Dr Benboudiaf Dr Guessab Pr Debzi Clinique médicale CHU Mustapha

Transcription

1 Dr Benboudiaf Dr Guessab Pr Debzi Clinique médicale CHU Mustapha

2 Patiente âgée de 40ans, gynécologue mère de 2EVBP Qui consulte en 2004 devant la découverte fortuite d ag Hbs lors d un dépistage systématique (02 prélèvements espacés de 6 mois) Elle est asymptomatique (pas d asthénie, pas d ictère)

3 L interrogatoire retrouve une notion d accident d exposition au sang non déclaré en 2000 lors d une césarienne A savoir que la patiente a été vaccinée contre le VHB { l âge de 26ans (1990) quand elle était étudiante en médecine, (Son profil sérologique B était inconnu avant la vaccination), elle n a jamais vérifié le tx Ac antihbs

4 L examen clinique IMC 23kg/m2 HPM (-) HTP (-) Ascite (-)

5 FNS: GB 4500; Hb 12g/dl; plt TP 100% EFH: cytolyse ALAT 2,5 ASAT 2 cholestase (-) Serologie VHC; HIV (-) αfp nl Profil sérologique B: Ag Hbs (+) AC anti Hbc (+) Ag Hbe (-) AC anti Hbe (-) Ac anti Hbs (-) Charge virale ui/ml

6 Echo doppler abd: sans anomalies FOGD: HTP (-) PBF: A2F2

7 Au moment de l accident d exposition au sang,quelle démarche fallait' il suivre? 1. Ne rien faire,car la gynécologue a été vaccinée? 2. Faire d abord la sérologie virale B de la soignée et la sérologie avec titrage de l ac antihbs de la gynécologue? 3. Immunoprophylaxie(antiHBs) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies? 4. Sérovaccination(Ig antihbs+vaccin) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies?

8 désinfection pdt 10mn de la zone d exposition ( alcool 70 ; dakin; eau de javel 12 ) Il faut connaitre le profil sérologique du soigné (et du soignant) 1. Si (-) ne rien de faire 2. Si (+) ou refus du soigné: sérovaccination sera pratiquée (0,06ml/kg IgHB + vaccin HBV) Tout dépend de l immunité du soignant

9 Recommandations pratiques de la WGO: Vaccination contre l'hépatite B Groupe de travail: Prof. M. Fried MD Prof. G.N.J. Tytgat MD Drs. J.H. Krabshuis Diagramme: accident d exposition au sang

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11 La patiente été vaccinée en 1990 contre le VHB selon le protocole suivant: M puis rappel à 1 an et 5 ans. l Ag HBs est revenu positive pour la soignante. Quelle est la réponse fausse? 1. Le vaccin était probablement périmé. 2. Le protocole vaccinal n a pas été bien suivi. 3. Le Protocole vaccinal a été bien suivi, mais il s agit probablement d une non réponse au vaccin. 4. La patiente avait peut être un Ag HBs positif avant la vaccination.

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13 Tx AC anti Hbs: (professionnels de santé) 1. Répondeur: Ac 100ui/l (ou mui/ml) 2. Hypo répondeur: Ac entre 10 et 100 ui/l 1 inj supplémentaire 3. Non répondeur: Ac 10 ui/l 03 inj supplémentaires + contrôle

14 Vue le risque de contamination 1. Soigné soignant (5 30%) 2. Soignant Soigné (3 30%) La prophylaxie joue un rôle primordial 1. Règles d hygiènes ( autoclavage, lavage; stérilisation; utilisation de matériels à usage unique.) 2. Vaccination: obligatoire

15 En résumé précise: Vaccination est obligatoire en milieu hospitalier Est déclaré comme immunisé toute personne ayant reçu 03 injections vaccinales ( pourquoi on n a pas précisé le rôle titrage des Ac anti HBs?) la présentation de la carte vaccinale constitue une condition nécessaire avant l entrée en fonction en milieu hospitalier (problème de l application)

16 Sur le plan professionnel: quelle est la réponse juste? 1. Peut reprendre l activité chirurgicale. 2. Ne doit pas reprendre l activité chirurgicale car risque de contamination des soignées. 3. Peut reprendre l activité chirurgicale après diminution de la charge virale. 4. Peut reprendre l activité chirurgicale que si la charge virale devient indétectable.

