SOMMAIRE. Organisateurs : D. NOCCA (Montpellier) S. CZERNICHOW (Paris)

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1 SOMMAIRE Organisateurs : D. NOCCA (Montpellier) S. CZERNICHOW (Paris) 1. Suivi après chirurgie bariatrique : les recommandations S. CZERNICHOW (Paris) 2. Les complications nutritionnelles et métaboliques à court et long terme J. THEREAUX (Brest) 3. Les complications chirurgicales dans la période périopératoire D. NOCCA (Montpellier) 4. Les complications chirurgicales à long terme R. CAIAZZO (Lille) 5. Effet sur la mortalité à court et long terme C. BARSAMIAN (Paris)

2 SUIVI APRES CHIRURGIE BARIATRIQUE : LES RECOMMANDATIONS Sébastien CZERNICHOW Service de Nutrition, Hôpital Ambroise Paré. Centre intégré médico-chirurgical de l obésité, Boulogne Billancourt, Université Versailles St Quentin, Versailles, UMS Inserm/UVSQ 011, Villejuif La chirurgie bariatrique se développe sur l ensemble du globe avec en 2011 plus de procédures réalisées. En France, d après les données récentes de la CNAMTS, interventions ont été réalisées sur le territoire avec une hétérogénéité des pratiques, notamment dans la répartition des différentes techniques réalisées (by-pass en Y, sleeve ou anneau gastrique ajustable). La croissance du recours à cette chirurgie, de l ordre de +16% par an, pose le problème spécifique du suivi au long cours pour un ensemble croissant de patients opérés. Les recommandations de bonnes pratiques de la Haute Autorité de Santé de 2009 font toujours référence et indiquent clairement leur objectif : améliorer l efficacité de la chirurgie à long terme et réduire les complications, notamment par une meilleure préparation des patients. Elles indiquent aussi comment formaliser la constitution des équipes pluridisciplinaires. L organisation du circuit de soin est donc un point essentiel à la fois pour assurer le plus grand bénéfice et limiter les risques pour le patient. En pratique, différentes sources de données montrent la difficulté d assurer un suivi pour l ensemble des patients avec des taux de perdus de vue élevés suivant les séries. Concrètement, les recommandations indiquent que le patient devra être suivi 4 fois la première année puis au minimum 1 ou 2 fois par an. Ces visites permettront d évaluer la cinétique de la perte de poids, de suivre l évolution des comorbidités et d adapter les traitements, d évaluer la qualité de vie et l état psychique du patient, son équilibre alimentaire et la reprise de l activité physique, de rechercher des signes cliniques ou biologiques de dénutrition ou carences en vitamines et minéraux. Ce sera l occasion de rechercher d éventuels signes fonctionnels de complications chirurgicales. Enfin, une vigilance particulière sera apportée à la survenue d une éventuelle grossesse, contre-indiquée dans les 12 à 18 mois suivant la chirurgie. En conclusion, même si la chirurgie bariatrique est en 2014 une option thérapeutique d une grande efficacité dans les situations d obésité sévère (IMC>35 kg/m²) avec complications ou d obésité massive (IMC>40 kg/m²), il n en reste pas moins que le bénéfice long terme dépend de la qualité du parcours de soin qui a été mis en place entre les équipes

3 soignantes, le médecin traitant et le patient. Ceci est d autant plus vrai que l obésité est une maladie chronique et que bon nombre de patients resteront obèses après cette chirurgie. La mise en place d un suivi systématique et à vie des patients reste un des enjeux de santé publique majeur auquel nous sommes confrontés. La CNAMTS a mis en place une cohorte prospective qui aura pour objet de suivre les patients opérés sur l ensemble du territoire. Cet outil aura un intérêt majeur pour observer l évolution des pratiques dans les années à venir, notamment depuis l identification de centres spécialisés dans la prise en charge médicochirurgicale de l obésité en 2012.

4 LES COMPLICATIONS NUTRITIONNELLES ET METABOLIQUES A COURT ET LONG TERME Jérémie THEREAUX Service de chirurgie générale et digestive, Centre Hospitalier Universitaire de Brest - Site Cavale-Blanche. Boulevard Tanguy-Prigent, Brest. EA Groupe d'etude de la Thrombose de Bretagne Occidentale (GETBO), Université Bretagne Occidentale - UFR Médecine et Science de la Santé. 22 avenue Camille Desmoulins CS BREST Cedex 3. jeremie.thereaux@chu-brest.fr Il est actuellement clairement établi que le niveau d'imc est un facteur prédictif puissant de mortalité globale et d'apparition de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire. Au-dessus de 25kg/m², la mortalité globale augmente de 30% pour chaque 5kg/m² supplémentaire.1 Ainsi les patients ayant un IMC 40-45kg/m² voient leur médiane de survie globale diminuée de 8 à 10 ans, traduisant la sévérité de cette maladie et la nécessité de traitement efficace.1 L'engouement pour la chirurgie bariatrique est expliqué par la publication d'études à haut niveau de preuve scientifique démontrant la supériorité de la chirurgie bariatrique sur une prise en charge médicale seule mais aussi par la diminution constante de la morbi-mortalité post opératoire. La mortalité précoce dépend de nombreux facteurs. Le type d opération et la voie d abord sont étroitement liés au profil de mortalité post opératoire : quasi nulle pour l anneau gastrique ajustable, autour de % pour la sleeve gastrectomy, entre 0.2 à 0.4% pour le by-pass gastrique coelioscopique et plus de 2% pour le by-pass gastrique par laparotomie médiane.2 Le taux d évenements thrombo-emboliques (dont l embolie pulmonaire, 3ème cause de mortalité post opératoire) oscille autour de 0.3 à 0.4% avec comme facteurs de risque principaux : l âge, la durée opératoire, le sexe masculin, les antécédents et le type d intervention (maximal pour le by-pass gastrique en particulier par laparotomie).3 De surcroit, la mortalité post opératoire est étroitement liée à de nombreux facteurs permettant de créer des scores prédictifs. Ainsi, l'homme âgé de plus de 50 ans, avec un SAOS, un IMC 50kg/m² est à risque plus élevé de mortalité post opératoire. La supériorité de la chirurgie bariatrique a été établie sur une prise en charge médicale en termes de : perte de poids durable, 4 de diminution de certains type de cancer 5 et

