Les hernies de la bourse omentale
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- Isaac Pierre-Yves Leboeuf
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1 Les hernies de la bourse omentale J-B. Meyer, F.Jausset, A.Oliver, C.Sellal, V.Laurent, M.Claudon, D.Régent CHU Nancy, Hôpital d adultes de Brabois, service de radiologie
2 Plan I. Radio-anatomie Généralités Limites anatomiques Hiatus de Winslow Composition de la bourse omentale Récessus supérieur et inférieur II. Présentations des différentes hernies de la bourse omentale Description Présentations radiologiques
3 I. Radio-anatomie Généralités La bourse omentale est une cavité située : en arrière de l estomac en avant du bloc duodénopancréatique limitée par plusieurs structures ligamentaires Frank H NETTER. Atlas of Human Anatomy. 4ème édition, Masson.
4 I. Radio-anatomie Généralités Cette bourse communique avec la cavité péritonéale via le hiatus de Winslow Frank H NETTER. Atlas of Human Anatomy. 4ème édition, Masson.
5 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
6 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
7 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006 Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
8 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006 Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
9 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique Foie Petit omentum Estomac Colon transverse Ligament gastro colique Grand omentum Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
10 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique Estomac Ligament gastro colique Colon transverse
11 I. Radio-anatomie Limites anatomiques à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006 Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
12 I. Radio-anatomie Limites anatomiques à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006 Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
13 I. Radio-anatomie Limites anatomiques à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière Ligament gastro-splénique Ligament pancréaticosplénique
14 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en bas : le mésocolon transverse
15 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en bas : le mésocolon transverse
16 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en haut : le foie et le diaphragme
17 I. Radio-anatomie Limites anatomiques À droite : le hiatus de Winslow Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
18 I. Radio-anatomie Limites anatomiques À droite : le hiatus de Winslow Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
19 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique,pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse en haut : le foie et le diaphragme À droite : le hiatus de Winslow Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006
20 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse en haut : le foie et le diaphragme À droite : le hiatus de Winslow Cavité virtuelle à l état physiologique, c est lors de pathologies variées que les limites de la bourse omentale deviennent évidentes en imagerie. Exemple d un volumineux hématome de la bourse omentale
21 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse en haut : le foie et le diaphragme À droite : le hiatus de Winslow Keith L. Moore Arthur F. Dalley 2006 Cavité virtuelle à l état physiologique, c est lors de pathologies variées que les limites de la bourse omentale deviennent évidentes en imagerie. Exemple d un volumineux hématome de la bourse omentale
22 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse en haut : le foie et le diaphragme À droite : le hiatus de Winslow Exemple d une volumineuse ascite avec épanchement au sein de la bourse omentale
23 I. Radio-anatomie Limites anatomiques en arrière : le péritoine pariétal postérieur accolé au bloc duodéno pancréatique en avant : la face postérieure de l estomac, la partie supérieure du duodénum, le petit omentum (petit épiploon) et le ligament gastro colique à gauche : les ligaments gastro-splénique en avant; phrénico-colique, pancréatico-splénique et spléno-rénal en arrière en bas : le mésocolon transverse et le colon transverse en haut : le foie et le diaphragme À droite : le hiatus de Winslow Exemple d une volumineuse ascite avec épanchement au sein de la bourse omentale
24 Hiatus de Winslow I. Radio-anatomie Le hiatus de Winslow ou foramen épiploïque fait communiquer la bourse omentale et la cavité péritonéale, il est situé entre : le tronc porte en avant (et les autres éléments du pédicule hépatique : artère hépatique propre et voie biliaire principale) la veine cave inférieure en arrière le lobe caudé du foie tapissé de péritoine viscéral en haut la première portion du duodénum en bas
