ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ Direction générale 4 avenue Reine Victoria Nice Cedex 1 Juin 2017

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE... 7 PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE - HOPITAL DE CIMIEZ Adresse Département / région Statut Type d'établissement Centre Hospitalier Universitaire de Nice 4, avenue de la Reine Victoria Nice, Alpes-Maritimes Provence-Alpes-Côte d Azur Public Centre Hospitalier Universitaire Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Centre Hospitalier Universitaire de Nice Centre Hospitalier Universitaire de Nice Hôpital de Cimiez Centre Hospitalier Universitaire de Nice 4, avenue de la Reine Victoria Nice, Alpes- Maritimes Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de places Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places en ambulatoire Médecine MCO Chirurgie Gynéco- Obstétrique (dont 25 lits d urgences) 31 SSR / Santé Mentale / SLD / ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations (B) 2. Décisions RECOMMANDATIONS Management de la prise en charge du patient au bloc opératoire Dossier patient Management de la prise en charge médicamenteuse du patient Gestion du système d'information 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31/03/2019. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

7 PRISE EN CHARGE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE 1. Identification & hiérarchisation des risques Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? Tous les éléments du rapport de certification ont été pris en compte dans l actualisation du compte qualité. L établissement a complété l identification des risques de la thématique par ceux identifiés lors de la visite initiale. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? En grande partie L établissement a analysé les causes des décisions et argumenté le choix des actions d amélioration engagées ou planifiées pour environ la moitié des risques identifiés. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux de maîtrise sont cohérents avec les dispositifs en place. Ces niveaux sont évalués entre 1 et 3. Ils sont corrélés à l évolution des plans d actions et en particulier à la réalisation des évaluations (EPP) et des travaux. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Des plans d actions sont prévus sur tous les risques identifiés. Chaque risque peut être décliné en plusieurs actions en lien avec le dysfonctionnement identifié. Ainsi le risque infectieux est associé à des actions visant à réviser le circuit des déchets, à réaménager les locaux déchets au bloc de l Hôpital Pasteur, à réaliser la réfection des salles d opération et ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

8 des parties communes sur le site de l Archet. Cohérence et déploiement du plan d actions? Les objectifs sont cohérents avec les plans d action prévus. Ils comportent un axe relatif à la structuration de la gestion des dysfonctionnements au bloc opératoire dans le cadre du retour d expérience au bloc opératoire. Échéances définies et acceptables? Toutes les actions prévues sont finalisées (plus de 50%) ou sont en cours de réalisation pour celles nécessitant un délai plus long, comme les travaux de rénovation des salles d opération et des parties communes de l Archet. Les actions finalisées ciblent par exemple la sécurisation de la prise en charge des urgences vitales en SSPI par le regroupement de tous les dispositifs dans un chariot d urgence vitale, le réaménagement des locaux déchets du site Pasteur 1, le rappel des règles de prescription administration. Les actions encore en cours comportent pour la plupart une échéance à décembre 2016 ou janvier Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les modalités de suivi sont définies pour toutes les actions prévues, elles s appuient sur des indicateurs et des actions d évaluation (EPP prise en charge médicamenteuse en anesthésie / SSPI et de l autorisation de sortie signée par un médecin anesthésiste, quick audit de vérification d accès au système d information, audit déchets, suivi du nombre d évènements indésirables liés aux soins, calendrier des travaux.) 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? L établissement a actualisé les données du compte qualité incluant en particulier celles qui sont en lien avec les risques identifiés lors de la visite de certification. Dans ce cadre, les indicateurs mis à jour sont Hôpital Numérique «Interventions au bloc opératoire planifiées à l'aide d'un outil de programmation» et IPAQSS DAN «Trace de l'autorisation de sortie du patient de la SSPI validée». Par ailleurs, l établissement réalise le suivi semestriel des ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

9 évènements indésirables médicamenteux et non médicamenteux en anesthésie et en SSPI. Un suivi des résultats de tous les prélèvements environnementaux des 3 sites est réalisé par l intermédiaire du tableau annuel des non conformités. Une EPP «Évaluation de la PEC médicamenteuse en anesthésie/sspi et de l'autorisation de sortie de SSPI signée par le médecin» a été initiée en octobre 2016 et est en étape 3. Présence de résultats démontrant une amélioration? Partiellement Les actions finalisées sont en faveur d une amélioration des résultats. Les résultats du 1 er tour de l EPP démontrent la disparition des prescriptions faites par les IADE. Toutefois, il met également en évidence l absence de signature de l autorisation de sortie de SSPI par le médecin anesthésiste même si le score d Aldrete est toujours renseigné sur les blocs Pasteur 1 et 2. Par ailleurs, les délais nécessaires à la réalisation des travaux de mise en conformité des salles d opération et parties communes de l Archet, au réaménagement des locaux déchets de Pasteur 2 et au déploiement du logiciel de prescription médicamenteuse en SSPI du site Archet ne permettent pas encore de conclure à une amélioration des résultats. L organisation du retour d expérience autour de la revue mensuelle des évènements indésirables n est pas encore en place au moment de l envoi du compte qualité. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

