LES DOULEURS RACHIDIENNES

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1 LOMBALGIES ET CERVICALGIES janvier 2013 LES DOULEURS RACHIDIENNES 1

2 LOMBALGIES CERVICALGIES MAIS ATTENTION : DORSALGIES 2

3 PATHOLOGIE LOMBAIRE 3

4 SOURCES DE LA DOULEUR LOMBAIRE (1) Corps vertébral : périoste (distension et/ou inflammation) os lui-même hypertension veineuse intraosseuse (adventice des veines) Muscles : injection IM de sérum de sérum salé hypertonique provoque une douleur lombaire ischémie musculaire libération d acide lactique, ADP, substances algogéniques (bradykinines) SOURCES DE LA DOULEUR LOMBAIRE (2) Fascia thoracolombaire : étirements (richesse en terminaisons nerveuses) Dure-mère : stimulations mécaniques et chimiques Plexus veineux épidural Ligaments : ligaments jaunes (assez pauvrement innervés) ligament longitudinal postérieur (adhérant aux fibres postérieures de l annulus) 4

5 SOURCES DE LA DOULEUR LOMBAIRE (3) Articulaires postérieures : injection de sérum salé hypertonique (facet syndrome) fractures sous-chondrales avulsions de la capsule articulaire hémarthrose lésions méniscales franges synoviales 5

6 SOURCES DE LA DOULEUR LOMBAIRE (4) Disques intervertébraux traumatisme par torsion : rotation vertébrale et discale entraîne des lésions des fibres collagènes latérales traumatisme par compression : fracture du plateau vertébral sans hernie discale nucleus exposé à la circulation de l os spongieux réaction inflammatoire 6

7 SOURCES DE LA DOULEUR LOMBAIRE (5) Disques intervertébraux dénaturation de la matrice du nucleus perte de la capacité de rétention hydrique érosion progressive de l annulus diminution des capacités d amortissement du nucleus pressions reportées sur l annulus fissures radiaires de l annulus pouvant aller jusqu à la périphérie de l annulus douleurs quand les fissures atteignent la périphérie discale même sans hernie discale, par irritation mécanique ou chimique Un effort minime en flexion suffit alors : pour l apparition de la hernie discale 7

8 LE MEDECIN FACE A UN LOMBALGIQUE Interrogatoire : siège, irradiation horaire facteurs déclenchants durée évolution antécédents (atmosphère oncologique?) Examen clinique : statique dynamique palpation du rachis mobilisation des sacro-iliaques examen somatique général Examens complémentaires : vitesse de sédimentation, CRP radiographies, imagerie Lombalgies banales Lumbagos Arthrose interapophysaire postérieure Canal lombaire étroit Lombalgies non banales néoplasiques infectieuses inflammatoires tumeurs intrarachidiennes 8

9 Les lombalgies symptomatiques sont toujours recherchées mais sont les moins fréquentes 9

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13 Monsieur Samuel P. >>>>>>> 13

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16 Monsieur F. agriculteur >>>>>>> 16

17 Madame O., mère de famille >>>>>>> 17

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19 Madame Bal.. >>>>>>> 19

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21 Monsieur Pn >>>>>>> 21

22 Mademoidelle T. Isabelle >>>>>>> 22

23 Monsieur Esp >>>>>>> 23

24 Monsieur G.B. >>>>>>>>>>>>>>> 24

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26 Tassement vertébral >>>>>>>>>>> 26

27 TASSEMENT VERTEBRAL : BENIN OU MALIN? SIGNES RADIOGRAPHIQUES EN FAVEUR D UN TASSEMENT VERTEBRAL BENIN Siège : charnière dorso-lombaire et rachis lombaire Souvent multiples Un seul plateau vertébral touché Tassements disséminés sur le rachis, avec vertèbres épargnées Tassement angulaire Corticales fracturées mais pas effacées Mur postérieur conservé avec parfois trait de refend d un coin vertébral Parfois petite condensation sous le plateau fracturé Clarté gazeuse : vide intrasomatique, signe de bénignité 27

