Examen du périnée féminin

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1 Progrès en Urologie (1997), 7, Examen du périnée féminin Jean-Pierre SARRAMON, Pascal RISCHMANN Service d Urologie, Hôpital Purpan,Toulouse RESUME L examen du périnée consiste à évaluer les struct u res musculo-aponévrotiques et sphinctériennes qui le constituent, à rechercher les anomalies de la statique pelvi-périnéale et à les apprécier dans leur globalité. Il est avant tout clinique. Tout d abord, par un interro g a t o i re dirigé, on re c h e rche des troubles urinaires, génitaux et rectaux à partir d une séméiologie précise; ensuite, par un examen détaillé, on évalue la trophicité, la sensibilité, la mobilité et la tonicité des structures de soutien et des organes pelviens. Quant aux examens complémentaires (radiologiques, urodynamiques, électrophysiologiques) ils ne seront pas systématiques. Leur indication doit être sélective pour étayer ou confirmer un diagnostic difficile ainsi que pour apprécier avec objectivité un résultat thérapeutique. L examen du périnée féminin par l urologue ne doit pas se contenter d explorer uniquement le versant urinaire, il doit être envisagé dans sa globalité prenant en compte les structures musculo-aponévronétiques et sphinctériennes, les organes de voisinage, vessie, urèthre, utérus et vagin, rectum et canal anal, enfin le système nerveux périphérique. Cet examen va rechercher un trouble de la statique pelvi-périnéale ; il pourra être complété par certains examens complémentaires qui, judicieusement sélectionnés en fonction des données de la clinique, pourront apporter des informations utiles. Mots clés : Exploration, périnée féminin, statique pelvienne. Progrès en Urologie (1997), 7, ETUDE CLINIQUE L examen du périnée sera précédé d un interrogatoire précis, orienté, permettant d analyser les symptômes qui motivent la consultation et de les intégrer à leur contexte. Interrogatoire Il devra faire appel à une bonne connaissance de la séméiologie fonctionnelle, il s attachera à poser les bonnes questions et à interpréter les réponses. Il doit s efforcer également d enquêter sur l ensemble des 3 disciplines. Symptômes urinaires La séméiologie urinaire permet de préciser soit un trouble de la continence, soit un trouble de la miction. On recherche des troubles de la perception du besoin, des troubles de la continence, des mictions anormales. Troubles de la perception du besoin L impériosité mictionnell e est une envie d uriner urgente, non progressive, et non inhibée par la volonté. Elle oriente vers une inst abilité vésicale. L impériosité est loin d être synonyme d instabilité car le plus souvent 80% des cas l impériosité avec pollakiurie associée est un symptôme psychogène. Le diagnostic d instabilité ne sera porté que sur une étude manométrique [4]. La perte de la sensation du besoin d uriner fait évoquer une atteinte neurologique. Le ténesme vésical est une envie douloureuse permanente d uriner associée à une sensation de brûlure. La pollakiurie est un besoin trop fréquent d uriner et en petite quantité. On considère que l intervalle entre 2 mictions doit être supérieur à 3 heures. Si le nombre de mictions diurnes est difficile à faire préciser, celui des mictions nocturnes ou nycturie est facilement quantifiable. On considère comme pathologique plus d une miction nocturne. Il faut par conséquent se méfier des symptômes irritatifs (impériosités mictionnelles, pollakiurie, nycturie, tenesme vésical) rechercher avant tout une cause locale (calcul de vessie, diverticule, infection urinaire ou carcinome in-situ). La pollakiurie peut-être associée à des mictions impérieuses. Le fait de se précipiter aux toilettes ne peut être qu une réaction de certaines patientes vis à vis d une incontinence urinaire d effort, celles-ci urinent fréquemment et peu pour éviter de se mouiller. Troubles de la continence L incontinence se définit comme la perte involontaire Manuscrit reçu le 4 septembre 1995, accepté : octobre Adresse pour correspondance : Pr. J.P. Sarramon, Service d Urologie, Hôpital Purpan, Pavillon Jean-Baudot, place du Docteur Baylac, Toulouse Cedex. 137