17 Etat USA Concerne les activités à haut risque (chir; Canada dentiste) Italie Allemagne Pays-Bas UK Irlande France Algérie vaccination obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire obligatoire Condition avant d exercer Dépend des marqueurs de l infection Vaccination Vaccination (Ag HBs; Ag Hbe; charge virale) + profil + profil sérologique sérologique Vaccination + statu vaccinal vaccination En cas infection Différent selon les pays Inapte pour chir idem Inapte si charge Inapte si charge Inapte si charge ND ND

18 Notre patiente a une hépatite chronique post virale B A2F2, charge virale 25000ui/ml, ALAT=2,5N ASAT=2,3N Mise sous lamivudine 150mg/j (2004). Quelle est la réponse juste? 1. -Faire les transaminase a 3mois puis a 6mois 2. -Faire transaminase et charge virale a 3mois puis a 6mois 3. -Faire transaminase a 6mois 4. -Faire transaminase et charge virale a 6mois

19 Contrôle de l efficacité des analogues Début du traitement Semaine 12 Evaluer la non réponse primaire réduction < 10UI/ml ou < 50cp/ml de la charge basale Semaine 24 Prédiction de l efficacité Réponse complète DNA VHB négatif par PCR < 60UI/ML Réponse partielle DNA VHB 60 à < 2000 IU/mL Réponse insuffisante DNA VHB 2000 IU/mL Maintenir le traitement Contrôle / 3mois Add autre drogue sans résistance croisée maintenir le traitement et contrôle/3 mois Add drogue plus puissante Contrôle / 3 mois Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:

20 La charge virale de notre patiente a 3mois= 2000ui/ml et a 6mois= 40ui/ml. Suivi régulièrement avec un bilan hépatique et charge virale tout les 3mois. A M24 de trt par lamivudine la Charge virale = 3000ui/ml Transaminases normales

21 ALT (U/L) HBV DNA log copies/ml Codon 180 Codon 204 Codon Augmentation AND VHB L L L/M M M 0 M M M M M M/V V V V V V M/V V 3. Augmentation des ALAT M M V V V V Months 1. Résistance génotypique NADIR charge 1 LOG Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32: ; Zoulim Antivir Chem Chemother 2001;12: ; Yuen et al Hepatology 2001; 34: ; Locarnini et al Antiviral Therapy 2004;9:

22 Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs des nucléosides Lamivudine Adefovir Entecavir Telbivudine year 5 year 4 year 3 year 2 year 1 Lai et al CID 2003; Hadzyiannis et al Gastroenterology 2006; Colonno et al AASLD 2006; Di Bisceglie et al AASLD 2006

23 Quel est votre conduite a tenir? 1. Continuer la Lamivudine tant que les transaminases restent a un tx normal 2. Arrêter la Lamivudine et la remplacer par l Adefovir 3. Continuer la Lamivudine et rajouter de l Adefovir 4. Arrêter la lamivudine et la remplacer ar l Entecavir

24 Incidence de la Résistance chez les Patients Résistants à la Lamivudine Year 3 10 Year 2 Year 1 0 Adefovir LAM + Adefovir Entecavir baseline Lampertico et al AASLD 2006; Colonno et al AASLD 2006

25 Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter l Adefovir (Add on) Quel bilan faut il demander pour surveiller la tolérance a l Adefovir? 1. Aucun bilan, l Adefovir est bien toléré 2. FNS avec équilibre leucocytaire 3. Tx de la créatininémie avec calcule de la clearance a la créatinine 4. TSHus

26 Patients (%) Patients (%) Adefovir : attention au rein! 100 Augmentation ( 5 mg/l) Créatininémie 8 mg/l 80 de la créatininémie 80 Créatininémie < 8 mg/l de HTA la de créatininémie novo 5 mg/l chez 44 malades (16 %) 24 mois créatininémie initiale > 8 mg/l (38 versus p = 0, %) % (n = 44) 17 % (n = 29) Mois Mois 0 Probabilité à 5 ans d augmentation 5 mg/l de la créatinémie en fonction de la fonction rénale initiale Probabilité Cohorte à 5 prospective, ans d augmentation 275 malades avec hépatite chronique B de LAM-R, la créatinémie dont 5180 mg/l avec et d HTA cirrhose, ClCr > 50 ml/min, suivi moyen 35 mois Adefovir 10 mg/j + lamivudine 100 mg/j en moyenne après le début du traitement ; plus fréquente si Cl Creat < 50 ml/min passage 1 j/2 : 25 % amélioration, 75% 20 stabilisation, 1 seule réactivation/34 malades AASLD 2008 Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé 38 % 19 % AASLD 2008 Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé

27 Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter l Adefovir La charge virale a M 36 =indétectable Quel est votre conduite a tenir? La ou les réponses juste 1. Arrêter le traitement 2. Maintenir le trt pendant 6mois 3. Maintenir le trt pendant une longue durée voire à vie 4. Arrêter le trt si conversion HBs

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