5 d amélioration ou de rémission du diabète de type 2 pour des études à 3 ans maximum.6 Ces effets à long terme se traduisent par une augmentation de la survie globale et par une diminution de la mortalité liée à un événement cardio-vasculaire (diminué de moitié).7 Cependant, la perte de poids importante, la modification en profondeur de l'image corporelle, les inconvénients et contraintes liés à un montage chirurgical nouveau expliquent aussi que le nombre accru de suicide8 et d'addiction9 après ce type de chirurgie ne doit pas être négligé et renforce l'impérieuse nécessité d'un suivi multidisciplinaire à long terme des patients opérés. Références 1. Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, et al. Body-mass index and causespecific mortality in adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 2009; 373: Flum DR, Belle SH, King WC, et al. Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. The New England journal of medicine 2009; 361: Finks JF, English WJ, Carlin AM, et al. Predicting risk for venous thromboembolism with bariatric surgery: results from the Michigan Bariatric Surgery Collaborative. Annals of surgery 2012; 255: Sjostrom L, Lindroos AK, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. The New England journal of medicine 2004; 351: Sjostrom L, Gummesson A, Sjostrom CD, et al. Effects of bariatric surgery on cancer incidence in obese patients in Sweden (Swedish Obese Subjects Study): a prospective, controlled intervention trial. The lancet oncology 2009; 10: Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, et al. Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy for Diabetes - 3-Year Outcomes. The New England journal of medicine 2014; 31: Kwok CS, Pradhan A, Khan MA, et al. Bariatric surgery and its impact on cardiovascular disease and mortality: a systematic review and meta-analysis. International journal of cardiology 2014;173:20-8.

6 8. Peterhansel C, Petroff D, Klinitzke G, Kersting A, Wagner B. Risk of completed suicide after bariatric surgery: a systematic review. Obesity reviews: an official journal of the International Association for the Study of Obesity 2013; 14: Heinberg LJ, Ashton K, Coughlin J. Alcohol and bariatric surgery: review and suggested recommendations for assessment and management. Surgery for obesity and related diseases: official journal of the American Society for Bariatric Surgery 2012; 8:

7 LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES DANS LA PERIODE PERIOPERATOIRE David NOCCA CHU Montpellier 1. Introduction La chirurgie de l obésité est la méthode la plus efficace de perte de poids durable pour les obésités de classe 3 (IMC >40 kg/m2). Malgré la diffusion des différentes techniques (anneau gastrique, gastrectomie longitudinale, bypass gastrique, ou diversion biliopancréatique) et l expertise acquise par les chirurgiens, si la mortalité péri-opératoire s abaisse, les complications demeurent. Elles peuvent être précoces (<30 jours) et sont souvent considérées comme une complication de la technique chirurgicale. Elles peuvent être plus tardives et souvent le résultat des carences alimentaires ou vitaminiques. Enfin une proportion non négligeable de patients reprennent du poids, ou voient leur phénotype métabolique (diabète de type 2 ) réapparaître. La plupart des patients n atteignent pas un IMC normal et doivent être considérés comme des «encore-obèses» opérés. Le suivi pluridisciplinaire est donc fondamental pour dépister les complications par des médecins aguerris, et pour agir activement pour une gestion des comorbidités associées à l obésité de l opéré. La connaissance des complications aide également à peser les bénéfices et les risques de l indication chirurgicale au moment de la décision en RCP. 2. Complications post-opératoires précoces Un diagnostic rapide des complications post-opératoires précoces est important pour diminuer le risque de mortalité périopératoire. Le patient obèse morbide est considéré comme un patient à risque, et une surveillance spécifique est classiquement mise en place par les équipes médico-chirurgicales. Les signes cliniques les plus sensibles pour le diagnostic de complications aigues (<4j) sont la tachycardie (>100bts/mn), la dyspnée, la douleur abdominale, la fièvre, les troubles mentaux, l'aphagie. Les trois diagnostics à évoquer en urgence dans ce cas sont: l'embolie pulmonaire, la fistule digestive (le plus souvent gastrique), l'hémorragie intra-abdominale. D'autres hypothèses comme l'infarctus du myocarde, la rhabdomyolyse, une pneumopathie, la sténose digestive sont possibles. Un bilan biologique (NFS, CRP, DDimères, troponine...) est utile au diagnostic ainsi que la réalisation en urgence d'un Angioscanner associé à une TDM Thoraco-Abdomino-Pelvienne injectée avec

8 opacification digestive haute. Dans le doute, l'impossibilité de réaliser cet examen ou si le patient est en état de choc, une laparoscopie exploratrice est nécessaire pour ne pas retarder le diagnostic. L'information du patient sur la possibilité de survenue de complication grave pendant le premier mois est importante. L'exemple typique et fréquent à l'heure actuelle est l'apparition d'un abcès paragastrique après réalisation d'une gastrectomie longitudinale (Sleeve) Cette technique est aujourd'hui l'opération la plus pratiquée en France (environ cas en 2013, données PMSI). La fuite à la partie supérieure de la ligne d'agrafage gastrique est la complication principale (en moyenne 2%) (Recommandations HAS 2009) Les signes cliniques évocateurs sont les douleurs abdominales, les douleurs de l'épaule gauche (abcès sous phrénique), la fièvre, une dysphagie majeure d'apparition récente, des vomissements. Dans ce cas, une consultation chirurgicale en urgence est nécessaire. Les problèmes thromboemboliques sont à prévenir par une anticoagulation préventive (HBPM) pendant 10 jours après la sortie de l'hôpital. La présence de RGO est fréquente après Sleeve et anneau. Une prévention par IPP est souvent réalisée. Le respect des règles hygiénio-diététiques de base (manger lentement, bien mastiquer, ne pas boire en mangeant, s'arrêter à satiété) est primordial. L'apparition de vomissement fréquent après anneau gastrique doit faire évoquer en urgence un glissement aigu de la prothèse sur l'estomac et doit motiver une opacification digestive haute en urgence +/- desserrage de l'anneau, voir ablation ou repositionnement. Des vomissements ou une dysphagie après Sleeve ou GBP doivent faire évoquer une sténose digestive (gastrique ou anastomotique) Il faut aussi souligner que des occlusions digestives sont possibles après chirurgie bariatrique notamment sur apparition d'une hernie interne (2,5%) (De maria et all. 2002). L étude LABS (longitudinal Assessment of Baritaric Surgery) est une cohorte prospective multi-centrique des patients opérés aux USA. Elle fournit des données précieuses. Dans une étude publiée en 2009 (1 ; Flum et al, NEJM) une analyse des complications majeures à 30 jours concerne 4476 adultes primo-opérés (71,4% de bypass gastriques, 25,6% d anneaux gastriques). La mortalité est de 0,3% et 4,1% des patients ont au moins une complication majeure : thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire (0,4%), ré-intervention chirurgicale (2,6%) ou endoscopique (1,1%), impossibilité de quitter l hôpital (0,4%). Les facteurs de risque de complication dans les 30 jours sont un antécédent de thrombose veineuse ou d embolie pulmonaire, un syndrome des apnées du sommeil, une incapacité de

