Le Président. NOISIEL, le 10 AVR N /G/175/ B N R RECOMMANDE AVEC A.R. Monsieur le Directeur,

Transcription

1 C20 G/MCL Le Président NOISIEL, le 10 AVR N /G/175/ B N R RECOMMANDE AVEC A.R. Monsieur le Directeur, Je vous ai adressé, par lettre du 27 janvier 2012, le rapport d observations définitives concernant la gestion de votre établissement pour les années 2004 et suivantes, que la chambre a arrêté, après contradiction, dans sa séance du 6 janvier Ce rapport a également été adressé à vos prédécesseurs, MM. SAADA et PARIS, pour ce qui les concerne, ainsi qu à Mme ALTMAN, présidente du conseil de surveillance de cet établissement. Le délai imparti par la loi pour répondre aux observations de la chambre étant expiré, la procédure est désormais close et vous trouverez ci-joint le rapport, complété de votre réponse. Ce rapport est également transmis à la présidente du conseil de surveillance de votre établissement. Ainsi que je l indique à cette dernière, ce rapport, accompagné de la réponse reçue, doit être communiqué au conseil de surveillance dès sa plus proche réunion, en application de l article L du code des juridictions financières. Il doit être inscrit à son ordre du jour, être annexé à la convocation adressée à chacun des membres du conseil et donner lieu à un débat. P.J : 1 Monsieur le Directeur du Centre hospitalier intercommunal de VILLENEUVE-SAINT-GEORGES 40, allée de la Source VILLENEUVE-SAINT-GEORGES 6, Cours des Roches - B.P Noisiel Marne la Vallée Cedex 2 Tel Fax

2 C20 G/MCL 2 A compter de la date de cette réunion, que je demande à la présidente du conseil de surveillance de me faire connaître, la communication du rapport accompagné de la réponse, à toute personne en faisant la demande, est de droit. J en transmets par ailleurs, en vertu de l article R du code précité, une copie au préfet et au directeur départemental des finances publiques du VAL-DE-MARNE, ainsi qu au directeur général de l Agence régionale de santé d Ile-de-France. Je vous prie d agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de ma considération distinguée. Jean-Yves BERTUCCI

3 S MP 1/32 RAPPORT D OBSERVATIONS DEFINITIVES CENTRE HOSPITALIER INTERCOMMUNAL DE VILLENEUVE-SAINT-GEORGES (94) -*-*- Exercices 2004 et suivants -*-*- La situation financière du centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges est déficitaire de 2004 à 2006 et tend vers l équilibre en Cette amélioration n est pas corroborée par le retraitement des comptes budgétaires de l établissement en comptabilité générale. En effet, la situation des comptes retraités fait apparaître un déficit qui ne cesse de se creuser à partir de 2006 à la faveur d une forte augmentation des reports de charges de personnel dont il est recommandé une maîtrise plus rigoureuse à l avenir. L exécution, entre 2004 et 2008, d un contrat de retour à l équilibre financier (CREF) passé avec la tutelle n a pas permis d assainir durablement la situation financière de l établissement. La chambre a pu constater, en outre, la quasi-absence de suivi formalisé de ce contrat tout au long de son exécution. L examen plus détaillé de la fiabilité des comptes fait apparaître que la gestion des provisions a été lacunaire. Il a, par exemple, été relevé que la constitution de provisions pouvait s apparenter à l accumulation de réserves de gestion. De même, les modalités d amortissement des biens immobilisés fragilisent la sincérité des comptes au cours de la période sous revue. Au plan financier, le retraitement indispensable des comptes conduit à une analyse prudente de l évolution des soldes intermédiaires de gestion. En fin de période, la capacité d autofinancement est alimentée par d importantes dotations aux amortissements et provisions. Par ailleurs, malgré la mise en œuvre de mesures visant à rationaliser la chaîne de facturation de l activité, l accroissement des restes à recouvrer et des créances admises en non-valeur et non apurées a affecté le besoin en fonds de roulement de l établissement. La tension qui en résulte sur la situation de trésorerie a engendré une augmentation très importante du coût de la ligne de trésorerie.

4 S MP 2/32 Au regard de la dégradation du recouvrement des recettes, le passage à la facturation individuelle impose d entreprendre des actions. Plus précisément, l instauration de tableaux de bord de gestion serait utile pour assurer un suivi plus rigoureux du processus de facturation et, en particulier, des délais de codage des actes et diagnostics. Dans cette perspective, le développement d un partenariat rénové et approfondi entre l ordonnateur et le comptable contribuerait à l amélioration du taux de recouvrement des recettes tirées de l activité. L analyse bilancielle de l établissement a mis en relief un volume et une structure de la dette également préoccupants. Le niveau de la dette demeure élevé et s accroît en fin de période. L établissement n est plus en mesure d augmenter significativement son endettement pour financer les importants projets de restructuration immobilière programmés dans les prochaines années. Par ailleurs, la structure de la dette est fortement exposée au risque financier, car plus de la moitié de l encours est constitué de produits structurés dont le suivi ne paraît, de surcroît, pas suffisamment assuré.

