Cancer de la Prostate Quoi de neuf?

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1 Cancer de la Prostate Quoi de neuf? CAFCIM -10 décembre 2011 Y. LE BRAS Imagerie Diagnostique et Thérapeutique de L adulte CHU Bordeaux

2 Généralités nouveaux cas/an en Europe 25% des cancers chez l homme. 9% des décès par cancer Augmentation du nombre de cas Vieillissement de la population Utilisation large du dosage des PSA Seuil minimum de PSA bas : 4-5 ng / ml

3 Diagnostic du cancer de prostate TR + PSA > 3-4ng/ml Biopsies transrectale randomisées échoguidées Bas risque Risque Moyen Haut risque TR T1 T2 a T2b T2c T3 T4 PSA < > 20 Gleason <

4 IRM

5 IRM et cancer de prostate Recommandations de l AFU Bas risque Pas d indication d IRM. Risque intermédiaire IRM dans le bilan d extension pour les candidats à la prostatectomie. Entre 45 et 81% risque de T3 Haut risque: au cas par cas IRM pour le bilan d extension locale et ganglionnaire IRM corps entier? Scintigraphie osseuse

6 IRM prostatique en 2011 Elle doit être multiparamétrique Séquences morphologiques T1 axial T2 3 plans Séquences fonctionnelles Diffusion avec cartographie ADC ou spectroscopie IRM Séquences dynamiques avec injection de PDC IRM 1,5 T ou 3 T Suivre les recommandations Européennes Magnetic Resonance Imaging for the detection, localisation, and characterisation of prostate cancer: recommandations from a European consensus meeting. European urology 59 (2011)

7 Technique HR, coupes 3/3m, FOV 15 cm Sonde ER et/ou phase array externe Résultats Zone focal en hyposignal Corrélé au Gleason Faux positifs Prostatite chronique Cicatrice remaniements post radiothérapie Saignements post biopsie (T1) La séquence T2

8 La séquence T2 dans la détection du cancer A retenir Performances médiocres? -Sens 74%, Spéc 54% -Petits foyers < 0,5cc difficiles à identifier -Cancer de la zone de transition difficile à voir -Estimation du volume non fiable??

9 La séquence T2 dans l extension -La fiabilité globale: 51 à 76 % -PROBLEMES. Faible sensibilité des envahissements microscopiques Jager GJ et AL, AJR 1996 Sens = 14% si envahissement < 1 mm Sens = 67% si envahissement 1 à 3 mm Sens = 100% si envahissement > 3 mm. Evaluation de l apex. Subjectivité de l interprétation Tempany et al. Radiology lecteurs, fiabilité de 52 à 79%

10 La séquence T2: franchissement capsulaire -Infiltration d e la graisse Péri prostatique -Bombement focalisé du Contour prostatique -Asymétrie des bandelettes Neuro vasculaire

11 La séquence T2: atteinte des VS N Se Spe Fiabilité Cornud % 94% 77%

12 IRM dynamique de perfusion -Principe Comparer la cinétique de rehaussement du gadolinium dans la tumeur (angiogénèse), la prostate normale et hyperplasique. - Approche visuelle purement qualitative du rehaussement -Approche semi-quantitative flux d entrée (Wash in), et de sortie (Wash out), intensité de signal maximal et time to peak -Approche quantitative peu utilisée

13 IRM dynamique de perfusion -Séquence Injection de Gadolinium (0,1 0,2 mmol/kg) à 3-4 ml/s Séries d acquisitions T1 sur la prostate répétées toutes les 2 à 5 s ou 10s pendant 2 mn - Absence de consensus sur la résolution temporelle Approche qualitative du rehaussement

14 IRM dynamique; approche semi-quantitative Etude du signal Pente du pic raide et élevé (wash in) et le lavage décroissant (wash out)

15 IRM dynamique: approche quantitative Etude de la concentration du Gadolinium Radiographics May-June 2011 Ktrans = pente

