Couverture santé offices de tourisme : les points à retenir Journée du 10 novembre 2015
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- Gustave Pagé
- il y a 8 ans
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1 Couverture santé offices de tourisme : les points à retenir Journée du 10 novembre 2015 Les éléments à avoir en tête : Le cadre donné par l accord de branche signé le 15/09/2015 La proposition retenue couvre obligatoirement le panier minimum requis par la loi Les règles du nouveau contrat responsable La loi impose un régime de couverture santé au 01/01/2016. Tant que cet accord n est pas étendu, seuls les OT adhérents à OTF sont concernés. C est la nature du contrat qui est déterminante : Si salarié de droit privé : concerné Si salarié de droit public : pas concerné Si salarié de droit public rémunéré par l OT : concerné Points de vigilance dans la négociation : Chaque structure est libre de contractualiser avec l Ipsec l organisme recommandé par OTF ou pas. Si un OT décide de ne pas travailler avec l Ipsec, il faut s assurer dans ce cas que la proposition faite par un autre organisme couvre bien le panier minimum. 2 points de vigilance à avoir en tête lors de la comparaison de différentes offres et de la négociation avec les organismes afférant : La prise en charge de la dioptrie supérieure à 8 proposée par l Ipsec Création d un fonds social de solidarité garantissant des prestations à degré élevé de solidarité prioritairement affecté à une participation aux départs en vacances des enfants de salariés en situation de handicap reconnus ou de maladie grave. art. 4.2 et 8.2 Obligations pour les structures : Les OT ont 2 possibilités : Ne respecter que le panier minimum. Ou, avoir la possibilité de l améliorer via des options ou des extensions aux ayants droit. Dans le 2 ème cas, une décision unilatérale (DU) est obligatoire. La forme de cette dernière doit respecter un certain formalisme qui sera vérifié par l Urssaf en cas de contrôle. La DU doit être remise aux salariés. Concernant les options, si le salarié souhaite prendre des options, alors que l OT ne le souhaite pas, ce dernier, n étant pas financeur, n a pas d obligation de formaliser le choix de son salarié dans une DU. Le salarié traite directement dans ce cas avec l organisme choisi.
2 La protection sociale complémentaire : une relation triangulaire Logique de base : conditions de garantie du droit du travail < accord de branche < DU Si mieux qu accord de branche DU : c est elle qui précise les règles du jeu et c est la base juridique de l accord. Elle engage la responsabilité de l OT. Si elle est mal rédigée, il y a un risque sur le régime d exonération fiscal pour l OT. Employeur Si accord sur panier minimum uniquement Contrat d assurance En fonction de la nature de l organisme retenu, 3 codes existent : Assurance : Allianz, Axa Sécu sociale : prévoyance Mutualité : mutuelle Si contentieux, solutions différentes mais plus bcp d écart entre les 3. Salariés ou ayants droit Assureur Notice d assurance : Dans les deux cas. La même pour tout le monde à remettre à tous les salariés. Elle n engage que la responsabilité de l assureur. Si l OT choisi un autre organisme que l Ipsec : L accord sera très probablement différent. Dans ce cas, une DU est obligatoire. Vérifier ligne par ligne que le panier minimum est bien garanti. Si l OT désigne l organisme retenu dans la DU (pas d obligation de le faire), il est important de préciser qu il y aura mise en concurrence au bout de 5 ans maximum (possibilité de résilier le contrat avant ce délais). Possibilité de proposer des garanties différentes entre cadres et non cadres. Idem pour le régime de prévoyance (sauf pour les OT qui cotisent à l IRCANTEC, car dans ce cas, aucune distinction possible). Dans ce cas, l OT doit préciser sur la DU que pour les cadres, il faut se référer à l article 4 relevant de la convention de l AGIRC. Si l OT revient sur sa DU (par ex., il ne peut plus financer les options), il faut : prévenir les DP ; prévenir, le cas échéant, le CE ; prévenir de manière individuelle et par écrit chaque salarié et respecter un délai de préavis suffisant (au moins 3 mois). Dans ce cas le salarié ne peut pas revendiquer de revenir dessus.
