Infections de chambres implantables Diagnostic bactériologique

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Charlotte Beauregard
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1 N. Frebourg Bactériologie - CHU Infections de chambres implantables Diagnostic bactériologique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 1

2 Chambre implantable Principe CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2

3 Contextes multiples chimiothérapie transfusions répétées ttt anti-infectieux au long cours nutrition parentérale CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3

4 Complications des CIP Complication mécanique thrombose pneumothorax hématome malposition, migration pinch off (pincement du KT) Infection locale bactériémique CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4

5 Complications des CIP Etude n Patients Complic.méc. Infection Samaras OncoHem 10.5 % 7 % Marini Onco 5.6 % 2.5 % CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5

6 Complications des CIP Etude n Patients Complic.méc. Infection Samaras OncoHem 10.5 % 7 % Marini Onco 5.6 % 2.5 % DI /1000jCIP ablations CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6

7 Infection de CIP Complication la plus fréquente après la thrombose impact fort 20 50% de retraits Référentiels prévention Anaes 2000 (prévention) SFHH thérapeutique (SRLF 2002) IDSA Difficultés hétérogénéité entre les centres usage ambulatoire.. CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7

(prévention) SFHH 2012 ++ thérapeutique (SRLF 2002) IDSA 2009 ++

8 Epidémiologie Incidence Tout confondu = /1000jours-cathéters Bactériémies = /1000jours-cathéters Complication moins fréquente et plus tardive qu avec les CVC Manifestations diverses Infection superficielle Abcès de la loge Cellulite Bactériémie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8

24 /1000jours-cathéters Complication moins fréquente et plus tardive qu

9 Infection sur CIP : incidence Revue de 200 études prospectives (Maki, Mayo Clin proc 2006) Type de dispositif DI KT périphérique 0.5 KT artériel 1.7 PICC 2.1 KTC courte durée KTC tunnelisé 1.6 KT hémodialyse courte durée 4.8 KT hémodalyse tunnelisé 1.6 CIP 0.1 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9

7 PICC 2.1 KTC courte durée 1.2 4.8 KTC tunnelisé 1.

10 Epidémiologie Facteurs de risque -Hémopathies -Enfants < 2 ans, enfants < 10kg -VIH -Diabète -IMC >28 -Nutrition parentérale -Difficulté à la pose, fréquence d utilisétion, durée, ré-implantation -Sous clavière G plus à risque que jugulaire interne CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10

-Difficulté à la pose, fréquence d utilisétion, durée,

11 Physiopathologie CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11

12 Physiopathologie Germes cutanés prédominants : staphylocoques coagulase négative Délai de survenue variable : 50 à plus de 150j Importance du biofilm CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12

protocole de préparation cutanée - désinfecter la surface du KT - bien identifier les

13 Diagnostic bactériologique Hémocultures avec délai de positivité - ont remplacé les hémocultures quantitatives - à pratiquer avant toute antibiothérapie - respect du protocole de préparation cutanée - désinfecter la surface du KT - bien identifier les flacons ++ - noter l heure - acheminer immédiatement CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13

14 Diagnostic bactériologique Hémocultures avec délai de positivité Temps comparé de positivité des hémocultures H sur KT positive > 2 heures avant H périphérique Sensibilité 91% Spécificité 99% Blot, Lancet 1999 CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14

sur KT positive > 2 heures avant H périphérique Sensibilité

15 Diagnostic bactériologique Hémocultures avec délai de positivité - Difficultés à obtenir une hémoculture sur VP - Mauvais réseau veineux, - Prise en charge souvent ambulatoire - Même volume prélevé sur CIP et sur VP Autres prélèvements - Mise en culture de la CIP - Mise en culture de l extrémité distale du cathéter - Prélèvements locaux? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15

volume prélevé sur CIP et sur VP Autres prélèvements - Mise en culture de la CIP - Mise en

16 Définir une infection de CIP Signes généraux Signes locaux Aucun signe HDP significatives OU 1H+ et CIP/KT+ CIP/KT+ ET Régression à l ablation CIP + et/ou KT+ CIP + et/ou KT+ Infection bactériémique Infection non bactériémique Colonisation CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16

l ablation CIP + et/ou KT+ CIP + et/ou KT+ Infection bactériémique

17 Clinicien utilisateur Hygiéniste RMM semestrielle Chirurgien Bactériologiste CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17

18 Micro-organismes impliqués CG+ SCN S. aureus streptocoque, entérocoque BG- Pseudomonas sp. Enterobactéries Lev C.albicans CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18