25 Hiatus de Winslow I. Radio-anatomie Le hiatus de Winslow ou foramen épiploïque fait communiquer la bourse omentale et la cavité péritonéale, il est situé entre : le tronc porte en avant (et les autres éléments du pédicule hépatique : artère hépatique propre et voie biliaire principale) la veine cave inférieure en arrière le lobe caudé du foie tapissé de péritoine viscéral en haut la première portion du duodénum en bas
26 Hiatus de Winslow I. Radio-anatomie Le hiatus de Winslow ou foramen épiploïque fait communiquer la bourse omentale et la cavité péritonéale, il est situé entre : le tronc porte en avant (et les autres éléments du pédicule hépatique : artère hépatique propre et voie biliaire principale) la veine cave inférieure en arrière le lobe caudé du foie tapissé de péritoine viscéral en haut la première portion du duodénum en bas
27 Hiatus de Winslow I. Radio-anatomie Le hiatus de Winslow ou foramen épiploïque fait communiquer la bourse omentale et la cavité péritonéale, il est situé entre : le tronc porte en avant (et les autres éléments du pédicule hépatique : artère hépatique propre et voie biliaire principale) la veine cave inférieure en arrière le lobe caudé du foie tapissé de péritoine viscéral en haut la première portion du duodénum en bas Cet orifice est également appelé «porte bleue» car il est situé entre deux veines
28 I. Radio-anatomie Hiatus de Winslow Hiatus de Winslow Foramen omental Tronc porte Veine cave inférieur
29 Hiatus de Winslow I. Radio-anatomie Il s agit d un point-clé de la lecture de l'étage sus mésocolique Adénopathies Hodgkin Artère hépatique droite passant au travers du hiatus de Winslow Dilatation de la voie biliaire principale et adénopathies pédiculaires dans un contexte d adénocarcinome pancréatique céphalique
30 Composition de la I. Radio-anatomie bourse omentale Cette bourse est composé de quatre parties : le récessus supérieur le vestibule la bourse omentale proprement dite le récessus inférieur La «handy méthod» de WJ Dodds permet de se représenter mentalement les principaux compartiments de la bourse omentale avec sa main gauche, le pouce se situant dans le récessus supérieur. WJ Dodds & al AJR 1985
31 Composition de la I. Radio-anatomie bourse omentale Le vestibule communique avec la cavité péritonéale via le foramen de Winslow ou «porte bleue» et communique avec le récessus supérieur La bourse omentale communique avec le vestibule par le foramen bursae omentalis ou «porte rouge» car il est situé entre l artère gastrique gauche et l artère hépatique commune La bourse omentale est divisée en deux parties : La poche rétro-gastrique La bourse épiploïque
32 Composition de la I. Radio-anatomie bourse omentale Le vestibule est une cavité pyramidale à sommet caudal limitée par : Le péritoine hépatique en haut La convergence du péritoine pariétal postérieur et du feuillet dorsal du petit omentum en bas Le péritoine parietal postérieur en arrière Le feuillet dorsal du petit omentum en avant (épiploon gastro-hépatique) Le hiatus de Winslow en latéral Le foramen bursae omentalus en médial WJ Dodds & al AJR 1985
33 I. Radio-anatomie Récessus supérieur et inférieur Le récessus supérieur de la bourse omentale, prolongement du vestibule, est situé entre l œsophage et la veine cave inférieure et est limité en haut par le diaphragme et le feuillets postérieurs du ligament coronaire du foie, il communique avec le vestibule Le récessus inférieur est situé entre la partie supérieure des feuillets du grand omentum (grand épiploon) Chez le nouveau né, les feuillets du grand omentum n étant pas fusionnés, ce récessus se prolonge davantage. Nouveau né Coupe sagittale Foie Récessus supérieur Pancréas Estomac Récessus inférieur Adulte
34 Plan I. Radio-anatomie Généralités Limites anatomiques Hiatus de Winslow Composition de la bourse omentale Récessus supérieur et inférieur II. Présentations des différentes hernies de la bourse omentale Description Présentations radiologiques
35 II. Les hernies de la bourse omentale Description Les hernies de la bourse omentale, décrites pour la première fois en 1823, sont des hernies internes développées le plus souvent au travers du hiatus de Winslow, orifice virtuel à l état normal. Elles représentent 8% des hernies internes.
36 II. Les hernies de la bourse omentale Description Les hernies de la bourse omentale, décrites pour la première fois en 1823, sont des hernies internes développées le plus souvent au travers du hiatus de Winslow, orifice virtuel à l état normal. Elles représentent 8% des hernies internes.
37 II. Les hernies de la bourse omentale Description Parfois, les structures digestives passent au travers d autres orifices non naturels créant ainsi une hernie de la bourse omentale sans passer par le foramen de Winslow. Il est ainsi crucial de vérifier la liberté ou non de ce foramen dans l analyse d une hernie de la bourse omentale afin de guider au mieux le geste chirurgical
38 II. Les hernies de la bourse omentale Description Les variantes possibles s effectuent au travers du méso colon transverse, au travers du ligament gastro-colique ou au travers d un défect du petit épiploon.