9 marcher 60 mètres, et les IMC les plus élevés. Le risque de complication majeure est de 3% pour une personne d IMC voisin de 50 kg/m2, sans antécédent thromboembolique et sans syndrome des apnées du sommeil, et passe à environ 10% pour un IMC de 70 kg/m2, avec antécédent thromboembolique et syndrome des apnées du sommeil. Dans une seconde étude sur plus de 6000 patients (2 Smith et al, Ob Surg 2011) la mortalité est identique, 33% des décès survenant de cause infectieuse le plus souvent après fistule digestive, 28% étaient de cause cardiaque, 17% consécutifs à une embolie pulmonaire. L expérience du chirurgien n affecte pas la mortalité, mais le risque relatif de complications majeures. Pour chaque augmentation du nombre d interventions de 10 par an, le risque de complication est réduit de 10% (3 Smith et al Soard :118). En ce qui concerne la Sleeve, le taux de mortalité péri-opératoire décrit dans l'expérience de l'équipe du CHU de Montpellier (1000 patients) est de 0,1% (Nocca et al Congrès SOFFCOMM 2011) Celui de la DBP approche les 1% dans la littérature ce qui explique la faible diffusion de cette technique en France (250 cas en 2011 données PMSI) (HAS 2009) 3. Complications post-opératoires tardives a. La restriction calorique et ses conséquences Certaines complications sont liées à l intention de la chirurgie qui est de réduire la consommation alimentaire, en réduisant le volume de l estomac. Toutes les interventions réduisent le volume d aliments entrant dans l estomac. La restriction calorique est très importante, avec un apport calorique spontané d environ 1000 kcal/j à la fin du premier trimestre et de 1500 kcal/j à la fin de la première année (ref SOS citée par Ziegler et al 2009, et GBP). Cela s associe à une réduction de la consommation de boissons. La dénutrition protéino-énergétique est rare (Ritz et al) si on ne considère que les dosages d albumine et de protéines nutritionnelles. Cependant des sémiologies de carence en protéines sont assez souvent évoquées par les patients (perte de cheveux, fatigue). La consommation en protéines est volontiers réduite à la fois par barrière mécanique (anneau gastrique, bypass gastrique) mais aussi à cause d un dégout (surtout en cas de bypass gastrique) que nous ne comprenons pas bien. Certains micronutriments (zinc, fer) sont volontiers apportés avec les protéines et vont faire défaut assez tôt. Le besoin en vitamines reste le même qu avant l intervention. En effet, certaines vitamines (en particulier B1, B6) sont le cofacteur de l oxydation des substrats énergétiques

10 pour fournir l ATP aux cellules et n ont pas de réserve corporelle. La restriction alimentaire réduit l apport en vitamines en face d un besoin en cofacteurs élevé tant que le poids ne se rapproche pas de la normale. Le risque de carence est donc important. Dans les premiers mois, ce risque est élevé pour la vitamine B1 avec des risques réels d encéphalopathie de Gayet-Wernicke, en particulier s il y a des vomissements et un apport exogène de glucosé (qui consomme le peu de vitamine disponible et précipite la sémiologie neurologique), et si la perte de poids est supérieure à 7kg par mois. b. Les troubles digestifs L alimentation est liquide la première semaine, puis mixée pendant quelques semaines et enfin normale au bout d'un mois après l intervention. Les patients sont éduqués à manger de petit volume (au maximum le volume d un bol), en mâchant soigneusement, en 5 à 6 petits repas par jour, dans le calme, et en séparant bien les boissons des repas. La première cause d intolérance alimentaire (douleur ou vomissement) est le non-respect de ces consignes. Quand il y a intolérance alimentaire malgré le respect de ces règles, il faut envisager une imagerie ou une fibroscopie afin de dépister un ulcère anastomotique, une sténose, ou un anneau gastrique mal positionné ou trop serré. C est d autant plus le cas plusieurs mois après l intervention. Le dumping syndrome est un malaise (intense obligeant à s allonger, tachycardie, hypotension artérielle) avec des signes digestifs (douleurs et borborygmes intestinaux) survenant tôt (15 à 30 minutes) après les repas volontiers riches en sucres simples, ou à index glycémique élevé. Une composante tardive (environ 2 heures après le repas) se révèle sous forme de signes d hypoglycémie assez typique (par les signes neuro-glucopéniques ; ritz et hanaire D&M). Ces malaises doivent être recherchés activement. Ils diminuent la qualité de vie des patients et ne sont pas compris. Ils sont l occasion de reprendre les conseils alimentaires, et éventuellement de rechercher l hypoglycémie et de l explorer. Il y a en effet quelques cas de neuro-glucopénie sévère, posant de véritables problèmes diagnostiques et thérapeutiques. La diarrhée est rare après la chirurgie de l obésité sauf en cas de diversion biliopancréatique (où il est fréquent que les patients aient 5 à 6 selles par jour sans se plaindre). En cas de diarrhée prolongée, il faut évoquer une pullulation microbienne de l intestin grêle (dont la prévalence passe de 17% chez l obèse non opéré, à 40% chez l opéré). En cas de stéatorrhée clinique, il faut rechercher une insuffisance pancréatique exocrine, à caractère fonctionnel, par un dosage de l élastase fécale et un traitement d épreuve. Les cas de constipation sévère sont possibles chez des patients mangeant peu et ne s'hydratant pas assez. Des douleurs abdominales en cadre importantes peuvent en être la conséquence. La

