BILAN des événements indésirables graves associés aux soins déclarés sur le portail national en région PACA - Année

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1 BILAN des événements indésirables graves associés aux soins déclarés sur le portail national en région PACA - Année

2 Sommaire Volume régional et provenance des EIGS Délai médian de déclaration Volet 1 et Volet 2 Profil des déclarants Description des volets 1 : Nature, circonstance et gravité des EIGS Description des volets 2 : Analyse des causes profondes 2

3 Sommaire Volume régional et provenance des EIGS Délai médian de déclaration Volet 1 et Volet 2 Profil des déclarants Description des volets 1 : Nature, circonstance et gravité des EIGS Description des volets 2 : Analyse des causes profondes 3

4 Nombre d EIGS signalés en PACA en EIGS ont été déclarés en PACA Volet ont été analysés (80%) Volet 2 4

5 du nombre de EIGS déclarés 109 déclarations en déclarations en par mois 14 par mois Mar-17 Apr-17 May-17 Jun-17 Jul-17 Aug-17 Sep-17 Oct-17 Nov-17 Dec-17 Jan-18 Feb-18 Mar-18 Apr-18 May-18 Jun-18 Jul-18 Aug-18 Sep-18 Oct-18 Nov-18 Dec-18 Ouverture du portail 5

6 Provenance des 173 EIGS selon le département 10 (5,8%) 11 (6,4%) 11 (6,4%) 38 (22,0%) 76 (43,9%) 27 (15,6%) 6 6

7 Sommaire Volume régional et provenance des EIGS Délai médian de déclaration Volet 1 et Volet 2 Profil des déclarants Description des volets 1 : Nature, circonstance et gravité des EIGS Description des volets 2 : Analyse des causes profondes 7

8 12 jours = délai médian entre la survenue de l EIGS et la 1 ère déclaration 41.4% 32.5% 14.8% 11.2% 1 semaine Entre 1 semaine et 1 mois Entre 1 mois et 2 mois > 2 mois 87,5 jours = délai médian entre la 1 ère déclaration et l envoi de la 2 ème déclaration * temps nécessaire à l analyse approfondie et pluriprofessionnelle de l événement. Le décret définit un délai de 3 mois maximum Minimum = le même jour Maximum = 13 mois 8

9 Sommaire Volume régional et provenance des EIGS Délai médian de déclaration Volet 1 et Volet 2 Profil des déclarants Description des volets 1 : Nature, circonstance et gravité des EIGS Description des volets 2 : Analyse des causes profondes 9

10 + de déclarations provenant du secteur médico-social en % en 2018 versus 10% en 2017 pour le secteur médico-social Les déclarations provenant du secteur sanitaire restent majoritaires : 82% en 2018 versus 90% en

11 Qui sont les professionnels déclarants? 31,8% Directeurs 29,5% Médecins 26% Qualiticiens 9,8% Soignants 2,2% non identifiés 11

12 Catégories d établissement déclarant 143 établissements sanitaires 30 établissements médico-sociaux Centre Hospitalier Régional 33 Centre Hospitalier Centre Hospitalier Spécialisé lutte Etablissement de Soins Pluridisciplinaire 17 (11,9) 28 (19,6) 33 (23,1) Etablissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes 22 (73,3) Hôpital des armées 6 (4,2) Etablissement de santé privé autorisé SSR Maison de Santé pour Maladies Mentales 6 3 (2,1) Maison d'accueil Spécialisée 3 (10) Centre de dialyse 3 Etablissement de Soins Longue Durée Etablissement de Soins Chirurgicaux 2 (1,4) 2 Foyer d'accueil Médicalisé pour Adultes Handicapés 3 (10) Centre Dentaire 2 Centre de Santé Institut de rééducation fonctionnelle Hospitalisation à Domicile 2 1 (0,7) 1 Service d'accompagnement à la Vie Sociale 1 (3,3) Groupement de coopération sanitaire de 1 Etablissement de Soins Médicaux Etablissement de soins de suite et de 1 1 Institut thérapeutique éducatif et pédagogique 1 (3,3) Centre de traitement cancer 1 Nombre d établissements (%) 12

13 Sommaire Volume régional et provenance des EIGS Délai médian de déclaration Volet 1 et Volet 2 Profil des déclarants Description des volets 1 : Nature, circonstance et gravité des EIGS Description des volets 2 : Analyse des causes profondes 13

14 Profil des patients 2018 Plus d hommes (54,5%) que de femmes (45,5%) 50% étaient âgés de 70 ans et plus 22.8% 20.6% 13.2% 5.9% 7.4% 7.4% 8.8% 6.6% 1.5% 0.7% 0.7% 1.5% 2.9% 1 an 1 à 2 ans 3 à 5 ans 5 à 10 ans 15 à 20 ans 20 à 30 ans 30 à 40 ans 40 à 50 ans 50 à 60 ans 60 à 70 ans 70 à 80 ans 80 à 90 ans 90 à 100 ans Dans 97% des cas 1 seul patient est concerné par l EIGS

