AUTO-ÉVALUATION DES THÈMES MEDICAMENTS A HAUT RISQUE SAFE SURGERY INDENTITO-VIGILANCE

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1 COORDINATION QUALITÉ ET SÉCURITÉ DES PATIENTS DEUXIÈME PLAN PLURIANNUEL Contrat 2013 AUTO-ÉVALUATION DES THÈMES MEDICAMENTS A HAUT RISQUE SAFE SURGERY INDENTITO-VIGILANCE Hôpitaux aigus 1

2 1. Introduction Dans ce document, nous expliquons dans les grandes lignes ce que nous attendons des auto-évaluations pour la Safe Surgery, les médicaments à haut risque et l identitovigilance. En effet, ces trois thèmes spécifiques constituent une partie importante du deuxième plan pluriannuel ( ) coordination qualité et sécurité des patients. En 2013, dans le cadre de la première année du contrat, il est demandé aux hôpitaux de réaliser une auto-évaluation et de rapporter sur trois difficultés pertinentes par domaine spécifique qui auront été déterminées sur base des auto-évaluations. Les hôpitaux rapportent sur 9 difficultés : trois à propos des médicaments à haut risque, trois à propos de la Safe Surgery et trois à propos de l identito-vigilance. Ce document présente la méthodologie proposée aux hôpitaux. Cette méthodologie est similaire à l auto-évaluation qui é été réalisée dans le contrat 2012 sur le Système de Gestion de la Sécurité. Les trois grilles d auto-évaluation se trouvent en fin de document. La définition concrète pour chaque thème se trouve au début de chaque grille d autoévaluation. 2. Objectif de l auto-évaluation L auto-évaluation a pour objectif de dresser un tableau le plus complet possible du système actuel concernant les thèmes Safe Surgery, identitovigilance et médicaments à haut risque. Cette auto-évaluation offre un aperçu des actions d amélioration réalisées et permet de constater s il y a encore des goulots d étranglements. La grille d auto-évaluation proposée par le SPF Santé publique est élaborée sur base du modèle EFQM 1. Cependant, les hôpitaux sont libres de choisir leur propre instrument d évaluation des modèles de gestion (par exemple dans le cadre d une accréditation). Quel que soit l instrument validé choisi, l auto-évaluation est une étape obligatoire dans le plan pluriannuel Ceci veut dire que les hôpitaux accrédités et les hôpitaux qui suivent un parcours préparatoire et/ou qui ont déjà réalisé une auto-évaluation doivent également rapporter sur les difficultés choisies. 1 European Foundation for Quality Management 2

3 3. Les grilles d auto-évaluation En concertation avec le Réseau des Comités médico-pharmaceutiques, Groupe d experts Safe Surgery et le groupe de travail ad-hoc Identito-vigilance, le SPF Santé publique a élaboré une grille d auto-évaluation en lien avec chacun de ces thèmes. 3.1 Structure de la grille d auto-évaluation Les questions de la grille d auto-évaluation portent sur 7 domaines : - Domaine 1 : Importance stratégique - Domaine 2 : Parties internes et externes concernées - Domaine 3 : Connaissance, compétences et expertise professionnelle - Domaine 4 : Impact sur la structure du management et le système de management de l hôpital et sur la qualité des soins - Domaine 5 : Gestion efficace des moyens - Domaine 6 : Implémentation - Domaine 7 : Mesure de l effectivité et de l efficacité Pour chaque question, 5 catégories de réponse sont prévues : 0 = non applicable ; 1 = non ; 2 = oui, en partie ; 3 = oui, mais notre approche peut s améliorer ; 4 = oui, c est notre manière de travailler. 3.2 Méthode recommandée pour l utilisation de la grille d auto-évaluation Les collaborateurs de l hôpital et/ou les comités suivants sont responsables pour la mise en œuvre de cet exercice : la direction de l hôpital, le comité pour la sécurité des patients (multidisciplinaire) 2 et des représentants des autres comités ou groupes de travail concernés (comité du bloc opératoire pour le thème Safe Surgery, comité médicopharmaceutique pour le thème médicaments à haut risque et groupe de travail multidisciplinaire spécifique au thème identitovigilance ). De même, les directions d'hôpitaux doivent explicitement être associées dans cet exercice. Il est recommandé de suivre les six étapes suivantes : 2 voir page 7 3

