POINTS FORTS CONGRES SRLF 2007

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1 POINTS FORTS CONGRES SRLF 2007 PONT A MOUSSON Dr LIBOT Loic SAMU 54 - SU Polyclinique Gentilly

2 Points forts SRLF 2007 ACR Sepsis Utilisation précoce des vasopresseurs dans le choc hémorragique Place du BNP en toxicologie.

3 ACR Si ACR précoce (< 4 minutes): Défibriller immédiatement Si > 4 minutes : Commencer par 2 minutes de RCP. - A l'extérieur de l'hôpital, lorsque les secouristes professionnels prennent en charge un AC dont ils n'ont pas été témoins et qu'ils sont équipés d'un défibrillateur, ils commencent par une réanimation cardio-pulmonaire de 2 mn (c'est-à-dire 5 cycles à 30 compressions pour deux ventilations) avant de défibriller. - Il ne faut pas, par contre, retarder la défibrillation au cours d'un arrêt cardiaque à l'extérieur de l'hôpital lorsque les secouristes professionnels en sont témoins. De même il ne faut pas retarder la défibrillation d'ac survenant dans l'hôpital.

4 ACR Stratégie de défibrillation - La FV ou TV sans pouls: un seul choc suivi immédiatement par la reprise de la RCP (30 :2). Après 2 min de RCP, on vérifie le rythme et on donne un autre choc s'il est indiqué. - L'énergie recommandée pour la défibrillation biphasique est de 150 à 200 joules. (360 Joules si monophasique) - Si doute entre une asystole et une FV à petites mailles, ne pas défibriller mais au contraire continuer la RCP. - En cas de FV ou de TV persistant après 2 chocs, injecter 1 mg d'adrénaline IV. Si la FV ou la TV persiste, répéter l'injection d'adrénaline toutes les 3 à 5 minutes. - Rythme sans pouls et asystole : l'injection de 1 mg d'adrénaline IV sera pratiquée dès qu'une voie veineuse est obtenue et réinjecter ensuite toutes les 3 à 5 minutes jusqu'à l'obtention d'une reprise d'activité cardiaque spontanée

5 ACR Les Anti-arythmiques Si la FV/TV persiste après 3 chocs : 300 mg d'amiodarone en bolus mg en cas de FV/TV réfractaire ou récidivante. Puis amiodarone: 900mg sur 24 heures Thrombolyse si AC dû à une embolie pulmonaire patente ou suspectée. La thrombolyse peut être envisagée au cours des AC de l'adulte au cas par cas après échec de la réanimation standard chez des patients pour lesquels une cause thrombotique à l'arrêt cardiaque peut être suspectée. Le fait que la RCP soit en cours n'est pas une contre-indication à la thrombolyse.

6 ACR Réanimation post arrêt cardiaque et hypothermie Les patients adultes comateux avec RACS suite à une FV, doivent être refroidis à 32/34 C pour 12/24 heures. Par extension, une hypothermie modérée peut être aussi profitable pour les patients inconscients adultes présentant un RACS dans les suites d une asystole ou DEM.

7 Sepsis - Prise en charge précoce au SAU ou en préhospitalier - Au tri: priorité 1 pour les suspicion de sepsis sévère Foyer infectieux suspecté + 2 symptômes suivants: - Température > 38,2 C (ou < 36 C) - Tachycardie > 120 bpm - Tachypnée > 30 cycles /min - Pas < 110 mm Hg Origine ou l évolution de l infection : -Pulmonaire - Intra-abdominale - Signes d infection grave L association des signe précédents ou l apparition: Plaquettes < /- Natrémie > 145 mmol/l +/- Bilirubine > 30 micromol/l Présence de 3 des 10 signes précédents : 15 à 25 % de chance d aggravation Présence de 3 des 10 signes précédents : 20 à 30% de chance d aggravation Présence de 5 ou + des signes précédents : > 30% de chance d aggravation

8 Sepsis - Prise en charge précoce au SAU ou en préhospitalier - Au tri: priorité 1 pour les suspicion de sepsis sévère - Si suspicion de SSG: - Monitorage non invasif. - Oxygénothérapie - Remplissage vasculaire - Prélèvements rapides bactériologiques - Appel du Médecin Référent ou Sénior ( ou Réanimateur suivant protocole de service)

9 Sepsis Les signes marquant la présence d un choc septique: - Signe d hypoperfusion tissulaire - PAM < 65 mm Hg - Lactates > 4 mmol/l - Présence de comorbidités - Etiologie péjorative Si : - Lactates < 4 mmol/l - + PAM > 65 mm Hg - + Diurèse > 0,5 ml/kg/h Unité de Réanimation Unité de soins continus

10 Sepsis SSG dans les 6 premières heures: - Prélevement des lactates - Hémoculture avant mise en place de l antibiothérapie - Dans les 3 premières heures: mise en place d une antibiothérapie probabiliste à large spectre - Si hypota (Pam < 70 mm Hg) ou hyperlactatémie : - Expansion volémique par Cristalloïdes + Colloïdes - Introduction des vasopresseurs si hypota persistante malgré le remplissage (Objectif Pam > 65 mmhg) - Si hypota ou hyperlactatémie persistantes: Mesurer PVC et SvO 2: - Maintien PVC = 8 12 mm Hg - Inotrope positif (+/- transfusion par CG si Ht < 30%)

11 Amines vasopressives précoces dans le choc hémorragique Représente 30 à 50% de décès dans les 24 premières heures HypoTA malgré remplissage vasculaire optimal AMINES VASOPRESSIVES Pour limiter les hypoperfusions des circulations régionales

12 Amines vasopressives précoces dans le choc hémorragique MECANISME D ACTION VASOPRESSEUR Effet alpha-adrénergique Vasoconstriction artérielle Augmentation du retour veineux Utilisation préférentielle de la noradrénaline

13 Amines vasopressives précoces dans le choc hémorragique AVANTAGES: Effet complémentaire du remplissage vasculaire Permet de limiter le cercle vicieux: Remplissage vasculaire - Hémodilution - Saignement CONDITIONS: Conditionnement correct du patient ( 2 vvp + monitoring +/- KT artériel) Instaurer rapidement un remplissage vasculaire Avoir des objectifs de Pam raisonnable (Pam = 60 mm Hg) afin de ne pas majorer le saignement Ne pas oublier l objectif initial: CHIRURGIE ou EMBOLISATION

14 Intérêt du BNP en toxicologie INDICATIONS: Intoxications aux cardiotropes et monoxyde carbone OBJECTIF: - Evaluer la gravité de l intoxication par estimation de l importance de l insuffissance cardiaque - Valeur pronostic sur la sévérité de l intoxication - Valeur seuil des BNP= 300 pg/ml à H24.