Complications de la grossesse Complications de l accouchement. MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 1

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1 Complications de la grossesse Complications de l accouchement MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 1

2 Grossesse compliquée Accouchement compliqué Menace pour la vie ou Menaces fonctionnelles (séquelles) : pour la mère : anémie, infection, fistule décès pour l enfant : infection, anoxie, séquelles neurologiques.. décès. MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 2

3 Causes de mortalité maternelle 50 75% des décès maternels sont dus à 5 facteurs : 1. Hémorragie 20-25% 2. Sepsis / infection 15-30% 3. Éclampsie 12% 4. Avortement compliqué 12% 5. Dystocie (obstructive labour) 8% Autres causes directes 8% Causes indirectes 20% MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 3

4 SANTE MATERNELLE Facteurs de morbi-mortalité (2/2) Statut de la femme Valeur, éducation, nutrition, santé, autonomie,... Grossesses non planifiées à risque accru Trop tôt : âge du mariage, Trop et trop tard : fertilité mythifiée, machisme, assurancevieillesse, cadeaux à chaque naissance,... Trop rapprochées Grossesses non désirées et avortements sexualité des adolescents, pauvreté et prostitution, viols MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 4

5 Mortalité néonatale MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 5

6 Causes de mortalité du nouveau né Asphyxie à la naissance Pneumonie Tétanos Traumat de la naissance Anomalies congénitales Prématurité Sepsis et méningite Autres infections N décès ( X 1000 ) % décès évitables Autres 200 MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 6

7 Signes d alerte de maladie grave du Nné (< 30j ) valeur des Signes cliniques Signe / Incapacité à boire Coma Mouvements anormaux Difficulté à boire Comportement anormal Lethargie Fontanelle bombée Paleur Cyanose Tirage Dyspnée Battement narines OR (risque d avoir mal grave) MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 7

8 Avortement provoqué Nombre d AVT provoqués très élevé, sous estimé Mais non connu : en Afrique estimé à > 5 millions / an Mortalité env. 0.8% (Afrique) Environ 1/3 de toutes causes de mortalité maternelle Cause n 1 de mortalité au 1er trimestre de la grossesse Réf.WHO/RT/MSM/9.16; Thonneau et al. N Engl J Med 2002;347: MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 8

9 Hémorragies de la G et du post partum cause n 1 de mortalité maternelle difficile à prendre en charge en secteur isolé MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 9

10 I. Hémorragies Ante-partum : AV 5 mois (22 SA) = avortement AP 5 mois = placenta previa ou décollement placenta Ce dernier peut être grave : choc hémorragique décès CAT : pas d examen vaginal, transférer, transfuser, accélérer accouchement ou césarienne MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 10

11 II. H de la délivrance et du Post-partum : 3 causes 1. Absence de rétraction utérine (fonctionnel) 2. Rétention placentaire 3. Infection / tr de la coagulation (fibrinolyse) CAT (conduite à tenir) Vérifier et traiter le choc (transfusion, plasma frais) (1,2,3) Vérifier caractère complet du placenta expulsé (2) Ocytociques (1) Révision utérine / curetage (2) Transférer pour transfusion (3), voir hystérectomie d hémostase MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 11

12 Infection materno-fœtale, infection néonatale, infection maternelle cause n 2 de mortalité MF MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 12

13 Infection et grossesse. Conséquences 1. Avortement: toute fièvre élevée de toute étiologie peut causer un A. 2. Embryopathie : inf. survenant dans le 1er trimestre de la GR malformations : ex. toxoplasmose, rubéole, varicelle 3. Fœtopathie: mort in utero, retard croissance IU, infection du fœtus, atteinte spécifique d organe (œil, SNC, oreille, apparent chez nné ou + tard). ex.syphilis, CMV, rubéole, varicelle, toxo, MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 13

14 Infection et grossesse. Conséquences (suite) 4. Chorio-amniotite = Infection de œuf et membranes rupture prématurée prématurité et infection néonatale ; ex. MST, streptob, 5. Infect néonatale (per-partum) ex. streptoc B,listéria, herpes 6. Inf fœtale à manifestation tardive : ex VIH, VHB, Toxo 7. Infection aggravée chez la mère ; ou susceptibilité : ex. paludisme, TB ex. infection urinaire, listeria, palu, TB, MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 14

15 Infection materno-fœtale Infection de la mère transmise au n-né (les 2 sont infectés) Toujours de haute gravité À suspecter devant les signes suivants : 1. fièvre maternelle au moment de l accoucht - ou qqs j. avant ( qque soit le type ou le degré de fièvre ) 2. pertes vaginales, signes d infection urinaire ou génitale ( MST ) 3. membranes rompues depuis > 12h (4 12h) (ouverture de l œuf chorio-amniotite et infection du fœtus 4. liquide amniotique teinté 5. souffrance fœtale 6. douleurs pelviennes 7. choc maternel en l absence d hémorragie = choc septique MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 15

