Rôle du médecin de l'education nationale. dans la prise en charge et le suivi de l'adolescent obèse

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1 1 Ecole Nationale de la Santé Publique Médecin de l'education Nationale Cycle court 1999/2000 Etude professionnelle Rôle du médecin de l'education nationale dans la prise en charge et le suivi de l'adolescent obèse Brigitte DAMAMME

2 2 Sommaire I - INTRODUCTION... 3 A) L obésité chez l adolescent... 3 B) Problématique... 4 C) Objectifs de l étude... 5 II - GENERALITES SUR L OBESITE... 6 A) Définition... 6 B) Les différents facteurs de l obésité... 8 C) Epidémiologie D) Complications E) Différentes prises en charge III - METHODOLOGIE A) Recueil de données auprès des adolescents obèses B) Les différentes structures qui existent sur le secteur IV - PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS A) Caractéristiques des adolescents obèses B ) Descriptifs des différentes structures contactées V - DISCUSSION, PROPOSITIONS A) Prise en charge par le médecin de l E.N B) Suivi de l adolescent obèse VI - CONCLUSION :... 32

3 3 I - INTRODUCTION A) L obésité chez l adolescent La prévalence de l obésité est en augmentation dans les pays industrialisés et dans certains pays adoptant un mode de vie «occidentalisé». Le nombre croissant d enfants obèses ou en surpoids va rapidement constituer un vrai problème de santé publique(27). L obésité est une maladie en plein développement, à tel point que l Organisation Mondiale de la Santé place actuellement sa prévention comme une priorité dans le domaine de la pathologie nutritionnelle(31). L obésité concerne plus les personnes en difficulté sociale(26). Les facteurs génétiques n expliquent pas tout, l obésité est essentiellement une maladie déterminée par l environnement et les modifications comportementales. Différentes études montrent que chez les adolescents les modèles de consommation sont en train de «s américaniser». Les rythmes alimentaires sont déstructurés, la densité calorique des aliments augmente, l apport en graisse et sucre progresse et la sédentarité s installe. Tous ces facteurs ne peuvent que générer des obèses ou futurs obèses. A l adolescence où l on cherche des repères, les troubles du comportement alimentaire peuvent être, apparemment, un moyen d échapper au «mal être», aux difficultés scolaires, psychologiques et relationnelles. Parfois, il existe une véritable dépendance psychologique à la nourriture, comme il peut en exister pour le tabac, l alcool ou la drogue. Les spécialistes s accordent tous à dire que la prise en charge de l enfant obèse doit être précoce, car l obésité expose à des risques de sur-morbidité et de sur-mortalité. Une prise de poids récente chez un enfant adolescent est de meilleur pronostic qu une surcharge pondérale ancienne remontant à l âge de 6-8 ans. L amaigrissement n est positif et durable que lorsque l adolescent maigrit pour lui-même et par lui-même. L adolescence, véritable transition entre l enfance et l âge adulte est une période d autonomisation, d opposition aux parents et aux éducateurs, de fragilité, de recherche physique et intellectuelle, d expérimentation. Plusieurs facteurs sont à l origine des troubles

4 4 du comportement à l adolescence. Il s agit surtout de l adaptation aux besoins physiologiques qui augmentent à cette période de la vie, en raison de la croissance musculaire et osseuse et de la sexualisation générale des conduites, des besoins et des plaisirs provoqués par la puberté. L adolescent est à la recherche d une identité, il rejette les contraintes familiales et la conformité de groupe, il peut donc choisir l alimentation comme un outil intéressant de revendication. Les troubles des conduites alimentaires peuvent être assimilés à des conduites addictives ou de dépendance. Il paraissait donc très intéressant d étudier cette période de la vie et d essayer de répondre à leur demande en regardant si l alimentation marginale de ces adolescents n était pas qu un symptôme d un malaise ou d un mal-être beaucoup plus profond. L obésité n a pas toujours un effet négatif, il faut essayer de cerner les éventuels béné fices occasionnés par le fait d être gros : * identification inconsciente à un parent, * présentation pseudo-joviale, * moyen de se faire remarquer ou d être le centre de préoccupation de ses parents. A cette période, l adolescent a un désir d autonomie, préfère les repas à la cafétéria ou au fast-food qu en famille, ne déjeune pas le matin, il s achète une viennoiserie sur le trajet de l école Le Médecin de l E.N. doit se demander quelle perception a l adolescent de son image corporelle, quelle est celle qu il souhaite. Le poids désiré est souvent fonction de l adolescent lui-même, de sa famille, du milieu socio-culturel et de tout autre influence(amis, médecin traitant, infirmière d établissement ). Certains adolescents ne reconnaissent pas leur surcharge pondérale, ne veulent pas consulter, se sentent très bien dans leur peau. D autres, au contraire, ne présentent pas de surpoids et consultent pour obtenir un poids qui sera plus conforme à leur image idéale. B) Problématique Lors des visites médicales d orientation en classe de 3 ème et des visites pour l aptitude au travail sur machines dangereuses, le Médecin de l E.N. constate un nombre important

5 5 d enfants qui présentent une obésité, un adolescent obèse de classe de 1ère TMA lui demande ce qu il doit faire car il est décidé à maigrir et n y arrive pas. Le médecin se pose alors plusieurs questions, tant dans le champ de la prévention que dans celui de la prise en charge et du suivi :. Quelle est sa conduite à tenir devant un adolescent obèse?. Comment aborder le problème de l obésité avec l adolescent?. Comment motiver l adolescent à perdre du poids ou à se stabiliser?. Quels conseils simples peut-il donner à la première consultation?. Comment pourra-t-il réguler la consommation alimentaire?. Comment augmenter la dépense énergétique?. Comment guider l adolescent et sa famille?. Comment modifier l environnement?. Vers quels professionnels orienter l adolescent obèse?. Quelles sont les structures existantes sur le secteur?. Comment assurer le suivi de l adolescent?. Comment prévenir l obésité chez l adolescent? C) Objectifs de l étude L objectif principal est de contribuer à une meilleure prise en charge et suivi de l adolescent obèse au cours de sa scolarité. Trois objectifs spécifiques essaieront de répondre à l objectif principal : * le 1 er consiste à définir les caractéristiques des enfants obèses étudiés sur le secteur, * le 2 ème identifie les différents partenaires, les structures spécialisées, leurs modes de fonctionnement et les différentes modalités thérapeutiques à envisager dans l environnement géographique, * le 3 ème sera d élaborer des propositions pour la conduite à tenir par le Médecin de l E.N. pour la prise en charge et le suivi des adolescents obèses.