5 S MP 3/32 RECOMMANDATIONS A la suite de certaines observations du rapport, la chambre a formulé les recommandations ciaprès. FIABILITE ET QUALITE COMPTABLES Recommandation n 1 : Le niveau des reports de charges a fortement augmenté en fin de période et dépasse nettement le seuil d alerte fixé par la direction générale de l offre de soins et la direction générale des finances publiques. L ordonnateur a indiqué toutefois que ces reports de charges ont diminué en La chambre recommande donc à l ordonnateur d engager toutes les mesures qui lui paraîtront appropriées pour mettre un terme à ces reports de charge. Recommandation n 2 : Les soldes des comptes des recettes à régulariser (compte 471) et des dépenses à régulariser (compte 472) se sont fortement dégradés en fin de période. La chambre encourage l établissement à veiller à l apurement de ces comptes dans les meilleurs délais, conformément à l instruction comptable et budgétaire applicable aux établissements publics de santé. Recommandation n 3 : La chambre a estimé que la politique de provisionnement n est pas menée de manière efficiente et régulière. Certains provisionnements s apparentent à la constitution de réserves. Dans d autres cas, la chambre a relevé des provisionnements insuffisants pour assurer la couverture de certaines charges. La chambre recommande à l ordonnateur de poursuivre la remise en ordre de ces comptes de provision qu il déclare avoir engagée à la fin de l exercice Recommandation n 4 : Les durées d amortissement appliquées par l ordonnateur paraissent disparates pour une même catégorie de biens amortissables. La chambre recommande à l établissement d appliquer les textes en vigueur en matière d amortissement, en appliquant une durée unique d amortissement pour chaque catégorie de biens amortissables. L établissement devra également veiller à ce que cette refonte des durées d amortissement permette d assurer l adéquation entre l amortissement technique et l amortissement financier. L ANALYSE DE L EXPLOITATION DE L ETABLISSEMENT Recommandation n 5 : La chambre a relevé que le suivi des délais de codage des actes et diagnostics par les praticiens n était pas assuré de manière optimale. Elle recommande à l établissement d améliorer le suivi de cette activité et de créer des indicateurs adaptés pour chaque service.

6 S MP 4/32 Recommandation n 6 : La chambre a relevé que les opérations administratives relatives aux admissions des patients au service des urgences étaient perfectibles. Elle a pour cela recommandé à l établissement d explorer de nouvelles pistes d amélioration : une utilisation systématique des logiciels de contrôle des droits ouverts par les patients auprès des mutuelles, ainsi que l amélioration de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences des admissionnistes. Recommandation n 7 : L absence de codification au fil de l eau des actes des diagnostics durant certaines périodes a affecté le niveau des recettes recouvrées et la trésorerie de l établissement. La chambre recommande par conséquent à l établissement d inviter les praticiens hospitaliers à coder régulièrement leurs actes, selon une périodicité adaptée. Recommandation n 8 : La chambre a observé que des incidents de facturation des actes et diagnostics s expliquent par des défaillances du système d information de l établissement. Elle recommande à l ordonnateur de procéder à un audit de son système d information, afin de résorber ces difficultés. Recommandation n 9 : Le niveau des recettes encaissées par les régies a fortement augmenté en fin de période sous revue et se positionne au-dessus de la médiane des établissements de même catégorie La chambre encourage l établissement à conforter cette tendance, en incitant les praticiens à codifier leurs actes et diagnostics après les consultations. Recommandation n 10 : La chambre a relevé que le niveau des restes à recouvrer demeure très élevé. Elle recommande à l ordonnateur de se rapprocher du comptable afin d envisager : - une convention passée entre les deux parties qui précise le contenu de leur collaboration en matière de recouvrement des recettes ; - une meilleure adéquation de leurs systèmes d information, de telle sorte que les informations administratives actualisées qui sont collectées par l ordonnateur puissent être rapidement transmises au comptable pour relancer ses poursuites. Recommandation n 11 : La chambre a constaté que le stock de créances admises en non-valeur est très élevé, même si l établissement a indiqué avoir accru ses efforts d apurement en La chambre recommande à l établissement de poursuivre l apurement des créances admises en non-valeur, selon la règlementation en vigueur. GESTION DE LA DETTE ET FINANCEMENT Recommandation n 12 : La chambre a constaté que la gestion de la dette n est pas pertinente. Elle s est, en particulier, interrogée sur la qualité du suivi des emprunts structurés qui constituent plus de la moitié de l encours, étant observé que certains contrats d emprunts structurés sont potentiellement très risqués.

7 S MP 5/32 Elle recommande de rééquilibrer la structure de la dette en faveur d emprunts plus sécurisés. Elle invite également l établissement a renforcer sa capacité d expertise en matière de suivi des contrats en cours. Recommandation n 13 : La chambre a constaté que le financement de l opération de réhabilitation-reconstruction de l établissement serait difficile à réaliser, compte tenu de la situation financière de l établissement qui est particulièrement tendue en fin de période sous revue. La chambre recommande à l établissement de veiller à ce que le plan de financement de cette opération s articule avec le plan global de financement pluriannuel, de telle sorte que la capacité de financement de l établissement soit en adéquation avec la réalisation de cette opération d investissement.

8 S MP 6/32 SOMMAIRE Rappel de la procédure... 7 Contrôle précédent Présentation de l établissement Le cadre d action stratégique de l établissement et ses relations partenariales Le contrat de retour à l équilibre financier (CREF) Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens Le plan global de financement pluriannuel Fiabilité et qualité comptables L indépendance des exercices : examen des opérations de rattachement et de report des charges et des produits L apurement des comptes d attente : les recettes et dépenses à régulariser Le respect du principe de prudence Les provisions Les durées d amortissement Le retraitement du résultat L analyse de l exploitation de l établissement La chaîne de facturation Les admissions La codification des actes en matière d hospitalisation La codification des actes externes La facturation Le recouvrement des recettes par les régies L examen des créances de l établissement Créances sur exercices antérieurs Les créances admises en non-valeur Les soldes intermédiaires de gestion La valeur ajoutée L excédent brut d exploitation La marge brute Le résultat d exploitation Le résultat net La capacité d autofinancement La capacité d autofinancement brute La capacité d autofinancement nette Le financement de l investissement La dette et le patrimoine Le taux d indépendance financière La durée apparente de la dette L adéquation entre l amortissement technique et l amortissement financier Le taux de renouvellement des immobilisations Le taux de vétusté des équipements Examen de la structure de la dette Financement de la restructuration de l immeuble de grande hauteur (IGH) abritant l établissement L équilibre financier Le fonds de roulement Le besoin en fonds de roulement La trésorerie... 28