28 SCANNER (tassement vertébral bénin) Corticales fracturées, éclatées Fragments de tailles variables et inégales Signe du puzzle IRM ET TASSEMENT VERTEBRAL Si tassement malin image anormale dans 70 % des cas sur les vertèbres adjacentes bombement du mur postérieur extension à l arc postérieur vertébral ou en intracanalaire Après trois mois le T.V. ostéoporotique a un signal médullaire normal ou hyper T1 par conversion adipeuse T1 Gado : TV bénin ou malin les deux prennent le gadolinium TV bénin : prise de contraste diffuse et homogène du gadolinium normalisation du signal de la vertèbre tassée par rapport aux vertèbres adjacentes et limites disco-vertébrales réapparaissent 28

29 LOMBALGIES BANALES MECANIQUES Localisation douloureuse Notion d effort ou de faux mouvement Voyages, port de charges, bricolage, jardin Déménagement Repos allongé calme Pas de douleur nocturne Préciser les antécédents Type d évolution Etat général Examen clinique pauvre (actif, passif, palpation) Tableau de lumbago aigu possible (8 jours) 29

30 CANAL LOMBAIRE RETRECI Compression de l axe nerveux dans la canal rachidien Claudication intermittente pseudovasculaire Interêt de l appui antérieur (signe du caddy) Abolition des réflexes Imagerie (radio, scanner, IRM, saccoradiculographie) Traitement médical Traitement chirurgical (laminectomie) 30

31 ARTHROSE INTERAPOPHYSAIRE POSTERIEURE Hyperlordose lombaire Syndrome trophostatique de la post-ménopause Avec même arthrose interépineuse Lésions favorisant le spondylolisthésis 31

32 FACTEURS DE RISQUE DES LOMBALGIES Notions de facteurs de risque Différents facteurs associés Fondement des actions préventives Prévention : maître-mot dans les lombalgies chroniques Détermination des populations à risque : études descriptives études expérimentales Disparité de la définition des lombalgies Travail de force : problème de la définition 32

33 FACTEURS DE RISQUE PROFESSIONNELS Traumatisme brutal Problème du type de travail manutentionnaire employé de bureau handicap fonctionnel différent Causes de la douleur au travail fatigue musculaire de posture au travail lésions structurales (compressions, forces appliquées) efforts répétés vibrations : répercussions anatomiques Répercussions pratiques : aide mécanique, sélection à l embauche Rôle du contexte psychosocial ANOMALIES RACHIDIENNES CONSTITUTIONNELLES ET LOMBALGIES Anomalies transitionnelles lombo-sacrées : 2 fois plus de lombalgies Spina bifida Diastématomyélie Canal lombaire étroit Méga cul-de-sac Kystes méningés (kystes de Tarlov) 33

34 ANOMALIES VERTEBRALES ACQUISES Maladie de Scheuermann : facteur de lombalgies Spondylolisthésis rôle pathogène discuté séries variables 4 à 10 % de la population normale facteurs d algogénicité : glissement supérieur à 15 ou 20 mm hyperlordose lombaire dégénérescence discale Scoliose pas de différence significative FACTEURS ANTHROPOMETRIQUES Poids : séries variables Maigrir? Taille de l individu : résultats contradictoires SPORTS ET LOMBALGIES Activité sportive globale Sport de haut niveau Sports particuliers gymnastique, haltérophilie, football, tennis 34

35 FACTEURS PSYCHOLOGIQUES Troubles psychologiques personnalité hystérique présence de symptômes psychosomatiques besoin d utiliser périodiquement des tranquillisants hypochondrie tendance dépressive Facteurs psychosociaux bas niveau social bas niveau d instruction absence de plaisir au travail mauvaise communication avec les collègues FACTEURS PSYCHO-SOCIAUX Actuellement la notion physique ne suffit plus Augmentation de la plainte lombalgique Facteurs très composites : contrôle et demande de travail relations interpersonnelles symptôme de stress au travail Développement des problèmes médico-légaux : revendication croissante, avocat au côté du patient notion de «faute» Mécanisme? Augmentation de la tension musculaire, DONC ABORD NON EXCLUSIVEMENT MECANIQUE 35