6 6 II - GENERALITES SUR L OBESITE A) Définition L obésité «mal de notre époque» est une affection complexe et multifactorielle, caractérisée par un accroissement anormal de la masse grasse de l organisme(29). Le surpoids peut être défini comme un état de dépassement d une norme de poids corporel au-dessus de laquelle un individu présente statistiquement un handicap physique et ou psychologique et ou social. Cette norme est estimée à partir de la formule de Lorentz, de l IMC ou encore par la technique des plis cutanés : idéal. * Formule de Lorentz : chez la femme : poids théorique (kg) = taille (cm) taille chez l homme : poids théorique (kg) = taille (cm) taille On considère comme obèse un sujet dont le poids est > 120 % du poids théorique * L I.M.C. ou indice de masse corporelle ou body mass index pour les anglo-saxons. L OMS en 1997 a décidé de définir l obésité chez l adulte à partir de l IMC. En retenant l indice de Quetelet (IMC) comme critère le plus satisfaisant du niveau d adiposité des populations, l OMS a défini 4 catégories principales : IMC <18,5 maigreur 18,5<IMC<24,9 poids normaux 25<IMC<29,9 surpoids IMC>30 obésité.

7 7 L obésité infantile, comme celle de l adulte, est définie par un excès de masse grasse, excès qu atténue pendant plusieurs années, la croissance. L enfant obèse tend même à grandir plus vite que son homologue mince jusqu aux environs de la puberté où le phénomène s estompe(14). Chez l enfant l IMC peut permettre d établir le diagnostic de l obésité, on parle d obésité au-delà du 90 ème percentile des courbes de référence. Elle est sévère au-delà du 97 ème percentile. Depuis 1998, ces courbes figurent dans les carnets de santé(1). Contrairement à ce qui existe chez l adulte, il n y a pas de consensus en ce qui concerne la définition de l obésité chez l enfant, ce qui peut expliquer certaines discordances entre les chiffres des différentes publications(14). Il existe des limites à ces définitions. L IMC permet surtout d évaluer la corpulence, mais ne renseigne que de façon imparfaite sur la composition corporelle (masse grasse et non grasse). En effet l IMC ne distingue pas l excès de masse graisseuse et on confirme cliniquement l adiposité globale par la mesure des plis cutanés. * La mesure des plis cutanés évalue l épaisseur de la graisse souscutanée. La circonférence brachiale associée au pli cutanée permet d évaluer la part de la masse grasse et de la masse maigre. Il existe différents indicateurs anthropométriques et différentes méthodes de calcul permettant d évaluer la composition corporelle et chez l enfant il n y a donc pas de définition internationale de l obésité. On distingue l obésité primaire et secondaire chez l enfant :. l obésité primaire, cas le plus fréquent, n est rattachable à aucune cause endocrinienne, tumorale ou génétique.. il faut suspecter une obésité infantile secondaire si elle se développe de façon brutale ou s il s agit d emblée d une obésité majeure précoce. Dans ce cas elle s associe à l une ou plusieurs des anomalies suivantes : anomalie du développement psychomoteur, petite taille ou gigantisme, anomalie des organes génitaux externes ou du développement pubertaire, hyperandrogénie, hypercorticisme, hypertension intracrânienne.

8 8 Pour notre étude, nous choisirons les obésités primaires que nous définirons par l IMC. Il faut savoir qu en règle générale la courbe de corpulence P doit augmenter dans la (T)2 première année de l enfant, puis s affiner jusqu à 6 ans, reprendre du poids jusqu à la puberté, puis se stabiliser. Si l enfant grossit à 2 ans, c est mauvais signe et annonciateur d une possible rechute à l adolescence d où l importance de la prévention de 2 à 6 ans. Le rebond précoce d adiposité reflète une multiplication anormale des adipocytes qui sont constitués en nombre excessif et persisteront toute la vie. Si le rebond se situe entre 2 et 4 ans et 6 et 7 ans, c est un signe prédictif d obésité(16). B) Les différents facteurs de l obésité L obésité résulte de multiples facteurs : 1 ) Les facteurs génétiques : Selon les études la part de la génétique se situerait entre 10 et 45 %. La plupart reconnaissent que 30 % des obésités seraient dues au patrimoine génétique. Le gène de l obésité OB et sa protéine, la leptine, ont été identifiés chez la souris en Depuis, la recherche s intéresse à la compréhension génétique de l obésité mais la fonction de l hormone est encore mal comprise et l obésité apparaît désormais comme une entité génétique hétérogène. A cela se superposent deux causes probablement différentes d un individu à l autre et encore mal comprises : une anomalie centrale de régulation de l appétit et la diminution de l utilisation énergétique. 2 ) Les facteurs environnementaux : * L environnement nutritionnel : la nourriture en abondance, variée, riche en graisse, la pression de certains groupes alimentaires, les publicités véhiculées par les médias,

9 9 écrits et audiovisuels, le développement de la restauration rapide, sont autant de facteurs qui favorisent le développement de l obésité. * L environnement familial : A la fin de la seconde guerre mondiale, le plus beau bébé était le plus gros bébé, pour certaines familles, c est encore une réalité(35). Les aliments prêts à consommer, certains conditionnements favorisent le grignotage. Dans la littérature, de nombreux travaux suggèrent que l absence d exercice physique pourrait expliquer le développement alarmant de l obésité. «L épidémie» de sédentarité est expliquée par l augmentation du temps passé devant la télévision, à jouer devant un écran, à l usage croissant de l utilisation de l automobile. Certains auteurs ont montré que les enfants qui ont une dépense énergétique basse à l âge de 4 et 5 ans, ont tendance à prendre plus de poids à l âge de 15 ou 16 ans. Les nuisances sonores, la télévision, favorisent un état de stress permanent qui est générateur de troubles de l humeur et qui peut être à l origine de fringales réactionnelles. L isolement, le chauffage, seraient des facteurs favorisant l obésité. Le manque de sommeil nocturne serait significativement plus fréquent chez les obèses que chez les non obèses. * L environnement social : Le travail des femmes, l instabilité des couples, les familles monoparentales, les conflits intra-familiaux sont des facteurs pouvant induire un risque d obésité. 3 ) Les facteurs psychologiques : on distingue 3 aspects cliniques : a) Les obésités sans problème émotionnel : les conditions extérieures sont responsables des habitudes de polyphagie et souvent les conseils diététiques suffiront. b) Les obésités réactionnelles et névrotiques : elles se constituent au décours d un événement traumatisant, d une situation vécue comme pénible pour l enfant. Il peut

