Prévention de la transmission mère-enfant du VIH

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1 Prévention de la transmission mère-enfant du VIH Rapport Morlat2013 REUNION COREVIH - Vendredi 17 Janvier 2014 Docteur Yasmine DEBAB Service des Maladies Infectieuses et Tropicales CHU Rouen 1

2 I. Désir d enfant II. Prévention de la transmission mère-enfant (TME) III. Prophylaxie de la transmission mère-enfant IV. Prophylaxie pendant l accouchement 2

3 I. Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (1) Sujet à aborder Pouranticiperlabaissedelafertilitéliéeàl âge Pour limiter la prise de risque Recevoir des informations: - préserver la santé des membres du couple et du futur enfant - consultation préconceptionnelle: gynéco-obst et/ou assistance médicale à la procréation(amp) 3

4 Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (2) Un objectif fondamental c est la prévention de la transmission sexuelle au sein du couple L AMP et la procréation naturelle sont discutées en fonction: - des risques de transmissions VIH - la fertilité - des méthodes de protection utilisées par le couple 4

5 Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (3) Méthode de l auto-insémination: - si femme séropositive et homme séronégatif L AMP, méthode de référence si l homme est séropositif et la femme séronégative La procréation naturelle, peut être envisagée si les conditions optimales de sécurités sont réunies (prudence): - très bonne observance du traitement ARV - charge virale plasmatique indétectable depuis > 6 mois - absence de toute infection génitale chez les 2 partenaires 5

6 Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (4) Méta-analyse : 2848 personnes-années de suivi sans utilisation du préservatif ou inconstante il n y a eu aucun cas de contamination du partenaire lorsque le patient traité avait une charge virale < 400 copies/ml (ICà95%=0,001) risqueestimé<1/10000paran 6

7 Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (5) Données virologiques : La CVséminale positive ( cp/ml) chez 90% des hommes non traités ARV la CV séminale en quelques semaines mais plus lentement que dans le plasma Facteurs associés à la réplication virale dans le compartiment génital: -les infections ou inflammations génitales même asymptômatiques -la faible diffusion de certains ARV : o lopinavir, amprénavir, enfuvirtide< INTI (ténofovir, abacavir) et INNTI - niveau de déficit immunitaire, nadir bas CD4 < 250/mm3 7

8 Désir d enfant chez la femme vivant avec le VIH (6) Etudes AMP : - Le virus VIH dans le sperme est peu fréquent chez hommes avec une CV sanguine indétectable au long cours (3 à 5 %) (cependant la recherche de virus peut être négative sur un éjaculat et positive sur le suivant) Etude EVARIST ANRS chez HSH traités efficacement: - lorsque la CV est indétectable dans le sang (< 50 cp/ml) elleestindétectabledanslespermedans92%descas - dans les 8 % restants, la CV très basse (médiane 145 cp/ml) à l origine de contamination??? 8

9 Dépistage VIH et procréation En préconception Systématiquementau1 er trimestredegrossesse Proposer aux futurs pères Proposeruncontrôleau6 ème moisdegrossesseciblé si situation à risque(partenaire VIH, partenaires multiples) Test rapide quand VIH inconnu à l arrivée en salle de travail 9

10 II. Prévention de la TME (1) Le taux de TME du VIH-1 en France métropolitaine est de 0,54% sous ARV ( ) contre 15-20% sans traitement Échecs de prévention liés à des échecs de prise en charge Persistance de quelques risques résiduels sous traitement liés: - défaut d observance - début tardif du traitement - complications obstétricales 10

11 Prévention de la TME (2) Efficacité de la prévention est plus liée au succès virologique qu au type de traitement Objectif: CV indétectable Le contrôle de la CV est déterminant dans enquête périnatale française EPF(2012): -la CV à l accouchement : < 400 copies/ml chez 97% < 50 copies/ml chez 80% chez les femmes recevant ARV ( ) 11

12 Prévention de la TME (3) Le taux de TME est estimé à 0,4% pour CV à l accouchement < 1000 copies/ml -0,3%pour CV < 40 copies/ml -5,9% pour CV > copies/ml 12

13 Prévention de la TME (4) Le risque de TMEdépend dela CVinitiale et de la durée du traitement(> 10 semaines) La prévention est efficace: - si le traitement est débuté précocement - si contrôle virologique (bien avant l accouchement) Le risque de transmission est proche de zéro (0/2259 EPF) si le traitement est débuté avant la grossesseetsilacvreste<50copies/ml 13