9 S MP 7/32 Rappel de la procédure Le contrôle du centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges (CHIV) a été inscrit au programme 2010 de la chambre. Les lettres d ouverture du contrôle ont été adressées le 6 août 2010 à M. Didier HOELTGEN, ordonnateur en poste depuis le 1 er janvier Une lettre d ouverture a été adressée, le 1 er septembre 2010, à M. Philippe PARIS, directeur de janvier 2004 à juin 2007, ainsi qu à M. Didier SAADA, directeur intérimaire de juin à décembre Par ailleurs, Mme Sylvie ALTMAN, présidente du conseil de surveillance, ainsi que le directeur général de l agence régionale de santé ont été informés dudit contrôle par courrier du 6 août L entretien préalable avec les ordonnateurs successifs concernés par l examen de la gestion a été tenu : - le 25 janvier 2011 avec M. Philippe PARIS, directeur de l établissement du 1 er janvier 2004 jusqu au 19 juin 2007 ; - le 28 janvier 2011 avec M. Didier SAADA, actuellement directeur adjoint de l hôpital, directeur intérimaire du 20 juin au 31 décembre 2007 et M. Didier HOELTGEN, directeur de l établissement depuis le 1 er janvier Dans sa séance du 25 mars 2011, la chambre a formulé des observations provisoires. Dans sa séance du 6 janvier 2012, la chambre a examiné les réponses communes apportées par les ordonnateurs successifs en fonction au cours de la période sous revue, ainsi que celle du comptable public. Seuls les deux directeurs adjoints de l établissement qui ont reçu notification d un extrait du rapport d observation provisoire n ont pas apporté de réponse à la chambre. Au cours de cette même séance, elle a arrêté les observations définitives suivantes. Contrôle précédent Lors de son précédent contrôle relatif aux exercices 1998 à 2003, la chambre avait émis des observations sur la fiabilité des comptes, la rémunération du personnel, l activité libérale des praticiens hospitaliers, le fonctionnement de la salle mortuaire et la gestion du service de soin de longue durée. - Sur l analyse de la fiabilité des comptes : le rapport relevait l importance des reports de charges qui seront de nouveau examinés au paragraphe relatif à la fiabilité des comptes. L ordonnateur a précisé que des mesures ont été prises pour réduire les dépenses de personnel qui se sont concrétisées par une réduction d effectif, entre 2005 et 2009, de 35 emplois 1, représentant un taux de non-remplacement de 4,25 %. - Sur la rémunération du personnel : le rapport avait relevé l absence de justificatifs relatifs au versement d heures supplémentaires pour certains personnels infirmiers effectuant des gardes de nuit et le versement irrégulier d indemnités de permanence de dimanches et jours fériés. L ordonnateur a indiqué que des mesures ont été prises pour mettre un terme à ces anomalies. 1 Sur un total de 823

10 S MP 8/32 - Sur l activité libérale des praticiens hospitaliers : la chambre avait relevé que la commission d activité libérale (CAL) n était pas réunie dans les délais règlementaires et que les rapprochements entre les honoraires déclarés par les médecins exerçant une activité libérale et les états détaillés du système national inter-régimes de l assurance maladie (SNIR) n étaient pas opérés. L ordonnateur a précisé que la CAL ne s est réunie qu une fois depuis le dernier examen de la chambre et que les contrôles précités ne sont toujours pas réalisés. - Sur la stratégie de l établissement : malgré l observation formulée par la chambre, les documents constituant le projet d établissement n ont pas été adoptés dans leur intégralité. - Sur les coûts médicaux et les dépenses de médicaments L effort entrepris pour maîtriser la valeur du point ISA et préparer dans de bonnes conditions le passage à la tarification à l activité (T2A) devait être poursuivi, notamment avec la mise en œuvre de la comptabilité analytique. Les modalités de fonctionnement des établissements publics de santé ayant totalement changé avec la mise en place de la T2A, cette observation est devenue obsolète. - Sur le fonctionnement de la salle mortuaire La chambre avait relevé le défaut d application de la réglementation relative à la facturation. Il a été constaté au cours de l instruction que ces obligations sont désormais respectées. - Sur la gestion du service de soins de longue durée La chambre avait recommandé la mise en œuvre de la comptabilité analytique dans le prolongement de l installation d un nouveau système d information. Il a été précisé au cours du contrôle que les instruments de comptabilité analytique ne s appliquaient toujours pas aux comptes de résultat annexes. En réponse à l observation de la chambre, l ordonnateur a précisé, de nouveau, que la mise en place de la comptabilité analytique au sein de cet ensemble a été retardée pour des raisons d organisation interne. 1. Présentation de l établissement Le centre hospitalier intercommunal de Villeneuve-Saint-Georges (CHIV) accueille des patients en médecine, en chirurgie et en obstétrique sur le territoire de santé 91-1 Yerres/Villeneuve-Saint-Georges du SROS 2 III. Son activité en matière d urgence est particulièrement élevée car elle se situe à un niveau comparable à celle d un centre hospitalier universitaire ( urgences annuelles, dont urgences pédiatriques). Cet établissement public disposait, en novembre 2009, de 348 lits et places en médecinechirurgie-obstétrique, de 24 lits et 10 places en psychiatrie et de 30 lits en soins de suite et de réadaptation. Les 92 lits de l établissement d accueil des personnes âgées ont été scindés en 46 lits d établissement d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et 46 lits d unité de soins de longue durée (USLD). Un pôle mère-enfant est en cours de construction. Depuis quelques années, un important chantier de rénovation du bâtiment central, avec la réhabilitation et l insonorisation des façades, est engagé. Il s agit en particulier de restructurer l ensemble de l immeuble de grande hauteur (IGH) devenu vétuste et dont les conditions de sécurité n étaient plus assurées. Il est également prévu d aménager de nouveaux parkings et voies d accès à l établissement. 2 Schéma régional de l organisation des soins

