Généralisation d un recueil d indicateurs pour l amélioration. de la qualité et de la sécurité des soins. dans les établissements

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1 Généralisation 2019 d un recueil d indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins dans les établissements de soins de suite ou de réadaptation Grille de recueil Indicateurs de processus - secteur SSR contact.iqss@has-sante.fr Direction de l Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (DAQSS) Service Évaluation et Outils pour la qualité et la sécurité des soins (EvOQSS)

2 Grille de recueil des indicateurs du dossier patient SSR Identification - structure FINESS Numéro FINESS enquêté RS Nom de l établissement enquêté DPA_2_bis L établissement enquêté a un seul secteur d activité Identification - niveau interne à la structure Service Service (ou pôle) Identification - tirage au sort et date de saisie D_Saisie Date de la saisie / / NumTAS Numéro du tirage au sort Identification - caractéristiques du séjour patient GME Groupe de morbidité dominante (GMD) Age Age du patient à la date d entrée du séjour Sexe Sexe du patient 1. Masculin 2. Féminin D_Debsej Date de début du séjour SSR / / D_Finsej Date de fin du séjour SSR / / DureeSej Durée du séjour Identification - caractéristiques du dossier à analyser DPA 11 Dossier 1. Retrouvé et analysable 2. Retrouvé mais incohérence PMSI (séjour < 8 jours, GME) 3.Retrouvé mais le patient ne souhaite pas que les données le concernant soient exploitées 4. Non retrouvé 5. Patient sorti contre avis médical Dossier informatisé DInformatise 3. Partiellement DPA 13 Si informatisation partielle, préciser les éléments informatisés : DPA Observations médicales DPA Prescriptions médicamenteuses DPA Résultats des examens complémentaires DPA Courrier de fin d hospitalisation DPA Dossier de soins infirmiers DPA 13.6 DPA Dossier paramédicaux (kinésithérapeute, ergothérapeute) - Dossier des travailleurs sociaux (assistant de service social) DPA Dossier des psychologues Information complémentaire (critères d exclusion spécifiques pour QLS) DPA_Sortie Le patient est sorti à domicile *l EHPAD est un domicile (exclusion de l indicateur QLS_V2) HAS/DAQSS/EvOQSS - Secteur SSR Grille de recueil - 2/5- Version du 20/02/2019

3 Qualité de la lettre de liaison à la sortie : Critères médico-administratifs QLS_1 Lettre de liaison à la sortie retrouvée QLS_2 Lettre de liaison à la sortie datée QLS_2_1 Si, oui noter la date (JJ/ MM/AAAA) / / QLS_3 Trace de la remise de la lettre de liaison au patient* QLS_3_1 *Patient, ou son représentant légal - parent de mineur ou tuteur d un adulte sous tutelle- ou la personne de confiance Si non, le patient a refusé de recevoir la lettre de liaison (refus tracé dans le dossier) Les éléments médico-administratifs suivants sont tracés sur la lettre de liaison à la sortie : QLS_4 Identification* du médecin traitant dans la lettre de liaison * nom ET adresse - postale ou électronique - QLS_4_1 Si non, indiquer la raison* : * information à rechercher dans le dossier patient ou dans la lettre de liaison. 1. Refus du patient que soit adressé un courrier au médecin traitant 2. Pas de médecin traitant déclaré 3. Aucune de ces deux situations Identification du patient sur la lettre de liaison : QLS_5_1 Nom de naissance QLS_5_2 Prénom QLS_5_3 Date de naissance QLS_5_4 Sexe QLS_6 Date d entrée et date de sortie QLS_7 Identification* du signataire de la lettre de liaison *Nom ET service ET hôpital ET adresse (postale ou mail) ou téléphone. Signature électronique acceptée Qualité de la lettre de liaison à la sortie : Critères médicaux Les éléments médicaux suivants sont tracés sur la lettre de liaison à la sortie QLS_9 Le motif d hospitalisation QLS10_3 La synthèse médicale du séjour Le cas échéant, préciser évènements indésirables, BMR et BHR. QLS_13_2 Traitements médicamenteux de sortie 1. Prescriptions médicamenteuses retrouvées 2. Absence de prescription médicamenteuse notifiée 3. Aucune information Si Prescriptions médicamenteuses retrouvées à QLS_13_2, éléments retrouvés sur les traitements médicamenteux de sortie : QLS_13_3_1 Dénomination des médicaments QLS_13_3_2 Posologie QLS_13_3_3 Voie d administration QLS_13_3_4 Durée du traitement HAS/DAQSS/EvOQSS - Secteur SSR Grille de recueil - 3/5- Version du 20/02/2019

