Analyse systémique ORION

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1 Analyse systémique ORION v3 Société AFM AFM Tous Tous droits droits réservés réservés

2 Qu apporte la méthode ORION? Une méthode intuitive d analyse d un événement qui permet : de comprendre le pourquoi de l événement d identifier des actions correctives réfléchies d améliorer le système dans son ensemble Société AFM 42 Tous droits réservés 2

3 Qu apporte la méthode ORION? Une méthode qui peut être utilisée pour tout type d événement : accidents majeurs 1 gravité accidents 10 incidents 30 précurseurs 600 Pyramide de Bird Société AFM 42 Tous droits réservés 3

4 Qu apporte la méthode ORION? Une méthode qui peut être utilisée lors d une démarche a priori Comité de Retour d EXpérience (CREX) ou a posteriori Revue de Mortalité-Morbidité Une méthode conçue pour les systèmes complexes, faisant intervenir de nombreux acteurs. Société AFM 42 Tous droits réservés 4

5 La méthode ORION n est pas Une méthode pour déterminer la responsabilité de chacun dans l événement étudié Une méthode d évaluation des éventuelles fautes de chacun Une méthode qui décrit l événement sans traiter les raisons de son apparition Société AFM 42 Tous droits réservés 5

6 Les étapes d une analyse Étape I : Étape II : Étape III : Étape IV : Étape V : Collecter les données Reconstituer la chronologie de l événement Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents Proposer les actions à mettre en œuvre Rédiger le rapport d analyse Société AFM 42 Tous droits réservés 6

8 Étape I : collecter les données Objectif : Rassembler les informations sur l'événement, son contexte et sa gestion, sur les plans : technique organisationnel humain environnement Résultat attendu : appréhender l'événement à partir de l'ensemble des faits nécessaires et suffisants dans ce contexte. Société AFM 42 Tous droits réservés 8

9 Étape I : collecter des données Quelles données? Qui collecte les données? Quand collecter les données? Comment collecter les données? Entretien individuel Débriefing Déclaration écrite Société AFM 42 Tous droits réservés 9

10 Quelles données et qui les collecte? Rassembler l ensemble des données qui permettront de reconstruire le scénario de l événement Une donnée est une indication exacte de ce qui s est passé. C est le pilote chargé de l analyse qui doit recueillir les données. Il est important que le pilote de l analyse ne soit pas à la fois juge et partie. La collecte des données doit donc être réalisée par une personne indépendante de l événement. Société AFM 42 Tous droits réservés 10

11 Quand collecter les données? La collecte des données doit être effectuée : ni trop tôt (les acteurs pouvant être encore perturbés par l événement) ni trop tard (risque de perte d information). de quelques heures (cas d un événement non traumatisant) à quelques jours après l événement semble être le délai à respecter. Société AFM 42 Tous droits réservés 11

12 Comment collecter les données? Le but est de recueillir les faits dans leur totalité grâce aux visions partielles de chacun et non de rechercher les fautes des uns ou des autres. Le pilote de l analyse doit rester neutre dans ses formulations. La collecte doit être préparée à partir de : documents (appréhender les grandes lignes de l'événement) une liste de personnes à rencontrer (y compris celles impliquées dans les phases de préparation et de planification des activités concernées) Trois manières de collecter les données: Entretiens individuels Débriefings Déclarations volontaires anonymes ou confidentielles Société AFM 42 Tous droits réservés 12 12

13 Entretien individuel L entretien individuel de type «semi-directif» permet de recueillir le témoignage de personnes qui n oseraient pas s exprimer en groupe ou dont l emploi du temps ne permet pas de participer à un débriefing de groupe. L entretien se déroule en deux temps : 1er temps : des questions exploratoires pour laisser la personne s exprimer spontanément sur ce qu elle a vécu 2ème temps : des questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané. Société AFM 42 Tous droits réservés 13

14 Entretien individuel A la fin de l entretien : Demander à l interviewé s il a des suggestions à faire pour éviter que l événement ne se reproduise ou pour améliorer certaines faiblesses de la situation. Établir un compte rendu et le faire valider par l interviewé. Société AFM 42 Tous droits réservés 14

15 Debriefing Le débriefing est une confrontation en temps réel des versions de plusieurs personnes ayant préparé, assisté ou participé à l événement permettant le recueil simultané de leurs données. L avantage du débriefing est d arriver rapidement à une version consensuelle des événements. Le débriefing doit comprendre les deux temps décrits pour l entretien individuel (questions exploratoires / questions complémentaires plus précises). Un compte rendu est rédigé et validé par les participants. Société AFM 42 Tous droits réservés 15 15