15 % de déclarations par spécialité 2018 Psychiatrie Chirurgie EHPAD Médecine Urgences/SMUR/SAMU SSR / SLD Cancérologie Obstétrique Réanimation Dialyse Plateau Technique Interventionnel MAS FAM Soins palliatifs Pharmacie Odontologie ITEP HAD Centre de Soins 0.6% 0.6% 0.6% 0.6% 0.6% 0.6% 2.3% 1.8% 1.8% 1.8% 2.9% 4.1% 5.8% 5.3% 7.0% 11.1% 15.2% 14.6% 22.8% 63,7% des déclarations d EIGS concernent les services de psychiatrie, de médecine, de chirurgie ou EHPAD

16 Conséquences et circonstances de l EIGS

17 Nature des événements indésirables graves associés aux soins survenus en 2018 Défaut de prise en charge 26.6% Décès inexpliqué 23.1% Suicide / Tentative de suicide 19.1% Circuit du médicament 12.7% Fausse route Chute 5.2% 6.4% Défaut de matériel Infection IAS Malveillance / Maltraitance Toxicolvigilance Hémovigilance Fugue 2.3% 1.7% 1.2% 0.6% 0.6% 0.6% % d EIGS

18 Conséquences pour le patient/résident 2018 : Gravité 59,3% 30,2% 10,5%

19 Conséquences pour le patient/résident 2018 fonction de la nature de l EIGS en Toxicolvigilance 59,3% Suicide / Tentative de suicide Malveillance / Maltraitance Infection IAS Hémovigilance Fugue Fausse route Défaut de prise en charge Défaut de matériel Décès inexpliqué Circuit du médicament Chute 30,2% 10,5% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Décès Mise en jeu du pronostic vital Probable déficit fonctionnel permanent 80 % de fausses route ont conduit à un décès

20 Gestion immédiate de l événement 2018 Dans 84,8% des EIGS, des mesures immédiates ont été mises en œuvre Dans 94,2% des cas, le déclarant estime que l EIGS a été maîtrisé ou est en cours de maîtrise 56,4% 5,8% 37,8% Information délivrée Au patient/résident : 30,2% des cas Aux proches : 77,1% Aucune : 4,9% des cas

21 25 événements ont été déclarés aux autorités judiciaires en 2018 Suicide / Tentative de suicide 14 Décès inexpliqué 6 Défaut de prise en charge 2 Malveillance / Maltraitance 1 Nombre Fugue 1 Fausse route 1 Niveau de gravité des 25 événements signalés aux autorités judiciaires 72% 24% 4%

22 Conséquences des EIGS pour les professionnels 2018 Dans 37,2% des cas, l EIGS a eu des conséquences pour les professionnels Dans 56,0% des EIGS, des mesures ont été prises pour soutenir les professionnels Dans 84,9% des situations, il n y a pas eu de conséquence pour la structure

23 Capacité du déclarant à réaliser l analyse ,1% des déclarants ont estimé avoir les ressources et les compétences nécessaires pour réaliser l analyse des EIGS 8,1% des déclarants ( provenant autant du secteur sanitaire que médico-social) ont jugé avoir besoin de l appui d une expertise externe pour réaliser l analyse approfondie

24 Sommaire Volume régional et provenance des EIGS Délai médian de déclaration Volet 1 et Volet 2 Profil des déclarants Description des volets 1 : Nature, circonstance et gravité des EIGS Description des volets 2 : Analyse des causes profondes 24

25 139 EIGS ont fait l objet d une analyse des causes profondes 115 en établissements de santé 24 en établissements médico-sociaux

26 Information sur les circonstances de la prise en charge avant la survenue de l EIGS 2018 Le but de l acte de soin était thérapeutique dans 66,2% des événements 48,6% des prises en charge étaient programmées 18.9% Dans 52,9% des situations, l urgence était importante (immédiate ou relative) lors de la survenue de l EIGS La situation était très complexe/plutôt complexe dans 64,7% des cas 54,7% se sont déroulées durant le week-end, la nuit ou un jour férié 6,5% durant les heures de changement d équipe 0,7% concernaient une technique innovante Chirurgie coelio-robot assistée / Travail de coopération avec le secteur psychiatrique dans le cadre du dispositif ITEP prévue dans le décret du 24 avril 2017 / Sédation vigile par voie intraveineuse réalisée par un médecin anesthésiste réanimateur 34.0% non urgent urgence différée urgence immédiate urgence relative 36.8% 10.4%

27 139 analyses des causes profondes = Volets 2 (80%) Cause immédiate identifiée 108 (77,7%) Aucune cause immédiate identifiée 31 (22,3%) Etat de santé complexe 28 (25,9%) Ecart de soins 80 (74,1%) Erreur réalisation de la prise en charge 61 (76,2%) Erreur dans le choix de la prise en charge 19 (22,5%)

