Pneumologie. Corticothérapie

Transcription

1 Usage rationnel du médicament Pneumologie Traitement de l asthme et de la BPCO Corticothérapie P.O. Girodet

2 Récepteur ß-2 adrénergique gq Agoniste ß 2 adrénergique K + Hyperpolarisation Mise au repos de la cellule Membrane cellulaire AC G s G k ATP + AMPc PKA ou PKG Sortie du calcium de la cellule DAG PLC Stockage du calcium li IP 3,4 Interaction actine-myosine RELAXATION Calcium cytosolique

3 Bronchodilatateurs ß-2 stimulants d action brève salbutamol Airomir Autohaler Asmasal Clickhaler Ventoline Ventilastin Novolizer terbutaline Bricanyl Turbuhaler fénotérol Bronchodual (association avec ipratropium bromure)

4 Bronchodilatateurs ß-2 stimulants d action brève Effet immédiat Durée d action 3 à 4 h Pas d indication à heure fixe Utilisation seulement à la demande Rôle d indicateur du contrôle de l asthme

5 ß-2 agonistes de longue durée d action Inhalé Formotérol Foradil, Asmelor Novolizer, Formoair Salmétérol Serevent per os terbutaline (Bricanyl LP ) bambutérol (Oxeol )

6 ß-2 agonistes de longue durée d action Durée d action 12 h Utilisation à heure fixe Pas le traitement de la crise Formes inhalées : meilleur rapport bénéfice/risque que les formes orales Foradil Agoniste complet action rapide Sérévent Agoniste partiel délai d action 15 min

7 Récepteurs cholinergiques muscariniques Agoniste ß-2 Acétylcholine Histamine, bradykinine, sérotonine, leucotriènes, endothéline, SP, NKA IL-1ß M2 M3 P G s P + Gi AC - G p + PLC + G p ATP DAG IP3 AMP PDE PKG AMPc PKA PKC RELAXATION CONTRACTION

8 Bronchodilatateurs anticholinergiques gq Antagoniste compétitif récepteurs muscariniques M2 et M3 Délai action 2-3 min Durée action 4à6h Effet bronchodilatateur moins puissant / ß 2 - mimétiques inhalés

9 Bronchodilatateurs anticholinergiques gq Courte durée action ipratropium bromure (Atrovent ) Association avec ß 2 -stimulant d action brève fénotérol + ipratropium bromure (Bronchodual ) Longue durée action Tiotropium bromure (Spiriva ) Indication : BPCO

10 Corticoïdes inhalés béclométasone ét Asmabec Clickhaler Becotide Beclojet Bemedrex Easyhaler Beclometasone Miflasone Beclone Qvar Autohaler Beclospray budésonide Miflonil Novopulmon fluticasone Flixotide Pulmicort Turbuhaler

11 Associations fixes ß-2 agonistes LDA + corticoïdes béclométasone, formotérol Innovair budésonide, formotérol Symbicort fluticasone, salmétérol Seretide

12 Antileucotriènes Phospholipides AINS _ Phospholipase A2 Acide arachidonique Cyclo-oxygénase 5-lipooxygénase Prostaglandines Thromboxane A2 LTA4 LTC4-D4-E4 LTB4

13 Antileucotriènes Montélukast (Singulair ) Antagoniste récepteur cyslt 1 Répondeur / non répondeur Indication en + des corticoïdes

14 Montelukast & consommation de ß-2 mimétiques Dose quotidienne ß 2 -mimétiques pendant 21 premiers jours Etat t de base = 5,4 bouffées/j base état de b ± SE) ation vs é yenne ± modifica (Mo % m Jours Placebo (n=514) Singulair (n=776) p<0,001 vs Placebo (Dossier AMM)

