Grossesse et Court circuit gastrique

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1 Grossesse et Court circuit gastrique P.Santulli, PF.Ceccaldi, S.Ledoux, L.Mandelbrot, S.Msika CHU Louis Mourier (APHP) Université Denis Diderot Paris VII Colombes 3 ème Rencontre Chirurgiens-Médecins : Chirurgie de l Obésité

2 Prévalence du surpoids parmi les femmes en âge de procréer Etude N BMI % Garbaciak JA (USA) 9666 > Abrams BF (USA) 2948 > Naeye RL (USA) > Taffel SM (USA) > Siega-Riz AM (USA) 7170 > Cogswell ME (USA) > Cnattingius S (Suède) > Or la majorité des candidats à une chirurgie bariatrique sont des femmes et le souhait de grossesse est assez souvent un des motifs de cette chirurgie Galtier-Dereure F et al. Am J Clin Nutr 2000.

3 Obésit sité et grossesse: Morbidité maternelle Etude prospective, multicentrique, Columbia NY 3 groupes de BMI: < 30 (contrôles) n= (obésité) n=1473 >=35 (obésité morbide) n=877 Paramètre étudié Obésité Obésité Morbide Hypertension gravidique 2,5 3,2 Pré éclampsie 1,6 3,3 Diabète Gestationnel 2,6 4 OR Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol Mais également plus de complications thromboemboliques et infectieuses. Garbaciak JA et Al. Am J Obstet Gynecol 1985.

4 Obésit sité et grossesse: Complications Péripartum Surpoids n=69143 Obésité n=12402 Obésité morbide n=3386 Césarienne 1 1,76 (1,72-1,80) 2,32 (2,22-2,42) 2,69 (2,49-2,90) Extraction instrumentale 1,16 (1,12-1,21) 1,18 ( 1,09-1,28) 1,34 (1,16-1,56) Dystocie épaules 2,14 (1,83-2,49) 2,82 (2,10-3,71) 3,14 (1,86-5,31) Hémorragie délivrance 1,19 (1,15-1,23) 1,36 (1,25-1,48) 1,70 (1,45-1,98) Déclenchement 1,77 (1,73-1,81) 2,27 (2,16-2,38) 2,53 (2,32-2,75) 1 disproportion foetopelvienne pour macrosomie fœtale, souffrance fœtale et échecs de déclenchement Par rapport aux femmes de poids normal, la durée du travail est similaire pour certains et plus élevée pour d autres. Cedergren MI. Obstet Gynecol Plus de difficulté pour la pose d APD ou de rachianesthésie et d intubation. Hood DD. Anesthesiology 1993.

5 Obésit sité et grossesse: Morbidité Fœtale OR / BMI Normal Paramètre étudié Obésité Obésité Morbide Macrosomie > ,0 2,4 Weiss JL et al. Am J Obstet Gynecol OR / BMI Normal Paramètre étudié Obésité Obésité Morbide MFIU 3,2 4,3 Cnattingius et al. NEJM OR / BMI Normal Paramètre étudié Surpoids Obésité Obésité Morbide Aspiration méconiale 1,64 2,87 2,85 Apgar < 7 1,58 1,81 2,91 Mortalité néonatale 1,59 2,09 3,41 Cedergren MI. Obstet Gynecol 2004.

6 Prise en Charge chirurgicale de l'obésit sité Court circuit gastrique (By-pass gastrique) SOS Study*: Comparaison à 10 ans entre traitement chirurgical et régime *: Sjostrom L et al. N Engl J Med 2004.

7 Série de Louis Mourier Etude de suivi comparative au sein d une cohorte monocentrique Prise en charge multidisciplinaire de l obésité: Suivi nutritionnel,explorations, Supplémentation Janvier 2004 à Juin 2008: 15 Femmes ayant eu CCG: 16 grossesses Comparaison: Patientes Obèses contrôles non opérées (cohorte COLOMBES) Groupe Contrôles non obèses: Population de Louis Mourier Durant la même période : 240 CCG Paramètres étudiés: Maternels, obstétricaux et fœtaux