10 10 s agir d éléments perturbant le cadre familial, d une séparation ou d une perte, d une atteinte somatique ou d une intervention chirurgicale. La polyphagie serait liée à l angoisse ou à la dépression. Ce type d obésité surviendrait vers 6 ou 7 ans et aux alentours de la puberté. c) Les obésités associées à de graves troubles de la personnalité. Malgré les nombreuses définitions et facteurs favorisants, l obésité doit être considérée comme une maladie chronique car elle peut remettre en cause le bien être somatique, psychologique et social de l adolescent. C) Epidémiologie L obésité est un problème majeur de santé publique. Il existe actuellement une augmentation de la prévalence de l obésité. Elle touche désormais 15 à 20% des adultes d âge moyen en Europe et ne cesse de croître dans les pays développés(28). En France, certains pensent que 28% de la population est en excès de poids et des études nationales fixent entre 8 et 10% le taux d obésité(16). Certains parlent de 13,4% d adolescents obèses avec une majorité de garçons(15 %) par rapport aux filles(11,6%) (34). Une autre étude estime que 37% de la population connaît un surpoids dont 8,2% d obèses. Ces résultats sont issus de l enquête ob épi qui a été menée sous l égide des produits Roche par les cliniciens de l Hôtel Dieu (Paris), l unité 21 de l Inserm et la Sofres(8). Une étude récente réalisée entre 1987 et 1996 sur une population de garçons âgés de 17 à 25 ans, effectuant le service militaire, montre que la prévalence de l obésité a augmenté d environ 45%. Le nombre de jeunes Français connaissant un problème de poids serait passé de 11,5% à 16,5%(31). La fréquence d excès de poids augmente dans les classes les plus jeunes (18,8% des lycéens sont trop gros pour 25% des collégiens) et 30,8% d enfants d âge compris entre 10 et 12 ans souffriraient de surpoids et d obésité(26).

11 11 En France, le nombre d enfants obèses à 10 ans, est passé de 3% en 1965 à 12% en 1995 avec une certaine disparité entre les régions. Les études de consommation et du comportement alimentaire ne lèveraient qu un coin du voile : au moins aussi importante serait la baisse de l activité physique. Le choix de jeux et de loisirs sédentaires engendrerait une baisse moyenne de la dépense d énergie des 24 heures, de 16 à 25% chez les garçons et les filles. Le temps passé devant la télévision serait vraisemblablement prédictif de l existence de l obésité à l adolescence (quand un sujet regarde la télévision, sa dépense énergétique avoisine le minimum atteint durant le sommeil). La prévalence serait différente d une région à l autre et la Bretagne aurait le taux le moins élevé de France(30). D) Complications On sait que 20% des enfants obèses à 1 an et entre 60 et 80% des adolescents obèses deviendront des adultes obèses(29)!!! Même s il y a perte de poids à l âge adulte, l obésité à l adolescence augmente le risque cardiaque et le risque de cancer à l âge adulte. Malgré une perte de poids, l enfant obèse gardera une morbidité et une mortalité plus élevées que la population générale pendant toute sa vie(33). Donc la prévention pendant la petite enfance est d une très grande importance, surtout s il existe des antécédents de surcharge pondérale familiale. S il ne court pas de risque de santé immédiatement, l adolescent «enveloppé» va connaître de nombreuses gênes. Les complications sont avant tout, d ordre psycho-social (mésestime et trouble de l estime de soi, surtout à l adolescence) et scolaire. La croissance peut être accélérée et la puberté peut apparaître plus précocement chez les filles et plus tardivement chez les garçons. Des conséquences psychologiques surviennent fréquemment «les petits gros» souffrent de leur différence, s isolent et compensent dans la nourriture consolatrice, ce qui entraîne un cercle vicieux. D autres complications peuvent survenir, d ordre cardio-respiratoire, métaboliques, endocriniennes et orthopédiques. On recherchera des problèmes de statique

12 12 vertébrale (scoliose), des problèmes orthopédiques (voûtes plantaires affaissées, syndrome fémoro-patellaire fréquent à l adolescence). La plus grave des complications reste l épiphysiolyse fémorale supérieure(1). E) Différentes prises en charge 1 ) Les examens complémentaires : a) On affirme la nature primaire de l obésité : On élimine une tumeur cérébrale, une hypothyroïdie, un hypercorticisme, une insuffisance en hormones de croissance, une anomalie génétique (syndrome de Willi Prader, Klinefelter, Turner, x fragile), un bilan en milieu pédiatrique est parfois nécessaire. b) On évalue les conséquences de l obésité : On effectuera un bilan lipidique, une glycémie à jeun, une uricémie, des transaminases, une numération de formule sanguine et un fer sérique. le service de Pédiatrie. c) On surveille le traitement : On effectue un contrôle du bilan biologique par le médecin-traitant ou 2 ) La réduction pondérale : Elle peut être relative (l enfant grandit à poids constant) ou absolue (l enfant perd du poids). a) L activité physique : Il faut accroître l activité physique. Elle doit tenir compte de la capacité physique, des préférences, des possibilités socio-économiques de la famille. Parfois, la kinésithérapie ou la psychomotricité sont nécessaire.