16 Infection à Streptocoque B ( Strepto agalactiae, SGB disease ) SGB = germe commun colonisant transitoirement le vagin La fréquence du portage est pendant dernier trimestr de G Env. 20% des femmes sont colonisées à ce terme Conséquence quasi nulles pour la mère Prévalence variable selon les pays et les populations Cause n 1 de chorio-amniotite et donc de prématurité Et germe n 1 d infection néonatale 1ère semaine de la vie sepsis et méningite du nné MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 16

17 Infection à Streptocoque B (suite) Prévalence et létalité ont beaucoup dans les pays développés ( 50% de létalité des nnés années 70 env.2% en 2000) Ceci est dû à : meilleure reconnaissance (probablement négligée dans les PED) meilleure prévention recherche systématique en fin de gross ( écouvillonnage voies génitales/anus et culture ) Antibiotiques en péripartum L épidémiologie du SGB n est pas connue dans les PED MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 17

18 Infection génitale maternelle Chorio-amniotite (chorioamnionitis) Prématurité MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 18

19 Infection génitale et prématurité MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 19

20 Infection génitale et accouchement prématuré MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 20

21 Infection materno-fœtale Dans toutes ces situations : 1. AB IV à prescrire de façon systématique : Peni G + Ceftriaxone + Gentamicine à la mère très vite et à l enfant dès la naissance 2. Examen et surveillance très attentive du nné : - fièvre, hypothermie, - marbrures sont des signes - apathie, hypotonie, refus de téter, de sepsis néonatal - petit cri, gémissement toujours très grave - hépatomégalie MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 21

22 Embryo-foetopathies / infection en cours de grossesse Rubéole congénitale Toxo: calcific cérébr + chorio-rétinite Herpès néonatal MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 22

23 Toxoplasmose congénitale Forme sévère neuro-oculaire hydrocéphalie microcéphalie microphtalmie cécité MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 23

24 Infection néo-natale Le nouveau né est infecté de façon grave (sepsis) Mère et nné sont infectés (inf MF), ou seulement le nné L Infection est a) transmise par la mère (le plus souvent) : mère infectée AV ou pendant l acoucht n importe quelle infection de la mère, même banale : inf. urinaire, pneumopathie, MST, inf systémique... le nné risque de l être b) acquise à l accouchement c) Est une inf. nosocomiale (prématuré, enfant réanimé..) MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 24

25 Tétanos néo-natal Ex. d inf. ou seul l enfant est infecté, pas la mère Ex. type de maladie du nné grave & évitable Pourrait être éradiqué décès / an: Afrique , Asie Comment l éviter? 1. vacciner les mères ; objectif = couverture 90% 2. hygiène des soins au nné (cordon) MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 25

26 Fièvre puerpérale / Puerperal sepsis Ex. d Infection maternelle grave, le nné n est pas infecté Endométrite bactérienne qui survient Après l accouchement : J3 - J5 Causée / streptocoque + BGN, anaérobies (rarement identifiés) Infection nosocomiale historique: 1 ère IN décrite : Semmelweiss 1870) Risque d infection systémique: Endométrite pelvi-péritonite phlébite septique sepsis PED : - complique 2-6% des accouchts -1 ère à 2è cause de mort maternelle - 1/3 des décès des mères et des hystérectomies Facteurs de Risque: défaut de ANC / accouchemt sans hygiène ni qualification / RPM / Chorio-amniotite / MST / TV trop fréquents / dystocie / manœuvres obstétricales / rétention placentaire MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 26

27 Fièvre puerpérale Signes cliniques Fièvre à J3 J4 douleurs pelviennes lochies fétides et hémorragiques gros utérus - mou - non rétracté Diagnostic clinique et chronologique Diagn. différentiel : Fièvres du post partum : lymphangite et abcès du sein (+ tard J5-10)/ infection urinaire / paludisme / TB / phlébite / autre maladie fébrile Traitement : Amoxi-clav x 10j + Genta x 3j MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 27

28 Éclampsie et pré-éclampsie cause n 3 de mortalité maternelle MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 28

29 Éclampsie / pré-éclampsie Prévalence variable: 0.2% Chine, 0.4 Vietnam, 0.9% Thailand en gros : < 1% en Asie ; > 2% Caraïbe, USA Pré-èclampsie = en cours de grossesse (surveiller) triade : oedèmes + / TA diastol > 9 / albuminurie à traiter de façon très énergique (v + bas) Éclampsie = en fin de G = situation sévère triade ci-dessus + convulsions risque majeur pour mère et fœtus CAT : hospitaliser, repos couché, sulfate de magnésie, antihypertenseurs et anticonvulsivants, hâter l accouchement (déclenchement ou césarienne) MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 29

30 Décès / éclampsie: ex de prévention réussie Europe : MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 30

31 Dystocie travail prolongé prolonged labour MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 31

32 Dystocie (obstructed labour) cause n 5 de mortalité maternelle Alerte = travail > 12h (1 coucher + 1 lever du soleil) Distinguer 2 situations différentes : 1. Trav prolongé simple: présent N, tête engagée, trav. avance 2. Dystocie : présentation anormale, tête non engagée Risques de dystocie : (v diapo suivante) Ce qu il faut surveiller: - présentation - engagement - état du col - des membranes - fréq des contractions - BDC fœtal - avancement du travail - état de la mère MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 32