16 Déclaration écrite Une déclaration écrite (pouvant être anonymisée et/ou confidentielle) est une alternative, à l initiative du déclarant ou quand l entretien n est pas envisageable. Cette déclaration est articulée en trois temps : La narration libre des faits tels que vécus par le déclarant L analyse du déclarant Les suggestions du déclarants en termes de stratégies correctives. Un document «prêt à remplir» en trois étapes peut être proposé. Tous les acteurs impliqués dans l événement doivent être écoutés. Société AFM 42 Tous droits réservés 16

18 Étape II : reconstituer la chronologie des faits Objectif : Reconstituer le "film" de l'événement en ordonnant les données collectées selon leur apparition dans le temps Résultat attendu : Obtenir la liste chronologique cohérente de l'enchaînement des faits comportant, dans la mesure du possible, des références de dates et d heures. Société AFM 42 Tous droits réservés 18

19 Étape II : reconstituer la chronologie des faits Trier les données Recenser les faits, les états et les écarts aux attendus Traduire les écarts aux attendus en faits Reconstituer la chronologie des faits Repérer les états défaillants et les actions inappropriées Valider l étape Société AFM 42 Tous droits réservés 19

20 Trier les données, recenser les faits, les états et les écarts aux attendus Faire le tri (reformuler si besoin est) des faits et uniquement des faits. Un fait est une donnée réelle de l expérience, un état ou une action qui existe à un moment donné. Il doit être défini par une phrase simple sous la forme active, de type : un sujet, un verbe et un complément. Exemple: «il n a pas suivi la procédure» n est pas un fait mais un écart aux attendus Identifier les états, décrivant la situation Société AFM 42 Tous droits réservés 20

21 Trier les données, recenser les faits, les états et les écarts aux attendus La collecte des données va permettre au pilote de l analyse de déceler des écarts par rapport : au référentiel défini au sein de l établissement à une procédure ou à une consigne écrite permettant de répondre à un événement identifié à une règle de l art généralisée et acceptée par une majorité d intervenants Cette identification nécessite donc de connaître les référentiels et peut demander des recherches de données complémentaires à celles initialement collectées. Ces écarts seront traduits en faits Société AFM 42 Tous droits réservés 21

22 Reconstituer la chronologie des faits Il s agit d ordonner les faits selon leur apparition dans le temps, en indiquant pour chacun d eux le jour, la date et l heure L enchaînement des faits doit être organisé en trois grandes parties correspondant aux trois temps de l événement avant pendant après Société AFM 42 Tous droits réservés 22

23 Repérer les états défaillants et les actions inappropriées Selon le contexte de l événement : les états peuvent être normaux ou défaillants les faits, ou actions, peuvent être adéquats ou inappropriés Dans la chronologie des faits, le pilote de l analyse fera donc ressortir les états défaillants et les actions inappropriées. Société AFM 42 Tous droits réservés 23

24 Validation de l étape A la fin de cette étape il est utile de présenter cette chronologie aux différentes personnes impliquées (éventuellement en groupe), de façon à obtenir un consensus qui valide les faits recueillis. Cette pratique permet de préciser les données recueillies et de s assurer de la validité et de la cohérence du scénario. Cette validation constitue la garantie d une base solide pour continuer l analyse. Société AFM 42 Tous droits réservés 24

26 Étape III : identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents Objectif : Expliciter les relations de cause à effet entre les faits. Repérer les facteurs contributifs et influents qui peuvent expliquer : les états défaillants les actions inappropriées les écarts aux attendus Résultat attendu : La liste des facteurs contributifs explicités par domaine. La liste des facteurs influents qui ont joué un rôle dans l événement. Les raisons pour lesquelles les lignes de défense prévues n'ont pas joué leur rôle. Société AFM 42 Tous droits réservés 26

27 Étape III : identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents Reconstituer les relations de cause à effet entre les faits Identifier les facteurs contributifs S assurer que les quatre grandes familles de facteurs contributifs ont bien été explorées Identifier les facteurs influents Société AFM 42 Tous droits réservés 27