14 Prévention de la TME (5) recommandations 2013 Traitement ARV dans tous les cas CV indétectable pendant la grossesse objectif n 1 Prévention TME à partir de 14 SA, au plus tard à la fin du2 ème trimestre(26sa) Prévention pendant l accouchement (période d exposition maximale pour le fœtus) Prévention du nouveau-né 14

15 III.Prophylaxiede la TME (1) choix des ARV 1) Femme non encore traitée 2) Grossesse débutée sous ARV 3) Prise en charge tardive 4) Situations particulières 15

16 1) Femme enceinte VIH + non traitée 2 nucléosidiques Zidovudine+ Lamivudine -Traitement classique -Recul -Toxicité mitochondriale Ténofovir + Emtricitabine - Privilégiée hors grossesse - Moins tox mitochondrie -Long terme mal étudié Abacavir + Lamivudine -HLAB*5701 -Long terme mal étudié + IP «boosté»parritonavir Lopinavir (2 prises /j) +/-dosage - Expérience et recul Atazanavir (1 prise/j) +/-dosage - Envisagée dans l AMM Darunavir (2 prises/j) - Tolérance hors grossesse 16

17 Prophylaxie de la TME (2) choix des ARV(femme non traitée) Alternative: 2 INTI + Efavirenz à partir du 2 ème trimestre (peu de données) Contre indications: -Efavirenzau1 er trimestre(tératogénicité) - initiation de Névirapine pendant la grossesse (risque hépatique) Données insuffisantes pour les autres molécules 17

18 Prophylaxie de la TME (3) choix des ARV(femme non traitée) Quand débuter? -Dèsle1 er trimestresidéficitimmunitairemarqué - Dans la plupart des cas au début du 2 ème trimestre à partirde14sa 18

19 Prophylaxie de la TME (4) choix des ARV(femme non traitée) La précocité du traitement est importante si : Risque d accouchement prématuré : ATCD : - prématurité - grossesse gémellaire - toxicomanie - conisation du col -si CV élevée (5 log) 19

20 Prophylaxie de la TME (5) choix des ARV(femme non traitée) Si CD4 > 500/mm3, CV < 1000 copies/ml sans facteurs de risque d accouchement prématuré: - début à 14 SA ou au plus tard à SA pour la période d exposition du fœtus aux ARV Toujours garder cependant l objectif virologique 20

21 Prophylaxie de la TME (4) choix des ARV(femme déjà traitée) Situation la plus fréquente(60% EPF) Si CV < 50 copies/ml et bien toléré, pas de changement si recommandé pendant la grossesse Remplacement de l Efavirenz le plus tôt possible par IP au 1 er trimestre Si > 14 SA, l Efavirenz peut être poursuivi Si traitement moins connu, le choix de poursuivre ou de modification de l initiation initiale 21

22 Prophylaxie de la TME (5) choix des ARV(femme déjà traitée) Si traitement de 1 ère ligne et qu il existe autre option de 1 ère ligne,recommandationdechangementparmolécules de1 ère intentionpendantlagrossesse: - cas des anti-intégrases Si traitement inefficace, adaptation au génotype de résistance même si besoin de recourir à des molécules peu connues 22

23 Prophylaxie de la TME (6) choix des ARV(prise en charge tardive) Plusieurs situations: Femme se sachant VIH+ mais non suivie Dépistage tardif au 3 ème trimestre Dépistage à l accouchement par test rapide 23

24 Prophylaxie de la TME (7) choix des ARV(prise en charge tardive) Mise en route rapide d un traitement Trithérapie: 2 INTI + IP/r +/- association au Raltégravir ou Enfuvirtide en sous cutanée(cas par cas) Ce délai court ne permet pas en général d obtenir un contrôle virologique satisfaisant pour accouchement par voie basse (proposer césarienne + perfusion de zidovudine (AZT) + renforcement de la prophylaxie chez l enfant 24

25 3) Prise en charge tardive Traitement maternel 2INTI+ 1 IP/ritonavir Rajout Efuvirtide SC ou Raltégravir : si accouchement probable dans un délais court et/ou charge virale élevée Accouchement Césarienne programmée + perfusion d AZT Névirapine monodose seulement en rattrapage de dernière minute Prophylaxie néonatale renforcée AZT+ 3TC + NVR 25

