ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION LES HOPITAUX DU BASSIN DE THAU. Boulevard Camille Blanc Bp SETE

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION LES HOPITAUX DU BASSIN DE THAU Boulevard Camille Blanc Bp SETE MARS 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE... 7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE EN ENDOSCOPIE ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Raison sociale Adresse Département / région Statut Type d'établissement Boulevard camille blanc SETE HERAULT / OCCITANIE Public Centre Hospitalier Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Entité Juridique Établissement principal Nom de l établissement LES HOPITAUX DU BASSIN DE THAU LES HOPITAUX DU BASSIN DE THAU Adresse Boulevard camille blanc SETE Boulevard camille blanc SETE Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire Médecine / MCO Chirurgie 57 / 6 Gynéco- Obstétrique 25 / / SSR SSR 79 5 / SANTÉ MENTALE Psychiatrie générale Psychiatrie infanto-juvénile / 1 16 / SLD SLD 90 / / ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé : prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration, 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Management de la prise en charge du patient en endoscopie Parcours du patient Management de la prise en charge du patient en salle de naissance 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 30/06/2018. ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

7 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Les hôpitaux du bassin de Thau ont pris en compte de l ensemble des écarts constatés par les experts-visiteurs lors de la visite de certification pour actualiser ses risques dans le compte qualité supplémentaire. L établissement a déterminé un plan d action au regard des risques identifiés au bloc opératoire. Cela concerne le matériel, la traçabilité dans le dossier, les règles d hygiène, la prise en charge anesthésique, la prise en charge ambulatoire et l organisation générale du bloc opératoire. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? EN GRANDE PARTIE L établissement commente dans son compte qualité l ensemble des risques identifiés et ainsi le choix des actions engagés sur les différents sujets. Toutefois, l analyse des causes proprement dit n est pas développée par l établissement dans son compte qualité. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Un dispositif de maitrise des risques est précisé pour les risques identifiés par l établissement. Ces dispositifs sont cohérents au regard des niveaux de maîtrise définis par l établissement. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Depuis la visite initiale V2014, le plan d action concernant le bloc opératoire a été actualisé au regard des nouveaux risques identifiés. Le plan d action est donc prévu pour répondre aux écarts constatés. Certaines actions sont finalisées notamment celles concernant la prise en charge anesthésique ou l organisation de la chirurgie ambulatoire. ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

8 Cohérence et déploiement du plan d actions? Les objectifs et les actions sont clairement décrits avec la désignation systématique d un responsable. Concernant la traçabilité des informations dans le dossier notamment la douleur en SSPI et les consignes post-opératoires, l établissement a redéfini les modalités de traçabilité ainsi que les supports à utiliser. Les nouvelles pratiques seront évaluées par audit. Concernant les règles d hygiène, plusieurs actions ont été menées par l unité de prévention des infections associées aux soins de l établissement. En effet, une formation sur l hygiène des mains a eu lieu en juin et en août 2017 ; un audit sur la pose de voie veineuse périphérique a été réalisé en juin De plus, le protocole en lien a été réajusté avec les professionnels et diffusé. Le projet architectural du futur bloc opératoire, livré en juillet 2018, tient compte des impératifs en matière d hygiène. Concernant la prise en charge anesthésique : en attendant la livraison du nouveau bloc opératoire avec le nombre suffisant de postes de SSPI, l établissement a mené une réflexion de réorganisation afin d adapter le programme opératoire et les ressources humaines au nombre de postes de SSPI disponibles. La charte de bloc a été revue afin que la consultation d anesthésie soit systématiquement valide au moment de l intervention et que la présence d un médecin anesthésiste soit effective en salle. L établissement a prévu une analyse de flux en SSPI afin d identifier les situations complexes porteuses de risques. Concernant la prise en charge ambulatoire, l établissement a revu les circuits au bloc opératoire afin de consacrer l UACA à la chirurgie ambulatoire, ceci depuis octobre Une unité ambulatoire médico-chirurgicale de 14 places est prévue mi La mise à la rue en ambulatoire a été réajustée juste après la visite initiale. Échéances définies et acceptables? EN GRANDE PARTIE Les échéances sont toutes définies pour la mise en œuvre des actions. Quelques actions sont d ailleurs finalisées et les autres sont en cours. Toutefois, la mise en conformité complète du bloc opératoire ne sera effective qu à la finalisation des travaux du futur bloc opératoire commencés l été 2017 et dont la livraison est prévue en juillet Suivi de la mise en œuvre et efficacité EN GRANDE PARTIE L établissement a identifié des modalités de suivi permettant de mesurer l efficacité des actions en lien avec les risques identifiés. Par contre, on ne retrouve pas les données des ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