28 Reconstituer les relations de cause à effet entre les faits, identifier les facteurs contributifs Afin de comprendre les différents faits, il faut reconstituer les relations de cause à effet entre ces derniers. La reconstitution du mécanisme de l événement nécessite de partir des faits aboutissants à l événement et de se poser les questions suivantes : qu'a-t-il fallu pour que ce fait se produise? était-ce suffisant? Cette reconstitution se fait par itération, en vérifiant que tous les états défaillants et actions inappropriées identifiés comme facteurs contributifs dans la chronologie ont bien été repris dans ces relations de cause à effet. Société AFM 42 Tous droits réservés 28

30 Identifier les facteurs influents Plus on s éloigne de l événement analysé, plus la relation de cause à effet entre les faits devient difficile à établir. Les faits ne peuvent plus être considérés comme des facteurs contributifs de l événement; on les appelle alors des facteurs influents Ils constituent des fragilités du système global, que l on risque de retrouver de façon générique dans d autres événements. Ils aident à comprendre certains facteurs contributifs, et à expliquer : les états défaillants, les actions inappropriées, les écarts aux attendus. Société AFM 42 Tous droits réservés 30

31 Omniprésence du facteur humain Le facteur humain est à prendre en compte tout au long de la recherche de facteurs contributifs et influents : Une action peut être différente d une intention Stress des acteurs Erreur Etat psychologique des acteurs Processus de prise de décision Mauvaise communication / compréhension Synergie d équipe Systèmes complexes Interface homme-machine Vigilance collective Société AFM 42 Tous droits réservés 31

33 Étape IV : Proposer les actions à mettre en œuvre Objectif : Trouver des actions pour éviter le renouvellement des états défaillants, des actions inappropriées et des écarts aux attendus constatés Résultat attendu : Proposer des actions correctives et pour chaque action proposée, donner : sa description l'entité chargée de sa mise en œuvre si possible, l'estimation de son coût Société AFM 42 Tous droits réservés 33

34 Déterminer les actions envisageables Proposer des actions pour éliminer les facteurs contributifs profonds et non pas pour supprimer les symptômes repérés en cours d analyse. Faire des propositions d action aussi larges que possible (brainstorming du groupe d analyse) Pour chaque action, analyser son contexte d application pour s assurer qu elle n engendre pas de nouveaux risques. L analyse approfondie peut permettre de conforter ou de faire évoluer l action qui avait permis de sortir de l événement et de revenir à une situation normale stabilisée. Société AFM 42 Tous droits réservés 34

35 Préparer la décision concernant les actions à mettre en œuvre Six critères caractérisent l efficacité d une action : La pérennité : effets constants dans le temps. Le traitement des facteurs influents : action préventive L'acceptabilité en interne : cohérence avec les enjeux, les politiques et les grands projets de l établissement. L'acceptabilité par «l'externe» : considérer l acceptabilité d'une action par une entité externe. La portée : examiner la généralisation possible pour se prémunir contre l'occurrence d autres événements. La durée de mise en œuvre : une action pouvant être réalisée rapidement sera à engager au plus tôt, une action portant sur un facteur contributif profond fera l'objet d'une planification concertée sur une plus longue période. Chaque action peut être notée suivant chacun de ces six critères selon son efficacité prévisionnelle. Proposer l'entité chargée de mettre en œuvre l'action Société AFM 42 Tous droits réservés 35

37 Étape V : Rédiger le rapport d'analyse Objectif : Retracer le résultat des principales étapes de la méthode pour servir de base à la décision. Résultat attendu : Un rapport clair et lisible pour une personne externe au processus d analyse. Société AFM 42 Tous droits réservés 37

38 Étape V : Rédiger le rapport d'analyse Identification de l'événement Résumé de l analyse Chronologie des faits Analyse des facteurs contributifs Repérage des facteurs influents Actions proposées Société AFM 42 Tous droits réservés 38

40 Rédiger un résumé de l analyse qui a été menée. Se restreindre aux faits majeurs, de manière à faire comprendre la logique de l événement Faire apparaître les principaux facteurs contributifs et influents aboutissants à l événement L objectif est de fournir un résumé succinct (env. 15 lignes), pour permettre à une personne tierce de comprendre l événement ainsi que les actions correctives qui seront choisies suite à l analyse. Société AFM 42 Tous droits réservés 40

41 Chronologie des faits La chronologie présente les faits dans leur ordre d apparition et met en évidence les trois moments de l événement : Le contexte et les circonstances Le déroulement de l événement La gestion de l événement et le retour à une situation normale ou stabilisée Le pilote de l analyse fera ressortir les états défaillants, les actions inappropriées et les écarts aux attendus dans chacune de ces trois parties. Société AFM 42 Tous droits réservés 41