11 S MP 9/32 L établissement employait, au 31 décembre 2008, 228 équivalents temps plein (ETP) en personnel médical et 1 424,96 ETP en personnel non médical. 2. Le cadre d action stratégique de l établissement et ses relations partenariales 2.1. Le contrat de retour à l équilibre financier (CREF) La dégradation de la situation financière de l établissement en 2003 a nécessité la conclusion d un contrat de retour à l équilibre. Ce contrat, conclu en 2004 et amendé en 2005, a connu, au cours de son exécution, plusieurs phases difficiles à identifier. Le contrat initial signé avec l agence régionale d hospitalisation en octobre 2004 stipulait l octroi de 3,26 M 3 d aide comportant : - un montant exceptionnel de 1 M en 2004 et 1 M en 2005 en crédits non reconductibles ; - un crédit de 0,26 M au titre de l aide à la réalisation du schéma informatique. En contrepartie de ce concours financier, l établissement s engageait, à mettre en œuvre le plan de retour à l équilibre, selon deux axes : - un accroissement des recettes par l ouverture de 20 lits de médecine polyvalente et d infectiologie (+ 0,425 M en 2008) et l augmentation du nombre d actes d accouchements de en 2004 à en 2008 (+ 0,152 M en 2008 et 1,002 M en 2009) ; - une réduction des dépenses par des redéploiements de postes budgétaires (économie de 0,291 M en 2008), la modernisation et la réorganisation des services permettant un ajustement général de 10 postes sur l ensemble des services (économie de 0,370 M en 2008), ainsi que l informatisation du dossier médical et de l ensemble de la chaine de données d activité. L exécution de ce contrat incluait une évaluation des actions, selon une périodicité trimestrielle et annuelle. Un premier avenant à ce CREF a été signé le 31 décembre 2005 et a porté le montant global de l aide à 5,26 M. Il prévoit, en outre, des mesures d ajustement sur les actions que l établissement devait mettre en œuvre en contrepartie des aides versées. Une seconde modification a été apportée à ce contrat par le plan de retour à l équilibre (PRE) qui fixe le montant de l aide cumulée à 8,12 M. Un état d avancement du plan de retour à l équilibre (PRE) a été réalisé le 27 octobre En 2007, une actualisation du PRE , sous forme d avenant au CREF initial signé le 4 octobre 2004, rappelle les mesures initiales et nouvelles. Le document fait également un point de la situation en termes d activité et de réduction des dépenses. Si ce dispositif a fait l objet de réactualisations et de modifications successives, peu de documents attestent de la qualité du suivi de son exécution. 3 M : millions d euros

12 S MP 10/32 En effet, les documents servant de support au suivi de ce contrat sont hétérogènes et mal documentés. Les modifications apportées au CREF font état d avenants. Ces derniers sont accompagnés, selon le cas, de tableaux de suivi. Certains documents paraissent se chevaucher dans le temps et comportent peu d explications. La chambre considère que les documents financiers qui lui ont été présentés n ont pas permis à l établissement de procéder à un suivi optimal de l exécution du contrat de retour à l équilibre financier. Cette situation est d autant plus préjudiciable que les données financières disponibles montrent que ce dernier n est pas atteint en fin de période. Ainsi, en 2008, le déficit du compte financier s élève à 444 K 4 (plus de 2,7 M, si l on tient compte du résultat retraité). En 2009, le compte financier présente un excédent de plus de 400 K (déficit retraité de 1 M 5 ). Il n en demeure pas moins que la situation des reports de charge est toujours aussi préoccupante qu avant la conclusion du contrat de redressement Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens Le contrat pluriannuel d objectifs et de moyens (CPOM) en vigueur lors de l instruction a été adopté par le conseil d administration du centre hospitalier le 16 mars Il a été signé pour cinq ans, avec une prise d effet au 1er avril 2007 et jusqu au 1er avril Le contrat précise le contenu des engagements que doit mettre en œuvre l établissement, qui sont pour l essentiel calés sur la nécessité de respecter les clauses du contrat de retour à l équilibre financier susmentionné et d adopter un plan global de financement pluriannuel (PGFP) cohérent avec les dimensions prospectives du contrat. L ordonnateur a indiqué que la tutelle a régulièrement procédé à des ajustements budgétaires qui ont, par voie de conséquence, affecté l équilibre initial du CPOM. Un plan d action daté du 10 mars 2008 décline, au plan opérationnel, les mesures liées au retour de l équilibre financier. Dans leur réponse aux observations de la chambre, les ordonnateurs ont précisé que l établissement n a cessé de demander aux autorités de tutelle le versement de la somme de 5,8 M pour équilibrer le plan global de financement pluriannuel et pour financer ses investissements. Or, le versement des sommes allouées à l établissement a été retardé à de nombreuses reprises Le plan global de financement pluriannuel Le plan global de financement pluriannuel de l établissement vise à planifier le retour à l équilibre à travers un «plan de maintien à l équilibre» sur toute la période, en s articulant par rapport aux mesures décrites au contrat de retour à l équilibre financier et au contrat pluriannuel d objectif et de moyens. Selon les ordonnateurs, la préparation de ce plan global de financement pluriannuel a été difficile, car d importantes variations dans les estimations de crédits entre les différentes instances locales et nationales ont été constatées. De même, la survenance de la crise financière en 2008 a conduit l établissement à construire différentes hypothèses de trajectoire financière. 4 K : milliers d euros 5 Voir le paragraphe sur la fiabilité des comptes