8 Caractéristiques ristiques maternelles CCG n=16 DELAI CCG-Grossesse (mois) 23,9 ± 14,7 Contrôles non obèses n=3605 Contrôles Obèses non opérées n=635 BMI pre op AGE (moyenne) PARITE (moyenne) GESTITE (moyenne) BMI grossesse PRISE DE PDS (Kg) 48,9 ± 4,36 30,17 ± 4,28 30,83 ± 5,40 32,61 ± 5,35 1,83 ± 1,27 1,84 ± 1,06 2,46 ± 1,41 1,9 ± 1,31 2, 34 ± 1,47 3,08 ± 1,85* 30,86 ± 4,04 21,67 ± 1,73* 33,98 ± 4,35* 7,42 ± 7,24 12,08 ± 6,45* 6,72 ± 7,78 * P < 0,05

9 Résultats obstétricaux tricaux CCG n=16 Contrôles non obèses n=3605 Contrôles Obèses non opérées n=635 DIABETE GESTATIONNEL 16,7% (2) 4% (146) 12,6% (80) Menace Accoucht Prématuré 8,3% (1) 6% (219) 3,1% (20) Rupt Prématurée Mbnes 8,3% (1) 2% (74) 2% (13) HTA 0 0,4% (19) 3,1% (20) PREECLAMPSIE 0 0,9% (33) 3,5% (22) DECLENCHEMENTS 16,7% (2) 21% (761) 31,5% (200) CESARIENNES AVANT W 25% (3) 7,9% (285) 15,9% (101) CESARIENNES PENDANT W 16,7% (2) 9,8% (352) 17,6% (112) EXTRACTIONS INSTRUMENTALES 8,3% (1) 15% (538) 8,3% (53) HEMORRAGIES P PARTUM 0 10,3% (373) 14,1% (90)

10 Issues néonatalesn CCG n=16 Contrôles non obèses n=3605 Contrôles Obèses non opérées n=635 AGE GESTA (SA) 39,16 ± 1,80 39,37 ± 2,11 39,25 ± 2,07 PDS NNE (g) 2966 ± 542,1 3254,05 ± 580,2 3406,93 ± 662,49* Z SCORE ** -0,75 ± 1,10-0,19 ± 1,11 0,24 ± 1,24* ZSCORE <-1,64 (5 ème p) 16,7%(2) 7,2%(258) 6,3%(40) ZSCORE > 1,64 (95 ème p) 0 4,2%(152) 12,8%(81) APGAR < 7 à 10 min. 0 0,3%(11) 0,5%(3) REANIMATION A LA NAISSANCE 8,3%(1) 3,3%(120) 4,09%(26) * P < 0,05 **Salomon LJ et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2007.

11 COMPLICATIONS N=6/16 MINEURES: Anémie < 10 g/dl 2 Dumping syndrome du 1er T 1 Rectorragie 1 MAJEURES: Hémopéritoine 1 Abcès profond 1

12 Littérature: Bypass et Fertilité Etude rétrospective descriptive : 47 femmes < 19 ans 7 grossesses de déroulement normal Taux de grossesses 12,8% (Délai bypass-conception: mois) Roehring HR et al. Obes Surg Etude rétrospective sur 195 femmes < 40 ans : -92% cycles anovulatoires ( > 35 jours) -Après chirurgie le retour à des cycles ovulatoires était proportionnel à la perte de poids post opératoire. Teitelman M et al. Obes Surg Délai chirurgie grossesse: dans la littérature 18 mois Rien de consensuel, tendance à 18 mois correspondant à la fin de la période de perte de poids rapide et donc à la stabilisation pondérale Dao et al. Am J Surg 2006.

13 Littérature: Bypass et issue obstétricale tricale Caractéristiques Bypass (N=38) Témoins (N=76) P Age BMI 32±4,5 30,9±5,7 NS 33,4±7,3 28,1±6,7 NS GROSSESSE HTA 11 (29%) 6 (7,9%) <0,05 Diabète Gestationnel 2 (5,3%) 3 (4%) NS ISSUES NEONATALES Prématurité 3 (7,9%) 4 (5,3%) NS Poids 2896± ±843 NS Poids >4500g 0 (0%) 2 (2,6%) NS <10eme percentile 3 (7,7%) 7 (9%) NS APGAR <7 à 5 min 1 (2,6%) 0 (0%) NS Wax JR et al. Obes Surg 2008.

14 Vomissements Grossesse après Bypass Complications métaboliquesm Dumping Syndrome: (Précoce et Tardif) Tests de surcharge mal tolérés: Préférer GAJ-GPP ou surveillance dextro pendant 3 jours Jovanovic L. Diabetes Technol Ther Wittgrove AC et al. Obes Surg Dénutrition protéique avec diminution de la masse maigre Dénutrition sévère chez 11 patients (4,6%) dont 2 décès. Suivi de 14 grossesses après CCG: Anémie et quelques carences nutritionnelles Amélioration des marqueurs métaboliques de co-morbidité Amélioration de la normalisation du poids de naissance Wax JR et al. Obes Surg Faintuch J et al. Obes Surg Faintuch J et al. Obes Surg Woodard CB. J Perinat Neonat Nurs 2004.

