Rencontres avec l expert à propos du PICC*

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1 Congrès SF2H 2012 Rencontres avec l expert à propos du PICC* * cathéter veineux central à abord périphérique Sébastien BOMMART, CHU MONTPELLIER Pascale CHAIZE, CHU MONTPELLIER Pas de conflit d intérêt Agnès LASHERAS BAUDUIN, CHU BORDEAUX Pas de conflit d intérêt

2 Référentiels utilisés

3 Groupe de travail Recommandations PICC Titre : Bonnes pratiques et gestion des risques associés aux PICC Recommandations par Consensus Formalisé Prévu pour 2013

4 Définition PICC-Line Peripheral Inserted Central Catheter Cathéter central à insertion périphérique Technique développée dans les années 90 en Amérique du Nord Ayant fait diminuer l indication de pose de voie veineuse centrale conventionnelle Actuellement en France, faible utilisation par méconnaissance du matériel

5 Définition PICC-Line Peripheral Inserted Central Catheter Cathéter central à insertion périphérique Technique en expansion PICC

6 PICC : la pose Insertion Veine basilique surtout Veine brachiale ou céphalique Extrémité distale en veine cave supérieure Positionnement au dessus-du poli du coude Tolérance [1] > pli du coude : 90% < pli du coude : 17% 1: Polak JF. AJR 1998;170: Technique de pose Film

7 PICC : matériels disponibles Matériels disponibles sur le marché Français PICC-line COOK PICC BARD PICC TELEFLEX PICC VYGON 7

8 PICC : matériels disponibles Type de matériau Silicone ou polyuréthane Type de cathéter Longueur : 50 à 60 cm Diamètre : entre 2 et 7 French Cathéter avec valve à l extrémité distale (type Groshong), sans clamp avec extrémité distale ouverte, avec clamp Simple ou double lumière Possibilité de haute pression (Turbo-ject, Power plus, Maxflo )

9 La valve Groshung Le PICC Groshong est pourvu en distale d une valve 3 positions sensible à la pression; la pression positive se fait automatiquement lors de la déconnexion de seringue pas de clamp visible sur la tubulure Lorsque le système n est pas utilisé, il n y a pas de reflux sanguin dans le cathéter: l entretien est limité à une rinçure régulière au sérum physiologique. Lors d une aspiration la valve s ouvre vers l intérieur. Non utilisée, la valve reste hermétiquement fermée. Lors d une perfusion la valve s ouvre vers l extérieur. 9

10 PICC : matériels complémentaires Présence ou non de connecteurs de sécurité (connecteurs en système clos / valves bidirectionnelles / needleless connectors) Sites d injection sans recours à une aiguille sur embase Luer-Lock Systèmes d accès clos permettant les injections ou les prélèvements veineux Développés initialement pour la prévention des AES et du risque d embolie gazeuse Types de connecteurs nombreux et variés À pression positive À pression négative D après Y Lurton

11 PICC : matériels complémentaires Système de fixation du cathéter Avec sutures Avec dispositif de fixation sans sutures (type Statlock, Grip-lok, KT Fix plus ) CDC Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011 : «Use a sutureless securement devices to reduce the risk of infection for intravascular catheters. Category II» SF2H, Juin 2011

12 PICC : matériels complémentaires Système de fixation du cathéter Avec sutures Avec dispositif de fixation sans sutures (type Statlock, Grip-lok, KT Fix plus ) meilleure fixation du cathéter, évite les points de suture et les brèches cutanées Mais : réfection du pansement tous les 7 jours délicate : risque de retrait accidentel ou risque de poussée (troubles du rythme) voire de butée contre la paroi de la veine (érosion) sécuriser le cathéter difficulté de mise à disposition en ville (hors HAD ou prestataire) avec coût +++

13 PICC : quelles indications? SF2H, Juin 2011 & CDC Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections, 2011 Accès vasculaire central nutrition parentérale chimiothérapie en continu ou en bolus Faible capital veineux antibiothérapie parentérale prélèvements sanguins transfusion nécessité d un abord vasculaire Voie parentérale à domicile 13

14 PICC : avantages vs autres DIVC Avantages à la pose Technique de pose simple Pas de risque de pneumothorax et hémothorax Faible risque hémorragique : pas de contre-indication en cas de troubles de l hémostase Avantages pour l utilisation Retrait facile Pour le patient : confort, pas de cicatrice (par rapport à une CCI) Utilisation possible au domicile Coût? 1 PICC = 70 / 1 CCI = 80 / 1 CVC = 60 Coût des matériels complémentaires (valves, fixation sans suture) Coût de pose moins élevé que pour 1 CVC (500$ vs 2500$) mais complications coûteuses