13 S MP 11/32 3. Fiabilité et qualité comptables 3.1. L indépendance des exercices : examen des opérations de rattachement et de report des charges et des produits Le rattachement des charges L examen des comptes montre que le rattachement des charges n a été effectué que sur le compte 408 «Fournisseurs, facteurs non parvenus». Des engagements concernent également d autres charges, telles que celles des dépenses de personnel. D un montant significatif, elles s élèvent à : - 2 M au titre de l exercice 2007 (prime de service et autres indemnités) ; - 1,7 M au titre de l exercice 2008 (prime de service et autres indemnités) ; - 1,676 M au titre de l exercice 2009 (prime de service et autres indemnités). Selon les ordonnateurs, les difficultés de rattachement des charges en 2007 et en 2009 auraient été dues à des défaillances administratives et techniques. Le rattachement des produits L établissement n a procédé à aucun rattachement de produits au titre de l exercice 2004, alors que les sommes rattachées au titre de l exercice 2005 s élèvent à près de 5,4 M et à 7,6 M en Aucun rattachement de recettes n a été effectué depuis La direction des affaires financières de l établissement reconnaît cette absence. L établissement explique cette situation par des difficultés telles que la clôture tardive de la gestion bien après la journée complémentaire (avril 2009 pour l exercice 2008 et mai 2008 pour l exercice 2007), les pannes du système informatique et l importance du nombre des titres à émettre n ayant pas permis de comptabiliser les produits à recevoir selon les règles fixées par l instruction budgétaire et comptable applicable aux établissements de santé. Les charges reportées des exercices antérieurs Si les reports de charges ont diminué depuis 2006, il convient de souligner que le taux de charges sur exercice antérieur 6 augmente très sensiblement entre 2008 et 2009, passant de 0,43 % en 2008 à 1,29 % en 2009, soit un niveau très supérieur au ratio de 0,2 % préconisé par la direction générale de l offre de soins (DGOS) et la direction générale des finances publiques (DGFIP). Le montant de ces dépenses est de 0,463 M et de 1,389 M respectivement en 2008 et En outre, à la date du 7 décembre 2010, les reports de l exercice 2009 sur 2010 s élevaient à 2,238 M, répartis à hauteur de 1,914 M pour les charges de personnel, 0,270 M pour les charges à caractère médical et 0,053 M pour des charges hôtelières. Selon l établissement, le niveau de ces reports de charges a diminué au cours de l exercice Ce ratio rapporte les charges sur exercices antérieurs (compte 672) aux charges des comptes 60 à 661 et 672 (à l exception des comptes 67211, 67221, 67231)

14 S MP 12/32 Au vu de la situation, l établissement a demandé à ses services gestionnaires d apporter des précisions pour chacun des mandats de dépenses portant sur l exercice antérieur et de procéder à un inventaire des dépenses concernées, en indiquant de quel budget elles relevaient, afin de justifier de leur contenu. La chambre rappelle, à cet égard, que selon les termes de l instruction budgétaire et comptable applicable aux EPS, le recours à cette procédure doit être exceptionnel. Les reports concernent essentiellement des charges de personnel, notamment des heures supplémentaires non payées, dont le volume représente plus de 85 % des montants. L utilisation du compte 672 «Charges sur exercices antérieurs» qui n est ni résiduelle, ni exceptionnelle emporte des conséquences en termes budgétaire et comptable. Au plan budgétaire, elle compromet la sincérité de la construction de l état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) auquel les charges reportées se rapportent. Au plan comptable, elle fragilise le respect du principe d indépendance des exercices. La chambre ne peut que recommander à l établissement d engager les démarches adéquates en vue de limiter ces pratiques. L ordonnateur s est engagé à prendre les mesures correctives correspondantes afin de mettre fin à ces pratiques L apurement des comptes d attente : les recettes et dépenses à régulariser Comptabilisées au compte 471, les recettes à classer ou à régulariser permettent d enregistrer les produits encaissés avant émission des titres. Ce compte doit être soldé le plus rapidement possible et, en tout état de cause, à la clôture de l exercice. Le compte des recettes à régulariser 7 évolue irrégulièrement. Après une évolution favorable entre 2004 et 2007, passant de 0,68 % des recettes totales à 0,15 % en 2007, son solde connaît une nouvelle dégradation à partir de 2008 (0,32 %) qui s aggrave en 2009 (0,61 %). Sur la dégradation de ce solde en 2009, le comptable indique que la situation s explique par des raisons conjoncturelles liées au basculement des comptes dans l application Hélios. L ordonnateur ajoute de son côté que la récente connexion de ses services à cet outil devrait permettre à l avenir un suivi plus vigilant de ce solde. Inversement, le compte des dépenses à classer ou à régulariser 8 permet d enregistrer les charges payées avant mandatement préalable. Ce compte doit être également soldé le plus rapidement possible et, en tout état de cause, à la clôture de l exercice. Le solde du compte 472 au 31 décembre de chacun des exercices sous revue demeure résiduel. Sous réserve d une analyse du compte financier 2010, les données provisoires font apparaître une augmentation très significative de leur solde entre 2008 et 2009, passant respectivement de 0,372 M à 0,740 M, pour les recettes à régulariser et de 0,016 M à 0,750 M, pour les dépenses à classer portant sur des dépenses de personnel. 7 Compte Compte 472