4 1. le coordinateur qualité ou le collaborateur en charge de la sécurité des patients communique la grille d auto-évaluation aux membres du comité pour la sécurité des patients et aux représentants du comité ou groupe de travail concerné ; 2. chaque membre passe en revue la grille d évaluation et attribue un score à chaque question ; 3. on organise une réunion commune au cours de laquelle un score est établi par consensus, pour chaque domaine ; 4. pendant cette réunion, les goulots d étranglement sont définis par consensus, inventoriée, priorisés et argumentés; 5. par la suite, les goulots d étranglement prioritaires sont soumis au comité de direction ; 6. la direction décide, sur base de ces propositions, à partir de quels goulots d étranglement des actions d amélioration concrètes devront être mises en place dès Elle appuie et évalue la mise en œuvre de ce plan. 3.3 Sources possibles d information Les éléments suivants peuvent servir de source d information dans le remplissage de la grille d auto-évaluation, tant au niveau individuel qu en réunion : le plan qualité et sécurité des patients de l hôpital; les travaux préparatoires dans le cadre d'un parcours d'accréditation ; les audits internes non liés à l'accréditation. 3.4 Critères possibles pour déterminer les priorités en lien avec les points d amélioration Étant donné qu'il est impossible de tout appréhender en même temps, il convient de prendre en compte les critères suivants 3, 4, 5 pour identifier les priorités : le score final commun par domaine (déterminé par consensus). Tous les éléments ayant un score global 3 peuvent représenter un problème ou une difficulté ; Les critères définis par le SPF Santé publique 6 3 Staines, A., The process of designing a patient safety program. International Forum on Quality and Safety in Healthcare, Paris, april Knelpuntenanalyse en opstellen uitgangsvragen, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Une description des critères se trouve dans la note d accompagnement du plan pluriannuel 4

5 «buy-in» : l'action d'amélioration prévue renforce l'implication des cliniciens ; impact culturel : l'action d'amélioration renforce la culture de la sécurité des patients ; degré de gravité : corriger le problème est une priorité. Cela peut par exemple ressortir d'une analyse d'incident ou de l'évaluation par les membres du comité pour la sécurité des patients ; faisabilité : l'action d'amélioration est facile à mettre en œuvre, peut démarrer rapidement et être réalisée à brève échéance ; innovation : l'action d'amélioration témoigne de l'approche novatrice de l'établissement et peut inspirer d'autres établissements ; effectivité clinique : les mesures d'amélioration prévues sont fondées sur des données probantes («evidence-based») ; rentabilité : l'action d'amélioration peut être réalisée sans générer beaucoup de frais supplémentaires ou peut permettre de faire des économies ; pluridisciplinarité : l'action d'amélioration favorise la discussion et le consensus entre les différents groupes professionnels et spécialités ; implication des patients : l'action d'amélioration permet une participation active du patient ; orientation résultat : l'action d'amélioration est un objectif majeur de qualité et de sécurité des patients dans l'établissement et est axée sur l'obtention de résultats meilleurs ; caractère obligatoire : l'action d'amélioration contribue à répondre aux exigences légales ou directives (p. ex. dans un contexte européen), ou les mesures à prendre peuvent être rattachées à une autre activité, comme p. ex. l'accréditation ; volume : l'action d'amélioration renforce la sécurité d'un grand nombre de patients ; valeur : l'action d'amélioration permet à la fois de renforcer la sécurité des patients, de réduire les coûts et d'augmenter les bénéfices ; visibilité : la correction du problème montre l'implication de l'établissement dans la sécurité des patients ; au niveau de l'hôpital : l'action d'amélioration peut être mise en œuvre dans toutes les sections de l'hôpital ; 5