2 des urines par le méat uréthral. Ici l interrogatoire permet de préciser les caractères de la fuite. Incontinence d effort spécifique d un trouble de la statique pelvienne, conséquence d une élévation de la pression abdominale : fuite en jet de survenue brutale au moment d un effort (toux, rire, course à pied, exercices physiques, éternuements, passage de décubitus en orthostatisme, port de poids). Les fuites surviennent le plus fréquemment en position debout (incontinence orthostatique). elles seront classée en 3 stades selon l effort qui la déclenche (classification d Ingelmann - Sundberg) ainsi que selon l importance. Classification d Ingelmann-Sundberg Stade I : Fuite pour effort qui entraîne une forte élévation de la pression abdominale (éternuements, toux, éclat de rire). Stade II : Fuite pour un effort qui entraîne une élévation modérée de la pression abdominale (port d un poids, course à pied, sport). Stade III : fuite pour un effort qui entraîne une élévation faible de la pression abdominale (marche, montée de marche, passage de la position couchée-debout). Il faut quantifier aussi l importance de l incontinence : quelques gouttes épisodiques, des fuites en jet nécessitant le port de garniture, ou des fuites permanentes. Cette quantification reste toujours très subjective. La seule façon de quantifier effectivement l importance de la fuite est la pesée de couches à intervalles réguliers. En France personne n utilise cette méthode. On peut toutefois faire boire la patiente lui placer une protection et lui demander de faire quelques efforts et de contrôler ainsi l état d imprégnation de la garniture. Incontinence par impériosité : fuite survenant lors d un besoin impérieux qui ne peut être contrôlé par un effort de retenue. Ce type d incontinence est rare 7% des cas [4]. Incontinence par regorgement : fuite d urine qui survient par le débordement d une vessie distendue. Incontinence post-mictionnelle : gouttes retardataires qui surviennent après la miction. Pertes d urines permanentes : elles surviennent à tout moment sans relation avec un besoin, elles font rechercher une fistule vésico-vaginale ou une insuffisance sphinctérienne majeure. Urination : c est une miction complète d urine que l on ne peut contrôler. On doit penser soit à un syndrome neurologique frontal ou à un paroxysme émotionnel, fou-rire, orgasme, grande peur etc...toutefois certaines incontinences d effort peuvent se manifester lors d un orgasme. L énurésie : est une urination qui survient pendant le sommeil. Les mictions anormales Les douleurs post-mictionnelles : brûlures uréthrales en fin de miction sont le reflet d une cystite bactérienne. La dysurie : gêne et douleur en urinant, nécessité de pousser pour déclencher avec retard une miction à jet faible et d une durée supérieure à 20 secondes. Se rencontre dans les prolapsus volumineux. La rétention : qui peut être complète ou partielle, défaut d évacuation de la vessie après miction. Symptômes génitaux Les sensations douloureuses ou de pesanteur périnéales après un long moment en position debout, les sensations de réplétions rectales accentuées en orthostatisme devront faire rechercher une élytrocèle. Les leucorrhées : écoulement muqueux ou muco-purulent de couleur blanchâtre ou jaunâtre qui s extériorise par la vulve sans rapport avec un effort et se distingue très aisément d une incontinence urinaire ou anale. Les hémorragies : il s agit de métrorragies qui surviennent en dehors des règles. Ce peut être le signe d une tumeur du col ou de l endomètre, à ne pas confondre avec une urétrorragie ou une hématurie. Les troubles sexuels : Surtout une dyspareunie, douleur déclenchée par un rapport profond, se rencontre chez certaines femmes frigides pusillanimes. Elle peut être liée à un réflexe nociceptif des ligaments larges et des utérosacrés à rapprocher d un syndrome de Master et Allens. Symptômes rectaux Les troubles du transit et d exonération Une douleur de la fosse iliaque gauche associée à la perception d une corde sigmoïdienne, à une constipation opiniâtre fera évoquer une colopathie spasmodique. Le ralentissement du transit intestinal se manifeste par une dyschésie c est à dire une défécation difficile incomplète avec sensation désagréable de plénitude rectale. Les troubles de la continence Incapacité à garder les matières et les gaz. Il en existe comme dans l incontinence urinaire plusieurs types, ce 138