9 des actions? modalités de suivi des actions finalisées. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? PARTIELLEMENT L établissement n a intégré que deux données d évaluation dans son compte qualité, à savoir la traçabilité de l évaluation de la douleur en SSPI et l absence de port de bijou par les IADE au bloc opératoire. Aucune autre donnée n a été transmise par l établissement pour évaluer les actions mises en œuvre. Présence de résultats démontrant une amélioration? PARTIELLEMENT Seuls deux résultats sont présents dans le compte qualité. Ces résultats montrent une amélioration sur ces deux sujets. ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

10 MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE EN ENDOSCOPIE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Les hôpitaux du bassin de Thau ont pris en compte de l ensemble des écarts constatés par les experts-visiteurs lors de la visite de certification pour actualiser ses risques dans le compte qualité supplémentaire. L établissement a déterminé un plan d action au regard des risques identifiés en endoscopie. Cela concerne la prise en charge anesthésique, la checklist endoscopie, les interfaces dans la prise en charge en endoscopie. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? EN GRANDE PARTIE L établissement commente dans son compte qualité l ensemble des risques identifiés et ainsi le choix des actions engagés sur les différents sujets. Toutefois, l analyse des causes proprement dit n est pas développée par l établissement dans son compte qualité. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Un dispositif de maitrise des risques est précisé pour les risques identifiés par l établissement. Ces dispositifs sont cohérents au regard des niveaux de maîtrise définis par l établissement. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Depuis la visite initiale V2014, le plan d action concernant le bloc opératoire a été actualisé au regard des nouveaux risques identifiés. Le plan d action est donc prévu pour répondre aux écarts constatés. L ensemble du plan d action déterminé par l établissement est finalisé au moment du compte qualité supplémentaire. ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

11 Cohérence et déploiement du plan d actions? Les objectifs et les actions sont clairement décrits avec la désignation systématique d un responsable. Concernant la check-list endoscopie, l établissement a revu entièrement la procédure avec les professionnels. Des réunions ont été réalisées afin de rappeler les bonnes pratiques. L établissement met en œuvre des audits périodiques sur la check-list présentés en conseil de bloc. Concernant la prise en charge anesthésique, l établissement a revu l organisation de la consultation pré-anesthésique afin que l ensemble des patients ait une consultation d anesthésie valide que l endoscopie soit programmée ou en urgence. Cette nouvelle organisation a été validée par le conseil de bloc en septembre Suite à une concertation des professionnels médicaux dans le secteur endoscopique, les consignes post-gestes sont toutes tracées sur la feuille d anesthésie, support unique. Sa mise en œuvre est évaluée par audit régulier par l établissement. Le parcours du patient en endoscopie en hôpital de jour a été revu afin qu il soit harmonisé avec l UACA. Cette organisation a été inscrite dans le règlement intérieur de l hôpital de jour et dans la charte de bloc de l établissement. Échéances définies et acceptables? Les échéances sont toutes définies pour la mise en œuvre des actions. D ailleurs, toutes les actions ont été réalisées par l établissement. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? EN GRANDE PARTIE L établissement a identifié des modalités de suivi permettant de mesurer l efficacité des actions en lien avec les risques identifiés. Par contre, on ne retrouve pas les données des modalités de suivi des actions finalisées. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars

12 Actualisation des données suite au rapport de certification? NON L établissement n a pas intégré d évaluation dans son compte qualité et donc n a pas actualisé ses données suite au rapport de certification. Des évaluations rattachées aux risques auraient été attendus. Présence de résultats démontrant une amélioration? NON N ayant pas intégré d évaluations, l établissement ne peut pas démontrer l efficacité de ses actions. ACC01_F280_A Les Hôpitaux du Bassin de Thau / / Mars