13 13 b) L alimentation : La dimension hédonique (plaisir) et sociale (convivialité) de l acte alimentaire doit être prise en considération pour l établissement de conseils nutritionnels. Il faut apprendre aux parents et à l enfant à modifier en souplesse leur alimentation. * Modifications qualitatives : On rééquilibre l alimentation en respectant les goûts de l enfant, les habitudes alimentaires et les possibilités socio-économiques. Par exemple, au goûter on évitera les viennoiseries et on les remplacera par du pain et deux carrés de chocolat. La consommation de féculent est nécessaire à au moins un des deux repas principaux (pommes de terre, pâtes, riz ou autres). Le mode de préparation des aliments est important (par exemple, mieux vaut éviter les fritures). La seule boisson, exceptée le petit déjeuner doit être de l eau. On évitera les interdits. Actuellement on recommande 30 à 35% sous forme de lipides, 50 à 55% sous forme de glucides et le reste sous forme de protéines pour les apports énergétiques. Il est recommandé de diversifier l alimentation. * Modifications quantitatives : Il faudra éviter les grignotages qui rendent l alimentation incontrôlable. On essaiera de rétablir un rythme alimentaire. Les apports énergétiques recommandés par le comité de nutrition chez l adolescent entre 15 et 18 ans, chez le garçon sont de 50 calories par kilogramme et par jour soit 2900 calories, chez la fille, il est de 40 calories par kilogramme et par jour, soit 2300 calories. Les portions doivent être adaptées à l âge et à l activité physique. Aucun argument n indique l intérêt de régime à très basse valeur calorique chez l enfant. On a identifié des risques : un risque de malnutrition car les besoins de la croissance doivent être couverts, un risque de trouble du comportement alimentaire. 3 ) Prise en charge psychologique : Un soutien psychologique en externe est souvent utile, il est assuré par le médecin traitant ou un spécialiste. L entretien avec l adolescent permet une estimation par l enfant de sa scolarité, renseigne sur l orientation qu il souhaite, sur l avenir qu il envisage. On évalue son environnement familial, sa vie sportive, culturelle et ses loisirs. On analyse le ressenti de l obésité, la conscience qu il a de l image de soi. On se fait une idée de sa

14 14 perception de la nourriture et la fonction qu il lui attribue. On apprécie le degré de désir de maigrir en externe ou en internat si la coupure avec la famille est nécessaire. L entretien avec les parents permet de comprendre qui fait réellement la demande, apprécie les différentes démarches déjà effectuées et depuis combien de temps elles ont lieu. On étudie l anamnèse du développement de l obésité, on apprécie la place de l enfant dans la famille. On se fait une idée du schéma familial, des conflits parentaux. On analyse l engagement parental. L entretien avec les parents et l adolescent permet de cerner le type de communication entre les différents membres de la famille. La qualité de la relation médecin malade est très importante. Il faut encourager et soutenir l adolescent. Le choix des modalités de la psychothérapie relève de l avis des spécialistes (thérapies de soutien ou psychothérapies d inspiration analytique). Des techniques cognitivo-comportementales sont proposées pour les troubles des conduites alimentaires. Relaxation ou thérapies à médiation corporelle servent dans l anxiété ou les troubles de l image du corps. On propose aussi des thérapies d affirmation de soi, des thérapies mère enfant ou familiales ou des thérapies de groupe(22). Au total, la prise en charge doit être globale. Le traitement ne se réduit pas à la perte de poids. Le traitement des complications est un objectif primordial. Le projet thérapeutique doit prendre en compte les objectifs psychologiques et sociaux. Chez certains patients, l obésité constitue une souffrance psychologique, la priorité sera donnée à la restauration de l estime de soi et de l image du corps ainsi qu à la lutte contre le rejet social. Enfin, la prise en charge ne peut avoir lieu que si l enfant est motivé, coopérant, et que la famille est prête à aider l enfant.

15 15 III - METHODOLOGIE Pour atteindre les objectifs de l étude, deux types de recueils de données sont apparus pertinents : un recueil de données auprès d adolescents obèses et une étude des structures spécialisées et des professionnels traitant de l obésité sur le secteur géographique. A) Recueil de données auprès des adolescents obèses 1 ) La population ciblée : le secteur du Médecin de l E.N.du Centre Médico-scolaire de LAMBALLE est composé de :. 5 collèges publics et privés, de PLENEUF, PLENEE-JUGON et COLLINEE,. 1 collège et un lycée sur LAMBALLE. La population est de milieu rural. La population choisie pour l étude sera donc celle des classes de 3 ème de 4 collèges, une classe de 3 ème technologique et une 1 ère TMA. Parmi cette population les élèves présentant un I.M.C situé entre 25,2 et 38,3 ont été inclus dans la population enquêtée. 2 ) Recueil de données auprès des élèves : Les adolescents obèses ont été identifiés à partir des dossiers médicaux suite aux bilans de santé de la classe de 3 ème ou d aptitude au travail sur machines dangereuses. Un questionnaire a été préparé pour recueillir les données au cours d entretiens entre le médecin et les 32 adolescents obèses identifiés. Le médecin leur explique qu il réalise un travail sur les troubles des conduites alimentaires chez l adolescent et leur demande s ils acceptent de répondre à quelques questions, en leur expliquant qu ils ne sont en aucune façon tenus de répondre à toutes les questions. Le questionnaire permet de définir le profil de l enfant obèse (l ethnie, l environnement social et familial, la fratrie, la place de l enfant dans la famille, les activités extra-scolaires sportives ou culturelles, les habitudes alimentaires). L entretien permet de se faire une idée de ce que manger représente pour lui. Il permet également de mesurer le retentissement de l obésité sur le plan physique (essoufflement à l effort, dispense d éducation physique et sportive, accident traumatologique ou articulaire) et sur le plan

16 16 psychique (tristesse, anxiété, voire même dépression). Enfin, l entretien permet d analyser la demande de prise en charge et les motivations de l adolescent. Avec l aide du dossier médical, carnet de santé et entretien, le Médecin de l E.N reconstitue l histoire de la prise de poids. Il recherche les causes éventuelles du début de la surcharge pondérale : - changement des comportements alimentaires, - évènements traumatisants psychiquement (divorce, déménagement), - arrêt de toute activité physique. Au fur et à mesure de l entretien, le Médecin de l E.N apprécie si l adolescent est prêt, capable et motivé pour accepter une prise en charge et il réfléchit à une stratégie pour aborder le problème de l obésité avec l adolescent. B) Les différentes structures qui existent sur le secteur Il est intéressant de connaître la spécificité de chaque structure pour ensuite adapter la prise en charge suivant le profil et le type de demande de l adolescent. rencontres programmées. Les informations ont été recueillies par contact téléphonique ou lors de a) Sur le secteur de LAMBALLE, il existe différentes structures susceptibles d accueillir et de prendre en charge l adolescent obèse : * les médecins généralistes, * le Médecin de l E.N. peut accueillir, conseiller et prendre en charge des adolescents obèses des 6 collèges et du lycée de son secteur, * les infirmières d établissement au lycée et les infirmières de secteur qui assurent une permanence dans les collèges, donnent des conseils sur l alimentation et reçoivent certains adolescents obèses, * le psychiatre de LAMBALLE, * le Centre Médico-Psychologique infantile, * le Point Accueil Adolescents «R.E.S.S.A.C.» dépendant du C.M.P.I. assure une permanence pour accueillir les adolescents.