3 peut être une incontinence épisodique uniquement pour les gaz ou pour les selles liquides, soit une incontinence totale. Il faudra les différencier des pertes telles des glaires ou du sang qui font rechercher un prolapsus de la muqueuse anale, avec des lésions de la muqueuse comme un ulcère solitaire. Les troubles du besoin Soit le tenesme, douleurs rectales épisodes et paroxystiques ou les épreintes coliques violentes qui précédent la défécation, elles doivent faire rechercher une lésion colique inflammatoire. Recherche des antécédents L interrogatoire pour être complet devra rendre compte des antécédents qui dans certains cas orienteront le choix du traitement. Au plan urinaire : maturité de la continence dans l enfance et dans le post-partum, cure d incontinence Au plan obstétrical : nombre d accouchements (poids des enfants, déchirements, épisiotomies, forceps) Au plan gynécologique : hystérectomie, cure de prolapsus ou élytrocèle, fistule vésico-vaginale, Au plan digestif : cure d hémorroïdes ou fistule anale, cure de rectocèle Dans tous les cas d interventions pelvipérinéales préalables on demandera les compte-rendus opératoire s pour connaître avec précision les procédés utilisés. L EXAMEN CLINIQUE Cet examen sera effectué en décubitus dorsal sur table gynécologique, si possible à vessie pleine pour objectiver une incontinence potentielle. Il débute par : L inspection vulvo-périnéale et péri-anale : Au repos, on appréciera la trophicité vulvo-vaginale (atrophie de la muqueuse vaginale liée à une hypo-oestrogénie) lésions inflammatoires et d éventuelles cicatrices. Si la vulve est fermée ou ouverte, si il existe une caroncule sur le méat urétral, des glandes de Skene inflammatoires, un diverticule urétral. On mesurera la distance ano-vulvaire qui normalement est de 3 centimètres. On pourra même observer une voussure au niveau de la vulve, voire un prolapsus anal. En poussée, on recherchera une saillie vulvaire reflet d un prolapsus pelvien : colpocèle antérieure ou postérieure, mais seul l examen aux valves permettra de les distinguer. On recherchera une fuite urinaire à l effort pour cela on fera pousser ou tousser la patiente pour objectiver cette fuite en jet, elle s associe fréquemment à un déroulement de la cloison antérieure du vagin ainsi que d un redressement de l urètre avec projection en avant du méat urétral (cysto-urétrocèle). Si la cystocèle est évidente, il faudra la redresser pour voir apparaître la fuite. On observera également pendant l effort de toux la possibilité d une incontinence au gaz et aux matières. Dans certains cas, l incontinence n apparaîtra qu en position orthostatique. On fera monter la patiente sur un tabouret, cuisses écartées. Les urines seront recueillies pour effectuer un test par bandelettes à la recherche d une leucocyturie, d une hématurie microscopique, d une glycosurie, d une réaction des nitrites positive. Dans ce cas, on demandera un ECBU. Examen aux valves : On utilisera un spéculum démontable pour pouvoir analyser les éléments du prolapsus. Spéculum monté : on s aidera d une pince fine pour prendre le col, démasquer une hystérocèle et évaluer la qualité des attaches utérines. On appréciera la trophicité du col, son allongement hypertrophique le plus souvent antérieur. Manoeuvre de la valve antérieure : les valves du spéculum sont démontées, une des 2 valves sera appliquée sur la paroi antérieure du vagin ; au repos et en poussée, on observera une éventuelle colpocèle postérieure. Manoeuvre de la valve postérieure : la seconde valve sera appliquée sur la paroi postérieure du vagin. Elle permettra d observer un prolapsus utérin ainsi qu une cystocèle. En refoulant la vessie au moyen de la même valve que l on fait tourner pour l appliquer sur la cloison antérieure du vagin en demandant un effort de toux supplémentaire, on pourra encore faire apparaître une incontinence potentielle masquée par la pelote réalisée par la cystocèle. Manoeuvre de Bonney : Celle-ci consiste à introduire l index et le medius dans les culs de sac du vagin, à pousser les