33 Risques de dystocie et CAT Risques Ce qu il faut faire rupture prolongée membranes Infection fœtale asphyxie du nouveau né lésion cérébrale du nné ( séquelles = IMC) mort fœtale hémorragie, choc maternel rupture utérine fistule recto-vaginale antibiotiques à la mère si membr rompues depuis > 4-12h surveillance bdc cœur fœtal surveiller TA mère, compenser éviter ocytociques et manœuvres éviter travail prolongé transférer à temps pour : - extraction instrumentale - ou césarienne MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 33

34 Fistule vésico-vaginale Fistule fréquente surtout en Afrique: cas/an Affecte surtout primipares très jeunes, très défavorisés, sans accès au soin Source d indignité, stigma & exclusion sociale majeures pour la femme Résulte des nécrose anoxique des régions ano-génitales AP travail prolongé Vagin communique avec rectum et/ou vessie écoulement continu de urines et matières fécales Chirurgie de réparation efficace et abordable ( coût 350 $ ) MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 34

35 Asphyxie néonatale Hypothermie néonatale MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 35

36 Asphyxie néonatale Concerne 3% des n-nés à la naissance soit 3,6 millions / an Conséquences très graves dans la moitié des cas entraînant décès /an paralysies, séquelles neurol. graves /an trouble du développt coût social considérable retard mental, épilepsie Cause de l asphyxie simple encombrement du pharynx-voies aér. / mucus & secrétions travail prolongé, dystocie ( lésions cérébrales ) infection prématurité cause inconnue des moyens simples peuvent sauver la situation MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 36

37 Asphyxie néonatale Signes d alerte : absence de cri à la naissance enfant bleu (cyanose) respiration absente ou superficielle rythme cardiaque < 80/min Gestes à pratiquer chauffer, stimuler l enfant désobstruer le pharynx sonder/aspirer voies aériennes > bouche à bouche ou ventilation au masque et ballon oxygène massage cardiaque intubation si nécessaire MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 37

38 Asphyxie du nné : qqs règles simples 1. Un nouveau né a un besoin vital de respirer dès la naissance 2. Sous peine d anoxie cérébrale 3. Il s agit d une urgence absolue 4. Nné qui ne crie ni ne respire spontanément facile à reconnaître 5. le matériel simple doit être disponible : sondes d aspiration, masque et ballon de ventilation, oxygène 6. le personnel formé à : i. reconnaître les signes d asphyxie à la naissance ii. faire la désobstruction, la ventilation, le massage cardiaque iii. se servir du matériel MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 38

39 Hypothermie Situation fréquente et sous évaluée Définie par T axillaire < 36,5 C souvent très < Grave si < 32 C L hypothermie multiplie par 2 la mortalité du Nné Comment l éviter? sécher l enfant qui vient de naître (serviettes chaudes) le couvrir ou mieux : le mettre peau à peau contre sa mère (kangoroo) mettre au sein très fréquemment si hypothermie sévère réchauffer en couveuse MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 39

40 Anémie et grossesse ( exemple de maladie associée à la G ) MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 40

41 Anémie et G : une pathologie très fréquente 1. Quand la soupçonner? Essoufflement, pâleur Accouchement datant de < 1 an Hémorragie récente Paludisme récent 2. Comment la confirmer? Pâleur conjonctivale nette (= anémie sévère) Dosage Hb ou Ht (si possible) : A = Hb < 110 g/l 3. Quel niveau de sévérité? Modérée : g Hb /l Sévère : g/l Très sévère ( transfuser ) < 40 g/l MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 41

42 Anémie et grossesse : Interventions Niv 1. SSP centre santé = prévention en cours de G Niv.2 district évaluation - décision Niv.3 Province / central Traitt curatif fer, folates à dose max exclure malaria refaire interv niv 1. évaluer gravité évaluer cause recherch / traiter ankylostome évaluer gravité évaluer cause fer injectable transfusion prophylaxie malaria (selon zone) si besoin transfért au niv. > traiter la cause MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 42

43 Paludisme et grossesse Cf. présentation distincte MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 43

44 VIH et grossesse La prévention de la transmiss. mère enfant (TME) est possible Même dans les PED (expérience Thaïlandaise + + ) Ces programmes de réduction de TME sont assez simples Et comptent parmi les rares «succès» de lutte contre VIH Programmes Zidovudine / Nevirapine : 50% de la TME Ils impliquent un large dépistage du VIH en cours de grossesse Pour les détails cf. séminaire spécifique «VIH/SIDA» MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 44

45 Santé M-E Autres facteurs de morbi-mortalité Services inefficaces PF, CPN, assistance de l accouchement, traitement des complications inefficaces : accès (référence), diagnostic, prise en charge, suivi Non utilisation des services Perception inadéquate des risques et solutions Mauvaise perception des services; alternatives Coût excessif (argent, temps, effort, crainte, honte, coût d opportunité,...) MS.IFMT.Sémin.M-E.aout.04 45