11 mise en place de règles hygiénodiététiques plus strictes est de mise associée à un traitement laxatif. c. Les complications biliaires. La lithiase vésiculaire est plus fréquente chez le patient obèse (de 2 à 5 fois plus ; Corigliano et al 2011). Par rapport aux patients non opérés, la lithiase est 5,8 fois plus fréquente chez les opérés. Le risque s atténue au-delà de deux ans après la chirurgie. Deux consensus contradictoires existent concernant la réalisation d'une cholécystectomie en même temps que la chirurgie. La SNFGE ne préconise pas la cholécystectomie prophylactique en l'absence d'antécédents de coliques hépatiques même si des lithiases vésiculaires sont présentes alors que la société de chirurgie bariatrique américaine (ASBMS) le préconise surtout lors de la réalisation de GBP. Il y a donc intérêt à savoir si le chirurgien a réalisé ce geste pour interpréter des douleurs de l hypochondre droit. Une méta-analyse récente au sujet de la prévention des lithiases par l acide ursodesoxycholique (600 mg par jour) montre une réduction de risque de 57% plaidant en faveur de l utilisation de ce médicament (ref). 4. Adapter le traitement médicamenteux et surveillance des comorbidités La surveillance des traitements est renforcée dans plusieurs circonstances. Certains traitements sont contre-indiqués, comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens en cas de bypass gastrique, compte tenu du risque ulcérogène de l anastomose gastro-jéjunale. D autres doivent être évalués étroitement du fait de la nécessité d atteindre une concentration plasmatique cible, comme les anti-vitamine K en cas de bypass gastrique ou de diversion biliopancréatique. Il en est de même des traitements immunosuppresseurs. Certains traitements sont incompatibles quand ils sont associés aux micronutriments, et il faut vérifier leur efficacité et séparer les prises dans la journée. Il en est ainsi des hormones thyroïdiennes et du calcium ou du fer. La gestion des traitements psychotropes est aussi importante dans la phase de perte pondérale rapide pour éviter tout surdosage. Ex: le lithium est un médicament lipophile qui sera relargué dans la circulation sanguine de façon importante et potentiellement à l'origine de surdosage grave. Enfin, les doses des traitements du diabète ou de l HTA, les hypolipémiants seront adaptées car la perte de poids ou la modification de la physiologie intestinale vont améliorer la composante métabolique de ces pathologies. Le diabète de type 2 connaît une rémission après toutes les chirurgies. Elle apparaît dans plus de 70% en cas d anneau gastrique, de gastrectomie en manchon, ou de bypass

12 gastrique et plus de 90% en cas de diversion bilio-pancréatique (métanalyse buchwald). Des rémissions un peu moins fréquentes sont observées pour l HTA et le syndrome des apnées du sommeil. La surveillance des indicateurs thérapeutiques est donc renforcée dans les premiers mois après la chirurgie, avec une adaptation des doses de traitement. Le diabète de type 1 est un cas particulier, car la chirurgie n est pas contre-indiquée mais le traitement a besoin d une adaptation très fine, du fait de la faible consommation alimentaire. 5. Les échecs de la chirurgie La notion d échec est difficile à définir tant la perte de poids est importante, et tant les comorbidités sont fréquemment améliorées. L échec est actuellement défini quand la perte de poids est insuffisante, mais une composante «complications» et «réduction insuffisante des comorbidités» devrait être introduite pour bien analyser le rapport bénéfices-contraintes. La chirurgie bariatrique a d abord été utilisée pour induire une perte de poids. Elle est importante (méta de Buchwald). L échec relatif est défini comme une perte de poids inférieure à 50% de l excès de poids initial (la différence entre le poids initial et celui correspondant à un IMC de 25 kg/m2). Un échec absolu est considéré si la perte d excès de poids est inférieure à 25%. Cela concerne une minorité de patients, puisque 3% seulement ne parviendront pas à une perte de poids durable et regagneront le poids initial, et environ 75% perdront plus de 50% de l excès de poids initial (ref). Cette analyse de l intensité de la perte de poids se fait à 2 ans, car la perte est intense pendant les 6 premiers mois, continue jusqu à 12 à 18 mois, puis le poids se stabilise. Environ les 2/3 des patients après un anneau gastrique et la moitié de ceux avec un bypass gastrique vont reprendre du poids, de façon variable, et en conservant pour la plupart une perte de poids significative (Zieger et ref). Les altérations du montage chirurgical (anneau gastrique devenu non fonctionnel ou ayant migré en position intragastrique, dilatation du manchon ou de la petite poche du bypass) en sont parfois responsables, mais c est surtout la récurrence des troubles des conduites alimentaires, et la difficulté de regagner des règles d hygiène de vie propres au maintien du poids qui expliquent les reprises de poids. La chirurgie bariatrique est proposée comme traitement des pathologies à composante métabolique. Malgré des taux importants de rémission du diabète de type 2, il y a environ 25% des patients qui récidivent le phénotype après rémission. La reprise de poids est supposée en être l explication. Cependant, le diabète de type 2 est une maladie évolutive dont la composante génétique ne «guérit» pas, et dont l atteinte de l insulino-sécrétion n est pas totalement annulée par la perte de poids ou les modifications hormonales induites par les changements anatomiques intestinaux.