doigts vers le promontoire et à repositionner ainsi le col vésical dans l enceinte pelvienne. On fait tousser la patiente. Le test est dit positif lorsque la fuite urinaire cesse, négatif si la fuite persiste. On pourra éventuellement réaliser la même manoeuvre en position orthostatique. Un test positif pour notre part permettra de présager du bon résultat de la colposuspension rétropubienne (Figure 1). Il reste à démontrer que la manoeuvre de Bonney reproduit exactement les mêmes effets mécaniques que la chirurgie. Les touchers pelviens : Le toucher vaginal permettra d apprécier la taille, le volume utérin et l état des annexes, le toucher rectal l état du tonus, la force de contraction du sphincter anal ainsi qu une éventuelle rectocèle en plaçant l index en crochet. On appréciera 139

4 également le tonus de la portion élévatrice du releveur en appliquant l index et le médius sur les parois latérales du vagin et en demandant à la patiente un effort de retenue, comme si elle voulait se retenir d uriner ou d aller à la selle. Pour objectiver une éventuelle élytrocèle on examinera la patiente debout cuisses écartées, un pied sur un tabouret en réalisant un palper bidigital, le pouce rectal et l index appliqués contre la paroi postérieure du vagin. La sensation mollasse et de gargouillis témoigne de la présence dans le cul de sac de Douglas d anses intestinales (Figure 2). Le testing des releveurs appréciera de 1 à 5 la qualité du muscle. Très souvent, on observe une inversion de la commande avec utilisation compensatrice des adducteurs, des fessiers ou des abdominaux. Testing des muscles releveurs de l anus La cotation se fait de 0 à 5 0 : pas de contraction. 1 : contraction très faible, perçue sur le doigt comme un frémissement. 2 : contraction faible mais incontestable. 3 : contraction bien perçue mais insuffisante pour être contrariée par une opposition modérée. 4 : contraction forte mais opposition faible. 5 : contraction forte, résistance à une opposition forte. Ces contractions doivent pouvoir être prolongées avec une force égale 5 secondes. Le testing des releveurs étudie l efficacité de la commande volontaire des muscles du périnée, il permet de surveiller les progrès d une rééducation mais il n explore pas forcément d une façon linéaire tous les muscles du périnée et tous les sphincters. Les muscles périnéaux ayant un testing égal à 0 peuvent s associer à des tonus sphinctériens élevés. Seule la pression de clôture sphinctérienne donnera une notion précise du tonus sphinctérien. L examen du testing des releveurs sera systématique, il consiste à analyser les réflexes ostéo-tendineux et cutanés ainsi que l exploration des sensibilités périnéales. Examen neurologique Il sera systématique et consiste à analyser les réflexes ostéo-tendineux et cutanés ainsi que l exploration des sensibilités périnéales [2] (Figure 3). Les réflexes réflexe anal (S4) : contraction du sphincter anal au retrait du doigt anal ou à la piqûre de la marge anale, réflexe bulbo-caverneux (S3) : contraction du sphincter anal et des muscles releveurs au pincement ou à la piqûre du clitoris, réflexe médio-plantaire (S2) : flexion des orteils par percussion de la voûte plantaire, réflexe achilléen (S1) : flexion du pied à la percussion du tendon d Achille, réflexe rotulien (L4) : extension de la jambe à la percussion du tendon rotulien. Les territoires sensitifs : L2 : face antérieure de la cuisse L3 : face interne des cuisses S2 : face postérieure de la cuisse S3 : la fesse et la région coccygienne S4 : région péri-anale Au terme de l examen clinique, on établira une cotation en degré des différentes anomalies : pour l incontinence : - stade I : quelques gouttes pour un effort important - stade II : des fuites en jet pour un effort moyen - stade III : des fuites importantes pour un effort faible pour la cystocèle et l hystérocèle : - C1 et H1 : prolapsus non extériorisé - C2 et H2 : prolapsus affleurant la vulve - C3 et H3 : prolapsus franchement extériorisé pour la rectocèle et l élytrocèle : on peut établir la même classification. EXAMENS COMPLEMENTAIRES En aucune façon, ils n ont la prétention de remplacer un examen clinique approfondi. Ils seront indiqués