17 17 b) A proximité du secteur : il existe d autres spécialistes et centres de soins : - des médecins spécialisés en Endocrinologie, Diabétologie et Nutrition consultent sur DINAN, GUINGAMP ou SAINT BRIEUC. - le Centre Hospitalier de la BEAUCHEE à SAINT BRIEUC prend en charge les adolescents obèses dans son service d Endocrinologie, - le Centre Médical «REY-LEROUX» de la BOUEXIERE accueille les adolescents obèses, - enfin, le Centre Hélio-Marin de ROSCOFF dans le Finistère prend en charge les adolescents obèses. IV - PRESENTATION ET ANALYSE DES RESULTATS A) Caractéristiques des adolescents obèses L étude a été réalisée sur dix classes du secteur le Lamballe ( 8 classes de 3 ème, 1 classe de 3 ème technologique et 1 ère TMA de milieu rural). On a répertorié 32 obèses sur 192 dossiers examinés, soit 16% (correspondant à l exhaustivité des élèves des classes ciblées) I - Profil de l enfant obèse : Le Médecin de l E.N. recherche les caractéristiques de l enfant obèse, de sa famille. Il s interroge sur les activités extra scolaires et recherche des troubles du comportement alimentaire. Les enfants étaient âgés de 14 à 17 ans. La moyenne d âge est de 15 ans. 25 adolescents sont demi-pensionnaires, 6 sont internes et 1 est externe. 13 adolescents ont redoublé au moins une classe. L indice de masse corporelle des adolescents est compris entre 25,2 et 38,3. Parmi les 32 obèses, 8 adolescents ont un I.M.C. supérieur à 30.

18 18 Les caractéristiques familiales : 9 enfants appartiennent à une famille monoparentale 14 enfants sont les benjamins et 11 sont les aînés. 18 enfants ont déménagé plusieurs fois La majorité des parents travaillent. Tous les adolescents, sauf 1 ont des antécédents familiaux d obésité. En ce qui concerne les activités extra scolaires : 10 adolescents pratiquent une activité physique et 15 sont inscrits dans un club. Les habitudes alimentaires des adolescents sont les suivantes : 11 adolescents ne déjeunent pas le matin. 18 prennent parfois un goûter, 9 prennent un goûter tous les jours, 3 n en prennent jamais. Tous les adolescents grignotent dans la journée. 18 mangent parfois devant la télévision, 7 souvent et 7 ne mangent jamais devant la télévision. 16 enfants boivent de l eau au repas et 16 des boissons sucrées. Ils boivent tous des boissons sucrées en dehors des repas. 19 d entre eux sautent parfois un repas et 3 en sautent souvent. II - Manger : qu est ce que cela représente pour toi : 20 adolescents mangent pour être en bonne santé. 10 mangent parce que c est la vie. 10 mangent par plaisir. 6 mangent par obligation.

19 19 1 mange par ennui. 26 préfèrent manger en famille et 6 avec des amis. III - Antécédents médicaux, retentissement de l obésité : 12 d entre eux ont des maladies chroniques (diabète, HTA, asthme..) et 7 suivent un traitement. 7 ne se trouvent pas gros (1 seule fille pour 6 garçons). 15 se disent essoufflés à l effort et ont eu des accidents traumatiques ou articulaires. 10 sont dispensés de sport. 3 n ont eu aucun problème de santé. 25 sont victimes de moqueries. IV - Demande de prise en charge et motivations : 13 d entre eux pensent que le surpoids est dangereux pour la santé. 8 adolescents sont décidés à perdre du poids. 16 comptent sur leur famille pour maigrir, 9 consulteraient un médecin, 3 s aideraient par eux-mêmes, 2 iraient voir une infirmière de l établissement. 10 ont déjà consulté pour leur surcharge pondérale. 3 sont suivis actuellement par le Médecin de l E.N. et 1 par une diététicienne Dans cette enquête les adolescents obèses vivent tous en milieu rural, sont en majorité des demi-pensionnaires et ont souvent déménagé. Les antécédents familiaux d obésité sont retrouvés presque à chaque fois. Seul 1 enfant sur 3 pratique une activité physique et la moitié est inscrite dans un club. Un tiers est dispensé de sport. La majorité des enfants a des troubles du comportement alimentaire. Un tiers ne déjeune pas le matin et 2/3 ne prennent pas de goûter tous les jours. Le grignotage est constant dans la population étudiée. Les ¾ des enfants mangent devant la télévision. La moitié des enfants consomme des boissons sucrées au repas et ils consomment tous des boissons sucrées en dehors des repas.

20 20 Les ¾ sont victimes de moqueries. Seulement ¼ des adolescents est décidé à perdre du poids, 1/3 a déjà consulté et la majorité d entre eux refuse la prise en charge. Il en ressort que l obésité est multi-factorielle. Des facteurs familiaux, psychologiques, des troubles du comportement alimentaire et un manque d activité physique favorisent l obésité chez les adolescents de notre secteur. Sur notre secteur, l étude a montré que 16 % des adolescents étaient obèses. La comparaison avec la littérature est difficile car chez l enfant, les références prises pour définir l obésité ne sont pas toujours les mêmes, les chiffres sont différents selon les publications(14). B ) Descriptifs des différentes structures contactées Les médecins généralistes ne réservent que peu de temps à l écoute des adolescents et ils sont peu nombreux à suivre réellement des adolescents obèses. Ils sont parfois amenés à donner quelques conseils alimentaires rapides entre deux consultations. Le psychiatre de Lamballe ne suit que quelques cas. Il reçoit la famille et l enfant dans un premier temps, puis l enfant seul. Souvent il s agit de névrose, le plus souvent des jeunes filles qui, à l adolescence, développent des accès boulimiques suivis d anorexie. Le Centre Médico-Psychologique Infantile est un lieu d accueil et de soins ambulatoires pour tout enfant et adolescent en difficulté, de la naissance à 16 ans. L équipe est constituée d un cadre supérieur infirmier, d un pédopsychiatre, d une psychothérapeute, d une secrétaire, d une psychomotricienne, d un psychanalyste, d une psychologue, d un infirmier de secteur et de deux orthophonistes. Un entretien avec un pédopsychiatre ou psychologue va permettre d' évaluer l existence ou non de troubles psychopathologiques. On recherchera des troubles de l humeur, des troubles anxieux, des troubles du comportement, des troubles des conduites alimentaires, des troubles du sommeil, des troubles spécifiques des apprentissages, voire des retards globaux du développement. On recherche également un trouble de la personnalité.