13 6. Conclusion Le suivi pluridisciplinaire d un patient après une chirurgie bariatrique est bien sûr guidé par la recherche des complications de l acte chirurgical et des conséquences du montage chirurgical (carences ). Ce suivi est aussi motivé par l adaptation du traitement des comorbidités préexistantes. Les facteurs qui ont initialement permis la prise de poids seront revus méticuleusement (sédentarité, excès alimentaires, troubles des conduites alimentaires, difficultés personnelles ) car ils sont les facteurs de risque d autres maladies chroniques (diabète de type 2, cancers, HTA, pathologies respiratoires ). Le patient ne regagnant pas un poids dans la zone normale de l IMC est suivi comme un patient «encore obèse» et opéré.

14 LES COMPLICATIONS CHIRURGICALES A LONG TERME Robert CAIAZZO CHRU Lille En 2010, les interventions bariatriques réalisées en France se répartissaient équitablement entre l AG, la SG et le GBP. En 2011, la SG a pris nettement l avantage représentant 43,9 % des procédures. Une tendance semble s imposer plaçant la SG entre le GBP et l AG en termes de perte pondérale et en termes de morbi-mortalité périopératoire. Introduction L obésité est une pandémie qui touche 300 millions de personnes dans le monde. Les deux tiers de la population mondiale vivent dans un pays où le surpoids est responsable de plus de décès que l insuffisance pondérale (1). En France, 6,9 millions de personnes ont un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/m2 (estimation OBEPI 2012 (2)). L obésité est directement responsable de 44 % des cas de diabète, d un infarctus sur 5 et de 7 à 41 % des cas de cancers. Un enfant sur trois né aujourd hui développera un diabète de type 2 et selon une dépêche de l Agence France Presse de Mai 2012 (3), les projections suggèrent que son espérance de vie sera inférieure à celle de ses parents. La prise en charge nutritionnelle exclusive de l obésité reposant sur la modification des habitudes alimentaires, la reprise de l activité physique et le soutien tant psychologique que social offre des résultats inconstants voir décevants à long terme (4). La chirurgie de l obésité est une alternative, invasive, souvent irréversible, mais qui autorise une perte de poids importante et durable au prix, certes, d une mortalité et d une morbidité non négligeable (5). Trois interventions représentent en France la quasi-totalité de l activité de chirurgie bariatrique : l anneau gastrique (AG), la gastrectomie longitudinale (Sleeve gastrectomy, SG) et le court-circuit gastrique (Gastric Bypass, GBP). La pratique de la chirurgie bariatrique, initialement marginale voir marginalisée (6) s est progressivement développée en 50 ans parallèlement à l obésité elle-même et aux progrès de la chirurgie cœlioscopique. Elle représente actuellement l un des seuls secteurs de notre activité chirurgicale en expansion et une part importante du recrutement de patients lors d une installation libérale. L exercice de la chirurgie bariatrique est à présent de plus en plus encadré. La publication de recommandations américaines par le National Institute of Health américain en 1991 (7) puis plus récemment par la Haute Autorité de Santé (HAS) en France (6) a d abord permis de définir les limites de la chirurgie bariatrique. Sans distinction entre les techniques, l indication chirurgicale peut être retenue chez les patients souffrant d obésité morbide (IMC

15 40 kg/m2) ou sévère (IMC 35 kg/m2) associée à une comorbidité susceptible d être améliorée par l amaigrissement. Elle est conditionnée par une prise en charge nutritionnelle préalable d au moins 6 mois et résulte d un accord formalisé pluridisciplinaire porté au dossier médical. La formation initiale ou continue, notamment au sein de nos facultés et via le Diplôme Inter Universitaire de chirurgie bariatrique a ensuite permis depuis 5 ans l enseignement des principes et des particularités de la prise en charge chirurgicale des patients obèses. Description des techniques (Figure 1) L anneau gastrique (AG) Le principe du cerclage gastrique repose sur la confection d un premier compartiment gastrique de 15 ml aux dépens du fundus (segment supérieur de l estomac) limité par un bandage circulaire réalisé à l aide d un tube de silicone rempli de sérum physiologique ou de produit de contraste. L anneau étant connecté à un système de cathéter relié à un réservoir accessible par ponction percutanée, il est possible de faire varier la pression qu il exerce sur la paroi gastrique et ainsi d ajuster le niveau de restriction alimentaire du patient. L apparition d une satiété précoce aide à diminuer les apports alimentaires tout en limitant la sensation de privation. En cas d anarchie alimentaire, des nausées, des régurgitations ou des douleurs abdominales apparaissent contraignant le patient à s adapter aux nouvelles règles du jeu alimentaire : quantités modérées, alimentation variée, mastication prolongée des aliments sans privilégier les aliments mixés ou liquides riches en calories (yaourts, boissons sucrées, pâtisseries). La Sleeve gastrectomy (SG) La gastrectomie longitudinale ou en manchon repose sur la résection des ¾ de l estomac emportant le fundus et une partie du corps gastrique. Il est laissé une portion tubulisée le long de la petite courbure calibrée en per opératoire sur une sonde de 32 à 36 Fr. La section de l antre débute entre 2 et 6 cm du pylore. Pour certains auteurs, la préservation de l antre permettrait de diminuer le RGO post opératoire. Le Gastric Bypass (GBP) Le court-circuit gastrique est réalisé à partir d une anse en Y montée sur un moignon gastrique de 20 ml appendu au cardia. L anse montée mesure 1m50. Il n y a aucune résection digestive et le démontage est en théorie possible même s il n est qu exceptionnellement réalisé.

16 Figure 1 : représentation schématique des 3 interventions les plus réalisées en France, A. l anneau gastrique, B. la sleeve gastrectomy, C. le gastric bypass. Epidémiologie Chirurgicale En 2010, les interventions bariatriques réalisées en France se répartissaient équitablement entre l AG, la SG et le GBP. En 2011, la SG a pris nettement l avantage représentant 43,9 % des procédures (8). Le GBP connaît une augmentation progressive du nombre d interventions avec le développement de centres à haute activité ayant l expertise chirurgicale nécessaire à l intervention et à la gestion des complications. L AG suit une tendance à la baisse, lente et progressive, principalement concurrencée par la SG (Figure 2).

