NEVER EVENT : Erreur d administration de l insuline. Recensement des recommandations

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1 NEVER EVENT : Erreur d administration de l insuline Recensement des recommandations

2 Sources documentaires ANSM : Erreur d administration d insuline (10/2014) Sanofi Diabète : Charte de bonne utilisation de l insuline basale pour les patients diabétiques de type 2 Etude L et vous (2014) La Revue Prescrire Tome 33 n 360 : «Utilisation de l insuline : des erreurs évitables» (10/2013) AP-HM Service central de la qualité et de l information pharmaceutiques : Médicaments à haut risque (12/2012) ARS PACA Corse - Groupe de travail Politique médicament et bon usage: «Médicaments à haut risque Principes et recommandations» (06/2012) DGOS : «Qualité de la prise en charge médicamenteuse Outils pour les établissements de santé» (02/2012) HUG EGPL Pascal Bonnabry : «Insuline Recommandations» (09/2010)

3 Patient acteur de la sécurisation Le patient (et/ou son entourage) doit être prévenu avant l hospitalisation qu il devra être vigilant à son traitement par insuline et participer activement aux vérifications de doses

4 Prévention des erreurs lors de la prescription Prescrire les insulines bien connues, inscrites au livret de l établissement Réduire le nombre de spécialités au Livret de l établissement Prescrire et utiliser le libellé complet et correct de l insuline : DCI + nom commercial + pourcentage d insuline rapide ou d analogue d action rapide dans le cas des mélanges + la présentation (flacon, cartouche, stylo). Annoter à la main l ordonnance imprimée si nécessaire Quand le logiciel le permet, enlever la mention de la concentration en unités par ml dans le libellé, qui peut être confondue avec la dose à administrer Eviter l utilisation d abréviations comme U (peut être lu 0) : écrire «unités» ou «unités internationales» en toutes lettres Utiliser, quand ils existent et sont adaptés, les formulaires préimprimés ou électroniques

5 Prévention des erreurs lors de la dispensation/détention Préférer les seringues à insuline de 50 unités. Réserver les seringues de 100 unités aux patients utilisant des doses d insuline supérieurs à 50 unités. Ne pas laisser dans les dotations des unités de soins les présentations d insuline qui ne sont pas utilisées en routine. Dans le réfrigérateur, séparer les insulines des autres produits, et ranger chaque présentation dans un bac clairement identifié et étiqueté.

6 Prévention des erreurs lors de la préparation Ne jamais utiliser pour l insuline de seringues graduées en ml, telles que les seringues à tuberculines ou intraveineuses. Homogénéiser soigneusement les suspensions d insuline(s) avant emploi. Ne pas confondre les solutions limpides d insulines de longue durée d action (glargine, détémir) avec des insuline d action rapide. Elles ne doivent pas être mélangées à d autres insulines, ni administrées au même site d injection. Elles doivent être administrées à peu près à la même heure chaque jour. Une dose d insuline rapide dépasse rarement 25 unités. Quand la dose prescrite est supérieure, s assurer auprès du patient, de son entourage, du prescripteur, que la prescription est correcte. S assure que le nom du patient est inscrit sur ses flacons ou stylos. A la sortie du patient, s assurer que le stylo est retourné à la Pharmacie. Etablir une check list où une infirmière prépare les doses, une autre contrôle

7 Prévention des erreurs au stade de l administration Ne pas utiliser de cartouche pour stylo ou de stylo prérempli pour plusieurs patients, pour éviter toute contamination. La manipulation du stylo et des aiguilles doit être faite par le patient lui-même. Privilégier l utilisation de seringues par le personnel soignant, et éliminer l aiguille sans recapuchonnage dans le container pour objets piquants-tranchants. S assurer de l identité du patient et l associer (ou son entourage) aux vérifications : le prévenir de l administration d insuline et de la dose, afin qu il puisse signaler une erreur de patient, ou de dose. Impliquer le patient nouvellement traité dans le processus d administration de l insuline et de contrôle pendant son hospitalisation, pour faciliter son retour à domicile. S assurer de la formation, de la compréhension et de la capacité du patient à utiliser le matériel prescrit avant son retour à domicile. Si le patient n est pas à même de comprendre, prévoir une prescription détaillée pour l infirmière à domicile.

8 Cas de l administration par pompe à insuline externe Contrôler la glycémie avant le coucher, et la concentration urinaire ou sanguine des corps cétoniques Pompe avec ligne d administration déconnectable : ne jamais changer de cathéter juste avant le coucher Contrôler avant le coucher la glycémie et la concentration urinaire ou sanguine des corps cétoniques En cas d hyperglycémie persistante, faire une injection d insuline par stylo ou seringue

9 Gérer collectivement le risque d erreur Lors de l introduction d une nouvelle insuline au Livret, évaluer les risques de confusion, et informer les équipes de soin. Examiner les libellés tels qu ils apparaissent sur les listes de prescription informatique et évaluer les risques de confusion. Former les soignants sur les insulines, leurs modalités de prescription, de délivrance, d administration. Repérer les hypoglycémies graves, notamment celles motivant l administration de glucose ou de glucagon, et analyser celles qui résultent d une erreur. Inciter à signaler ces erreurs. Labellisation du BU des stylos à insulines : protocole d utilisation, traçabilité patient, date d ouverture