16 IRM dynamique de perfusion -Spécificité moyenne (70%) -Inflammation couramment détectée en IRM -Hypervascularisation de l hyperplasie bénigne simule le cancer -Excellente sensibilité (90-95%) -Amélioration par rapport au T2 de la détection des nodules cancéreux Taux de détection 34% Gleason < 6 81% Gleason 7 97% Gleason > 7 Seuil de détection pour détecter 97 % des tumeurs 0,3 cc ZP et 0,5 cc ZT Girouin N. et al. Eur radiol 2007

17 IRM de diffusion Principe La diffusion des molécules d eau dans un milieu cellulaire est d autant plus difficile que la densité cellulaire est élevée. Séquence Séquence pondérée en diffusion dans laquelle le rephasage entravé des protons entraine une chute du signal qui dans un cancer est proportionnelle à la densité cellulaire. La chute du signal peut être quantifiée par un coefficient de diffusion (ADC) ou représentée dans un organe par une cartographie (ADC)

18 IRM de diffusion Avantages Séquence robuste, rapide (moins de 5 minutes) Améliore la fiabilité de l imagerie T2 Sensibilité 86,7% Spécificité = 72,2% % pour des tumeurs > 0.5cc Inconvénients Mauvaise résolution spatiale Artefact de susceptibilité Magnétique Pas de consensus sur la valeur du b -b100 et b 800 -Valeur d un b élevé: 1400? Chute de l ADC est corrélée au Gleason

19 IRM de diffusion Bilan d extension PSA: 12.7

20 Spectroscopie IRM Principe Etablir une cartographie des spectres métabolites prostatique: - du citrate (très élevé dans la prostate périphérique, mais faible dans le cancer) - de la créatinine/choline faible dans la prostate et élevée dans le cancer. Rapport - Choline+créatine/citrate élevé dans le cancer ce qui différencie les hyposignaux bénins du cancer

21 Spectroscopie IRM Rapport Choline,Créatine/citrate Région Moy G O,9 Région Moy D 0,32 Radiology 261 oct 2011

22 Spectroscopie IRM Résultats: détection par secteur, spectro IRM combinée à l IRM T2: Sens 95%, Spec 91% Limites: Artéfacts rendant ininterprétables les pics des métabolites L activité métabolique de l hyperplasie ou de la prostatite peut simuler un cancer La sensibilité est limitée La séquence longue (autour de 20 mn)

23 IRM multiparamétrique une nouvelle donne T1 Dynamique (Gadolinium) T2 3 plans + Diffusion (cartographie ADC) Et/ou Spectroscopie IRM MP et Détection Sens Spéc Acc T2 73% 54% 64% T2+Diff 84% 85% 84% T2+Diff +Perf 95% 74% 86% Tanimoto et al, AJR, 2007

24 IRM Prostatique de nouvelles indications 1- IRM et Cancer Prostatique à risque faible 2- IRM avant des biopsies ciblées 3- Bilan avant la planification d une prostatectomie 4-Recherche d une récidive locale après traitement

25 IRM et cancer prostatique à faible risque Peut upgrader un cancer prostatique Peut autoriser une surveillance active Peut autoriser un traitement focal

26 Mr B 57 ans PSA = 5,54 ng/ml. Biopsies: + sur 1 mm région moyenne droite RCP: surveillance active ou Hémi ablatherm lobe droit IRM référence. Siège des biopsies Bloc Nb de biop sies Taille totale (mm) Long ueur cance r (mm) Gleason Filets nerveux Tissus péripr ostiqu e Autre lésion IHC (p63 p504s ) Apex G mm Vus Vus Partie T2 ADC Dyn 30s moyenne mm Vus G Base G mm Vus Vus Vus Inflammati on hyperplasi e à Re cellules biopsies basales Inflammati on P63+/ dystophies P504 épithéliale S- s Apex D mm 1,4 et 0,5m m Sains Sains Inflammati P63-/ P504 S+