19 Prévention quelques recommandations SFHH2012 Pose Préparation cutanée (douche antiseptique, dépilation, badigeon alcoolique) Zone incisée à distance Pansement stérile RP post-op Première ponction post-op Utilisation (aiguilles de Huber munie d un prolongateur) Signalisation de tout incident Vérifier l absence d inflammation locale masque chirurgical + blouse à UU + gants stériles Dispositifs compatibles Préparation cutanée Rinçage 10ml NaCl par impulsions successives CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19

prolongateur) Signalisation de tout incident Vérifier l absence d inflammation locale masque chirurgical + blouse à UU +

20 Traitement des infections de CIP ABLATION INDISCUTABLE Levures Infection locale Sepsis sévère H+ après 72h ttt Complication septique (thrombose, EI, ostéomyélite) ABLATION RECOMMANDEE S.aureus P.aeruginosa Pseudo non aeruginosa S. maltophilia Germes peu virulents mais dans plusieurs H dont 1 periph (Bacillus, propionibacterium, corynebactéries, microcoques) MAINTIEN POSSIBLE AVEC VERROU (sauf si récidive ou aggravation clinique) SCN (sauf S.lugdunensis) Entérocoques Entérobactéries CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20

maltophilia Germes peu virulents mais dans plusieurs H dont 1 periph (Bacillus, propionibacterium, corynebactéries, microcoques)

21 Antibiothérapie probabiliste Anti SRM (VAN) toujours + anti BGN si - sepsis sévère - KT fémoral - IMD (neutropénie) - autre foyer à BGN + anti BMR si - sepsis sévère - colonisation connue + antifongiques si - NP totale - hémopathie - greffe d organe ou cell - AB large sp. prolongée - KT fémoral - colonisation multisites Traitement des infections de CIP CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21

22 Traitement des infections de CIP Antibiothérapie probabiliste Anti SRM (VAN) toujours + anti BGN si - sepsis sévère - KT fémoral - IMD (neutropénie) - autre foyer à BGN + anti BMR si - sepsis sévère - colonisation connue + antifongiques si - NP totale - hémopathie - greffe d organe ou cell - AB large sp. prolongée - KT fémoral - colonisation multisites SMS SMR ENC Antibiothérapie documentée (IDSA 2009) OXA +/- GEN (Cefazoline) VAN (DAP, LZD en relai) +/- GEN si S. aureus AMX + GEN VAN + GEN si AMX-R Ecoli, K.pn C3G (CIP LVX ATM) IPM si BLSE Enterobacter IPM (FEP, LVX) +/- AN Serratia IPM (FEP, LVX) +/- AN P.aeruginosa BL + AN S.maltoph Cotrimoxazole (Claventin) Acineto IPM +/- AN CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22

23 Durée de traitement Infection locale Thrombose septique Ablation + Ttt 7-10j Ablation + Ttt 3-4 sem +/- Héparine? CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23

24 Durée de traitement Levures Ablation + AF 14j Bactériémie S.aur/lugdunensis Ablation + AB 4-6 sem (14j selon critères IDSA 2009) + ETO à J5-J7 SCN Maintien + AB 10-14j + Verrou 10-14j OU Enterocoque Maintien + AB 7-14j + Verrou 7-14j BGN Maintien + AB 10-14j +Verrou 10-14j OU Ablation + AB 5-7j Ablation + AB 7-14j CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24

25 Durée de traitement Patients présentant une bactériémie à S.aureus liée à la CIP pouvant bénéficier d une antibiothérapie courte Non diabétique Non immunodéprimé CIP enlevée Pas d autre matériel prothétique ETO négative Pas de thrombophlébite à l écho Apyrexie et H(-) dans les 72h du début de ttt Pas de suspicion de métastase septique IDSA, Clin.Inf.Dis CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25

26 Remarques Adaptation des posologies à la fonction rénale Relai oral possible Repose au mieux quand ttt fini et H de contrôle 5-10j après négatives sinon quand traitement en cours et H de contrôle négatives Verrous recommandés dans toute stratégie de maintien de la CIP associés au ttt systémique Verrou seul possible quand CIP colonisée (H sur CIP+ sans H périph +) par SCN ou entérobactérie Pas d argument pour association d héparine dans les verrous CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26

27 Principe du verrou antibiotique - Adjuvant de l antibiothérapie systémique - Verrou = AB ou antiseptique (taurolidine, éthanol..) - Concentration in situ élevée et permanente (7-14j) - Volume usuel 2-5 ml - Renouvellement toues les 24h IDSA SCN métis => cefazoline (5mg/ml) SCN métir => vancomycine (5 mg/ml) Entérocq ampis => ampicilline (10 mg/ml) Entérocq ampir => vancomycine (5 mg/ml) BGN => gentamicine (1 mg/ml) (amikacine:2mg/ml) BGNR => ceftazidime (0.5 mg/ml) => ciprofloxacine (0.2 mg/ml) CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27

28 Merci! CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28

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