dans le cadre d une pathologie mixte ou en cas d échec après traitement chirurgical. Urographie intra-veineuse Cet examen a un double intérêt : de permettre d apprécier l état du haut et du bas appareil urinaire. Dans les cas de prolapsus de stade III, les uretères pelviens peuvent être distendus par l effet d angulation que réalise la portion intra-vésicale de l uretère par rapport à sa portion juxta-vésicale. La stase urinaire peut dans certains cas entraîner une insuffisance rénale. La cystographie antégrade au repos et à l effort permet d analyser la position du col vésical et de l urètre par rapport à l enceinte pelvienne d apprécier également un résidu post-mictionnel. 140

5 Cysto-urétroscopie Cet examen est rarement utilisé dans le cadre de l exploration du périnée. Ses principales indications sont la visualisation d un urètre rigide, fibreux et déformé après de nombreuses interventions pour incontinence qui ont échoué ; la recherche d un fil transfixiant ou d une bandelette qui a érodé l urètre après pose d une fronde ou d un sphincter, d une fistule urétrovaginale, d une d hypertrophie du col, d une mauvaise trophicité urétrale surtout chez la femme ménopausée. Hystéroscopie Cet examen connaît un grand intérêt depuis l utilisation d hystéroscopes souples avec distension au CO2. Elle est réalisée sans anesthésie. Elle donne une vision complète de la cavité utérine. Elle sera d autant plus indiquée dans les prolapsus, que l on voudra conserver l utérus. U r é t rocystographie rétrograde et mi ctionnelle dynamique (UCRMD) Elle permettra d évaluer le degré du prolapsus associé à l incontinence en pré-opératoire et d apprécier le résultat anatomique en post-opératoire dont le but essentiel, quelle que soit la technique, est l élévation du col vésical. Cet examen est surtout utile en cas de cystocèle de stade II et III et surtout en cas de récidive après chirurgie. Cet examen consiste par cathétérisme rétrograde de la vessie à perfuser 250 à 300 ml de Telebrix 12 Sodium et à réaliser des clichés debout face et profil, au repos, en retenue, en poussée sans miction, puis à la miction, enfin un cliché post-mictionnel. 3 éléments doivent être retenus comme critères anatomiques (Figure 4). Le col vésical doit se situer au dessus du bord inférieur de la symphyse pubienne et ne la dépasser en poussée que de 1 cm [5, 11]. L angle urétro-vésical postérieur doit être en retenue = ou < à 90, si l angle est supérieur on parle d ouverture du col en entonnoir, typique de l IUE (Figure 5). L angle d inclinaison de l urètre par rapport à l axe vertical doit être inférieur à 35. Lorsqu il est supérieur, on parle d hypermobilité de l urètre, de vésicalisation de l urètre. On peut observer ainsi plusieurs degrés d anomalie : Une cystocèle pure, col en bonne position, descente plus ou moins importante du bas fond vésical en dessous de la symphyse pubienne, fermeture de l angle U.V.P., avec souvent un résidu post-mictionnel par effet pelote et infection urinaire chronique et dilatation des deux uretères, une cervicocystoptose, descente du col et du bas fond vésical au dessous de la symphyse pubienne, ouverture de l A.U.V.P. qui tend à devenir plat [5, 11]. Une vésicalisation de l urètre avec un angle d inclinaison supérieur à 35 (Figures 6, 7, 8, 9, 10). En fait, l étude des angles est purement académique, elle garde un intérêt très relatif. On pourra visualiser une fermeture de l angle urétro-vésical postérieur après cure d incontinence. Mais l étude des angles ne rend pas compte de la mobilité de l urètre en opposant comme l a proposé MC GUIRE, les types I et II d incontinence dues à une faiblesse des éléments qui constituent le périnée et les attaches péri-urétrales marqués par une hypermobilité de l urètre, au type III en rapport avec une faiblesse non pas des attaches, mais du système sphinctérien, marqué radiologiquement par une béance du col au repos. Dans les premiers cas, les interventions de type colposuspension seront satisfaisantes pour traiter l incontinence, dans le cas d insuffisance sphinctérienne les frondes ou les sphincters artificiels donneront des résultats plus significatifs. En fait les deux concepts peuvent coexister et les méthodes