28 Causes immédiates Ecarts de soins mis en évidence (n = 80) Défaut de prise en charge Défaut de surveillance Défaut de procédure de soins Retard de prise en charge 0.9% 0.9% 11.1% 20.4% Mauvaise appréciation de la situation Erreur d'un geste technique Erreur de depistage Défaut de diagnostic Erreur de diagnostic 4.6% 3.7% 3.7% 2.8% 1.9% Erreur d'administration Défaut de connaissance Erreur de prescription Erreur médicament Non respect de la prescription 1.9% 1.9% 1.9% 0.9% 6.5% Mésusage Défaut de matériel 0.9% 2.8% Défaut de transmission Défaut d'encadrement Surcharge de travail Non respect de la procédure 0.9% 0.9% 1.9% 3.7%

29 En PACA, les facteurs liés aux patients et aux tâches à accomplir sont le plus souvent identifiés comme causes profondes des EIGS 2018 Tâches à accomplir : (16,7%) Patient (26,3%) Équipe (13,3%) Facteurs favorisants Professionnels (14,0%) Organisation et management (9,8%) Contexte institutionnel (4,9%) Environnement de travail (15,1%) Pour 8 EIGS, aucune cause profonde n a été explorée

30 1 Facteurs liés au patient ,0% des facteurs liés au patient concernent les comorbidités (antécédents et état de santé) Patient non communicant Désaccord entre le patient et ses proches Polytoxicomane

31 2 Facteurs liés aux tâches à accomplir 2018 Les protocoles absents, inadaptés ou non utilisés représentent 43,4% des facteurs liés aux tâches à accomplir Absence de procédure Procédure non à jour Protocole non adapté Non respect des bonnes pratiques Méconnaissance des signes d alertes Absence de traçabilité Bilan biologique non réalisé.

32 3 Facteurs liés à l environnement de travail items prédominent : les locaux (20,2%), les fournitures et équipements (22,5%) et la charge et temps de travail (18,0%) Locaux vétustes, sol glissant Report de l activité du matin sur la vacation de l après-midi Chambre éloignée du bureau infirmier, à l extrémité du service Manque de formation sur le logiciel 1 seule IDE dans le service

33 4 Facteurs liés aux professionnels 2018 Personnel non formés en interne sur la prise en charge du risque suicidaire Protocoles transfusionnels insuffisamment connus Stress Fatigue, baisse de la concentration

34 5 Facteurs liés à l équipe items prédominent : la communication entre professionnels (33%), les transmissions et alertes (21,1%) Défaut de communication Prescription orale Manque de coordination Surcharge de travail de l IDE

35 6 Facteurs liés à l organisation et au management 2018 Non remplacement du psychiatre partie à la retraite Pas de psychiatre affecté au pôle depuis le départ de l ancien Turn over des équipes

36 7 Facteurs liés au contexte institutionnel 2018 Diminution des moyens humains Carence en démographie médicale des urgentistes

37 Exemples de barrières ayant ou n ayant pas fonctionné ,2% des déclarants ont mis en évidence des barrières qui ont fonctionné Réactivité du professionnel et de l'équipe de soins Rapidité du transport du sang Chariot d urgence opérationnel Prise en charge par le SAMU et transfert en réanimation immédiatement Plateau technique imagerie et coronarographie immédiatement disponibles Bonne pratique de l IDE concernant la traçabilité de son geste dans le registre des toxiques Check-list réalisée au bloc 61,0% ont mis en évidence des barrières qui n ont pas fonctionné Règles d aseptie (Non respectées) Protocole de préparation du patient (non appliqué) Règle des 5B (non appliquée) Fiche de suivi des textures établie pour le patient (non regardée) Décision prise par l'équipe d'effectuer une surveillance horaire rapprochée Alarme (volume insuffisant, non entendue)

38 43,8% des EIGS étaient considérés évitables ou probablement évitables % 30.9% 12.9% 16.5% Evitable Probablement évitable Probablement inévitable Inévitable Sur les EIGS où des barrières n ayant pas fonctionné ont été identifiées, 56,1% des déclarants ont estimé l événement évitable/probablement évitable. Sur les EIGS où des barrières n ayant pas fonctionné n ont pas été identifiées, 73,3% des déclarants ont estimé l événement inévitable/probablement inévitable.

39 Méthodes utilisées pour réaliser l'analyse approfondie de l'événement 2018 RMM 77.7% CREX 15.8% Groupe de pairs 5.8% REMED 0.7%

40 Plan d actions d amélioration Sur les 173 EIGS signalés en ont fait l objet d une analyse des causes profondes (volet 2) 124 présentaient un plan d'actions (89,2%) Avec moyenne 3,3 actions (Min = 1, Max = 11) Les actions les plus fréquemment proposées La réorganisation des activités (n = 59) Les actions de sensibilisation (n = 49) La formalisation de documents (n = 44) La formation (n = 40) La mise en place de nouvelles pratiques (n = 21) La réalisation d audit (n = 7) 87,7% des déclarants ont mis en place des mesures d'accompagnement du patient et/ou de ses proches