RÔLE DE L IADE EN OPHTALMOLOGIE

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1 RÔLE DE L IADE EN OPHTALMOLOGIE A.Falentin Étude anatomique Léonard de Vinci La chirurgie ophtalmologique n est pas une chirurgie vitale MAIS 05/04/2011 1

2 IMPERATIFS en CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE CHIRURGIE REGLEE LE PLUS SOUVENT OU URGENCE DIFFEREE FONCTIONNELLE NON VITALE MAIS TRES ANXIOGENE MAITRISE DE LA P.I.O. VIGILANCE PER OP DES RISQUES DE R.O.C. 05/04/2011 2

3 LA P.I.O. Elle dépend du volume du contenu Normale=10 à 16 mm Hg Sensible à hypercapnie mais aussi hypoxie En relation directe avec la P.A. Si Augmentation brusque de la pression artérielle Risque d hémorragie expulsive lors d une chirurgie à globe ouvert 05/04/2011 3

4 LA P.I.O. Diminue avec collyres bêtabloquants (Timoptol( Timoptol ) l acétazolamide acétazolamide = diamox = inhibiteur de l anhydrase carbonique agissant au niveau du corps ciliaire par diminution de la pression osmotique des milieux liquidiens de l œil le mannitol 250ml ½ h avant intervention 05/04/2011 4

5 LA P.I.O. Augmente avec La T.A. L hypercapnie L augmentation de la pression intra thoracique Toux, insuffisant respiratoire Le clignement des yeux Très peu de drogue : Celocurine, Ketalar 05/04/2011 5

6 LE R.O.C Favorisé par Hypoxie /hypercapnie morphinique +propofol Traitement bêtabloquant Irrigation par solution froide Sujet jeune et anxieux Chirurgie du strabisme Chirurgie du segment postérieur Anesthésie générale trop légère 05/04/2011 6

7 LE R.O.C. Emprunte le nerf Vague Provoqué par: Tractions sur les muscles oculaires Augmentation de la P.I.O. Compression des globes oculaires 05/04/2011 7

8 TRAITEMENT DU R.O.C. Arrêt immédiat du geste chirurgical! Atropine ½ mg Prévention par manipulations chirurgicales douces 05/04/2011 8

9 TERRAINS TOUS LES ÂGES PERSONNE AGEE :pathologies liées à l âge: cataracte;dégénérescence de la macula... DIABETIQUES MYOPES FORTS PEDIATRIE:chirurgie du strabisme(attention suspicion d HTM HTM), examens itératifs traumatismes, nourrissons prématurés pour les pathologies dues à l oxygénothérapie 05/04/2011 9

10 PRE-OPERATOIRE Vérifications d usage coagulation Prémédication Antibiothérapie (plaie du globe,diabétique,segment post, reprise) Œil à opérer Vérification de la dilatation pupillaire 05/04/

11 Attention aux effets délétères des collyres Ils résultent d une résorption par la muqueuse nasale très vascularisée Instillation tête inclinée, en comprimant l angle interne de l œil de manière à ce que le trop plein soit éliminé vers l extérieur 05/04/

12 LES PRINCIPAUX COLLYRES MYDRIATICUM Mydriatiques = parasympatholytique de synthèse apparenté à l atropine mydriase en 10 dure 1h30 Effets 2aires augmentation P.I.O. Tachycardie Céphalées sécheresse buccale 05/04/

13 LES PRINCIPAUX COLLYRES Sous forme de «comprimé «se mettant sous la paupière Mydriasert 05/04/

14 LES PRINCIPAUX COLLYRES ATROPINE parasympatholytique Mydriase paralysie de l accommodation Effets 2aires Sécheresse buccale Tachycardie Rougeur de la face 05/04/

15 LES PRINCIPAUX COLLYRES NEOSYNEPHRINE mydriatique puissant Sympathomimétique de synthèse vasoconstriction rapide des vaisseaux de la conjonctive Effets 2aires H.T.A. ( Surtout si associé à TRT bêtabloquant par voie générale ) Tremblements, pâleur, céphalée troubles du rythme cardiaque rarement 05/04/

16 LES PRINCIPAUX COLLYRES PILOCARPINE Cholinergique parasympathomimétique Myotique, Hypotonisant Diminution P.I.O. Effets 2aires Céphalées Vasodilatation conjonctivale Augmentation sécrétions lacrymale,salivaire,sudorale 05/04/

17 CLASSIFICATION DE LA CHIRURGIE OPHTALMIQUE SEGMENT ANTERIEUR GLOBE OUVERT OU GLOBE FERME SEGMENT POSTERIEUR ANNEXES EXERESE ENUCLEATION EVISCERATION EXANTHERATION 05/04/