15 PICC : complications Occlusion du PICC : 6 à 20% Jusqu à 30-40% selon les études Thrombose veineuse profonde : 1.8 à 7.8% Signes locaux Point de ponction inflammatoire : 12.5% Hématome au point de ponction : 8% Œdème : 4.5% Infections : incidence variables selon le type d utilisation et le type de patients PICC en séjour hospitalier : 2,4 % à 10% Oncologie : 4 à 8/1000 PICC-J Infectiologie : 0.6/1000 PICC-J Retrait accidentel du PICC avec points de suture arrachés : 4.5% Rupture du PICC

16 PICC : quel pansement? «R113 - Couvrir le site d insertion du dispositif intra-vasculaire (DIV) avec un pansement stérile semi-perméable transparent en polyuréthane permettant l'inspection du DIV. En cas de saignement ou d exsudation, utiliser une compresse stérile avec le pansement adhésif stérile. Surveiller et prévenir les IAS - SF2H 2010

17 PICC : douche et protection du pansement «R113 - Avant une exposition à l eau, protéger temporairement le pansement avec un matériau imperméable» Surveiller et prévenir les IAS - SF2H 2010 CHU de St Etienne

18 PICC : préparation de la peau lors du pansement «R113 Procéder à la réfection du pansement [ ] dans les mêmes conditions que celles de la pose» «R111 la préparation cutanée du site d insertion est réalisée en 4 temps : nettoyage (savon antiseptique), rinçage (eau stérile), séchage (compresses stériles) et antisepsie (antiseptique alcoolique).» Surveiller et prévenir les IAS - SF2H 2010

19 PICC : réfection du pansement Un premier pansement sur la zone d insertion : ne pas mettre le pavillon du cathéter + connecteur (ou bouchon) = faciliter les manipulations Réaliser un 2ème pansement collé sur la peau : protéger et maintenir le cathéter + connecteur (ou bouchon) = éviter l arrachage CHU de St Etienne

20 PICC : fréquences de changement Absence de consensus pour le changement des lignes veineuses et des connecteurs ARLIN de Lignes veineuses Connecteur (valve) Pansement Système de fixation Basse Normandie 7 jours 7 jours 7 jours 7 jours Ile de France 4 jours 4 jours 7 jours Languedoc Roussillon 4 jours 7 jours 7 jours si transparent 3 jours si point de ponction non visible

21 PICC : manipulation de la ligne veineuse «Les manipulations des tubulures, connexions, robinets et autres dispositifs associés sont celles des CVC» PICC Note technique de la SF2H Juin 2011

22 PICC : tenue lors des gestes techniques Absence de consensus pour l utilisation des valves ARLIN de Basse Normandie Ile de France Languedoc Roussillon Utilisation de la valve (hors prélèvements) Masque Coiffe Absence gants Absence gants Masque Absence gants Pansement Masque Coiffe Gants stériles Masque Coiffe Gants stériles Surblouse extra hospitalier Masque Coiffe Gants stériles

23 PICC : surveillance clinique et traçabilité «La traçabilité de la pose du DIV dans le dossier du patient est assurée : date de pose, date d ablation, type de cathéter, site de pose, opérateur. La surveillance clinique du site d insertion du DIV est au moins quotidienne (recherche des signes locaux)» Surveiller et prévenir les IAS - SF2H 2010

24 PICC : rinçage entre les séances Absence de consensus «En l absence de traitement, un rinçage en pulsé avec 10 ml de sérum physiologique du cathéter doit être effectué au moins une fois par semaine» PICC ARLIN Languedoc Roussillon Fiche conseil C.CLIN Sud Est 2011 «Pour les patients à domicile, le rinçage est recommandé une fois tous les 2 jours» Entretien des PICC ARLIN de Basse-Normandie mai 2011 «Si le PICC n est pas utilisé Chez l adulte, rinçage pulsé toutes les 96 heures Chez l enfant et le nouveau-né, rinçage pulsé toutes les 24 heures PICC ARLIN Ile de France Fiche n 9

25 PICC : utilisation du clamp? Quand doit-on se servir du clamp? Lors du changement de la valve ou du robinet proximal Lors rinçage du PICC Si valve bidirectionnelle sans pression positive, clampage du cathéter avant la déconnexion de la seringue pour éviter le reflux sanguin à l extrémité distale du cathéter Si valve directionnelle avec pression positive, déconnexion de la seringue sans clamper, pour éviter que la valve reste ouverte

26 PICC : retour à domicile Points à prendre en compte Le patient ou son entourage favorables à la prise en charge au domicile? Structures d accueil ou prestataires ou libéraux formés? Recommandations au patient Pas de bain et protéger le pansement lors des douches Porter des vêtements à manches larges Éviter les charges lourdes et mouvements musculaires répétitifs

27 PICC : retrait «Il n est pas recommandé de changer le cathéter de façon systématique» PICC Note technique de la SF2H Juin 2011 Ablation de cathéter central «l infirmier est habilité à accomplir sur prescription médicale écrite les actes suivants à condition qu un médecin puisse intervenir à tout moment» Art 8 Décret n du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmier

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