LES IMAGES CONDENSANTES DES MAXILLAIRES

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1 LES IMAGES CONDENSANTES DES MAXILLAIRES A ZRIG 1, I CHAABANI ROUIS 2, R SALEM 1, MA JELLALI 1, W MNARI 1, M MAATOUK 1, W HARZALLAH 1, C HAFSA 1, T BENALAYA 2, M GOLLI 1 1. Service de Radiologie, EPS Fattouma Bourguiba Monastir / Tunisie 2. Service de Radiologie, Clinique Universitaire de Médecine Dentaire Monastir/ Tunisie JFR 2011

2 INTRODUCTION Les images condensantes des maxillaires réprèsentent un groupe de lésions polymorphes pouvant évoquer plusieurs diagnostics Les unes sont communes au squelette, d autres sont électivement localisées aux maxillaires, toute la sémiologie élementaire osseuse doit donc être recherchée Ce qui fait de l imagerie maxillo-faciale un outil indispensable pour poser le bon diagnostic; il doit néamoins être précédé d un examen clinique complet qui permet d orienter vers le type d imagerie à réaliser

3 Objectifs: Connaitre les différentes densités des lésions condensantes des maxillaires Pouvoir faire la distinction entre ces différentes densités sur les radiographies standards et sur les techniques d imagerie en coupe Savoir orienter un diagnostic en fonction des caractéristiques cliniques et radiologiques.

4 Caractéristiques cliniques Les tumeurs condensantes partagent la même symptomatologie que les autres tumeurs bénignes et simples kystes des maxillaires La tuméfaction osseuse résume très souvent la symptomatologie Asymptomatique ou inaugurée par un épisode inflammatoire, elle fait corps avec l os. La muqueuse de recouvrement est normale ou légèrement congestionnée

5 Caractéristiques cliniques Les signes dentaires sont inexistants ou liées au développement tumoral adjacent: mobilité, déplacement, anomalies d évolution, retard de cicatrisation alvéolaire après avulsion dentaire intempestive ou mal documentée par un examen radiographique préalable

6 MOYENS D EXPLORATION RADIOGRAPHIES STANDARD : La radiographie rétro-alvéolaire: La plus classique et la plus utilisée Projection la plus fidèle des dents et des structures alvéolaires adjacentes Meilleure analyse de la trame osseuse Rapports tumeurs/dents adjacentes

7 MOYENS D EXPLORATION Mordu occlusal: Explorer l arcade dans le plan horizontal ( souflure ou destuction des corticales) Orthopantomographie (OPT): Tomographie en coupe épaisse Vue globale des arcades Rapports tumeurs / dents et structures anatomiques avoisinantes dans le plan vertical

8 MOYENS D EXPLORATION Face basse: C est une vue frontale du massif facial et de la mandibule (bouche ouverte +++) Extension latérale des pathologies mandibulaires postérieures

9 MOYENS D EXPLORATION Blondeau : Vue d ensemble du massif facial, sinus maxillaire, cavités nasales, l os zygomatique, cintre maxillo-malaire, fosses infra-temporale, plancher orbitaire... Rapports des lésions apicales avec le plancher du sinus maxillaire Rapports tumeur /sinus maxillaire, plancher orbitaire...

10 MOYENS D EXPLORATION L IMAGERIE EN COUPE La tomodensitométrie= TDM Technique d imagerie classique utilisant les rayons x permettant d obtenir des images en coupe de la région explorée selon différents plans en se basant sur la mesure des densités Technique avec des reconstructions spécifiques (mode dentascan) Bilan d extension des lésions volumineuses (kystiques et tumorales) Mesure des densités et meilleure analyse de la matrice tumorale Degré de prise de contraste

11 Caractéristiques radiologiques Les images condensantes des maxillaires peuvent évoquer plusieurs diagnostics, toute la sémiologie élémentaire osseuse doit donc être recherchée 1. Localisation Certaines régions sont le siège privilégié de certaines pathologies Exemples : Région incisivo-canine maxillaire : améloblastomes glandulaires La région prémolo-molaire: tumeur de Pindborg, cémentoblastomes

12 2. Densité ou tonalité Les images entièrement opaques Caractéristiques radiologiques Les images mixtes Les images entièrement opaques Condensation par dépôt de matériel osseux et/ou dentaire (tumeurs calcifiées: odontomes, cémentoblastomes, ostéome, fibrome cemento-ossifiant, ) Réaction osseuse à un processus infectieux (ostéite condensante, séquestre) L analyse de la densité de la matrice tumorale et sa comparaison aux densités connues permet d orienter le diagnostic

13 Caractéristiques radiologiques Trois types d opacité Opacité amélaire: c est la densité de l dentaire, la plus importante de l organisme Opacité dentinaire ou cémentaire: correspondant à la densité de la dentine ou du cement Opacité osseuse: qui est moin importante que celle des tissus dentaires