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19 CHIRURGIE DU SEGMENT ANTERIEUR CATARACTE PTERYGION CHIRURGIE DE LA MYOPIE... GREFFE DE CORNEE CHIRURGIE DU GLAUCOME 05/04/

20 INTERVENTION POUR CATARACTE 05/04/

21 INCISION DE LA CONJONCTIVE (CATARACTE) 05/04/

22 La durée de cette intervention varie avec la technique choisie ici phacoemulsification + implant 05/04/

23 CHIRURGIE DU GLAUCOME intervention après traitement médical 05/04/

24 KERATOCÔNE 05/04/

25 SEGMENT ANTERIEUR / GLOBE OUVERT/ GREFFE DE CORNEE 1 heure environ 05/04/

26 GREFFE DE CORNEE 2 TYPES DE SUTURE 05/04/

27 PTERYGION 05/04/

28 CHIRURGIE EXTERNE POSE DE CLIPS DE REPERAGE pour mélanome ( tumeur de l iris, de la conjonctive traitée ensuite par cyclotron) TRAITEMENT DU GLAUCOME TRAITEMENT externe du Décollement de rétine cryothérapie Pose de cerclage /éponge Indentation 05/04/

29 CHIRURGIE DES ANNEXES STRABISME PTOSIS ECTROPION/ ENTROPION VOIES LACRYMALES 05/04/

30 CHIRURGIE DES VOIES LACRYMALES exérèse de la muqueuse nasale fraisage de la gouttière lacrymale osseuse ethmoïdectomie (os spongieux) 05/04/

31 CHIRURGIE DU SEGMENT POSTERIEUR décollement de rétine vitrectomie 05/04/

32 PLAIE DU GLOBE pas d exérèse en urgence CORPS ETRANGER PLAIE TRANSFIXIAN TE 05/04/

33 TRAUMATISME DU GLOBE OCULAIRE 05/04/

34 PLAIE DU GLOBE SEULE URGENCE CHIRURGICALE VRAIE EN OPHTALMOLOGIE Peut être différée de 6 h (maxi,au-delà risque infectieux majeur ) pour diminuer le risque anesthésique Sauf s il s agit D un monophtalme De plaies bilatérales D un hématome rétro-orbitaire orbitaire 05/04/

35 INDICATIONS DE L ALR SEGMENT ANTERIEUR À GLOBE FERME cataracte par phacoémulsification ptérygion, pose de clips SEGMENT POSTERIEUR Selon la durée de l intervention, la complication du geste, le terrain. patient coopérant, calme 05/04/

36 INDICATIONS COMPLEMENTAIRE DE L ALR ENUCLEATION/EVISCERATION Et toute chirurgie douloureuse En complément de l A.G. pour Analgésie post op., Diminution du R.O.C., Moins de nausées et vomissements en SSPI 05/04/

37 AVANTAGES DE L A.L.R. EN OPHTALMO. Diminution des risques de R.O.C.. Meilleure analgésie post. op. Moins de nausées/vomissements post op. Moindre risque pour le patient.reprise rapide de l alimentation (diabétique) Possibilité position post op. immédiate Moindre coût 05/04/

38 CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES Traitement anticoagulant en cours foyer infectieux oculaire manque de compréhension,de coopération, chirurgie supérieure à 2 heures refus du malade (du chir.) Patient agité, sénile, non coopérant,toux pédiatrie 05/04/

39 CONTRE-INDICATIONS RELATIVES Monophtalme myope fort ( longueur axiale augmentée) Chirurgie du segment postérieur Chirurgie à globe ouvert Énucléation, éviscération 05/04/

40 MATERIEL POUR L ALR Nécessaire pour asepsie (bétadine ou hibitane, compresses, gants pour l opérateur) Collyre pour anesthésie locale (cébésine ou tétracaïne) Seringue 10 ml luer piston caoutchouc Aiguille spécifique 25 G voire 27G 05/04/

41 MATERIEL POUR L ALR Mélange anesthésique : marcaïne 0,5% 5ml + xylocaïne 2 % 5 ml (sans adrénaline pour éviter ischémie du nerf optique) Ou naropeine ou carbocaïne Propofol pour sédation pendant l injection 05/04/

42 PREPARATION DU PATIENT Patient bien informé, calme, ré expliquer le geste si nécessaire Nettoyage des paupières à la bétadine Instillations de gouttes d anesthésiques locaux : novésine, cébésine,, 2 instillations à quelques minutes d intervalle tétracaïne 1 fois seulement ( engendre des troubles de la cornée) 05/04/