15 S MP 13/32 La chambre, conformément à l instruction comptable et budgétaire applicable aux EPS, encourage l établissement à veiller à l apurement de ces comptes dans les meilleurs délais Le respect du principe de prudence Les provisions La politique de provisionnement de l établissement en vigueur tout au long des exercices sous revue ne paraît pas menée de manière efficiente et régulière. Une absence ou une insuffisance du provisionnement a été constatée. L examen du compte 491 «Provisions pour dépréciation de créances douteuses» fait apparaître qu il n a pas été constitué de provisions, à l exception de l exercice 2009, alors que le solde des créances admises en non-valeur non apuré restait important. L ordonnateur a précisé, dans sa réponse, que la situation financière délicate de l établissement ne lui a pas permis de provisionner davantage. En revanche, des provisions semblent constituées sans lien direct avec leur objet. Elles ont été utilisées comme des «réserves» de gestion susceptibles de minorer un résultat d exploitation déficitaire. Elles concernent les opérations effectuées sur le compte 158. Par exemple, la chambre relève qu une reprise sur provision du compte 1583 «Provisions pour charges hôtelières» de a été réalisée en 2006, non pour couvrir les dépenses affectées à son objet, mais pour diminuer le déficit de l exercice. De même, une reprise de au même compte a été effectuée en 2007 pour assurer le financement des dépenses d'exploitation et minorer le déficit de cet exercice. Contrairement à ce que répond l ordonnateur, la politique de provisionnement ne saurait conduire, selon la chambre, à constituer une réserve budgétaire susceptible d être mobilisée pour atteindre l équilibre comptable en fin d exercice. Enfin, des provisions au compte 1441 «Provisions réglementées pour propre assureur» ont été constituées, alors que l établissement a passé, par ailleurs, des marchés d assurance pour la couverture des différents risques inhérents à son activité et à ses biens immobiliers. L ordonnateur le justifie par un montant des primes d assurance et des franchises en hausse au cours des dernières années. Bien que le directeur ait engagé un important travail de «toilettage» de ces comptes de provision lors de l adoption d une décision modificative, à la fin de l exercice 2010, il importe que cette démarche soit poursuivie Les durées d amortissement Si les taux d amortissement sont, à première vue, conformes au seuil proposé par les durées d amortissement, ces dernières se révèlent très disparates au regard de l instruction M 21.

16 S MP 14/32 Il n existe pas de durée d amortissement déterminée pour chaque catégorie de bien. Si une durée propre à chaque bien, évaluée en fonction de sa durée d utilisation présumée, est fixée lors de sa réception et inscrite sur les fiches d inventaires, ces règles restent indicatives permettant à chaque service gestionnaire de pouvoir réajuster ces données. Cette pratique n est pas conforme aux règles fixées par l instruction M 21 dans sa version du 17 janvier En effet, la nomenclature dispose que la durée d amortissement décidée par le directeur vaut pour l ensemble des biens acquis à compter de cette date et comptabilisés à l actif de l établissement. L ordonnateur s est engagé à modifier les durées d amortissement conformément aux préconisations de la chambre. Cette méthode particulière entraîne des conséquences non négligeables sur la dépréciation de l actif et sur les dotations aux amortissements : l état de l actif et le compte de résultat présentent un caractère insincère. Au surplus et au regard de montants importants de capital à amortir, cette situation tend à entacher la fiabilité des comptes de l établissement. Compte tenu des engagements de l ordonnateur déjà cité, la fiabilisation des comptes devrait, sur ce point, être améliorée. La chambre ne peut que recommander de se conformer aux textes applicables en fixant des durées identiques d amortissement pour les mêmes catégories de biens Le retraitement du résultat L ensemble des dysfonctionnements évoqués ci-dessus a amené la chambre à procéder à un retraitement du résultat de Selon ses calculs, le résultat comptable devient négatif passant de à En enlevant le montant des subventions exceptionnelles, ce résultat retraité passe à 1,962 M, soit une différence de plus de 2,4 M avec le résultat apparaissant au compte financier L ordonnateur a fait valoir une autre méthodologie avec des données différentes, mais qui ne modifient pas les tendances dudit résultat.

17 S MP 15/32 Budgets consolidés en Charges au compte financier N+1 (+) N (-) N (+) Admissions en non valeur (+) Charges retraitées Différence Produits au compte financier N+1 (+) N (-) N (+) Produits retraités Différence Résultat au CF Résultat retraité Différence Moins subventions exceptionnelles** Résultat retraité hors subventions exceptionnelles Différence Résultat CG/CF résultat retraité (hors subvention exceptionnelle) Sources : comptes de gestion puis comptes financiers. * Situation arrêtée au 7 décembre 2010 lors d un entretien avec la direction des affaires financières. Le résultat des autres exercices a été retraité pour tenir compte des reports de charges et de produits, des recettes et des dépenses à régulariser, ainsi que des crédits à budgéter au compte 654 «Pertes sur créances irrécouvrables» pour supporter les créances irrécouvrables admises en non-valeur pendant l exercice. En ce qui concerne le compte 654 référencé dans le tableau, les montants indiqués correspondent à la somme qu il aurait fallu inscrire en complément de ce qui a été réellement enregistré, afin de couvrir en totalité le montant des créances admises en non-valeur au cours de l exercice. Dès lors que la charge inscrite au compte 654 était supérieure au montant des créances admises en non-valeur au cours de l exercice, un montant nul a été inscrit (cas de l exercice 2009). Ces écarts résultent de l importance anormale de certains comptes de charges. Ainsi, en 2008, le montant du compte «Autres charges exceptionnelles» impacte négativement le résultat de 0,97 M ; en 2009, cela se renouvelle à hauteur de 0,8 M. Le retraitement du compte 654 contribue également à réduire le résultat de 0,78 M en 2006, de 2,11 M en 2007 et de 0,81 M en L exercice 2009 est également grevé de dépenses à régulariser s élevant à 0,75 M, retraitées comme des charges de l exercice venant en réduction du résultat obtenu. En parallèle, entre 2007 et 2009, le volume des produits retraités ne couvre pas le montant des charges, ce qui mécaniquement aggrave le déficit retraité par rapport à celui qui est inscrit aux comptes financiers. Selon l ordonnateur, la réalisation de plusieurs opérations d investissement aurait pu affecter le bon fonctionnement de l établissement. Au vu de ce qui précède, la chambre considère que ces opérations ne sont pas de nature à modifier son analyse sur la situation financière de l établissement.