14 2. Densité ou tonalité Caractéristiques radiologiques Les images mixtes Présence de zones radio-claires et de zones radio-opaques Le diagnostic peut être posé suite à l analyse de : La nature des opacités (Opacités de nature dentaire, de nature osseuse, de natures osseuses et dentaires) La situation des opacités: centrales ou peripheriques

15 Caractéristiques radiologiques Analyse de la situation des opacités Condensations intra-lésionnelles et centrales associes à des zones ostéolytiques radio-claires: processus tumoral?? Condensations intra-lésionnelles et centrales entourées de zones ostéolytiques radio-claires: séquestre osseux?? Calcifications intra lésionnelles disposées en périphérie d une lésion radioclaire (kyste de Gorlin ou améloblastome glandulaire) Condensations de l os en périphérie d une image ostéolytique: condensation réactionnelle à un foyer infectieux

16 polyostotique 3. Le nombre Unique Caractéristiques radiologiques Exemples: odontome, cémentoblastome, fibrome cémentoossifiant, fibro-odontome ameloblastique, fibrodentinome ameloblastique Multiple Exemples: Images radio-opaques multiples de tonalité osseuse Exemple: Ostéomes multiples (syndrome de Gardner) Images radio-opaques multiples de tonalité osseuse et/ou cémentaire. Exemple: dysplasies cémento-osseuses ou fibreuses

17 Caractéristiques radiologiques 4. Il faut aussi étudier : Les limites de l image condensante ( bien limitée avec ou sans lisérée périphérique, ou limite floue) L'état des corticales ( soufflure, destruction) L existence ou non d une réaction périostée et son type (Réactions périostées homogènes pleines, uni lamellaires, plurilamellaires, ou sous forme des spiculations périostées) La prise du contraste(+/-) L extension aux parties molles Les rapports de la lésion avec les structures anatomiques avoisinantes

18 Cas n 1 G A Fig. A: Radiographie panoramique: Image radiopaque du maxillaire gauche, bien limitée de nature dentaire (amelaire), associée à une dent incluse

19 Cas n 1 B Fig.B: coupe coronale tomodensitométrique: Image hyperdense anarchique de nature dentaire bien limitée refoulant une molaire maxillaire à proximitée du plancher orbitaire et les corticales externe et palatine Aspect radiologique en faveur d un odontome complexe

20 Cas n 2 A Fig A:radiographie panoramique: Image radioopaque du maxillaire droit, bien limitée, de nature osseuse chez un édenté total B Fig. B: Mordu occlusal: Une deformation de la corticale vestibulaire maxillaire de nature osseuse, bien limitée Aspect radiologique en faveur d un ostéome juxta-cortical maxillaire

21 A Cas 3 Fig.A: Radiographie panoramique Images radioopaques mandibulaires diffuses de nature osseuse et cémentaire, avec un aspect lobulé B Fig. B: Dentascan en Coupes obliques et Reconstruction panoramique Images hyperdenses mandibulaires diffuses de nature osseuse et cémentaire appendues aux racines des molaires avec résorption de ces dernieres Aspect en faveur d une dysplasie cémento-osseuse floride

22 A Cas n 4 Fig. A: Radiographie panoramique : Image opaque maxillaire gauche bien limitèe par endroit avec une rhizalyse Fig. B: Coupes TDM coronale maxillaire Image maxillaire gauche mixte comblant le sinus maxillaire, refoulant ses parois et soufflant la corticale externe le plancher orbitaire, le palais osseux, et la cloison inter sinuso-nasale Les calcifications sont intralésionnelles et centrales, de nature osseuse et cémentaire Dg à evoquer: fibro-dentinome ameloblastique, ou fibrome cémento-ossifiant Anapath: fibrome cemento-ossifiant B L

23 Cas n 5 Coupe axiale tomodensitométrique maxillaire: condensation osseuse intralésionnelle et centrale entourée d une zone ostéolytique en faveur d un séquestre osseux

24 A Cas n 6 Fig. A: Radiographie panoramique Image radioclaire mandibulaire avec limite floue souflant la corticale basilaire B Fig. B: Coupe axiale TDM mandibulaire Aspect en verre dépoli de toute la mandibule associé à des zones hypodenses (contenu pseudokystique) Aspect en faveur d une dysplasie fibreuse mandibulaire

25 Cas n 6 C D Dentascan coupes obliques (C) et reconstructions panoramiques (D): Aspect en verre dépoli de l arcade mandibulaire associé à des zones hypodenses souflant les deux corticales vestibulaire et linguale et le bord basilaire, confirmant le diagnostic de dysplasie fibreuse mandibulaire

26 Cas n 6 E F Fig. E: coupe TDM axiale maxillaire Fig.F: radiographie de (fenetre osseuse): aspect en verre l humérus droit: Image en dépoli du maxillaire et de la base du verre dipoli crâne Il s agit d une dysplasie fibreuse polyostotique

27 Cas n 7 A Radiographie panoramique: Présence d une molaire maxillaire droite hautement incluse associée à une image mixte bien limitée entourée d un liséré périphérique

28 B C Cas n 7 Fig. B: coupe axiale TDM du maxillaire Fig. C: coupe coronale: Molaire maxillaire incluse associée à une image mixte intra-sinusienne. L image est bien limitée par un lisérée périphérique de condensation Les calcifications sont intralésionnelles centrales de nature osseuse diagnostic à evoquer: fibro-odontome ameloblastique, tumeur de Pindborg Anapath: tum de pindborg

29 A B Cas n 8 Fig. A: cliché retro-alvéolaire: image mixte au niveau de la région incisivio-canine droite Fig. B: radiographie panoramique: Image mixte volumineuse allant de la région incisive à la région maxillaire postérieure droite.