17 Evolution du nombre d'acte pour chacune des 3 principales interventions réalisées en France de 2005 à 2011 (données PMSI) Nb d'acte / an Sleeve Anneau Gastrique Gastric Bypass Années Figure 2 : Evolution du nombre d acte pour chacune des 3 principales interventions réalisées en France de 2005 à 2011 (données PMSI) Complications Les complications les plus fréquentes par intervention sont rapportées dans la table 1. L étude prospective LABS comparant les 3 techniques, n a pas rapporté de décès parmi les patients ayant bénéficié d un AG (9). Les complications périopératoires sont les plus fréquentes après GBP dont la mortalité est estimée à 0,2 % (9). La SG présente un risque intermédiaire de complication dans la littérature. Ainsi, Finks et al, reprenant plus de interventions de chirurgie bariatrique au sein du registre du Michigan, ont calculé que la SG et le GBP avaient un risque de complication multiplié respectivement par 2,46 et 3,58 par rapport à celui de l AG (10). Anneau Gastrique Si le taux de complication péri-opératoire n est que de 1 % (9), le taux de réintervention pour perte de poids insuffisante ou pour complication à distance (migration intragastrique, glissement de l anneau ou du boitier, Table 1) obscurcit l interprétation des résultats de l AG à moyen et long termes. Carelli et al relatant leur expérience de 2909 patients opérés en 7 ans (11) n ont observé qu un taux global de complication de 12,2 % et un taux de réintervention pour perte de poids insuffisante de 0,3 %. Mais le suivi médian n était que de 2 ans et le taux de suivi à 5 ans était de 30 % conduisant à sous-estimer largement le nombre de réinterventions. Alhamdani et al (12) s appuyant sur 575 patients opérés en 10 ans ont rapporté 20 % de complications avec un suivi médian de 29 mois. Ce taux atteignait 25 % pour

18 Tolonen et 50 % pour Mittermair (13) avec respectivement un suivi de 11 et 6 ans. Ces complications ont été responsables de l ablation de l anneau à long terme chez 60 % des patients selon Himpens (14) grevant ainsi le bilan à long terme de l AG. Sleeve Gastrectomy La principale complication péri-opératoire de la SG est la fistule. Elle survient dans 2 à 5 % des interventions (9). Sa localisation est généralement en position sous-cardiale, en haut de la ligne d agrafage (15). Aucune étude n est parvenue à élucider formellement le mécanisme de cette complication ni les moyens de la prévenir. Il semble toutefois préférable d utiliser des bougies relativement larges (36 Fr) (16) et d écarter légèrement le dernier agrafage du cardia (15). La principale complication en dehors de la période péri-opératoire est le reflux gastroœsophagien (RGO). Dans une étude de 26 patients, Bohdjalian et al ont décrit pour 73% des malades (19/26) une plainte de RGO postopératoire. Celle-ci a pu être amélioré par la prescription d antiacides ou d inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) dans tous les cas sauf pour un patient où une conversion en GBP a été nécessaire(17). Gastric Bypass La principale complication péri-opératoire du GBP est la fistule. Son incidence est légèrement supérieure à celle de la SG (9) (table 1). Par ailleurs, elle est responsable dans la plupart des cas d une péritonite d évolution rapidement défavorable et de diagnostic précoce difficile (18). La mortalité relative au GBP est évaluée à au moins 0,2 % soit plus du double de celle de la SG. A distance de l opération, la qualité de vie est considérablement améliorée par la perte de poids, particulièrement après GBP (19) même s il n existe pas d étude comparant spécifiquement SG et GBP. Néanmoins, près de 23 % des patients déclarent présenter des selles diarrhéiques au moins une fois par semaine, 9,8 % des douleurs abdominales, 13,3 % un dumping-syndrome et 3,8 % des vomissements (20).

19 de poids) Table 1 : Complications précoces et tardives après AG, SG et GBP. (PEP : perte d excès Anneau % Ref Sleeve % Ref Gastrique % Ref Gastrique Gastrectomy Bypass Précoces Fistule 3,4 (97) Fistule 3,6 (37) Saignement 2,4 (27) Sténose 2,4 (27) Décès 0 (37, 98) Décès 0,08 (14) Décès 0,2 (37) Tardives Ablation 60 (40) Reflux 23 (27) Occlusion 3,1 (99) Migration / 1,6 (100) Dumping 13,3 (44) Erosion Glissement 12,5 (101) Douleurs 9,8 (44) abdominales Boitier 8,4 (102) PEP < 50 % 50 (47) PEP < 50 % 33 (103) PEP < 50 % 23 (32)

20 Cas des patients ayant un reflux gastro-œsophagien symptomatique associé ou non à une hernie hiatale Le RGO symptomatique nécessitant un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est présent chez 16 % des patients souffrant d obésité sévère (21). Le reflux gastroœsophagien (RGO) est défini cliniquement par un pyrosis et/ou des régurgitations. Le RGO est le plus souvent secondaire soit à une hypotonie du sphincter inférieur de l œsophage, soit à une malposition du cardia (hernie hiatale, HH). Le dépistage à l interrogatoire de signes de RGO amène à proposer systématiquement la réalisation d un transit œsogastroduodénal et d une endoscopie digestive à la recherche de complications et d une HH pouvant influencer le geste chirurgical (22, 23). Anneau Gastrique L AG renforce le sphincter inférieur de l œsophage (SIO) en allongeant la zone d hyperpression au niveau du cardia lorsqu il est placé relativement haut comme c est le cas par la technique de la pars flaccida. Ce mécanisme est à l origine de l utilisation de la prothèse d Angelchik aujourd hui abandonnée en raison de ses complications et de ses résultats décevants à long terme (24, 25). Woodman et al (26) s appuyant sur les données de l étude APEX ont analysé l évolution des symptômes après AG avec un recul de 2 ans. Ils ont objectivé 80 % de résolution complète des symptômes, 11 % d amélioration, 7 % de stabilité et 2 % d aggravation. Le résultat n était pas corrélé à la perte de poids. De Jong et al ont montré à l aide de ph-métries réalisées avant et après AG une amélioration précoce des symptômes de RGO et des paramètres objectifs de reflux acide. Toutefois, la ph-métrie mettait en évidence une augmentation significative, prédominant en décubitus dorsal, du nombre et de l intensité des épisodes de RGO à distance de l intervention (27). Cette dégradation à six mois était directement corrélée à la dilatation, même modérée, de la poche gastrique reproduisant l équivalent d une hernie hiatale si le SIO anatomique était incontinent (28). Selon la même logique, l AG ne peut pas être placé en dessous d une HH au risque d aggraver un RGO déjà existant. Pour la FDA, la HH représente une contre-indication relative à l AG nécessitant une décision au cas par cas en fonction de sa taille. Parallèlement, Angrisani et al (29) ont montré la faisabilité du traitement de la HH (réduction et fermeture des piliers) simultanément à la pose de l AG permettant l amélioration des symptômes de RGO chez 10 des 11 patients inclus dans leur étude. Une revue récente de la littérature a confirmé, en reprenant 20 études rassemblant 3307 patients, l amélioration du pyrosis et la diminution du recours aux IPP (30). Toutefois, elle laisse apparaître dans certaines études une augmentation des régurgitations et l apparition