42 Analyse des facteurs contributifs Synthétiser l idée majeure de chaque facteur contributifs et développer son contenu en quelques lignes. Présenter tous les facteurs contributifs classées par grande famille : Technique Organisation, processus Facteur humain Environnement Société AFM 42 Tous droits réservés 42

43 Repérage des facteurs influents Synthétiser l idée majeure de chaque facteur influent et développer son contenu en quelques lignes. Présenter tous les facteurs contributifs classées par grande famille : Technique Organisation, processus Facteur humain Environnement Société AFM 42 Tous droits réservés 43

44 Actions proposées Conclure par : La liste des actions proposées Un tableau de synthèse présentant, les critères d efficacité de chaque action, et si possible l estimation de son coût. Les instances/personnes proposées pour la mise en œuvre des actions correctives qui seront retenues Société AFM 42 Tous droits réservés 44

45 Si besoin Afin d améliorer la lisibilité et la compréhension de l analyse, des outils peuvent être utilisés dans le rapport: Digramme d Ishikawa Facteur 1 Facteur 3 événement QQOQCP Facteur 2 Digramme papillon Société AFM 42 Tous droits réservés 45

46 Conclusion Les conditions de réussite d une analyse : La désignation par la hiérarchie du pilote de l analyse, il est le garant de la démarche et est compétent sur le sujet. Il est préférable qu il ne soit pas lié à l événement La confiance entre le pilote et les acteurs sollicités est capitale puisqu elle conditionne la qualité des données La mise en œuvre de l analyse dans des délais proches de la détection de l événement. L insertion de l analyse dans une démarche REX organisée et acceptée La mise en œuvre et le contrôle de la mise en œuvre des actions correctives par le CREX La communication Société AFM 42 Tous droits réservés 46

49 Étude de cas : CRESTOR Etapes I & II : chronologie des faits Ven 7 sept 07 14:00 MD1 reçoit VM et la doc CRESTOR 10 Ven 7 sept 07 14:30 Ven 7 sept 07 14:30 Ven 7 sept 07 15:00 PH reçoit le VM et accepte un lot de Crestor 10 avec une documentation Le Crestor 10 est présenté par le VM comme un remplaçant du Tahor 40 sans présenter les mêmes effets secondaires (l usage veut que dans la clinique lorsque l on souhaite doubler la dose de Tahor 40 on écrive Tahor 80) PH range le Crestor 10 dans la pharmacie en C et la doc. en doc. Perso Dim 9 sept 07 PH lit «Prescrire» qui parle du Crestor 10 Lun 10 sept 07 Mar 11 sept 07 11:00 Mar 11 sept 07 11:15 Mar 11 sept 07 12:00 Mar 11 sept 07 12:10 Mar 11 sept 07 12:10 Mar 11 sept 07 12:20 Mar 11 sept 07 12:20 MD1 vante Crestor 10 à MD2 MD2 prescrit Crestor 80 hors livret thérapeutique et sans documentation MD2 donne l ordonnance à l IDE IDE demande du Crestor 80 au préparateur Préparateur délivre 8 boites de Crestor 10 Devant la quantité délivrée, IDE s étonne PH entend et intervient PH appelle MD2 pour clarification Mar 11 sept 07 MD2 modifie Crestor 80 par Tahor 40x2 12:30 Société AFM 42 Tous droits réservés 49

50 Étude de cas : CRESTOR Etapes II : identifier les écarts MD1 reçoit VM et la doc CRESTOR 10 PH reçoit le VM et accepte un lot de Crestor 10 avec une documentation Le Crestor 10 est présenté par le VM comme un remplaçant du Tahor 40 sans présenter les mêmes effets secondaires (l usage veut que dans la clinique lorsque l on souhaite doubler la dose de Tahor 40 on écrive Tahor 80) PH range le Crestor 10 dans la pharmacie en C et la doc. en doc. Perso PH lit «Prescrire» qui parle du Crestor 10 MD1 vante Crestor 10 à MD2 MD2 prescrit Crestor 80 hors livret thérapeutique et sans documentation MD2 donne l ordonnance à l IDE NOK : VM ne respecte pas les textes de la clinique (PH en 1 er ) NOK : MD1 ne fait pas respecter les textes en écoutant VM et en acceptant la doc OK NOK : (cf manuel) les médicaments hors livret thérapeutiques ne doivent pas être rangés directement dans le stock Incohérence : la doc. est rangée en doc perso. OK NOK : la prescription d un médicament hors livret thérapeutique est possible mais avec procédure spéciale non suivie ici. Nom erroné. IDE demande du Crestor 80 au préparateur OK Préparateur délivre 8 boites de Crestor 10 NOK : pas de demande de l avis de la PH Devant la quantité délivrée, IDE s étonne PH entend et intervient PH appelle MD2 pour clarification OK MD2 modifie Crestor 80 par Tahor 40x2 Société AFM 42 Tous droits réservés 50