conventionnelles ne permettent pas de distinguer l insuffisance sphinctérienne de l hypermobilité de l urètre. C est dans ces cas que l étude des pressions abdominales nécessaires pour déclencher l incontinence prend toute sa valeur [11] comme nous le verrons dans l urétromanométrie. Colpocystogramme Cet examen mis au point par BETHOUX en 1960, correspond à la première étude radiologique dynamique de tous les viscères pelviens. Ses indications sont très rares, il peut être utile pour apprécier dans les colpocèles postérieures prédominantes, une élytrocèle et en particulier après hystérectomie [1] (Figure 12). Echographie vésicale L échographie endovaginale à vessie pleine utilisant une sonde sectorielle de 7 MHz, examen non invasif, peut donner des renseignements sur la topographie et la dynamique du col vésical et de l urètre. Certains ont pu même dét ail ler au niveau de l urèt re la muqueuse, le chorion et le sphincter externe. Dans l incont inence d effort, on peut observer les mêmes anomalies que sur l UCRMD, à savoir perte de domicile du col ou béance de l urètre en cas d insuff i s a n- ce sphinctérienne. Très peu invasive pour certains auteurs, l échographie vésicale représente un examen de routine de première intention pour évaluer l anatomie, la mobilité du col chez la femme incontinente [6, 13, 14]. 141

6 Figure 1. Manoeuvre de Bonney, l index et le médius repous - sent vers le haut les culs de sac du vagin sans comprimer l urè - thre contre la symphyse. Figure 2. Testing des releveurs. Figure 3. Territoires de sensibilité périnéale d après J.M. Buzelin. Figure 4. Les trois stades de Green : Type I : angle uréthro-vésical postérieur 190 col en bonne position Type II A : Tunnélisation du col, vésicalisation de l urètre. Type II B : Cervico-cystoptose (perte de domicile du bas fond vésical et de l urèthre). Figure 5. Angle urétro-vésical postérieur et angle d inclinai - son. Figure 6. Cystographie dynamique. Type I de Green. 142

7 Figure 7. Cystographie dynamique. Type II A de Green. Figure 8. Cystographie dynamique. Type II B de Green avec cystocèle stade II. Figure 9. Cystographie dynamique. Type II B de Green avec cystocèle stade III. Figure 10. Contrôle post-opératoire cure d incontinence. Angle uréthro-vésical postérieur = 90 après intervention type Burch. Figure 11. Fronde urétrale mal positionnée : a) béance du col au repos. b) manoeuvre de Bonney corrigeant l incontinence par mobilisation de l urètre. 143

8 Figure 12 Colpocystogramme. Repos et poussée : cystocèle de stade I, Green type II B. Rectocèle modérée. Examens urodynamiques L ensemble de ces examens a pour but d analyser la continence et la miction, 2 forces qui s opposent : la contraction vésicale et la résistance uréthro-sphinctérienne. Les paramètres analysés seront : La pression vésicale au cours du remplissage : celle-ci doit rester basse pour éviter la distension du haut appareil. Elle rend compte de la compliance du muscle vésical. La pression uréthrale maximale qui reflète le tonus uréthro-sphinctérien et donc la continence. Les basses pressions n entraînent pas obligatoirement une incontinence. La pression per-mictionnelle qui reflète à la fois la contraction du détrusor ainsi que la résistance à l écoulement de l urine au cours de la miction. Enfin le rapport pression sur le débit qui rend compte de la résistance uréthrale. Le bilan urodynamique est indiqué dans 3 circonstances : dans le cas de récidive d une IUE, dans le cas d une cystocèle importante lorsqu on suspecte une incontinence potentielle, dans le cas d incontinence mixte, mal systématisée par l interrogatoire et l examen clinique en particulier quand on suspecte un syndrome neurogène. Le bilan urodynamique se déroule en 3 temps : cystomanométrie, uréthéromanométrie, débimétrie. La cystomanométrie : sera couplée à l étude des pressions anales qui seront soustraites de la pression vésicale pour obtenir la pression vésicale réelle; elle pourra mettre en évidence 3 aspects pathologiques [2, 3, 4]: une mauvaise compliance lorsque le rapport de l augmentation de volume à l augmentation de pression en cours de remplissage AV/AP est inférieure à 30, dans ces cas l incontinence si elle existe, sera au mieux traitée par un agrandissement plus que par un procédé qui augmentera les résistances uréthrales. une hyperactivité vésicale lorsqu on observe pour un faible remplissage des pics de pressions supérieurs à 15 cm d eau, c est le cas rencontré dans les vessies neurologiques ou dans les instabilités. Mais il faut admettre que la cystomanométrie n est pas toujours corrélée avec l instabilité. Une étude menée par J.M. BUZELIN a montré que pour 408 femmes ayant une incontinence avec instabilité, seulement 16% avaient une cystomanométrie positive [3]. 144