21 chez certains patients d un RGO de novo. La modification de ces symptômes est en partie liée non pas aux antécédents mais aux troubles fonctionnels œsophagiens induits par la mise en place de l AG (31, 32). Il est donc difficile de faire la part entre le RGO récidivant favorisé par les antécédents préopératoires, notamment un SIO hypotonique ou une HH, et les symptômes compliquant un AG mal ajusté (31) ou mal placé (27). Sleeve Gastrectomy Les principales séries de SG rapportent un taux de RGO symptomatique compliquant l intervention allant de 2 à 25 % (33). La réalisation d une SG en cas de RGO est donc largement débattu (34). Le International Sleeve Gastrectomy Expert Panel (15) ne contreindique pas formellement la SG en cas de RGO (associé ou non à une HH) même s il reste une contre-indication relative à la SG pour 57 % des experts. Ainsi, en cas de pyrosis, un expert sur deux fait compléter le bilan préopératoire par une ph-métrie et une manométrie. Au cours de l intervention, 83 % des experts préconisent une exploration minutieuse de l orifice hiatal à la recherche d une hernie devant être corrigée. Soricelli et al, ont rapporté leur expérience à propos de 6 cas en les comparant aux données de la littérature (33). Ils évoquent la possibilité de réaliser une SG avec réparation de la HH par fermeture des piliers et mise en place d une prothèse si le défect est supérieur à 5 cm de plus grand axe. Cette trop courte expérience ne permet pas de recommander cette stratégie et une HH volumineuse doit faire préférer une autre intervention à la SG. Après SG, la pression intragastrique est augmentée par la réduction du volume de l estomac. Une fois l anatomie hiatale restaurée, la tubulisation du corps gastrique entraine un allongement de la zone d hyperpression correspondant au SIO expliquant la diminution des signes de RGO chez certains patients en post opératoire (35). Gastric Bypass Le GBP améliore, chez le patient obèse, à court et à long terme le RGO grâce à l amaigrissement qu il autorise et parce qu il isole œsophage des sécrétions acides par son anse en Y (36, 37). Dans l expérience de Perry et al à propos de 57 patients souffrant de RGO récalcitrants ayant bénéficié d un GBP, l intervention a permis le sevrage des IPP chez 89 % des patients. Après un suivi de 18 mois, tous les patients rapportaient une amélioration ou une résolution du RGO associée à une perte médiane de 40 kg (min : 16 kg ; max : 70 kg) (38). La confection du GBP peut aussi être couplée à la cure d une HH par raphie simple et fermeture des piliers (39).

22 Au total, il semble préférable de s orienter, chez les patients obèses souffrant d un RGO symptomatique, surtout associé à une hernie hiatale, vers un GBP (40-42). Quelle technique choisir en cas de réintervention? Les réinterventions s inscrivent dans 2 contextes différents : l échec par perte de poids insuffisante et les complications. Après un anneau gastrique L étude des résultats à long terme de l AG conclue à un taux d échec (perte d excès de poids < 50 %) élevé. Schouten et al, dans une revue de la littérature exhaustive en 2011 suggéraient que l approche en deux temps est justifiée pour l anneau gastrique compte tenu de l absence de surmortalité et de la faible surmorbidité qu entraine la seconde intervention (43). Cette problématique est un vieux débat que nous ne pouvons trancher ici (44). En cas de complication, trois possibilités s offrent au chirurgien et au patient : le repositionnement de l anneau, la SG ou le GBP. Le repositionnement de l anneau est à écarter si avant la complication, la perte de poids était insuffisante. Si la perte de poids était satisfaisante, la pose d un nouvel AG permettrait de maintenir la perte de poids déjà acquise (45). La réalisation d une SG permet une perte de poids complémentaire évaluée par Foletto et al à 6,7 kg/m2 (41 % de perte d excès de poids). La réalisation d une SG en deuxième intention semble donc légitime même si le taux de complication serait supérieur à celui des SG de première intention (46). Weber et al, ont observé une perte de poids supérieure après GBP qu après réalisation d un nouvel AG (7,9 kg/m2 vs 1,3 kg/m2, p=0,026). Néanmoins, l intervention et ses suites étaient plus difficiles se traduisant par un temps opératoire (215 vs 173 minutes, p= 0,03) et une durée de séjour (8,9 vs 3,6 jours, p= 0,001) plus longs (47). Le GBP présente, par ailleurs, l avantage de faire appel à des mécanismes d amaigrissement différents expliquant son efficacité chez les patients en échec d AG (47, 48). Comparant la perte de poids lorsque le GBP est réalisé en première intention ou lorsqu il est réalisé après échec d anneau, Te Riele et al n ont objectivé aucune différence significative (75 % vs 72,7 % à 3 ans, p=0,91) malgré un biais d inclusion en faveur du GBP en première intention (patient moins observant)(48). Après une sleeve gastrectomy La question se pose différemment à propos de la SG qui a été d emblée pensée comme le premier temps d une intervention plus complexe, la diversion bilio-pancréatique avec