36 DANGER DE MAUVAIS RESULTAT DE LA CHIRURGIE EVENTUELLE Risque relatif de 15 en cas de tendance dépressive TRAITEMENT DES LOMBALGIES Traitement médical antalgiques antiinflammatoires myorelaxants méthodes physiques conseils d hygiène vertébrale rééducation (reconditionnement musculaire) 36

37 REEDUCATION DES LOMBALGIES CHRONIQUES Effets recherchés effet antalgique massage, physiothérapie, mobilisation passive Amélioration de la gestion de sa douleur par le patient Amélioration des performances musculaires du sujet Amélioration de la mobilité lombo-pelvienne Amélioration de la proprioceptivité lombo-pelvienne Amélioration de la statique des articulations intervertébrales Modification des courbures Amélioration de la condition physique générale PRINCIPALES METHODES DE REEDUCATION DU LOMBALGIQUE Méthode à dominante purement mécanique rééducation en cyphose rééducation en lordose verrouillage en position intermédiaire rééducation proprioceptive lombo-pelvienne balnéothérapie stretching Méthodologie guidées par une prise en charge plus globale les écoles du dos le reconditionnement à l effort 37

38 LES LOMBOSTATS Mécanismes d action réduction de la mobilité rappel de posture effet caisson abdominal Effets sur la musculature lombaire Indications Contre-indications Complications Chirurgie de la lombalgie? Prudence dans les indications Arthrodèse Prothèse discale 38

39 puis parlons des cervicalgies 39

40 CERVICALGIES 40

41 CERVICALGIES Interrogatoire Examen clinique Même méthode fondamentale pour distinguer les différentes étiologies Intérêt de l imagerie La radiographie reste un élément fondamental 41

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43 43

44 04/01/13 44

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46 LESIONS DEGENERATIVES 46

47 04/01/13 47

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49 49

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51 OBSERVATION 51

52 52

53 OBSERVATION 53

54 ARTHROSE 54

55 BLOCS CERVICAUX 55

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57 COUS DOULOUREUX TRES AIGUS 57

58 OBSERVATION 58

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60 OBSERVATION (Madame D.., Versailles) 60

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62 OBSERVATION 62

63 OBSERVATION 63

64 LESIONS TRAUMATIQUES 64

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66 OBSERVATION 66

67 OBSERVATION 67

68 OBSERVATION 68

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70 OBSERVATION 70

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72 LESIONS INFLAMMATOIRES 72

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74 OBSERVATION 74

75 LESIONS TUMORALES 75

76 OBSERVATION Monsieur D., 20 ans 76

77 OBSERVATION Monsieur E., 19 ans 77

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80 OBSERVATION Madame S., enseignante 80

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84 LESIONS TUMORALES MALIGNES 84

85 OBSERVATION Monsieur B., 37 ans fratrie de 6 enfants 85

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88 OBSERVATION Madame St, 45 ans 88

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90 COUS TORDUS 90

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93 OBSERVATION 93

94 COUS INFECTES 94

95 OBSERVATION Madame S., sclérodermie 95

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97 OBSERVATION (Madame B, Maroc) 97

98 OBSERVATION Madame R, 46 ans, africaine 98

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100 AFFECTIONS DIVERSES 100

101 PIEGES 101

102 OBSERVATION Madame Inc, 33 ans 102

103 04/01/13 Pseudo apophyse odontoïde bifide : projection des incisives (autre cas) 103

104 OBSERVATION Jeune garçon, 16 ans chute en vélomoteur cervicalgies 104

105 OBSERVATION Mr Noël N Homme 45 ans Douleurs cervicales (24/12/1999) 105

106 Pseudo notch OBSERVATION Monsieur G, 39 ans, pâtissier à l hôpital 106

107 Principes thérapeutiques des cervicalgies Traitement en fonction de l étiologie Même arsenal thérapeutique que pour les lombalgies Prudence pour les infiltrations Attention pour la minerve : danger d impossibilité de sevrage Conseils d hygiène vertébrale cervicale : quel oreiller? éviter les positions extrêmes ne pas dormir sur le ventre pauses devant l ordinateur 107

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