27 IRM et biopsies ciblées Principe: l IRM avant biopsies, oriente les biopsies sur des zones suspectes - antécédents familiaux de cancer de la prostate - élévation persistante et croissante du PSA avec premières séries de biopsies négatives ; - persistance d une élévation de taux de PSA au-delà de 2 ng après RTU ou adénomectomie ou après découverte d une tumeur sur des copeaux de résection -devant des microfoyers tumoraux ;

28 60 ans TR N, PSA 6ng/ml, Biopsies: - 6 mois après PSA 10 ng/ml. IRM et biopsies ciblées KP, Gleason 6 antérieur de 12 mm de diamètre

29 IRM et bilan pré thérapeutique Nombre, topographie des lésions Patient 55 ans Avant IRM: risque faible PSA:4 mg/ml, TR+ D, CP: 14mm BG Atteinte de l apex, du col vésical Importance du franchissement capsulaire Estimation du volume lésionnel Après IRM: stade T3

30 IRM et récidive locale Après prostatectomie IRM dynamique pour distinguer une récidive locale d une récidive ganglionnaire. Après radiothérapie et/ou Ultrasons focalisés IRM dynamique pour cartographier la récidive avant traitement de rattrapage.

31 Récidive locale Patient de 65 ans. PT en élévation progressive et lente Du PSA actuellement à 2.5ng/ml.

32 IRM multiparamétrique Points forts Amélioration de la détection du cancer prostatique Guide les biopsies modifie la prise en charge du cancer prostatique Points faibles absence de véritable consensus de protocole et de Prise en charge Manque de spécificité Avenir mise en place de scores de probabilité de cancer Analyse automatique et combinées des séquences (CAD)

33 Score IRM multiparamétrique PI RADS (2012) Principe Division de la prostate de 16 à 27 zones Score pour chaque lésion, séquence par séquence Dimension maximal pour chaque lésion Score diagnostic 1 cancer prostatique très peu probable 2 cancer prostatique peu probable 3 Imagerie équivoque 4 Cancer prostatique probable 5 Cancer prostatique très probable Score d extension: 5

34 IRM 3T Amélioration du Signal sur bruit Amélioration de la résolution spatiale T2 +++, Diffusion ++ Amélioration de la résolution spectrale Spectro IRM Amélioration de la résolution temporelle IRM de Perfusion Spécificité T2+spectro: 96% T2+ perfusion: 86% IRM endorectale? T2 HR AJR March 2011

35 ECHOGRAPHIE

36 Echographie de contraste Principe - Le cancer prostatique se réhausse précocement et le pic de contraste est élevé mais avec des faux + et faux - Intérêt - Augmenter la spécificité des nodules hypoéchogènes - Essayer de localiser des nodules cancéreux isoéchogènes - En cas de zone suspecte sur une IRM fonctionnelle et après une ou plusieurs série de biopsies -, l écho de contraste permet de cibler le territoire suspect - Récidive locale après traitement - Limite - Brièveté du temps disponible = évaluation complète de la prostate difficile

37 Mr L 58 ans Elévation des PSA continue 3 séries de biopsies Biopsies ciblées sous échographie de contraste

38 Elastographie Principe Evaluation de l élasticité du tissu prostatique Cancer: diminution de l élasticité et compressibilité Résultats - Miyagana Int J Urol 2006 Elastographie Echographie TR Sens 93% 59% 53% - Augmentation de 20% du taux de détection du cancer par biopsie en combinant élastographie et échographie TR. Pallwein et al Eur Radiol 2007

39 CONCLUSIONS Les progrès récents de l imagerie sont en train de modifier totalement les recommandations de prise en charge du cancer prostatique L IRM MP par ses performances dans la détection du cancer prostatique est réalisée de plus en plus en amont des biopsies surtout si une première série s est révélée négative. Dans les cancers à bas risque, elle aide au choix de la surveillance active ou des nouveaux traitements focaux

40 CONCLUSIONS Il est encore nécessaire de standardiser les protocoles d imagerie et de déterminer des paramètres quantitatifs reproductibles du cancer prostatique. La classification Pi RAD devrait aider. L échographie de contraste ou l élastographie jouent actuellement un rôle dans l amélioration des performances de la biopsie.