3 Précisions concernant les cas de dispense : En cas de dispense, l OT doit garder des justificatifs précis en cas de contrôle de l Urssaf. Si un salarié en CDD refuse, l OT doit demander au salarié comme pièce justificative un écrit précisant qu il a été informé et refuse l accord. Si CDD> ou égal à 12 mois (cumul à calculer si plusieurs CDD cumulés successivement), l OT doit demander un écrit au salarié + une attestation prouvant que ce dernier est couvert à titre individuel (concerne aussi les CAE et les contrats d apprentissage). Sauf si carence entre les différents CDD effectués. Si le salarié bénéficie de la couverture du conjoint à titre d ayant droit, l OT doit lui demander une attestation prouvant que la couverture santé du conjoint est bien obligatoire et pas facultative. Si certains salariés ne bénéficient plus en cours de route de la couverture du conjoint (cause divorce, licenciement, changement de travail ), il doit en informer le Directeur de l OT. L OT de son côté doit demander chaque année aux salariés un état de leur situation et doit bien préciser chaque année les règles de l accord valant pour l OT. Si après changement, le conjoint bénéficie d une couverture santé obligatoire pour les ayants droit, le salarié peut choisir. Si le salarié est couvert par une mutuelle individuelle, la résiliation est possible avant échéance mais pas obligatoire (délais de prévenance de 2 mois dans ce cas à respecter). A l échéance de son contrat, le salarié est obligé d intégrer le régime de l accord de branche (sauf si dispense du conjoint). Dans certains cas, il est possible de demander une résiliation toute faite à l assureur à transmettre ensuite à l autre assureur. Concernant le délai de prévenance de 2 mois, la plupart des assureurs jouent le jeu, mais certains non, auquel cas, ce délai devra être respecté.
4 Financement : L OT s il le souhaite peut prendre en charge plus que les 50% minimum requis. Auquel cas, il doit le préciser dans le DU. Cette formalisation évite par la suite de payer des charges. Incidence possible du projet de loi en cours : Pour l instant, si l OT souhaite proposer à ses salariés de meilleures garanties, il a à sa charge 50 % du panier minimum. Demain, si évolution de la loi, si l OT fait la même proposition à ses salariés, il aurait à sa charge 50% du régime auquel il a souscrit (= panier minimum + options) Au vu de ce risque, il est conseillé aux OT qui souhaitent proposer de meilleures garanties, de sécuriser ce point en : Demandant un contrat à part pour les salariés garantissant le panier minimum. Demandant un contrat à part pour les ayants droits Demandant un contrat à part pour les options, signés directement entre les salariés et l organisme retenu. Dans ce cas, les cotisations sont payées directement par le salarié, et aucune mention concernant ce contrat n apparait sur la fiche de paye. Les salariés seront de la sorte imposés sur les 50% de prises en charge par l employeur, et la part salariale finançant le socle obligatoire reste déductible. Autre point, si les salariés souhaitent de meilleures conditions de garanties, ils peuvent contractualiser avec un autre organisme pour ces options, mais pas pour le minimum garanti. Si cas de dispense, par de cotisation pour le salarié ou pour l OT. Si DU, l OT doit demander une délibération derrière car il y aura une incidence budgétaire. Ticket modérateur/base de remboursement/forfait journalier Ticket modérateur (TM) : Reste à charge du salarié après remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif de remboursement de la Sécurité sociale. Base de remboursement (BR) : Tarif de remboursement de la Sécurité sociale Ex : Sur 23 (base de remboursement de la Sécurité sociale = BR) du coût d une consultation chez un généraliste, 70 % sont pris en charge par la sécu et 30 % par l assureur (= TM). Si BR de 125 %, cela signifie que 25 % du dépassement d honoraires pratiqués par le médecin consulté ou du coût d un médicament prescrit sont pris en charge par la mutuelle. Il est possible de connaitre les tarifs de prise en charge pratiqués par la Sécurité sociale, sur le site Ameli. Le forfait journalier d hospitalisation est obligatoire sans limite de durée aujourd hui.
5 Contrat responsable Il est important de s assurer avant de signer le contrat, que ce dernier est bien responsable. Si tel n est pas le cas, les taxes fiscales sont doublées pour le salarié et il n a aucune possibilité de déductibilité sur son impôt sur le revenu. Concernant la prise en charge des dépassements sur les consultations/actes de médecins, il est possible de retrouver sur le site Ameli, la liste des médecins ayant signé le contrat d accès aux soins (médecin secteur 2 = médecin pratiquant le dépassement d honoraires). Si le médecin choisi ne souscrit pas, la prise en charge est moindre alors. Il est donc conseillé de demander aux organismes, quelles options sont prises en charge par le contrat responsable proposé. Contrat sur complémentaire Il intervient après le contrat socle. L intérêt de ce contrat, si la loi passe au 01/01/2016, c est que l employeur n a pas de risque de devoir financer à 50 % l ensemble du régime proposé (minimum garanti + options).
