées à l ndcaton du tratement Pour un ndvdu : Probablté de recevor le tratement étudé (Z=1) étant donné ses caractérstques ntales (X ) e ( ) = P( Z = 1/ X = ) Pour une valeur de e( ), les sujets tratés et contrôles auront en moyenne les mêmes caractérstques ntales 1 Rosenbaum PR, Rubn DB. Bometrka 1983; 70: 41-55.
Score de propenson : 3 étapes ETAPE 1 : Estmaton du score de propenson Constructon du modèle : stratéges Vérfcaton de la qualté du modèle ETAPE 2 : Utlsaton du score de propenson dans les méthodes d ajustement Apparement Stratfcaton Analyse multvarée ETAPE 3 : Estmaton de l effet du tratement
Estmaton du Score de propenson e( Estmaton du Score de propenson e( ) Par régresson logstque le plus souvent : Par analyse dscrmnante (mons utlsé) )..., ( )..., ( 1 1 0,1,...,,1,...,, 1 1 0, 1 1 0 1 ) (,..., ) ( 1 ) ( ) 1/ Pr( 1 ) 1/ Pr( n n n n n n n n e e e e e Log Z Z Log α α α α α α α α α + + + + + + + = + + + = = = = Etape 1 Etape 2 Etape 3 : Caractérstques ntales des patents Z =1 Chrurge Z =0 Tratement médcal
Etape 1 Etape 2 Etape 3 Cho des varables eplcatves Pluseurs stratéges : Toutes les varables ntales 1 Introducton des varables clnquement pertnentes 2 Tous les facteurs de confuson 3 Toutes les varables lées au tratement 4 Toutes les varables lées au crtère d évaluaton 5 Stratége de sélecton des varables est foncton de l effectf et du type d ajustement effectué secondarement 1 Labarère J.La revue de Médecne Interne 2008; 29: 255-258. 4 Broukhart MA. Am J Epdemol 2006; 163(12): 1149-1156. 2 Stone,RA. Medcal Care 1995; 33(4): AS56-AS66. 3 Austn PC. Statstcs n Medecne 2007; 26: 734-753. 5 Perkns SM. Pharmacoepdemology and grug safety 2000; 9: 93-101.
Etape 1 Etape 2 Etape 3 Qualté du modèle Crtères classque d adéquaton du modèle de régresson logstque : Test de Hosmer-Lemeshow Are sous la courbe ROC Comparason des varables ntales : dovent être équlbrées entre les 2 groupes de tratement après ajustement sur le score de propenson Eemple : stratfcaton sur le score de propenson Var qualtatve : Ch-2 de Mantel Haenzel Var quanttatve : Test de Van Elteren
Technques d ajustement Etape 1 Etape 2 Etape 3 Utlsaton du Score de propenson Avantages Lmtes Apparement Une seule varable d ajustement Patents non apparés eclus Stratfcaton 5 strates supprment 90% du bas Estmaton du RR Effectf par strates suffsant Régresson Logstque Convent au effectfs rédut Plus robuste qu un modèle classque quand le nombre de facteurs de confuson est mportant 1 Estmaton de l OR (et non du RR) 1 Cepeda MS, Boston R et al. Amercan Journal of Epdemology 2003; 158(3): 280-287.
Etape 1 Etape 2 Etape 3 Estmaton de l effet l du tratement Méthode classque : Régresson logstque avec le score de propenson (OR) Stratfcaton : Ch-2 de Mantel Haenszel ajusté (RR) Modèle de Co
Applcaton Impact de la chrurge de l él éplepse
Dagramme des nclusons 289 patents nclus Inclusons à tort : 1 non pharmaco -résstant 1 avec pseudo crses 1 âgé de plus de 60 ans Sortes d étude : 2 perdus de vue 1 retrat de consentement 3 non opérablse avant l ncluson 1 éplepse dopathque 120 patents opérés 159 patents non opérés
Etape 1 Etape 2 Etape 3 Estmaton du score de propenson Analyse comparatve ntale : 16 caractérstques ntales dffèrent entre les deu groupes assocées à la sévérté et à la localsaton de l éplepse Estmaton du score de propenson par régresson logstque Varable dépendante : tratement chrurgcal ou médcal Varables eplcatves : 14 facteurs de confusons potentels Méthode de sélecton : algorthme de sélecton «stepwse» Ecluson des patents ayant un score de propenson<0,05 car non opérable
Etape 1 Etape 2 Etape 3 Stratfcaton selon les quartles du score de propenson Bras Chrurgcal Bras Médcal
Comparablté des groupes après s stratfcaton facteurs de confuson utlsés pour le score de propenson Etape 1 Etape 2 Etape 3 Varables P-val ue avant ajustement P-val ue après ajustement Handcap 0,002 0,5614 Aura 0,026 0,1942 Automatsme 0,0001 0,1218 Manfestaton motrce 0,055 0,9001 Défct moteur 0,071 0,2486 Trouble de la mémore 0,063 0,3544 Type d éplepse Cryptogènque 0,000001 0,0536 Symptomatque Présence de léson Aucune <0,000001 0,7336 Lmtée Etendue ou multple Léson ccatrcelle 0,064 Crses généralsées 0,027 0,7796 Localsaton Temporale 0,000008 0,8570 Scléroses Hppocampque <0,000001 0,3637 Fréquence des crses 4 crses/mos 0,0005 0,7128 >4 crses/mos Durée des crses >30 secondes 0,011 0,9772 >30 secondes Dysgénése 0,07 0,9884 Perms de condure 0,01 0,6895
Etape 1 Etape 2 Etape 3 Estmaton de la chrurge A 2 ans de suv, 63,64% des patents opérés sont «lbre de crse» contre 8,85% des patents non opérés Rsque Relatf Intervalle de confance à 95% Brut 7,19 [3,9 13,2] Stratfcaton 7,33 [3,5 15,2] Remarque : Analyse par régresson logstque OR ajusté sur le score de propenson : 15,92 (6,8 36,8) OR ajusté sur les facteurs de confuson : 17,29 (7,3 40,7)
Dscusson Intérêts : RR confrme l effcacté de la chrurge (RR moyen d une métaanalyse 1 de 2009=4,26 IC95%[3,03-5,98]) Le score de propenson a perms de rendre toutes les varables ntales comparables entre les groupes au sen de chaque strate Régresson logstque ajustée sur tous les facteurs de confuson fourn un OR mas mauvase estmaton du RR Stratfcaton permet d estmer un RR Lmtes : N ajuste que sur les covarables recuelles contrarement à la randomsaton Ne peut pas remplacer la randomsaton des essas clnques : alternatve ntéressante 1 Schmdt Eplepsa 2009; 50(6): 1301-1309