43 TECHNIQUE Lunettes à O2 3l/mn Oxymètre de pouls Sédation par propofol 0.2 à 0.5 mg/kg Maintien de la tête du patient pendant Injection péribulbaire par M.A.R. Seringue 5 ou 10 ml de mélange 50/50 marcaïne0.5%/xylocaïne2% Injection 5 à 10 ml en 1 ou 2 points d injection adaptée à la morphologie du patient 05/04/

44 TECHNIQUE Vérifier la dilatation de la pupille avant application du ballonnet de Honan < 30mm Hg maximum 10 min La compression améliore la diffusion du produit et diminue l hypertonie due à l injection attention à ne pas laisser l œil ouvert sous la compresse Surveillance du patient sédaté 05/04/

45 TECHNIQUE Lors de la levée de la compression vérification de l akinésie du globe oculaire et de celle des paupières Demander au patient d ouvrir l oeil, et de regarder en haut,en bas,à droite et à gauche selon la chirurgie prévue il sera possible ou pas d accepter une akinésie imparfaite sinon réinjection 05/04/

46 TECHNIQUES D ALR Il existe plusieurs techniques d A.L.R. selon site d injection PERIBULBAIRE RETROBULBAIRE CARONCULAIRE SOUS-TENONIENNE, le plus souvent effectuée par le chirurgien 05/04/

47 ACTUELLEMENT L anesthésie PERIBULBAIRE CARONCULAIRE est préférée Moindre risque de perforation du globe Ou de lésions des vaisseaux 05/04/

48 PERIBULBAIRE / CARONCULAIRE CANTHUS CANTHUS INTERNE 05/04/

49 CARONCULAIRE 05/04/

50 PERIBULBAIRE 2 POINTS D INJECTION 05/04/

51 PERIBULBAIRE 2 POINTS INJECTION 05/04/

52 2ème POINT D INJECTION 05/04/

53 RETRO BULBAIRE complément de l A.G. ou seule à visée antalgique lyse du nerf optique par Lidocaïne/ Largactil 05/04/

54 CAS PARTICULIERS anesthésie TOPIQUE anesthésie locale pure de l œil par instillation de TETRACAÏNE ou de gel de XYLOCAÏNE. Une sédation pourra être associée MAIS ATTENTION LE PATIENT EST SOUS LES CHAMPS!!! 05/04/

55 IMPERATIFS DE L ALR L A.L.R. doit permettre l intervention dans le confort du patient et du chirurgien. Cela implique une anesthésie du site op. mais aussi une akinésie des muscles palpébraux et oculomoteurs. 05/04/

56 SEDATION ASSOCIEE A L A.L.R. Elle ne doit pas servir de complément à une A.L.R. incomplète Si la sédation est trop lourde, la perte de conscience peut entraîner un ronflement et/ou un réveil en sursaut.dangereux pour l œil Sédation légère, titrée ATTENTION PATIENT SOUS LES CHAMPS! 05/04/

57 IMPERATIFS DE L ALR Les signes prédictifs d une bonne anesthésie loco régionale de l œil montée du globe oculaire fermeture et déplissement de la paupière supérieure 05/04/

58 COMPLICATIONS DE L ALR PERFORATION DU GLOBE (3/4000) HEMORRAGIE intra orbitaire NEVRITE OPTIQUE ET ISCHEMIE RETINIENNE (atteinte du nerf optique) EXTENSION DE L ANESTHESIE AU S.N.C. injection dans une branche de l artère ophtalmique TRAUMATISME D UN MUSCLE OCULOMOTEUR LESION DE LA CORNEE SURVENUE D UN R.O.C. 05/04/

59 COMPLICATION PASSAGERE LE CHEMOSIS 05/04/

60 PER-OPERATOIRE D.D. STRICT Immobilité totale de la tête et fixation sur la têtière/plan de l œil à plat Pas d accès à la tête,microscope au dessus du patient Installation stricte de la têtière Jamais de déclive! Patient non découvert,attention à son installation!jambes croisées,point d appui 05/04/

61 PER OPERATOIRE Ne jamais toucher la table pendant l intervention Prolongateur sur la perfusion Tuyaux longs sur respi et aspiration Réchauffement à arrêter en début d intervention ( champ op. corps entier!) 05/04/

62 PER OP Salle le + souvent dans l obscurité vigilance maxi pour la surveillance et surtout la préparation des drogues Resserrer les alarmes! 05/04/

63 QUAND L A.G. EST NECESSAIRE Chirurgie longue Urgence : plaie du globe Trouble de la coagulation Refus du patient (ou du chir.) pour une A.L.R. A.G. brève pour injection intra- vitréenne (corticoïdes et ATB in situ pour panophtalmie) 05/04/