51 Étude de cas : CRESTOR Etapes III : identifier les facteurs contributifs et facteurs influents Domaines facteurs contributifs Facteurs influents MD1 reçoit VM et la doc CRESTOR 10 MD1 appelle PH pour qu elle reçoive VM PH reçoit le VM et accepte un lot de Crestor 10 avec une documentation Le Crestor 10 est présenté par le VM comme un remplaçant du Tahor 40 sans présenter les mêmes effets secondaires (l usage veut que dans la clinique lorsque l on souhaite doubler la dose de Tahor 40 on écrive Tahor 80) PH range le Crestor 10 dans la pharmacie en C et la doc. en doc. Perso PH lit «Prescrire» qui parle du Crestor 10 MD1 vante Crestor 10 à MD2 MD2 prescrit Crestor 80 hors livret thérapeutique et sans documentation MD2 donne l ordonnance à l IDE IDE demande du Crestor 80 au préparateur NOK : VM ne respecte pas les textes de la clinique (PH en 1 er ) NOK : MD1 ne fait pas respecter les textes en écoutant VM et en acceptant la doc OK NOK : (cf manuel) les médicaments hors livret thérapeutiques ne doivent pas être rangés directement dans le stock Incohérence : la doc. est rangée en doc perso. OK NOK : la prescription d un médicament hors livret thérapeutique est possible mais avec procédure spéciale non suivie ici. Nom erroné. OK Usage largement répandu 1 er fait non suffisant pour le 2 ème Absence de procédure Prescription hors livret thérapeutique, sans documentation «Verroterie» Séduction VM sur MD1 Gradient d autorité Veille de WE Effets indésirables du Tahor40 Consonance en «-or + chiffres» Préparateur délivre 8 boites de Crestor 10 Devant la quantité délivrée, IDE s étonne NOK : pas de demande de l avis de la PH Non respect quasi systématique du règlement (PH doit valider) Ph à 0,8 EPT Habitude / usage : Tahor 80 = 2 boites de Tahor PH entend et intervient OK PH appelle MD2 pour clarification MD2 modifie Crestor 80 par Tahor 40x2 Société AFM 42 Tous droits réservés 51

52 Étude de cas : CRESTOR Etapes IV : proposer les actions à mettre en œuvre # Description de l action proposée Responsable proposé 1 Ecrire et diffuser une note rappelant la consigne interdisant aux MD de recevoir les VM 2 Ecrire et diffuser une procédure «rangement des médicaments hors livret thérapeutique» 3 Ecrire et diffuser une procédure «accès aux médicaments hors livret thérapeutique» 4 Renforcer la participation aux réunions pluridisciplinaires 5 Vérifier et rediffuser la procédure «prescription hors livret thérapeutique» 6 Alerter le laboratoire pharmaceutique des consonances sources d erreurs 7 Vérifier et rediffuser la procédure «validation des prescriptions par le PH» Chef de département PH PH Chef de département MD Chef de département PH Société AFM 42 Tous droits réservés 52

53 Étude de cas : CRESTOR Etapes IV : proposer les actions à mettre en œuvre # Description de l action proposée Responsable proposé 1 Ecrire et diffuser une note rappelant la consigne interdisant aux MD de recevoir les VM 2 Ecrire et diffuser une procédure «rangement des médicaments hors livret thérapeutique» 3 Ecrire et diffuser une procédure «accès aux médicaments hors livret thérapeutique» 4 Renforcer la participation aux réunions pluridisciplinaires 5 Vérifier et rediffuser la procédure «prescription hors livret thérapeutique» 6 Alerter le laboratoire pharmaceutique des consonances sources d erreurs 7 Vérifier et rediffuser la procédure «validation des prescriptions par le PH» Chef de département PH PH Chef de département MD Chef de département PH Société AFM 42 Tous droits réservés 53