4 QLSunique La lettre de liaison de ce patient est un document unique (hors annexe) Cette question porte sur le format du document étudié pour répondre aux questions précédentes. Elle n entre pas dans le calcul du score. Indicateur : Projet de soins, projet de vie (PSPV) L examen d entrée effectué dans les 7 jours suivant l admission fournit les informations suivantes : TDP 6.1 Antécédents TDP 6.2 Anamnèse (histoire de la maladie) TDP 6.3 Traitement habituel TDP 6.4 Examen clinique initial TDP 6.5 Conclusions de l examen clinique initial Sont retrouvés dans le dossier : TDP 7 Evaluation de l autonomie effectuée dans les 7 jours suivant l admission TDP 8 Evaluation sociale effectuée dans les 7 jours suivant l admission TDP 9 Evaluation psychologique ou comportementale TDP 10 Un projet de soins défini dans les 15 jours suivant l admission? TDP 10.1 Pour les patients hospitalisés dans l établissement plus de 30 jours une actualisation du projet de soins TDP 13 Une réunion pluriprofessionnelle TDP 13.1 La 1 ère réunion pluri professionnelle s est tenue lors des deux premières semaines du séjour. TDP 13.2 Intervenants à la 1 ère réunion pluri professionnelle retrouvée dans le dossier, qu elle ait eu lieu ou non dans les 2 premières semaines du séjour 1 Médecin MPR Gériatre Médecin généraliste Infirmier (ère).aide soignant (e) TDP 13.3 Pour les patients hospitalisés plus de 30 jours, l organisation d une 2 ème réunion pluriprofessionnelle (au moins une 2 ème ) 13 Psychomotricien Enseignant d activité physique adapté (APA) Diététicien (ne) TDP 20 Le projet de vie du patient TDP 12 La participation du patient* à l élaboration de son projet de vie ou son accord TDP_12_1 * de l entourage du patient, si celui-ci n'est pas en état de recevoir des informations Si non, la justification de l absence de participation du patient à l élaboration de son projet de vie ou l absence d accord HAS/DAQSS/EvOQSS - Secteur SSR Grille de recueil - 4/5- Version du 20/02/2019

5 Indicateur : Évaluation et prise en charge de la douleur (PCD) Au cours du séjour analysé et dans le dossier du patient PCD_1 PCD_1_bis PCD_2 Au moins une évaluation de la douleur est tracée Si évaluation avec échelle, la 1 ère évaluation est réalisée dans les deux premiers jours suivant le jour de l admission Au cours des 2 premiers jours, au moins une évaluation avec une échelle montre que le patient a des douleurs nécessitant une prise en charge 1. Avec échelle (voir la liste des échelles validées) O 2. Sans échelle O 3. Aucune évaluation tracée Si plusieurs évaluations avec une échelle au cours des 2 premiers jours montrent que le patient à des douleurs nécessitant une prise en charge, analyser la 1 ère évaluation avec échelle qui montre que le patient à des douleurs pour les questions suivantes : PCD_3, PCD_4 PCD_3 PCD_4 Pour ce patient présentant des douleurs nécessitant une prise en charge, une stratégie de PEC de la douleur a été mise en œuvre Suite à la mise en œuvre de cette stratégie, une réévaluation de la douleur a été réalisée 1. Avec échelle (voir la liste des échelles validées) O 2-Sans échelle O 3-Aucune évaluation tracée HAS/DAQSS/EvOQSS - Secteur SSR Grille de recueil - 5/5- Version du 20/02/2019