15 Cas clinique 1

16 Cas clinique 1 Vous recevez en consultation une femme de 27 ans pour asthme. Les premiers symptômes ont débuté pendant l adolescence et se sont limités ité à 2 crises sévères entre l âge de 13 ans et 26 ans. Le bilan initial a révélé l existence d allergies aux acariens et aux phanères de chat. Elle n a jamais bénéficié d explorations fonctionnelles respiratoires. Depuis 1 an, elle décrit la survenue de crises d asthme nocturnes 2 à 3 fois par semaine, s amendant après l inhalation de deux bouffées de Ventoline (salbutamol). Il n existe pas de symptômes diurnes ni de limitation de l activité physique. Son traitement actuel comporte : Singulair : ; Ventoline : à la demande, jusqu à 3 bouffées par jour ; Euphylline 300 : ; Imovane : 1 comprimé au coucher

17 Cas clinique 1 Question 1 : Quel est le stade de la maladie? Justifiez Question 2 : Quelle prise en charge proposez-vous? Question 3 : Quels sont les effets indésirables potentiels de ce(s) médicament(s)? Comment les prévenir? Question 4 : Quels sont les critères de contrôle de l asthme? Question 5 : Quelles sont les équivalences de doses entre les différents corticoïdes inhalés? Question6 : Vous recevez la patiente en consutation 3 mois plus tard. Vous considérez que la maladie est contrôlée. tôlé Modifiez-vous votre prise en charge?

18 Question 1 : Quel est le stade de la maladie? Justifiez Stade I Intermittent Stade II Persistant léger >1/ Symptômes diurnes < 1/semaine 1/semaine <1/jour Exacerbations Bè Brèves Impact activité et sommeil Stade III Persistant modéré Quotidiens Impact activité et sommeil Stade IV Persistant sévère Quotidiens Fé Fréquentes Symptômes nocturnes 2/mois > 2/mois > 1/semaine Fréquents Bêta-2 agonistes CDA Quotidiens Quotidiens Activités physiques Limitées VEMS ou DEP 80% 80% 60-80% 60% Variabilité VEMS ou DEP < 20% < 20-30% > 30% > 30% (GINA 2006)

19 Question 2 : Quelle prise en charge proposez-vous? Eviction facteurs déclenchants : allergènes, autres Traitement de fond Corticoïde inhalé dose moyenne : Pulmicort TBH 400 (budésonide) 1 bf matin et soir Bronchodilatateur de longue durée d action : Foradil (formotérol) : 1 dose par jour Traitement de secours Ventoline (salbutamol) à la demande, jusqu à 6 bf / jour Arrêt anti-leucotriènes, théophylline et benzodiazépines Surveillance clinique, DEP, EFR à 1 mois

20 Question 3 : Quels sont les effets indésirables potentiels il de ce(s) () médicament(s) ()?C Comment les prévenir? Bronchodilatateurs de courte durée d action Tremblements extrémités, crampes musculaires Palpitations, tachycardie sinusale, céphalées Toux, bronchospasme paradoxal Bronchodilatateurs de longue durée d action Corticoïdes Idem Prévention toux ou enrouement (rinçage bouche après inhalation) Candidose oropharyngée, gêne pharyngée, raucité voix, dysphonie (rinçage bouche après inhalation) Réactions hypersensibilité cutanée Généraux > 1000 µg/j chez l adulte et > 500 µg/j chez l enfant amincissement cutané, hématomes sous-cutanés, dépression des fonctions surrénaliennes biologiques, raréfaction tissu osseux (posologie minimale efficace)

21 Question 4 : Quels sont les critères de contrôle de l asthme?

22 Contrôle de l asthme lasthme Symptômes journaliers Limitation activités Symptômes / réveils nocturnes Traitement secours Partiellement Contrôlé contrôlé (tous les critères (1 seul critère) Non contrôlé 2/semaine > 2/semaine critères 0 + asthme partiellement contrôlé 2/semaine > 2 / semaine VEMS ou DEP Normal < 80% Exacerbations 0 1/an 1/semaine