64 QUAND L A.G. EST NECESSAIRE Augmentation de la P.I.O. CELOCURINE KETAMINE AUGMENTATION DE LA PRESSION THORACIQUE Diminution de la P.I.O. TOUTES LES DROGUES Surtout les halogénés et les morphiniques 05/04/

65 QUAND L A.G. EST NECESSAIRE Pas d accès à la tête: Induction, intubation et extubation douce et calme Attention pas d appui sur l œil avec le masque! éviter tout effort de toux ou vomissement 05/04/

66 QUAND L A.G. EST NECESSAIRE Protection de l œil sain. Positionnement de la sonde d I.O.T. à l inverse de l œil à opérer Bonne fixation de la sonde et des raccords Packing pour la chirurgie des voies lacrymales 05/04/

67 QUAND L A.G. EST NECESSAIRE Vigilance lors des manipulations du globe oculaire,du repérage et des tractions sur les muscles Ne pas hésiter a faire arrêter le geste chirurgical si amorce de bradycardie. 05/04/

68 QUAND L A.G. EST NECESSAIRE Surveillance T.A. max. admise 14/8 si besoin LOXEN Prévenir hypercapnie 05/04/

69 QUAND L A.G. EST NECESSAIRE PROPOFOL.. / A.I.V.O.C.(4 à 10 mg/kg/h) ml ULTIVA à la S.A.P. 50 µ / ml 0.5 à 1 µ/kg/mn, doses variables selon terrain Curarisation non systématique Possibilité d utilisation des halogénés la diminution de la P.I.O. est proportionnelle à la concentration. 05/04/

70 QUAND L A.G. EST NECESSAIRE PRET ATROPINE ½ mg EPHEDRINE Antihypertenseur PREVOIR PERFALGAN 1g PROFENID 100 mg selon s patient et chirurgie DIAMOX 500 mg (prescription( chirurgien à faire en IVL ou 100ml nacl 9 /oo oo) 05/04/

71 REVEIL EXTUBATION DOUCE avant effort de toux Il faut éviter toute augmentation de la P.I.O. Ne pas demander d ouvrir les yeux! Rassurer surtout si patient monophtalme ou acuité visuelle diminuée sur autre oeil 05/04/

72 REVEIL position post-opératoire opératoire POSITION POST OP PRESCRITE PAR LE CHIRURGIEN ½ ASSIS D.L.DROIT ou GAUCHE D. VENTRAL/ASSIS TÊTE SUR LES BRAS= position bulle Si pas d indication toujours éviter déclive même faible 05/04/

73 REVEIL position post-opératoire opératoire Elle dépend du geste chirurgical de la localisation du D.R. du gaz injecté 05/04/

74 EN S.S.P.I. Principal risque = hypertonie oculaire Source de douleur (céphalées intenses) et de nausées/vomissements Le gaz injecté pour décollement de rétine augmente de volume dans les 1ères heures Diamox 500 mg IV prescrit par le chirurgien. 05/04/

75 EN S.S.P.I. Perfalgan, Profenid, Contramal Acupan à la S.A.P Titration morphine si besoin (plaie du globe) Avec l A.L.R. le temps de salle de réveil est diminué 05/04/

76 CAS PARTICULIER DU RÔLE IADE EN OPHTALMO En cas d occlusion de la veine centrale de la rétine on peut avoir recours à l hémodilution normovolémique Elle a pour but de faire baisser l hématocrite aux environs des 30 % elle est associée à un traitement antithrombotique 05/04/

77 HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE Indications : Occlusion veineuse (branche ou veine centrale) avec oedème maculaire symptomatique depuis moins de 1 mois. 05/04/

78 HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE Contre-indications : Age>à 75 ans Troubles du rythme Anémie et hématocrite cardiaque <38% Insuffisance coronaire Troubles de l hémostase non stabilisée Insuffisance Infarctus récent rénale/hémodialyse HTA sévère ou Allergie aux décompensée Hydroxyéthylamidon insuffisance respiratoire HEA(voluven) Infection Diabète 05/04/

79 HEMODILUTION NORMOVOLEMIQUE Elle se pratique au bloc Scope /T.A./saturation 2 voies veineuses de gros calibres Remplissage au voluven (volume pour volume ) / «saignée» par gravitation 05/04/

80 CONCLUSION La chirurgie ophtalmologique est une chirurgie fonctionnelle non vitale Mais la baisse de l acuité visuelle voire sa perte est un handicap sévère 05/04/

81 CONCLUSION C est la perte de l autonomie De la conduite (automobile ) De la lecture Donc de la vie sociale 05/04/