21 21 Trois entretiens permettent l évaluation psychologique initiale, un entretien avec l adolescent, un entretien avec les parents et un avec l adolescent et les parents. On évalue quelle perception a l adolescent de son image corporelle, comment il ressent le regard des autres, son identification familiale et son état de souffrance. Le travail thérapeutique avec l enfant et les parents peut comporter : - des séances individuelles (psychomotricité, psychothérapie, analyse), - des entretiens parentaux ou familiaux rencontres, soutien, thérapie familiale), - des groupes thérapeutiques, - un accompagnement de l enfant dans sa famille et auprès d autres interlocuteurs par l infirmière de secteur. Une permanence pour adolescents «RESSAC» a lieu tous les lundis de 16 à 18 heures. Elle est anonyme et gratuite. Elle est assurée par un psychologue, une infirmière de secteur et une secrétaire. C est un «lieu d aide, d écoute, de consultations, d informations, de prévention et de soins». Les diététiciens reçoivent des adolescents obèses. Ils évaluent le degré de motivation de l adolescent et l implication qu ils peuvent attendre de la famille. Le régime est aligné sur les comportements préexistants. Ils conseillent parfois l aide d un psychologue. La prise en charge débute par un bilan alimentaire (enquête, questionnaire ).Le bilan permet une évaluation des besoins en calories et permet de personnaliser le suivi en fonction du rythme de vie, des habitudes, des goûts. Une prescription est effectuée avec les quantités journalières, la répartition et les équivalences possibles par rapport à un aliment de référence. Le suivi est indispensable pour évaluer les acquis, s assurer des progrès, rechercher des solutions aux problèmes existants. Progressivement, l adolescent doit adapter ou modifier ses habitudes alimentaires et ceci avec l aide de sa famille. L adolescent doit être motivé et jouer un rôle actif dans sa prise en charge alimentaire. Le rôle du diététicien est de nourrir et surtout d apprendre à se nourrir. personnalisé. Les médecins nutritionnistes, comme les diététiciens, proposent un régime

22 22 Les principaux motifs qui amènent les adolescents à consulter le médecin nutritionniste sont : - la moquerie des autres, - l aspect vestimentaire, ils ne trouvent plus d habit à leur taille et goût, - les difficultés à se déshabiller devant les autres, - les difficultés à faire du sport, - le côté médical (les risques ). Et à partir d un examen clinique et biologique complet, d un interrogatoire alimentaire détaillé, ils établissent avec le patient un programme d amaigrissement qui va tenir compte du terrain génétique, psychologique, des conditions socio-culturelles, des habitudes alimentaires, des goûts et de l activité physique. Le régime hypocalorique peu sévère et surtout équilibré avec 4 repas par jour doit toujours être adapté à chaque adolescent et le suivi doit être régulier. L approche psychologique est souvent incontournable, le surpoids peut être la partie visible de conflits plus profonds qui expliquent les échecs des traitements précédents. Le Centre Hospitalier de la Beauchée accueille en consultation externe ou en hospitalisation de jour les adolescents obèses pour un bilan. Un examen clinique et biologique, une enquête alimentaire et une consultation psychologique sont réalisés. Trois endocrinologues accueillent ces adolescents. Le Centre Médical «Rey Leroux» est spécialisé pour les enfants de la naissance à 17 ans. Il fonctionne en internat et externat. Il prend en charge les surcharges pondérales majeures à l année et accueille certains enfants pendant un mois l été. L équipe est composée de 4 médecins, 1 diététicienne, 1 kinésithérapeute, 1 psychomotricienne, de psychologues et d éducateurs. La scolarisation est assurée jusqu à la 3 ème. Le médecin coordinateur est un pédiatre. Seuls les enfants demandeurs avec des parents motivés sont pris en charge.

23 23 Le Centre Hélio-Marin de Roscoff accueille actuellement les enfants obèses de Bretagne et du Grand-Ouest et garde quelques lits pour des correspondants extérieurs venant par exemple de Paris. Une régionalisation de recrutement a été mise en place l année dernière. La capacité d accueil a été réduite à 60 chambres. Les séjours durent de 1 trimestre à 6 mois en général et sont renouvelables. La prise en charge s effectue sous forme de contrat, elle n a lieu que si l enfant est motivé. Les critères d admission dépendent : - du désir de l enfant, - de la motivation des parents, - de la motivation du médecin traitant pour assurer le suivi. L internat permet la coupure familiale. L équipe est composée de 2 pédiatres, 2 diététiciennes, 1 psychologue, 1 infirmière, 2 aides soignantes et 1 infirmière responsable. A l entrée, un entretien a lieu avec le médecin, le psychologue et la diététicienne. L examen clinique et l impédancemétrie vont permettre de définir une base calorique pour chaque enfant. Le centre a abandonné les régimes restrictifs, la prise en charge se fait par un régime entre et calories suivant l âge et la taille de l enfant. L enfant est scolarisé sur place. Il a du sport 3 fois par semaine (4 à 5 heures). La diététicienne effectue des cours théoriques et pratiques. Le but est de rompre le cercle «coca, frites, hamburgers» et de réapprendre les bases d une bonne hygiène de vie. L enfant sort avec des conseils écrits. Le centre tente d améliorer le suivi auprès de la famille et auprès du médecin. Le centre accueille également des enfants en consultation externe, ils sont examinés par un médecin et une diététicienne.