23 Q ti 5 Q ll t l é i l d Question 5 : Quelles sont les équivalences de doses entre les différents corticoïdes inhalés?

24 Equivalence dose corticoïdes inhalés Dose faible Dose moyenne Dose forte béclométasone µg µg >1000 µg budésonide µg µg >800 µg fluticasone µg µg >500 µg

25 Question 6 : Modifiez-vous votre prise en charge? Oui Diminution pression thérapeutique Diminution i posologie traitement t de fond Corticoïde inhalé faible dose : Pulmicort TBH 400 (budésonide) 1 bf matin Bronchodilatateur t de longue durée d action : Foradil (formotérol) : 1 dose par jour Traitement de secours identique Ventoline (salbutamol) l) àla demande, d jusqu à à6bf / jour

26 Traitement de lasthme l asthme réduction Charge thérapeutique augmentation Options de Contrôle Education du patient, contrôle des facteurs environnementaux ß-2 agoniste d action rapide à la demande choisir une seule option corticoïde inhalé faible dose antileucotriène choisir une seule option corticoïde inhalé faible dose + ß-2 agoniste LDA corticoïde inhalé moyenne ou forte dose corticoïde inhalé faible dose + antileucotriène corticoïde inhalé faible dose + théophylline h retard ajouter une ou plusieurs options corticoïde inhalé moyenne ou forte dose + ß-2 agoniste LDA antileucotriène théophylline retard ajouter une ou les 2 options corticoïde oral (dose la plus faible) traitement anti-ige (Global strategy for asthma management and prevention. GINA 2006)

27 A titre documentaire

28 Corticoïdes systémiques Pharmacologie

29 Effets Anti-inflammatoire et immunosuppresseur Inhibition transcription cytokines pro-inflammatoires Diminution acide arachidonique Inhibition molécules d adhésion Diminution activité cellules lignée blanche Métabolique hépatique et utilisation périphérique glucose Modification répartition graisses corporelles Catabolique réserves calcium Perte musculaire

30 Effets SNC troubles humeur et comportement euphorie insomnie Rein réabsorption tubulaire Na + excrétion K + et eau

31 Pharmacocinétique Absorption digestive 80% prednisone Fixation protéique Majorité forme liée transcortine (CBG : cortisone binding globulin), alpha2 globuline Métabolisme hépatique (CYP450 3A4) Élimination rapide

32 Indications Maladies inflammatoires Pulmonaires : Asthme, BPCO, sarcoïdose, fibrose Cutanées : Urticaire, eczéma, psoriasis Systémiques (lupus, vascularites, Horton ) Cancer Traitement symptomatique Traitement anti-oedémateux (métastase cérébrale) Cas particulier : Hydrocortisone Insuffisance surrénale Substitution corticothérapie orale au long cours

33 Quelques corticoïdes Durée Dose Formes disponibles d action équivalente per os (mg) Hydrocortisone (Hydrocortisone ) Courte 20 Orale, injectable, topique Cortisone Courte 25 Orale, injectable, topique Prednisone (Cortancyl ) Courte 5 Orale Prednisolone (Solupred ) Courte 5 Orale, injectable, topique Méthylprednisolone (Dépo-Médrol, Médrol, Solumédrol l ) Courte 4 Orale, injectable, topique Bétaméthasone (Célestène ) Longue 0,6 Orale, injectable, topique Dexaméthasone (Décadron ) Longue 0,75 Orale, injectable, topique

34 Cas clinique 2

35 Cas clinique 2 Une femme de 24 ans est hospitalisée aux urgences pour toux sèche et fébricule. Son principal i antécédent ééd médical est une maladie ldi de Hogkin traitée par chimiothérapie puis radiothérapie thoracique (40 grays), traitement interrompu depuis 2 mois. La patiente est actuellement en rémission complète. Les autres antécédents se limitent à un reflux gastro- oesophagien, des cystites aiguës (4 épisodes par an) traitées par sulfaméthoxazole, triméthoprime (Bactrim ). Le traitement e actuel cue comporte : Hydroxydes ydes d aluminium u et de magnésium (Maalox ) à la demande ; phloroglucinol, triméthylphloroglucinol (Spasfon ) à la demande ; oméprazole (Mopral 20 mg) 1 comprimé par jour ; gestodène, éthinylestradiol (Phaeva ).