10 1. Identification & hiérarchisation des risques PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques? L établissement a pris en compte tous les éléments du rapport de certification pour mettre à jour l identification des risques dans le compte qualité. La direction et les instances décisionnaires se sont engagées dans la création d un comité de pilotage endoscopie transversal à tous les secteurs en vue de l harmonisation du processus. Analyse de la décision (analyse des causes et choix des actions engagées)? L analyse des causes est réalisée pour la majorité des risques identifiés et le choix des actions est argumenté. Cette analyse contribue à donner de la lisibilité à l objectif d un pilotage centralisé et d une uniformisation des pratiques. Cohérence entre les niveaux de maitrise des risques et les dispositifs de maitrise? Les niveaux et dispositifs de maîtrise sont cohérents en lien avec l avancement des plans d actions et le suivi par indicateurs. Les niveaux de maturité sont majoritairement à 2, traduisant l évolution des plans d action, actions retrouvées dans les dispositifs de maîtrise. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions au regard des risques? Le plan d action du compte qualité a été actualisé au regard des risques. Chaque risque est décliné en objectifs et actions correspondants. Ainsi par exemple le risque lié à «l absence de partage d informations entre les différents secteurs d endoscopie» est associé à 4 actions correspondant aux 3 objectifs suivants : «déployer un dispositif d évaluation transversale de l activité d endoscopie, améliorer le partage d informations entre les différents secteurs, harmoniser les outils de programmation des différents secteurs» ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

11 Cohérence et déploiement du plan d actions? Toutes les actions prévues sont en cohérence avec les objectifs annoncés. Pour exemple, l objectif «d assurer un pilotage institutionnel de l activité d endoscopie» a pour corollaire 2 actions visant à la mise en place d un comité de pilotage et à la rédaction d un référentiel endoscopie commun à l ensemble des secteurs. Les actions mises en œuvre visent à harmoniser les pratiques par la diffusion de procédures communes dans un dossier partagé de la base documentaire (en hygiène par exemple), à adapter les ressources en compétence afin d assurer la sécurité des patients sous sédation, à réduire le risque infectieux par la réalisation des travaux sur le site de Pasteur. Échéances définies et acceptables? Toutes les actions prévues sont en cours ou finalisées (à plus de 50%). Les actions en cours comportent une échéance prévue au plus tard à mars Elles concernent en particulier l évaluation des pratiques, l organisation du retour d expérience et le déploiement du logiciel de programmation sur tous les secteurs d endoscopie. Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Les modalités de suivi sont prévues pour l ensemble des actions. Les responsabilités sont définies et des indicateurs ou actions d évaluation sous forme d enquête ou d audit sont prévues. 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? Des données sous forme d indicateurs et d audit viennent compléter le compte qualité suite au rapport de certification. L établissement suit par exemple le nombre d évènements indésirables déclarés par les différents secteurs, le nombre annuel d analyses approfondies en équipe, le nombre annuel de réunions du comité de pilotage, le taux d endoscopies sous sédation avec présence anesthésique. Il a par ailleurs complété les critères de l audit endoscopie par des indicateurs de prise en charge anesthésique pour les endoscopies sous sédation (exemple : traçabilité de la consultation pré-anesthésique, présence du médecin anesthésiste lors de l acte, traçabilité de la surveillance per opératoire et de la surveillance SSPI) ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin

12 Présence de résultats démontrant une amélioration? En grande partie Les résultats des indicateurs et la réalisation des actions à échéance prévue démontrent une amélioration des résultats. Cependant, le dispositif institutionnel d évaluation transversale du processus sous forme de tableau de bord et le retour d expérience se traduisant par la mise en place de RMM et de CREX n ont pas encore été mis en œuvre au moment de l envoi du compte qualité. ACC01_F280_A CENTRE HOSPITALIER UNIVERSITAIRE DE NICE HOPITAL DE CIMIEZ / / juin