18 S MP 16/32 4. L analyse de l exploitation de l établissement 4.1. La chaîne de facturation Les admissions Plusieurs chantiers ont été engagés pour améliorer la qualité de la prise en charge administrative des patients, tant en matière d hospitalisation que de consultations externes. L établissement s est, en particulier, attaché à améliorer la saisie des actes par l acquisition de nouveaux outils informatique et à sensibiliser plus fortement la communauté médicale sur les enjeux financiers liés au codage des actes. La qualité des opérations administratives relatives aux admissions des patients au service des urgences n en demeure pas moins perfectible. Selon la chambre, de nouvelles pistes d amélioration pourraient être mises en œuvre : - utilisation systématique de logiciels de contrôle des droits ouverts des patients auprès de leurs mutuelles, afin de réduire les délais de recouvrement ; - renforcement de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences des admissionnistes, qui participent au processus d amélioration de la chaîne facturationrecouvrement La codification des actes en matière d hospitalisation Malgré l instauration d un suivi du délai de codage des actes par l établissement, les médecins considèrent que la rapidité d exécution est du ressort des services de l ordonnateur. La chambre estime que la qualité de la facturation et du recouvrement dépend d un codage rapide des actes des praticiens. Au regard de ces éléments, elle recommande à l établissement d engager une réflexion sur les questions organisationnelles, ainsi que sur la création et le suivi d indicateurs pertinents par service. Malgré les initiatives déjà engagées, le directeur partage l analyse de la chambre La codification des actes externes Indépendamment des initiatives lancées par la direction de l EPS, la codification des actes externes a été lacunaire ces dernières années. Entre 2004 et 2006, plusieurs milliers de dossiers ont été codés avec, dans certains cas, plus d un an de retard. En 2006, un plan de résorption du retard de facturation des soins externes a été établi pour absorber les fiches non saisies au titre des exercices 2005 et En 2008, le retard du codage qui a été comblé en cours d exercice a permis un recouvrement des recettes attendues en journée complémentaire. L absence de codification au fil de l eau a eu des conséquences sur le plan budgétaire et financier. La chambre recommande donc à l établissement de poursuivre ses actions en invitant les praticiens hospitaliers à coder régulièrement leurs actes selon une périodicité adaptée.

19 S MP 17/ La facturation Le passage à la facturation directe impose de mettre en œuvre un certain nombre de chantiers, en vue de rationaliser le processus de facturation. La mise en place de tableaux de bord sur l ensemble de la chaîne facturation, déclinés par service, paraît particulièrement stratégique. Cette initiative permettrait de mesurer les taux et les motifs de rejet des flux des organismes sociaux (caisses d assurance maladie, mutuelles ). Les éléments de réponse apportés par l ordonnateur confortent l observation de la chambre. En outre, des incidents de facturation sont survenus, en raison d un système d information fragile et instable. Ces défaillances ont contribué à retarder l édition et la transmission aux débiteurs des factures correspondants, ainsi que le recouvrement de ces créances. La chambre recommande à l établissement de procéder à un audit de son système d information, afin de résorber ces difficultés. L ordonnateur a indiqué à la chambre que le recrutement récent d un agent informaticien permettra, en particulier, de mettre en œuvre les préconisations précitées Le recouvrement des recettes par les régies Les opérations comptables ont mis en évidence que le niveau des recettes encaissées par les régies a fortement augmenté. L établissement se positionne ainsi au-dessus de la moyenne nationale (23,32 % en 2009 pour l établissement contre 18,3 % selon la Fédération hospitalière de France). La chambre encourage l établissement à conforter cette tendance, en incitant les praticiens à codifier leurs actes et diagnostics à la suite des consultations, malgré les difficultés soulignées par le directeur à faire adhérer le corps médical à cette démarche L examen des créances de l établissement Créances sur exercices antérieurs Les restes à recouvrer s élevaient à 9,721 M à la fin de l exercice Ils représentaient 7,47 % des produits bruts d exploitation en 2007, alors que la valeur du ratio médian en 2007 était de 0,86 %. Selon l ordonnateur et le comptable, les difficultés liées au recouvrement des recettes s expliquent par plusieurs raisons : des contraintes locales liées à la fois aux caractéristiques de la patientèle et au nombre élevé de consultations externes peuvent expliquer les difficultés de recouvrement des recettes, telles que l absence d émission régulière des titres, la faible qualité des titres émis, les dysfonctionnements liées au passage à Hélios et plus largement des systèmes d informatiques.