36 Cas clinique 2 Question 1 : Interprétez les documents 1 et 2 Question 2 : Quelles sont les étiologies i de syndrome interstitiel pulmonaire? Question 3 : Quelle est l hypothèse diagnostique principale? Justifiez. Question 4 : Quel traitement proposez-vous? Question 5 : Quels conseils hygiéno-diététiques formulez- vous? Pourquoi?

37 Cas clinique 2 Question 6 : Après 6 semaines de traitement, les symptômes persistent et le cliché thoracique est inchangé. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Question 7 : La patiente en cours de traitement se marie et sollicite votre avis avant de partir en voyage de noces en Côte d Ivoire. Que lui répondez-vous? Question 8 : Trois mois plus tard, la patiente présente une éruption cutanée érythémateuse, bulleuse, au niveau de la face et du thorax, une asthénie intense et une fièvre à 38.5 C. Quelles sont les étiologies possibles?

38 Document 1

39 Document 2

40 Question 1 Document 1 Rdi Radiographie thoracique de face Infiltrat interstitiel bilatéral péri-hilaire Document 2 Tomodensitométrie thoracique Coupes parenchymateuses Opacités réticulaires péri-hilaires Bronchectasies de traction

41 Question 2 Infection CMV, pneumocystose Néoplasique Lymphangite carcinomateuse Cardiovasculaire Œdème pulmonaire interstitiel Iatrogène Pneumopathie radique Médicament : antiarythmique (amiodarone, Cordarone ), antirhumatismal, sels d or, chimiothérapie (Méthotrexate, Bléomycine) Immunologique Sarcoïdose Histiocytose X Alvéolite allergique extrinsèque Pneumopathie organisée cryptogénétique Maladies de système : lupus, sclérodermie Pneumoconiose (asbestose) Fibrose pulmonaire idiopathique

42 Question 3 Pneumopathie radique (ou poumon radique) Anamnèse Antécédent de radiothérapie thoracique Délai d apparition compatible (entre 4 et 12 semaines après irradiation) Clinique Toux sèche, fébricule Aspect radiologique Lésions localisées au champ d irradiation (irradiation en mantelet)

43 Question 4 Corticothérapie au long cours per os à forte dose prednisolone (Solupred ) Forte posologie traitement d attaque : 1 mg/kg/j pendant 6 semaines puis doses dégressives

44 Question 5 Régime Normocalorique Sans sucre d absorption rapide Pauvre en sel Surveillance kaliémie apport potassique adapté au ionogramme og sanguin chlorure de potassium en sirop ou comprimés Régime hyperprotidique p Prévention de l ostéoporose cortisonique alimentation riche en calcium apport calcium et vitamine D per os

45 Question 6 Diminution absorption digestive corticoïdes Si administration i ti simultanée d antiacides id (Maalox ) espacer les prises de médicaments de plus de 2 h Mauvaise observance du traitement t par corticoïdes Récidive pulmonaire de la maladie de Hodgkin Infections sujet immunodéprimé Pneumocystose pulmonaire Pneumopathie à CMV

46 Question 7 Non Vaccination i obligatoire i contre la fièvre jaune avant tout voyage dans ce pays Vaccination i anti-amarile il contre-indiquée lors traitements par Corticothérapie, i cytotoxiques, immunodépresseurs Risque maladie vaccinale généralisée é é mortelle

47 Question 8 Infection virale chez sujet immunodéprimé Varicelle Zona Herpès CMV Iatrogène : Dermatose bulleuse type syndrome de Lyell (nécrose épidermique toxique) oméprazole (Mopral ) sulfaméthoxazole, triméthoprime (Bactrim )

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