ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE CRETEIL

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE CRETEIL 40, avenue de Verdun CRETEIL Juillet 2017

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES»... 7 ACC01_F280_A Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil / / Juillet

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil / / Juillet

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil 40, avenue de Verdun, Créteil, Val de Marne, Ile-de-France Public Centre Hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique Centre Hospitalier Intercommunal de Établissement principal Créteil 40, avenue de Verdun, Créteil, Val de Marne, Ile-de-France Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de places Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire Médecine / MCO Chirurgie / Gynéco- Obstétrique / SSR / / 36 / Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile 15 8 / ACC01_F280_A Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil / / Juillet

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : 2. Décisions prononce la certification de l établissement avec recommandation(s) d amélioration, RECOMMANDATION(S) D AMELIORATION Droits des patients Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Prise en charge des urgences et des soins non programmés Management de la prise en charge du patient en salle de naissance 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31/12/2018. ACC01_F280_A Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil / / Juillet

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil / / Juillet

7 1. Engagement et pilotage THÉMATIQUE «Management de la qualité et des risques» Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l engagement de la Gouvernance? La direction et les instances s engagent à mettre à jour régulièrement le compte qualité comme outil de dialogue avec la HAS. Cet engagement est formalisé dans le projet qualité du projet d établissement comprenant 6 grandes orientations visant à assurer la qualité, la gestion des risques et l évaluation des pratiques. Ces axes font référence aux risques identifiés pendant la visite de certification. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche? Le pilotage de la démarche est assuré par le comité de pilotage qualité et gestion des risques (COPIL). Une de ses missions est de valider le programme d amélioration de la qualité et de la gestion des risques. Il est organisé et animé par la directrice qualité et gestion des risques. La direction qualité de l établissement a engagé une action de consolidation du PAQSS à partir des différents plans d action existant dans l établissement. Elle coordonne l élaboration du compte qualité qui est proposé et validé par le COPIL et la CME. Le pilotage et le suivi des RMM est également assuré en CME. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche? Le pilotage opérationnel de la démarche est assuré par la direction qualité, gestion des risques. Elle assure la formation, dont le plan 2016 a été restructuré depuis la visite de certification. Il intègre en particulier la formation des professionnels à la déclaration d évènements indésirables. Par ailleurs, l intégration de la gestion documentaire des secteurs à risques dans le logiciel dédié est un des objectifs du management opérationnel. L utilisation du logiciel de GED est un objectif qualité décliné vers les pôles. ACC01_F280_A Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil / / Juillet

8 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions suite au rapport de certification? Le plan d actions est décliné selon 3 thèmes : la relation avec les usagers, l évaluation des pratiques professionnelles et la qualité et gestion des risques. Les deux derniers déclinent les objectifs et actions en lien avec tous les risques identifiés pendant la visite. Cohérence et déploiement du plan d actions? Le plan d actions est en cohérence avec les objectifs énoncés qui visent en outre à améliorer le fonctionnement et le déploiement des RMM, à former les professionnels aux fondamentaux de la qualité et gestion des risques, à harmoniser la gestion documentaire, à améliorer la réalisation du PAQSS, à le décliner dans les pôles et à l évaluer. Échéances définies et acceptables? Les échéances sont définies et acceptables pour toutes les actions définies. De nombreuses actions ont été finalisées, celles qui sont encore en cours comportent une échéance au plus tard à janvier 2018, en cohérence avec les objectifs fixés (exemple : augmentation de 20% par an des déclarations d EI). Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les modalités de suivi sont définies pour toutes les actions et comportent de nombreux indicateurs permettant de mesurer l avancement des plans d actions et d évaluer les résultats. ACC01_F280_A Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil / / Juillet

9 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? De nombreux indicateurs actualisés sont présentés dans le compte qualité en lien avec les objectifs et actions entreprises. Ils concernent en particulier la gestion documentaire, la déclaration d'évènements indésirables, l évaluation du PAQSS, la déclinaison des orientations de la politique qualité dans les pôles, la formation des professionnels à la qualité et gestion des risques et la réalisation des RMM. Présence de résultats démontrant une amélioration? Les résultats favorables de la majorité des indicateurs sont le témoin d une amélioration consolidée. Les objectifs définis ont été atteints, ceux comportant une échéance de mise en œuvre plus importante (ex : intégration des documents dans la base informatisée, formation des professionnels, mesure d impact des cations du PAQSS) sont associés à des résultats en progression positive. ACC01_F280_A Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil / / Juillet