26 Prophylaxie de la TME (8) choix des ARV(situations particulières) CV spontanément basse: essai(primeva, ANRS 135): - monothérapie Lopinavir à partir de 14 SA ou SA si CD4>350/mm3etsiCV<30000copies/ml - si réponse virologique insuffisante, renforcement par 2 INTI 26

27 Prophylaxie de la TME (9) choix des ARV(situations particulières) SiCV>50copies/mlautourde36SA: - rechercher les causes (observance, résistance, interactions médicamenteuses, dosage ) modifier ou intensifier le traitement Si primo-infection VIH risque débuter un traitement ARV en urgence 2INTI+IP/r+IntégraseouEfuvirtidesi3 ème trimestre 27

28 Prophylaxie de la TME (10) choix des ARV(situations particulières) VIH-1 du groupe O: mêmes recommandations que VIH-1 - Exclusion des INNTI(résistance naturelle) VIH-2: - 2 INTI + IP/r(privilégiant le Lopinavir, alternative Darunavir) - Non recommandés: Amprénavir, Atazanavir, INNTI,(résistance) 28

29 IV.Prophylaxie pendant l accouchement (1) La perfusion de Zidovudine (AZT) pendant l accouchement (PTME étude princeps ACTG 076/ANRS024) La posologie est une dose de charge de 2 mg/kg en 1h puis de 1 mg/kg/h pendant le travail ou la césarienne jusqu au clampage du cordon 29

30 Prophylaxie pendant l accouchement (2) La perfusion d AZT TME : -silamèren apaseudetraitementarvpendantlagrossesse -silacvestélevéeàl accouchement - pas de bénéfice supplémentaire noté si la CV à l accouchement est < 400 copies/ml 30

31 Prophylaxie pendant l accouchement (3) Le groupe d experts recommande Deneplusutiliserlaperfusiond AZTchezlesfemmesdont la CV est < 400copies/mlau bilan de SAen l absence de complications obstétricales(discussion dossier en RCP) Consigne pour l équipe obstétricale d administrer l AZT en casdedoute la NVP se limite aux femmes n ayant pas eu d ARV jusqu à l accouchement Dans tous les cas, traitement oral y compris le jour de l accouchement même en cas de césarienne 31

32 Prophylaxie pendant l accouchement (1) (mode d accouchement) Le rôle protecteur de la césarienne programmée a été établi avant l ère des multi-thérapies Il est impossible de définir un seuil de charge virale au dessus duquel la césarienne programmée peut être bénéfique: - Divergences de recommandations(pas de bénéfice) - Britanniques CV < 50 copies/ml - Américains CV < 1000 copies/ml -EPFpasdebénéficesiCV<400copies/ml 32

33 Prophylaxie pendant l accouchement (2) (mode d accouchement) Le groupe d experts recommande Un accouchement par voie basse si la charge virale plasmatique est < 400 copies/ml Dans le cas contraire une césarienne est recommandée à 38 SA Après38SAmaisnonentravail,débuteruntraitementARV, lechoix de ladatedépend deladurée dutraitementafinde la réplication virale avant la césarienne Pas de bénéfice de la césarienne si le travail a débuté ou après rupture prématurée des membranes. La césarienne en urgence semble justifiée seulement si l accouchement ne paraît pas proche 33

34 Prophylaxie pendant l accouchement (1) (gestes obstétricaux) Classiquement sont CI : la version par manœuvres externes, l amnioscopie, la mesure du PH sur scalp (absence d études) donc CI est maintenue pour les gestes avec effractions cutanées La réalisation d une version par manœuvres externes est envisageable si la CV est < 50 copies/ml au long cours, en tenant compte de la localisation placentaire 34

35 Prophylaxie pendant l accouchement (2) (gestes obstétricaux) Amniocentèse possible si CV indétectable Biopsie du trophoblaste possible si CV indétectable au long cours (l indication du geste doit rester primordiale dans le diagnostic d anomalie grave) Cerclage du col possible si CV indétectable Déclenchement : les experts recommandent que la maturation-déclenchement soit réservée aux situationsoùlacvest<50cp/ml 35

36 Consultation préconceptionnelle Traitement antirétroviral et grossesse Séropositivité connue Dépistage prénatal Traitée Non traitée Antirétroviraux < 400 Charge virale Pas de perf AZT Voie basse Perf AZT Césarienne programmée AZT AZT chez chez le le bébé Trithérapie chez le bébé 36azt