6 4. Rôle des intervenants 4.1 Rôle du comité pour la sécurité des patients Le comité pour la sécurité des patients assure la définition, le suivi et l'amélioration de la politique en matière de sécurité des patients et est de ce fait impliqué dans la qualité des soins en hôpital. Le comité pour la sécurité des patients est multidisciplinaire et assume notamment les responsabilités suivantes : informer la direction au sujet de la politique menée en matière de sécurité des patients ; conseiller la direction et formuler des recommandations sur les actions à entreprendre afin d'améliorer la sécurité des patients ; coordonner et suivre les actions d'amélioration à partir d'analyses d'incidents, de presque incidents et de situations à risque pour le patient ; encourager et soutenir les collaborateurs hospitaliers pour qu'ils signalent incidents, presque incidents et situations à risque ; informer les collaborateurs hospitaliers des résultats des actions d'amélioration menées. 4.2 Rôle des représentants du comité du quartier opératoire Les représentants du comité du quartier opératoire (anesthésistes, chirurgiens, infirmiers, techniciens ) sont des experts issus du terrain. Ils participent à la concertation organisée par comité pour la sécurité des patients et mettent leur expertise à disposition. 4.3 Rôle des représentants du comité médico-pharmaceutique Le comité médico-pharmaceutique est responsable de la gestion des médicaments et de la qualité de la pharmacothérapie de l institution. Les membres de ce comité sont consultés et impliqués pour l auto-évaluation en ce qui concerne les médicaments à haut risque et mettent à disposition leur expertise. 4.4 Rôle des représentants du comité sécurité des patients en ce qui concerne l identito-vigilance Compte tenu de l organisation interne de l institution, les membres du comité sécurité des patients ainsi que les membres d un groupe de travail multidisciplinaire pour l identito-vigilance mettent leur expertise en ce qui concerne l identito-vigilance à disposition. 6

7 4.5 Rôle de la direction, du conseil d administration et des dirigeants L implémentation et l établissement d actions d améliorations pour la sécurité du patient nécessite le soutien intégral de la direction de l hôpital, le conseil d administration et des cadres hospitaliers. En effet, la sécurité du patient doit être au centre de la gestion générale de l hôpital. L'implication visible et personnelle de la direction hospitalière conditionne le succès de la politique menée en ce qui concerne la qualité et la sécurité du patient. 5. Rapport demandé Les grilles d auto-évaluation sont destinées à un usage interne. Elles ne doivent pas être renvoyées à l administration fédérale, le SPF Santé publique. Par contre, l hôpital doit, pour le rapport 2013 : 1. communiquer au moins 3 actions d amélioration par thème, validées par la direction de l hôpital. Les hôpitaux déterminent sur 9 difficultés (3 pour les médicaments à haut risque, 3 pour la Safe Surgery et 3 pour l identito-vigilance). 2. décrire les moyens qui ont été utilisés pour les auto-évaluation (cochez votre réponse ; plusieurs réponses sont possibles) : les grille d auto-évaluation, proposée par le SPF Santé publique les informations résultant du plan de sécurité des patients les informations résultant d'un processus d'accréditation les audits internes les informations résultant de l'utilisation et de l'application d'une autre méthode ou modèle de management décrivez cette méthode ou ce modèle OUI NON 3. Fournir une liste des présences de cette réunion avec la direction (modèle joint en annexe). Un canevas de rapportage sera envoyé aux hôpitaux courant En annexe, vous trouverez : Tableau 1 : Score global et priorisation par élément clé, après consensus au sein du comité pour la sécurité des patients Tableau 2 : Modèle de liste de présence 7

8 Le tableau ci-dessous est mis à disposition afin de prioriser les goulots d étranglement prioritaires. Tableau 1 : Score global et priorisation par élément clé, après consensus SCORE INDIVIDUEL SCORE GLOBAL APRES CONSENSUS POINT(S) D AMELIORATION PRIORITAIRES DOMAINE 1 DOMAINE 2 DOMAINE 3 DOMAINE 4 DOMAINE 5 DOMAINE 6 DOMAINE 7 Signification des scores : 0 = non applicable ; 1 = non ; 2 = oui, en partie ; 3 = oui, mais notre approche peut s améliorer ; 4 = oui, c est notre manière de travailler. 8

9 LISTE DES PRESENCES Thème(s) : Safe Surgery Médicaments à haut risque Identitovigilance DATE DE LA RÉUNION DE CONCERTATION DE LA DIRECTION : PRÉSENTS (nom/fonction/signature) : NOM FONCTION SIGNATURE 9