15 Case report Bypass Complications MétaboliquesM 1 cas d anémie au cours du 2-3 ème T: Hb 5,1g/dl Transfusion 4 CB 1 cas de malabsorption d antibiotiques ans, 36 mois post bypass, 11 SA 3 cystites puis deux épisodes de pyélonéphrites à E-Coli sauvage malgré un traitement antibiotique oral adapté, seul le TTT par une C3G IM a été efficace. 1 cas d'hypoglycémie symptomatique ans, 39 mois post bypass, 24 SA hypoglycémie symptomatique à 0,35 g/l avec hyperinsulinisme, puis grossesse et accouchement normal avec suivi nutritionnel. - Participation de: - Dumping syndrome tardif - «Hyperinsulinisme» de la grossesse Wax JR et al. Obes Surg pas de dépistage du diabète gestationnel par épreuves de surcharge Wittgrove AC at al. Obes Surg préférer un monitorage par gly à jeun et 2h pp 4 cas d anomalies de fermeture du tube neural chez 3 patientes Gurewitsch ED et al. Obstet Gynecol 1996 Magee SR et al. JABFM Haddow JE. Lancet 1986.

16 Carences nutritionnelles: Fer (30-50%) Tt: fer ferreux 100mg/j (± Vit C) Vit B12 (12-33%) Tt: Vit B12 350mcg/j oral (ou IM mensuelle) Folates Tt: acide folique 1 mg/j Vit B1 (rare) Vitamines liposolubles (A D E K) Calcium (Risque d hyperparathyroïdie IIaire) Tt: calcium citrate mg/J et vit. D Zinc, sélénium, magnésium Prévention des complications métaboliques En Pratique Examens de surveillance: NFS Fer, Ferritine Vit B1, B6, B9, B12 Calcium et Vit D Vit A Zinc, sélénium et magnésium Albumine Ex de supplémentation: Elevit B9: 1cp /J Tardyferon: 1 cp/j Speciafoldine: 1cp/J Calciprat 1000mg: 1 cp /J Uvedose: 1 ampoule /3 mois Vitamin B12 (250mcg): 1 cp/j Poitou Bernert C et al. Diabetes Metabolism Le problème: Seulement 14% des adolescents ont une adhésion complète à la supplémentation nutritionnelle. Rand CS et al. South Med J 1994.

17 Complications chirurgicales du Bypass pendant la grossesse 5 cas d hernie interne: Mort maternelle et fœtale; hernie trans mésentérique (laparo) Mort fœtale VB (laparo) 1 cas de strangulation jéjunale Moore KA et al. NEJM Charles A et al. Am Surg Ahmed AR at al. Obes Surg Kakarla N et al. Obstet Gynecol mois post Bypass; 37 SA; strangulation jéjunale par une «bande fibreuse de l anastomose ROUX Y»: résection anastomose ( laparo) Wang CB et al. Taiwan J Obstet Gynecol cas de invagination intestinale ( intussusception) 12 mois post bypass; 21 SA; intussusception rétrograde de l anse proximale dans l anastomose jéjuno-jéjunale; résection et adhésiolyse (coelio) Wax JR et al. Obes Surg cas de volvulus du grêle 25 SA; douleurs, hématémèse, melæna, TTT pour C difficile, Césarienne pour RPM et procidence à 26 SA, J3 post opératoire défaillance multiviscerale: laparotomie exploratrice: nécrose complète du grêle et du colon droit. Mort maternelle. Loar PV et al. Am J Obstet Gynecol 2005.

18 CONCLUSIONS En cas de grossesse après Court circuit gastrique: Le pronostic obstétrical et néonatal paraît bon Des complications chirurgicales et nutritionnelles sont possibles pendant la grossesse - Le poids néonatal est inférieur à la population générale (NS) et très inférieur à celui des Nnés de femmes obèses (*) - Le taux de césariennes semble un peu plus élevé que dans la population témoin Importance du suivi multidisciplinaire et en particulier nutritionnel tout au long de la grossesse. Conseil : attendre 18 mois environ après le CCG pour envisager une grossesse+++++