9 une hypoactivité lorsqu il n existe pas d augmentation de pression pour des valeurs de remplissage dépassant les 500 cc. Figure 13. Profil uréthral. Sphinctérométrie dynamique. Etude de la transmission des pressions dans la vessie et l urèthre lors d un effort tendant à augmenter la pression dans l enceinte manométrique. S il y a défaut de transmis - sion, les pressions intravésicales sont plus élevées que les pressions urétrales. Ceci se voit clairement dans la pression différentielle (PU/PV). L urétromanométrie : reflète l efficacité du système sphinctérien. Cet examen consiste à mesurer les variations de pression au sein de l urèthre (profil de pression urétrale) qui rend compte des possibilités de résistances urétro-sphinctériennes, doit être couplé à la cystomanométrie et à la pression abdominale (Figure 13) afin d expertiser l équilibre vésico-sphinctérien. On a voulu établir pour cet examen de nombreux paramètres dont on retiendra essentiellement trois principaux: la pression maximale de clôture est le paramètre le plus utilisé il correspond à la pression uréthrale maximale dont on soustrait la pression vésicale. Celle-ci est égale à 80 ± 30 cm d eau, l hypotonie sphinctérienne dans le cas d une incontinence à l effort représente le facteur pronostic le plus péjoratif [3]. L importance de l incontinence est corrélée à la pression abdominale au moment de la fuite comme ont pu le montrer certaines études urodynamiques couplées à la vidéo. La pression maximale uréthrale de clôture n est pas un test de référence absolu pour apprécier la force ou la faiblesse du sphincter uréthral. Des femmes à pression maximale uréthrale normale ou haute peuvent avoir des fuites à basse pression abdominale et vice versa [12. la pression de retenue volontaire donne une idée de la valeur du sphincter strié, normalement elle augmente d au moins 20 à 30%. la transmission : lors d un effort de toux les pics de pression dans la vessie doivent se retrouver à quelque chose près au niveau de ceux de l urètre, c est ce que l on appelle : indice de continence à l effort. Il se situe au tour de 100 à 140% normalement. l instabilité uréthrale et la compliance de l urèthre peuvent aussi être analysées mais des variations importantes d un examen à l autre peuvent faire douter de leur utilité en pratique courante. La débitmétrie : elle renseigne sur l équilibre vésicosphinctérien, le débit maximum se situe normalement au dessus de 15 ml/s, reflète cet équilibre. L interprétration d une débimétrie pathologique reste toujours délicate : cet examen doit être être interprété en fonction des pressions vésicales pour avoir une idée plus précise des résistances uréthrales. Au total vis-à-vis d une incontinence urinaire d effort simple l interrogatoire associé à l examen clinique paraissent suffisant. On peut y ajouter une échographie vésicale dynamique. Dans le cas de récidive de l incontinence après une ou plusieurs interventions chirurgicales, dans le cadre d une volumineuse colpocèle antérieure ou postérieure associée ou non à un prolapsus génital, on proposera certains examens complémentaires tel que l urographie, la cystomanométrie couplée à un profil urétral et à une UCRMD. 145