20 S MP 18/32 Cette situation demeure préoccupante car le montant des créances dues par les hospitalisés (47,24 % du total des créances restant à recouvrer au 31 décembre 2008) ne connaît pas de diminution sensible fin 2009, malgré une amélioration constatée en De même, le recouvrement des créances dues par les organismes sociaux se dégrade tout au long de la période sous revue. Ainsi, les créances dues au titre de l aide médicale ont pratiquement décuplé entre 2006 et 2008, passant de à Ce stock de créances qui pèse sur le besoin en fonds de roulement d exploitation de l établissement, constitue une des principales causes du niveau dégradé de sa trésorerie. Le recouvrement des créances relève de la responsabilité personnelle du comptable, mais il convient de remarquer qu en mode T2A, la collaboration entre l ordonnateur et le comptable en matière d échange d information participe de l efficacité de ce recouvrement. Or, ces relations sont peu développées. Une charte de coopération entre les services de l ordonnateur et du comptable public n a pas été formalisée. Seul un document de travail regroupant des pistes de coopération a été élaboré. L ordonnateur qui partage l analyse de la chambre, s engage à développer avec le comptable, une collaboration plus active, afin d améliorer le recouvrement des recettes. L amélioration du recouvrement passe également par une mise à niveau des systèmes d information de l ordonnateur et du comptable. Des flux directs entre les applications informatiques enregistrant les données administratives des patients par les services des admissions et celle d Hélios chez le comptable pourraient, dans cette perspective, être envisagés. L ordonnateur a indiqué à la chambre qu il a engagé des discussions avec son prestataire informatique, afin d étudier dans quelle mesure cette préconisation pourrait être mise en œuvre Les créances admises en non-valeur L évolution du stock de créances irrécouvrables admises en non-valeur figurant au bilan mérite attention, car il passe de 0,209 M au 31 décembre 2004 à 3,179 M à la fin Il en résulte que l établissement ne parvient pas à apurer les créances admises en non-valeur des exercices antérieurs, mais également celles de l exercice courant. Il peut être souligné, qu en 2006 et 2008, des créances ont été admises en non-valeur sans contrepartie. Il n a pas été enregistré de charges au compte 654 «Pertes sur créances irrécouvrables» par reprise de provision au compte 491 «Dépréciations des comptes de tiers». Selon l établissement, cet apurement a été engagé en 2011, grâce aux aides financières de l ARS. L établissement a toutefois perçu, en 2010, une aide de la tutelle de 1,5 M pour opérer un apurement partiel des créances admises en non-valeur. Selon la chambre, l établissement devrait poursuivre l apurement des créances admises en non-valeur selon la réglementation en vigueur Les soldes intermédiaires de gestion L analyse des soldes intermédiaires de gestion a été réalisée à partir des comptes consolidés et du résultat comptable retraité.

21 S MP 19/ La valeur ajoutée L augmentation régulière de la valeur ajoutée entre 2004 et 2009 (+ 18 %) s explique principalement par une progression plus importante des produits bruts d exploitation par rapport au volume des consommations intermédiaires. La forte augmentation des produits bruts résulte de l accroissement des ressources de l établissement L excédent brut d exploitation L excédent brut d exploitation se dégrade de 2004 à 2007, puis progresse fortement en fin de période (7,601 M en 2007, 9,792 M en 2008, puis 14,748 M en 2009). En 2009, cette variation s explique à la fois par une augmentation importante de la valeur ajoutée, comme en témoigne le tableau ci-dessus, et une stabilisation des dépenses de personnel. Examen des charges de personnel Calcul des charges de personnel (en ) Evolution Reports de charges de personnel en N+1(*) % Total des charges de personnel y compris reports en N % Total des charges de fonctionnement % Taux de charges de personnel y compris reports de fonctionnement 81% 79% 78% 78% 79% 75% Source : comptes financiers Le poids des charges de personnel et des reports de charges dans les charges de fonctionnement se situe en 2009 à 75 % au vu du tableau ci-dessus. Selon les méthodes de calcul de l ordonnateur, les taux oscilleraient entre 66 et 70 %. Il n en demeure pas moins que les charges de personnel demeurent élevées. La progression des dépenses de personnel 10 paraît cependant maîtrisée, car elles augmentent à un rythme moindre 11 que les charges d exploitation La marge brute L évolution du taux de marge brute est erratique sur la période : 12,34 % en 2004, 5,31 % en 2007, 6,86 % en 2008 et 11,78 % en Selon l ordonnateur, l évolution de ce taux s explique par l engagement d investissements majeurs, ainsi que par des reprises de provisions. 9 Produit de la tarification, dotations et mission d intérêt général et aide à la contractualisation (MIGAC) 10 Incluant les reports de charges % des dépenses de personnel 23 % des dépenses de charges de fonctionnement

22 S MP 20/32 En 2007, le rapport entre les frais financiers et la marge brute est nettement plus élevé que la médiane, soit 25,63 % pour le CHIV contre 17,69 % au plan national. Pour l ordonnateur cette situation serait imputable à la charge de l investissement lié à la reconstruction de l hôpital Le résultat d exploitation Le résultat d exploitation de l établissement est erratique sur la période et ne connaît un net redressement qu à compter de l exercice 2008 (le résultat passe de 0,497 M en 2008 à 5,409 M en 2009) Le résultat net EVOLUTION Calcul du résultat en K Marge brute corrigée (16) ,90% plus reprises sur amortissements et provisions (17) NS moins dotation aux amortissements (18) ,26% moins dotations aux provisions (19) ,28% Résultat d'exploitation (16)+(17)- (18)-(19)=(20) % plus produits financiers (21) NS moins charges financières (22) % Résultat courant (20)+(21)- (22)=(23) % plus produits exceptionnels (24) % moins charges exceptionnelles (25) % résultat exceptionnel =(23)+(24)- (25)=(26) % 672 en 8 N+1 (-) (27) % 672 en 8 N (+) (28) % 772 en 8 N+1 (+) (29) % 772 en 8 N (-) (30) % Résultat exceptionnel corrigé =(26)-(27)+(28)+(29)-(30)=(31) % Résultat net corrigé, dont Subventions exceptionnelles NS Résultat net corrigé hors subventions exceptionnelles NS Source : comptes financiers Le résultat net corrigé est déficitaire tout au long de la période sous revue, à l exception de l exercice Il connaît une dégradation notable de 2006 à 2008, le déficit étant supérieur à 2,5 M. Il s explique, d une part, par la forte diminution du résultat d exploitation et d autre part, par le poids des charges financières 12. Le déficit du résultat exceptionnel a pesé en partie sur le déficit du résultat net corrigé au cours des exercices précités. 12 Hausse de 180 % entre 2005 et 2006