39 II. Les hernies de la bourse omentale Description Les variantes possibles s effectuent au travers du méso colon transverse, au travers du ligament gastro-colique ou au travers d un défect du petit épiploon. Exemple d une hernie transépiploïque au travers ligament gastrocolique
40 II. Les hernies de la bourse omentale Description Dans la majorité des cas (60 à 70%),seul l intestin grêle est concerné par la procidence au travers du hiatus de Winslow; Parfois, le caeco-ascendant mobile y participe, cela suppose un défaut d accolement du fascia de Told droit, on parle alors de hernie de Blandin, Plus rarement le colon transverse et la vésicule biliaire sont intéressés par cette procidence. Hernie de Blandin J.mathias et al. EMC, radiodiagnostic- Appareil digestif, a-37, 2008
41 II. Les hernies de la bourse omentale Présentations radiologiques Cas 1 : Patient de 58 ans présentant un syndrome occlusif et des vomissements Hernie du foramen omental à contenu caecal Caecum et son méso Foramen de Winslow (tronc porte en avant, veine cave inférieure en arrière)
42 II. Les hernies de la bourse omentale Présentations radiologiques Cas 2 : Patient de 35 ans présentant un syndrome occlusif Hernie du foramen omental à contenu caecal Caecum et son méso Foramen de Winslow (tronc porte en avant, veine cave inférieure en arrière)
43 II. Les hernies de la bourse omentale Présentations radiologiques Cas 3 : Syndrome occlusif chez une femme de 40 ans Hernie de la bourse omentale avec passage d anses grêles au travers du foramen de Winslow
44 Présentations radiologiques II. Les hernies de la bourse omentale Cas 4 : Syndrome occlusif. Antécédent de By-Pass
45 Présentations radiologiques II. Les hernies de la bourse omentale Cas 4 : Syndrome occlusif. Antécédent de By-Pass On retrouve des anses grêles distendues dans la bourse omentale, le hiatus de winslow est libre! Les reconstruction multi-planaires permettent encore une fois de préciser le diagnostic en montrant le passage d anses grêles au travers du méso-colon transverse
46 Présentations radiologiques II. Les hernies de la bourse omentale Cas 4 : Syndrome occlusif. Antécédent de By-Pass Hernie de la bourse omentale avec passage d anses grêles au travers de méso-colon transverse
47 Présentations radiologiques II. Les hernies de la bourse omentale Cas 5 : Syndrome occlusif. Aucun antécédent notable
48 Présentations radiologiques II. Les hernies de la bourse omentale Cas 5 : Syndrome occlusif. Aucun antécédent notable Estomac Colon transverse L image scout du scanner retrouve une masse au centre de l abdomen à sa partie supérieure Le scanner retrouve une hernie de la bourse omentale à contenu grêle (jéjunum) Le foramen de Winslow est libre Schéma sagittal : Passage d anses grêle (sb) au travers du mésocolon transverse (tm)
49 Présentations radiologiques II. Les hernies de la bourse omentale Cas 6 : Syndrome occlusif. Colon transverse
50 Présentations radiologiques II. Les hernies de la bourse omentale Cas 6 : Syndrome occlusif. Colon transverse Hernie du colon transverse au travers du plancher de la bourse omentale
51 Message à retenir La bourse omentale est située en arrière de l estomac et du petit omentum ; elle communique avec la cavité péritonéale via le hiatus de Winslow. Les hernies de la bourse omentale résultent du passage d une structure digestive au sein de cette cavité. Le mécanisme le plus commun est le passage au travers du hiatus de Winslow. Cependant, il existe d autres types de hernies de la bourse omentale qu il est essentiel de savoir identifier afin de guider au mieux la prise en charge chirurgicale
52 Bibliographie Keith L. Moore Arthur F. Dalley Anatomie médicale Aspect fondamentaux et applications cliniques6 J.mathias et al. EMC, radiodiagnostic-appareil digestif, a-37, Eunhye YOO et al. RadioGraphics 2007; 27: Frank H NETTER. Atlas of Human Anatomy. 4ème édition, Masson. Morton MEYERS et al. Meyers' Dynamic Radiology of the Abdomen: Normal and Pathologic Anatomy, 6th edition, Springer. Jean-Guy PASSAGIA. Anatomie du tube digestif et de ses glandes annexes - Généralités et organogenèse du péritoine. Faculté de médecine de Grenoble Imagerie de la bourse omentale, poster JFR 2011, A.BESSAYAH et al. Z-Y LIU et al. Lesser sac herniation through a defect in the transverse mesocolon : CT findings, The british journal of Radiology 2008
53 Merci de votre attention
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