Formulaire de déclaration d une activité de télémédecine

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1 Formulaire de déclaration d une activité de Activité déjà développée Projet d activité Intitulé du projet Identité de la structure coordinatrice, porteuse du projet Identité du responsable du projet Identité du détenteur de l assurance en responsabilité civile administrative Etablissement de santé, public ou privé Etablissement médico-social, personnes âgées ou handicapées Réseau de soins Province, Centre médico-social provincial Organisme de protection sociale, Assurance maladie ou mutuelle, Centre médico-social Laboratoire public ou privé Professionnel de santé libéral Autre ; préciser :. Nom :. Prénom : Fonction :.. Adresse :.. Téléphone :.. Courriel :.. Structure coordinatrice Responsable du projet Autre personne morale, à préciser : nom et structure juridique : Adresse : Téléphone : Courriel : Co-responsable (le cas échéant) ; préciser : 1

2 Acteurs impliqués (notamment si délégation de compétence pour la réalisation de certains actes) Domaine de concerné Noms et fonctions : Téléconsultation Téléexpertise Télésurveillance Téléassistance médicale (Nota : le promoteur doit s assurer de la validité en Nouvelle-Calédonie des diplômes des professionnels de santé intervenant dans l acte, et de sa situation au regard de son assurance en responsabilité civile et professionnelle) Objectifs et bénéfices attendus (en matière d accès aux soins, de couverture géographique, de qualité des soins, de dépistage et de santé publique, d économie de santé, etc.) Périmètre géographique du projet Bénéfices observés (si activité déjà développée) Bénéfices attendus (si projet d activité) Date de démarrage de l activité Phases de déploiement envisagées Estimation du coût de déploiement Estimation du coût de fonctionnement incluant la maintenance Volume annuel des actes de Financeur(s) Réalisé (pour les actes existants) : Attendu (pour les projets) : Pour la population : Pour le ou les professionnels : Pour les organismes de protection sociale : Pour les planificateurs (DASS, provinces) : (Nouméa, Grand Nouméa, Province Sud, Province Nord, Province des Iles, Nouvelle Calédonie, métropole ou autre pays océanie, autre à préciser) (effective ou envisagée) (préciser % si plusieurs financeurs) 2

3 Organisation de l acte de (description succincte) Convention(s) Partage de données Support d échange et de transmission de sécurisation et la confidentialité des échanges de données personnelles et médicales traitées pendant l acte d hébergement sécurisé des données Dossier patient informatisé Données ou paramètres de santé Imagerie médicale numérisée Données administratives Autre (préciser) Réseau local privé sécurisé par clef WEP Réseau public & fournisseur d accès internet Application en Web access (Document ou logigramme à proposer en annexe) (Libellé de la ou les conventions existante(s) entre établissements, institutions et professionnels libéraux impliqués dans l acte de ) (technologie employée et logiciels utilisés permettant d assurer la sécurité des actes de : - cryptage, - identification des professionnels de santé intervenant dans l acte, - identification du patient, - accès des professionnels de santé aux données médicales du patient nécessaires à la réalisation de l acte, - etc.) (préciser localisation si hébergement extérieur, si accès à la base sécurisée, et si hébergement miroir) 3

4 Solutions et matériels techniques employés Nom du ou des logiciels d acquisition, de conversion ou de transmission utilisés spécifiquement pour la ou les applications Nombre de postes informatiques dédiés (sont-ils ou non reliés à d autres réseaux?) à l activité :.. Utilisation de caméras ou de web cam : robot Utilisation de tablettes numériques Utilisation de smartphones Utilisation de robots avec acquisition d image et transmission instantanée Utilisation d autres moyens techniques ; si oui, préciser : de formation initiale des professionnels aux actes de d information préalable des patients et de recueil de leur consentement éclairé à bénéficier d un acte de ou à le refuser Archivage et traçabilité des actes de réalisés de rendu des résultats de l acte au patient Le dossier comporte : Un identifiant unique Le CR de la réalisation de l acte L identité des personnes y ayant participé La date et l heure de l acte Le détail des prescriptions effectuées dans le cadre de l acte Les incidents techniques survenus au cours de l acte (préciser si les résultats de l acte de sont reportés dans le dossier du patiente et si le patient en a une information immédiate ou différée) 4

5 Statut vis-à-vis de la CNIL d évaluation Déclaré déclaré Réunion des acteurs : ; si oui, préciser rythme et mode (revu de morbimortalité, etc.) : Examen des fiches de dysfonctionnement : Indicateurs de suivi : Préciser : Autres modalités (description succincte) Nota : La modification substantielle de ces items doit faire l objet d une nouvelle déclaration au service compétent de la Nouvelle-Calédonie. Fait à Nouméa, le : Déclarant : (prénom et nom du déclarant, et coordonnées si différentes du porteur) 5