30 Cas n 8 D E Coupes TDM axiale (D) et coronale (E) maxillaire: Image mixte bien limitée souflant les parois antérieure, postérieure, et médiale du sinus maxillaire,du plancher orbitaire et de la cloison inter-sinuso-nasale droits. Les calcifications sont intralésionnelles et périphériques de nature osseuse, le contenu est de densité liquidienne ne prenant pas le contraste Aspect en faveur soit d un kyste de Gorlin ou d un améloblastome glandulaire Anapath: kyste de gorlin ( kyste epithelial odontogenique calcifié)

31 Cas n 9 A B Fig.A: Radiographie panoramique Image radioclaire à limites floues en rapport avec la racine de la 48 enclavée, entourée d une condensation de l os en périphérie Fig. B: coupe TDM axiale mandibulaire: Image ostéolytique périradiculaire(48) détruisant la corticale vestibulaire,entourée d une condensation osseuse périphérique Présence d une réaction périostée homogène pleine en regard de la lésion Aspect en faveur d une condensation osseuse réactionnelle à un foyer infectieux apical

32 Discussion Une image condensante des maxillaires traduit la présence d un processus tumorale le plus souvent bénin, en mettant à l écart les autres pathologies kystiques La démarche diagnostique devant une image opaque ou mixte est plus aisée que celle devant une image ostéolytique pure Toute la sémiologie osseuse élémentaire doit donc être recherchée En effet, l analyse de la densité de la matrice tumorale et sa comparaison aux densités connues permet d orienter le diagnostic Pour les images mixtes, l analyse de la situations des condensation par rapport à l image claire constitue un élément de sémiologie complémentaire

33 Discussion Image condensante Limites tonalté ou densité +/- Réaction périostée Prise du contraste Bilan d extension Tonalité Image entièremnt opaque Image mixte Nature des opacités Localisation des opacités Amélaire Dentinaire ou cémentaire Osseuses Calcifications intra-lésionnelles et centrales. Calcifications intra-lésionnelles pèriphériques. Condensations réactionnelles à un foyer infectieux. Image unique Images multiples (Dysplasie, syndrome??)

34 CONCLUSION Devant une image condensante des maxillaires, les techniques standards d exploration permettent une analyse globale de la tonalité de l image dans deux plans Par ailleurs, l examen tomodensitométrique surtout avec les reconstructions de type Dentascan permet une bonne approche des différentes densités et une analyse de la situation centrale ou périphérique des condensations par rapport au reste de l image ce qui facilite l orientation diagnostic

35 Bibliographie L. Leflot, H. Ducou Le Pointe, M. Lenoir, S. Ariche-Maman, J.-P. Montagne: Bonnes pratiques en imagerie dans les tumeurs osseuses, EMC-Rhumatologie Orthopédie 2 (2005) Friedrich A. Pasler: Atlas de médecine dentaire Radiologie, Médecine Sciences Flammarian: T. A. Larheim: Maxillofacial imaging, Springer Berlin Heidelberg NewYork. G.Temam, A. Lacan, M. Suissa, L. Sarazin: Stratégie des explorations en imagerie dentaire et maxillo faciale, EMC B-10, 2010 B. Ruhin, F. Guilbert, J-.C Bertrand: Traitement des kystes, tumeurs et pseudotumeurs bénignes des maxillaires, EMC V A.Brygo, X. Leory, J.-M.Maes, J. Ferri, Tumeurs et pseudotumeurs non odontogènes bénignes des maxillaires, EMC M-10,. P Gangloff, A Polo, H Moizan, N Froment, E Gerard : Tuméfaction maxillaire révélatrice d une dysplasie fibreuse A propos d un cas. Médecine buccale chirurgie buccale 2004(10) :77. BRUNO COURTOIS, CARLOS MADRID, DAMIEN DURAN, MARIE-PIERRE LABADIE: Fibrome cémentoossifiant du maxillaire : difficultés pour le diagnostic différentiel et la classification, médecine buccale chirurgie buccale 2004(10):21 Cas clinique Hamdi MH, Hasni W, Ben Khelifa M, Ben Alaya T. Le cémentoblastome : à propos de 2 cas. Actualités Odonto-Stomatologiques 2008;241: Peter A. Heichart/Hans P. Philipsen:Odontogenic Tumors and Allied Lesions, Quintessence Publishing Co Ltd. J.- M. Maes, G. Raoul. M. Ommezzine, J. Ferri: Osteites des os de la face, EMC, M-10,