24 24 Actuellement, il y a un projet d hôpital de jour dans le projet d établissement. On envisage une consultation sur une journée en multi-partenariat (médecin psychiatre, diététicienne avec cours de cuisine ). Chaque enfant serait accueilli 5 journées par an. Le plus important est le travail en réseau, travail avec l Association des Nutritionnistes de l Ouest, contacts par courrier, liaisons avec médecins ou autres spécialistes. L objectif même du long terme est de changer le comportement alimentaire et de favoriser l activité physique. V - DISCUSSION, PROPOSITIONS Un tableau (page 28) résume les différents champs ou le Médecin de l E.N. peut agir. A) Prise en charge par le médecin de l E.N. * Histoire de la prise de poids Lorsque l obésité existe, le Médecin de l E.N. avec l aide du carnet de santé et du dossier médical, reconstitue «l histoire de la prise de poids». Il peut noter l âge d apparition de la surcharge pondérale, son évolution, le nombre et l amplitude des rechutes, les différentes circonstances qui ont favorisé la prise de poids. Le Médecin de l E.N. étudie la situation familiale (travail, chômage, famille monoparentale), la situation scolaire (échec scolaire ou redoublement), le contexte qui a déclenché les troubles du comportement alimentaire (déménagement, divorce, tensions familiales). Il recherche une pathologie psychiatrique sous-jacente (anorexie, boulimie) ou antécédents familiaux.d obésité * Dialogue entre médecin et adolescent Au cours de l examen clinique, le Médecin de l E.N. recherche des complications associées (hypertension artérielle, diabète, cholestérol). Il pourra demander, s il le juge nécessaire, des examens complémentaires par l intermédiaire du médecin du lycée ou par le médecin généraliste des enfants. Le Médecin de l E.N. se renseigne sur les habitudes

25 25 alimentaires et de vie de l adolescent, il tente de lui faire prendre conscience des dangers d un excès pondéral. Souvent les parents, qu ils soient présents ou absents, refusent de considérer cet excès comme un facteur de risque, mais plutôt comme un signe de bonne santé. Le Médecin de l E.N. doit observer l adolescent, le conseiller, et surtout identifier ses besoins. Si l adolescent est motivé, il lui propose de noter ce qu il mange sur une semaine et même de noter, s il le désire, les éléments qui ont déclenché la prise alimentaire (enquête alimentaire, semainier, carnet). Parfois, l adolescent préfère revoir l infirmière et le Médecin de l E.N. dans un second temps. L infirmière et le Médecin de l E.N. peuvent alors analyser les menus avec l adolescent, repérer les déséquilibres et évaluer la capacité de l élève à élaborer un menu et à équilibrer ses 4 repas sur une journée. Quelques conseils, comme l arrêt des boissons sucrées ou alcooliques, les grignotages, les repas devant la télévision, les repas sautés, peuvent suffire au départ de la prise en charge. L adolescent peut susciter lui-même la demande et le faire de manière ouverte lors d une visite médicale ou camouflée en exprimant sa souffrance par des moyens détournés : agressivité, attitude de retrait, aggravation de l obésité, refus scolaire ou absentéisme. L instauration d un dialogue entre le médecin et l adolescent est essentielle à la réussite de la prise en charge. Certains auteurs ont montré que la stabilisation de l I.M.C. à l adolescence est un facteur pronostique bénéfique sur le risque d obésité à l âge adulte(33). Un certain nombre de données relevées lors de l entretien ne sont pas exploitables dans cette étude, mais certains résultats présentés permettent d identifier les facteurs sur lesquels le Médecin de l E.N. peut agir au niveau de la prise en charge de l obésité et du suivi lors du traitement hors éducation nationale. * Les conseils diététiques Le Médecin de l E.N. peut faire la promotion d une alimentation équilibrée en donnant des conseils simples : éviter de sauter un repas, éviter le grignotage qui atteint parfois 40% de la ration alimentaire, insister sur la prise du petit déjeuner et du goûter, et préférer l eau aux boissons sucrées. Il faudra se méfier d une éducation trop réductrice, par exemple «bons et mauvais comportements», éviter le mode injonctif comme «vous devez ou ne devez pas faire».

26 26 Il peut conseiller de diminuer les sucres rapides et les graisses et de manger assis à table, dans le calme, en évitant de regarder la télévision. Les conseils alimentaires seront adaptés à la pratique ou non d activité physique et au sexe. L adolescence est une période de croissance accélérée, il faut tenir compte des spécificités dues à cet âge pour adapter l alimentation. Le Médecin peut faciliter l adaptation à un nouveau statut : demi-pensionnaire ou interne, en veillant à l équilibre de l alimentation proposée par les établissements. Il devra veiller à l équilibre nutritionnel des repas en étudiant ceux-ci avec l intendant. Il favorisera des choix pertinents pour les repas pris à la cantine. Les distributeurs de confiseries installés dans les collèges sont à bannir, par contre, la distribution d une collation (pain, fruits) ou d une boisson lactée en milieu de matinée peut être envisagée(4). Elle est actuellement en place dans les 5 collèges du secteur. * Pratique de l éducation physique et sportive Le Médecin de l E.N. peut influencer certains comportements, comme la pratique régulière de l activité physique dans la vie quotidienne, il peut recommander la marche, le vélo, la natation. L activité physique joue un rôle non négligeable dans la prévention de l obésité. L obèse reste immobile pour pouvoir oublier un corps, souvent douloureux, et qu il n aime pas. Cet oubli du corps enlève toute motivation à l amaigrissement. Une activité physique aide à la prise de conscience du corps et motive à maigrir. Le Médecin de l E.N. peut rencontrer le professeur d éducation physique et sportive. Chez les adolescents obèses on ne cherche pas la performance mais les progrès. On se fixe un objectif accessible, sans être trop facile et l adolescent, en renouant ainsi contact avec son corps, rétablit un certain équilibre intérieur, physique et psychologique. Le Médecin de l E.N. doit sensibiliser les parents, promouvoir l activité physique, mais aussi lutter contre la sédentarité en diminuant le temps passé devant la télévision et les jeux vidéo. La pratique de la marche, de la bicyclette et de sports ludiques, non compétitifs doit être encouragée pour devenir une source de plaisir et d équilibre pour l enfant. Souvent, les modifications réelles ou perçues de l image du corps entravent voire annihilent tout désir de pratiquer une activité physique. Les objectifs de l activité physique seront : - permettre une dépense énergétique accrue aux dépens de la masse grasse,