6 Réponses d Isabelle Senlecques aux différentes questions Application de l article 11 de la loi Evin : Concernant le cas de dispense prévu par l article 11 de la loi Evin : Cet article prévoit que tout salarié présent dans l entreprise au moment de la mise en place, par décision unilatérale de l employeur, d un régime obligatoire, a la possibilité de refuser de cotiser à ce régime. Par contre, tout salarié embauché après la mise en place de cette décision unilatérale devra cotiser (sauf s il entre dans un des autres cas de dispense). Cette dispense ne peut jouer que pour les organismes non adhérents aux organisations patronales signataires de l accord de branche et que tant que celui ci n a pas fait l objet d un arrêté d extension. Si l accord est étendu, il n existera plus aucune possibilité d utiliser l article 11 de la loi Evin. Faut il avertir le salarié dans les 20 jours avant le 31/12 de la mise en place de la mutuelle d entreprise pour qu il prenne ses dispositions par rapport à sa propre mutuelle? Concernant le délai de 20 jours avant le 31 décembre pour que les salariés prennent des dispositions par rapport à leur mutuelle individuelle : Ce délai ne ressort d aucun texte. Légalement, un assuré ne peut résilier son contrat individuel santé qu en respectant un préavis de deux mois avant la date d échéance de son contrat d assurance. Cependant, il est vrai que certains organismes assureurs sont plus souples et acceptent une demande de résiliation justifiée par la mise en place d un régime collectif obligatoire dans l entreprise où travaille l assuré. Mais il ne s agit que d une souplesse et non d une obligation pour l organisme assureur. La loi prévoit plutôt l inverse : des facilités sont laissées aux assurés de ne pas rejoindre le contrat collectif obligatoire tant que l échéance de leur contrat individuel n est pas arrivée. Si l OT prend le socle chez Prévifrance ou ADREA, qui du coup est amélioré par rapport à proposition d IPSEC, on doit faire une DU, dans ce cas, les salariées peuvent ils refuser? (si je prends socle chez IPSEC, du coup pas de refus possible sauf cas de dispense) Concernant l impossibilité de bénéficier de la dispense prévue par l article 11 de la loi Evin si souscription du socle de base auprès de l IPSEC : Cela est faux. L utilisation de la dispense article 11 loi Evin ne dépend pas du choix de l organisme assureur, mais du fait que l OT adhère ou non à une des organisations patronales signataires de l accord de branche et tant que l accord de branche n est pas étendu. Le refus des salariés ne peut intervenir qu avant le 31/12? Sinon pas le choix que d attendre échéance de sa propre mutuelle Sur le délai laissé aux salariés pour choisir d adhérer ou non au régime : Les salariés qui souhaiteront bénéficier d un des cas de dispense devront le faire savoir et justifier de leur situation avant le 31 décembre Ceux qui seraient couverts par une assurance individuelle à cette date pourront demander à être dispensés d adhérer au régime obligatoire jusqu à l échéance de leur contrat individuel. Après, ils devront obligatoirement
7 cotiser au régime collectif. Il convient d ailleurs que les salariés fournissent une attestation délivrée par leur assureur et précisant la date d échéance de leur contrat. Si l OT prend une option, quand aura ton certitude que la prise en charge patronale (50%) concerne l intégralité du montant ou s applique seulement sur la part du socle? Le différentiel restant à charge du salarié et donc pas déductible du montant imposable. Sur le moment où nous aurons la certitude que la loi n oblige pas l employeur à financer à hauteur de 50% la part des ayants droit ou des régimes optionnels : Nous n aurons cette réponse que lorsque le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 sera définitivement adopté (très probablement autour du 30 ou 31 décembre 2015). Suite à la lecture de plusieurs documents et textes de loi, il semble qu il y est d autres dispenses. L une d elles s appliquerait chez nous : un salarié dont le conjoint est affilié au régime facultatif de protection sociale complémentaire des fonctionnaires d Etat, des collectivités territoriales ou de ses établissements publics. Cette dispense peut elle réellement être prise en compte? Il s agit en fait de la dispense qui permet aux salariés, à la condition de le justifier chaque année, de demander à être dispensés s ils bénéficient par ailleurs pour les mêmes risques, y compris en tant qu ayants droit (une attestation établie par l employeur du conjoint devra alors être fournie à la société), d une couverture collective relevant de l un des dispositifs de protection sociale complémentaire suivants (arrêté du 26 mars 2012 modifié) : dispositif de protection sociale complémentaire présentant un caractère collectif et obligatoire (ainsi, la dispense d adhésion ne peut jouer, pour un salarié ayant droit au titre de la couverture dont bénéficie son conjoint salarié dans une autre entreprise, que si ce dispositif prévoit la couverture des ayants droit à titre obligatoire) ; régime local d'alsace Moselle ; régime complémentaire relevant de la caisse d'assurance maladie des industries électriques et gazières (CAMIEG) ; mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des décrets n du 19 septembre 2007 et n du 8 novembre 2011 ; contrats d assurance de groupe dits «Madelin» ; régime spécial de sécurité sociale des gens de la mer (ENIM) ; caisse de prévoyance et de retraite des personnels de la SNCF (CPRPSNCF).
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