23 duodenal switch (DBP-DS). Aujourd hui, la SG est reconnue comme une intervention indépendante. En cas d échec, le chirurgien peut proposer au patient 3 options : une re-sleeve gastrectomy calibrée sur une bougie plus petite, un GBP ou une DBP-DS. La mise en place d un AG est une technique possible mais anecdotique et à réserver à des cas très particuliers (49). Iannelli et al ont publié leur expérience de 13 patients pour lesquels ils ont choisi de réaliser une re-sg. Cette réintervention a permis la perte de 71 % de l excès de poids (50). Sa seule «bonne indication» était l existence d une malfaçon initiale ; dans les autres cas, elle devait impérativement être associée à une reprise du suivi nutritionnel à la recherche de la persistance de troubles du comportement alimentaire. Le GBP est une bonne option après échec de SG car il complète le caractère purement restrictif de la SG en y ajoutant un effet hormonal et malabsorptif complémentaire. Il existe peu de publications associant ces 2 interventions. Regan et al (51), malgré un suivi postopératoire très court, ont montré à propos de 7 patients une reprise postopératoire de l amaigrissement. La SG avait, par ailleurs, induit une perte de poids facilitant le GBP ce qui se traduisait par des durées opératoires courtes. La dernière option, originellement décrite pour la prise en charge des patients super obèses, est la réalisation d une DBP DS. Ce geste est réalisable par voie coelioscopique et associé à un taux de complication post opératoire faible au sein d équipes expertes (1/15 pour Ianneli et al (52)). Après un premier Gastric bypass L intervention la plus radicale analysée dans cette mise au point rencontre aussi des échecs. Après la phase de plateau, une reprise de poids à long terme peut d abord s expliquer par la récurrence d erreurs nutritionnelles. Parallèlement à une prise en charge médicale adaptée, il convient de rechercher des causes organiques de reprise de poids (dilatation du moignon gastrique ou de l anastomose gastrojéjunale, fistule gastro-gastrique (53)) et de proposer une réintervention chirurgicale (54). D autres équipes ont proposé d augmenter la composante malabsorptive du GBP en diminuant la longueur de l anse commune. L amaigrissement complémentaire obtenu était pour Fobi et al de 20 kg en moyenne (55). Il représentait, pour Sugerman et al, l équivalent de l amaigrissement initial permettant ainsi une perte d excès de poids totale de 61 % vs 31 % après la première intervention (56). Néanmoins, ces résultats étaient associés à une augmentation des cas de dénutrition et de diarrhée invalidante.

24 En parallèle, la morbidité et la mortalité de la réfection d un GBP étaient respectivement évaluées par Brolin et al à 21,8 % et 1,3 % illustrant la difficulté de la procédure (54). Certaines équipes ont alors proposé des approches moins invasives comme la sclérothérapie des anastomoses afin de provoquer une rétraction sténosante (57) ou la mise en place d un AG autour du moignon du GBP (58). Ces études ont concerné un nombre réduit de patients dont le suivi post opératoire était rarement supérieur à 1 an. Points forts : L Anneau Gastrique est l intervention la moins agressive, la perte de poids est satisfaisante et les résultats dépendent d un suivi nutritionnel attentif. L Anneau Gastrique est une intervention mini-invasive pouvant s inscrire dans une prise en charge en plusieurs temps chirurgicaux. La Sleeve Gastrectomy offre des résultats intermédiaire entre Anneau Gastrique et Gastric By-Pass pour un risque de complication lui aussi intermédiaire. Le Gastric By-Pass offre la meilleure perte pondérale et une meilleure stabilité du poids à long terme au prix d une morbi-mortalité plus élevée. Toutes les interventions exposent à une reprise pondérale à long terme. La chirurgie de l obésité permet une rémission du diabète dans 1 cas sur 2 après Anneau Gastrique, 2 cas sur 3 après Sleeve Gastrectomy et 3 cas sur 4 après Gastric By-Pass. Conclusions et perspectives Au sein de notre équipe, nous pratiquons les trois techniques et les proposons au patient en lui donnant une information éclairée par l intermédiaire d un programme d éducation thérapeutique. Aujourd hui, aucune technique ne peut objectivement prévaloir sur les autres et chacune présente une balance bénéfice-risque équilibrée. L AG, moins invasif, garde de nombreux adeptes. La SG connaît une expansion importante car elle permet un amaigrissement majeur et rapide. Elle est de réalisation plus facile que le GBP et semble entrainer moins de carence vitaminique à long terme.

25 Cette mise au point rapporte les bases d une réflexion d autant plus nécessaire qu elle s appuie sur des données constamment améliorées et qui ne seront heureusement jamais figées. Références 1. OMS. Dix faits sur l'obésité. 2012; Available from: 2. OBEPI. ObE pi-roche Enque te e pide miologique nationale sur le surpoids et l obe site. 2012; Available from: 3. AFP. Les Etats-Unis veulent redoubler d'efforts pour combattre l'obésité. 2012; Available from: 4. Sjostrom, L, A K Lindroos, M Peltonenet al, Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004; 351:(26): Buchwald, H and S E Williams, Bariatric surgery worldwide Obes Surg 2004; 14:(9): Drouin, P, J P Pointel, G Gay, J P Sauvanet and G Debry, [Is surgical treatment of major and recurrent obesity justified?]. Rev Prat 1976; 26:(39): Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992; 55:(2 Suppl): 615S-619S. 8. Johanet, H, Les données du PMSI, in Congrès annuel de la Société Française et Francophone de Chirurgie de l'obésité 2012: Montpellier. 9. Flum, D R, S H Belle, W C Kinget al, Perioperative safety in the longitudinal assessment of bariatric surgery. N Engl J Med 2009; 361:(5): Finks, J F, K L Kole, P R Yenumulaet al, Predicting Risk for Serious Complications With Bariatric Surgery Results from the Michigan Bariatric Surgery Collaborative. Annals of Surgery 2011; 254:(4): Carelli, A M, H A Youn, M S Kurian, C J Ren and G A Fielding, Safety of the laparoscopic adjustable gastric band: 7-year data from a U.S. center of excellence. Surg Endosc 2010; 24:(8):