27 27 - diminuer les facteurs de risques cardio-vasculaires, - restaurer des capacités physiques normales pour l âge, - favoriser le retour à une vie sociale adéquate, - améliorer la perception de l image du corps et de l image que l enfant a de lui-même. Enfin, l activité physique permet à l enfant de partager avec succès la vie de ses pairs, alors que l obésité est source d échecs, de railleries, d un véritable cercle vicieux auquel participent isolément inactivité et surconsommation alimentaire. Les centres d intérêt de l adolescent doivent être développés en valorisant les activités artistiques, sportives ou culturelles, le Médecin de l E.N. pourra détourner l adolescent de dérivatifs comme la nourriture, le tabac ou autres drogues, l oisiveté étant le pire ennemi des jeunes. Le Médecin de l E.N doit s entretenir avec les professeurs d éducation physique et sportive pour adapter les activités physiques, il suivra également les dispenses d activité physique et sportive. Il s informe auprès du professeur principal de la classe du niveau d acquisition du jeune par rapport aux autres, de son comportement obsessionnel ou négligent, de l acceptabilité du handicap par ses camarades. Il explique à l adolescent que le sport ne se pratique pas qu en club, qu il peut marcher, faire du vélo, de la natation, qu il doit éviter au maximum les heures passées devant la télévision ou les jeux vidéo, ceux-ci, source de sédentarité entraîne un risque d obésité. Le Médecin de l E.N. peut également essayer d influer sur la durée du sommeil. * Echange avec les parents A l échelle individuelle, on doit savoir repérer les sujets à risque génétiques ou environnemental et renforcer l information individuelle auprès des parents au cours des consultations médicales. Au cours de l entretien le Médecin de l E.N. tente d apprécier l environnement psycho-affectif. Parfois les familles gèrent les problèmes de manques (frustration, colère, manque affectif) par des «solutions nourritures» et ce, depuis la petite enfance. Il faut expliquer aux parents que l obésité est souvent corrélée au manque de communication verbale entre eux et leurs enfants. La famille sera informée du travail que nous nous proposons d entreprendre. En plus, si l adolescent doit prendre son petit déjeuner seul, souvent il n en prendra pas. Souvent il déjeune à la cantine, goûte seul, mange n importe quoi et dîne le soir devant la télévision.

28 28 En rencontrant les parents, le Médecin de l E.N. peut percevoir : - leur vision de l obésité, - l aide qu ils peuvent apporter si besoin, - le milieu où vit le jeune, - si la rupture avec le milieu familial est souhaitable ou non. Le Médecin de l E.N. doit informer l adolescent sur le risque de l obésité à court terme et long terme, informer les familles, informer sur les risques de rechute et du non suivi et discuter avec eux de leurs orientations éventuelles. * Articulation avec les personnes ressources Enfin, le Médecin de l E.N. doit avoir identifié les personnes ressources compétentes. Il peut servir de relais entre les structures de prise en charge, il doit créer un réseau de partenaire, dans et hors l établissement et savoir utiliser la complémentarité des compétences. La prise en charge des adolescents obèses doit reposer sur des principes fondamentaux de travail en équipe, de stabilité, de disponibilité de l équipe, de continuité des soins et d adaptation individuelle et personnalisée. Pour une bonne continuité de la prise en charge, il faut arriver à l adhésion de l adolescent, lui expliquer que sans lui on ne peut rien, lui faire comprendre que maigrir nécessite un régime alimentaire plus ou moins long. Cet effort est gratifiant, notamment chez l adolescent soucieux de son esthétique. Il faut lui expliquer que se maintenir au nouveau poids suppose :. adopter une attitude différente de celle observée pendant plusieurs années auparavant,. s imposer des règles hygiéno-diététiques et cela peut être vécu comme frustrant. L évaluation psychologique requiert souvent l intervention d un psychiatre, psychologue ou pédo-psychiatre formé à l approche des adolescents. Selon l importance de l obésité, la prise en charge se fera par un réseau ambulatoire, c est-à-dire le Médecin de l E.N. avec le psychiatre, endocrinologue, diététicien, médecin généraliste et C.M.P. sectoriels, parfois la prise en charge est hospitalière avec rupture

29 29 familiale quand l adolescent le désire, que la famille est prête et que l environnement extérieur est jugé défavorable. Une surveillance par des consultations fréquentes et régulières est indispensable. Si l enfant a été hospitalisé au centre Hélio-Marin de Roscoff. la sortie doit être préparée et adaptée à chaque cas. Le Médecin de l E.N. peut servir de relais entre les différents intervenants extérieurs qui vont participer à la prise en charge du traitement. Il peut améliorer, à long terme, l état de santé et la qualité de vie des adolescents obèses. Il fixe un objectif de poids raisonnable en tenant compte de la demande de l enfant. La prescription est individualisée et repose toujours sur la diététique, la pratique d une activité physique modérée, régulière et le suivi psychologique. Lorsqu il y a rupture avec le milieu familial et scolaire, l articulation pour le retour au collège ou au lycée sera favorisée par le Médecin de l E.N. Il peut faciliter le retour de l adolescent, demi-pensionnaire ou interne en rencontrant l intendant pour adapter ses menus en tenant compte de ses goûts, de son régime et de son activité physique. Le Médecin de l E.N. peut rencontrer le professeur d E.P.S pour adapter les cours, revoir certaines dispenses d E.P.S qui n ont peut être plus lieu d exister. Il peut avoir des entrevues avec les professeurs principaux et les familles. Parfois, c est lui qui assure la liaison entre les structures d accueil et le médecin généraliste. B) Suivi de l adolescent obèse Il doit enfin coordonner des mesures de suivi avec les différents partenaires. Le médecin traitant sera averti de notre intervention et du suivi que nous proposons. Il faut revoir, suivre l enfant régulièrement dans la mesure des disponibilités de chacun pour évaluer la prise en charge sur le plan physique et psychologique. L obésité est difficile à traiter, une prise en charge, un remodelage du comportement alimentaire, des habitudes de vie, impliquent un engagement profond du médecin, une motivation soutenue de l adolescent. Les résultats sont difficiles à évaluer. Les critères d évaluations pourraient être objectifs : détermination du nombre d obèses, perte de poids, les attitudes devant les repas proposés à la cantine, le comportement devant la vente d aliments