10 Dans le cas d incontinence mixte en plus du bilan urodynamique et surtout de la cystomanométrie, où l on cherchera à détecter une instabilité vésicale, on sera amené à proposer des tests électrophysiologiques. Pour les cystocèles symptomatiques sans incontinence surtout chez les patientes ayant subi une hystérectomie préalable, l étude du profil urétral avec en particulier l étude de la pression maximale de clôture, la pression de retenue volontaire et l étude de la transmission peuvent mettre en évidence une incontinence potentielle. Un bon moyen clinique est également celui de positionner la malade en orthostatisme vessie pleine, de refouler la colpocèle antérieure et de lui dire de pouss e r. On pourra alors pratiquer une manoeuvre de Bonney si l incontinence apparaît. Vidéo-urodynamique Elle consiste à coupler l étude des pressions uréthrovésicales en remplissage et à la miction, à un contrôle fluoroscopique. Elle nécessite un appareillage fort coûteux. La complexité et la difficulté d interprétation doivent limiter cet examen à des centres hyperspécialisés et le réserver à des cas très sélectionnés. Par exemple l exploration de récidives d incontinence urinaire à l effort non expliquées par l urétromanométrie ou la cystographie dynamique. Manométrie anorectale Si l urodynamique utilise à quelque chose près les mêmes méthodes, par contre il existe une grande diversité dans les moyens d exploration et la méthodologie en matière de manométrie anorectale. On retiendra toutefois certains paramètres [10] : la pression de repos du canal anal comprise entre 35 et 100 cm d eau dans sa partie proximale, 20 à 80 dans sa partie distale. La toux augmente le tonus du sphincter strié, alors que l effort de défécation le diminue. On pourra ainsi observer : - une hypertonie du sphincter externe en cas de constipation chronique, - une hypotonie permanente dans le cas de dénervation, - des hyperactivités périodiques qui pourraient être rapprochées de l instabilité vésicale, - la contraction volontaire du sphincter strié qui doit être traduite en pression > 80 cm d eau et en durée égale ou supérieure à 40 secondes. - synergie de défécation : on étudiera les pressions intrarectales au cours d un effort simulé de défécation. Ainsi on doit observer une augmentation de la pression intrarectale et une diminution de la pression intrasphinctérienne striée. On peut observer des défauts de relaxation du muscle pubo-rectal et du sphincter strié par exemple en cas d anisme - étude des propriétés élastiques du rectum : ces études sont surtout intéressantes dans les cas de constipations chroniques, elles sont basées sur une distension progressive de l ampoule rectale par un ballon pour obtenir à des pressions données le premier besoin, un besoin impérieux, soit un besoin douloureux. On en déduit la compliance rectale par une étude couplée des pressions [15]. - le test au sérum salé : on rempli l ampoule rectale de 1500 ml de sérum salé ; un sujet normal doit pouvoir retenir sans la moindre fuite. Cet examen est indiqué chez des patientes au périnée descendant ou incontinentes anales. Echographie rectale Dans le bilan d une incontinence anale, l échographie endo-rectale permet d évaluer des lésions occultes du sphincter externe et du sphincter interne d origine obstétricale. Les lésions post-obstétricales du périnée ne se manifestent cliniquement que 15 à 20 ans après l accouchement. La réparation sphinctérienne peut corriger une incontinence anale. Défécographie Cet examen qui consiste à faire évacuer un produit radio-opaque ayant une consistance similaire à celle des matières est logique, il peut être comparé à l UCRMD (300 cc de pâte de sulfate de barium et de fécule de pomme de terre sont injectés dans l ampoule rectale). Au repos, le muscle pubo-rectal forme une fronde à la jonction canal anal et ampoule rectale. Il exerce ainsi une angulation à sommet antérieur qui forme un angle de 90, c est l angle recto-anal (A.R.A.). Une défécographie est considérée comme normale si à l effort d exonération l A.R.A. s ouvre à 140, s il existe simultanémenent lors de la relaxation du muscle pubo-rectal un effacement de l empreinte pubo-rectale, si l exonération ne laisse pas de résidu dans l ampoule rectale, enfin si l on observe une résistance des structures du périnée lors des efforts d exonération. On comprend ainsi l importance de cet examen qui devra être envisagé devant une constipation terminale rebelle au traitement médical. On pourra ainsi visualiser un prolapsus interne, une rectocèle, une dyskinésie du muscle puborectal ou à l inverse une incontinence anale, un périnée déficient. Cet examen ne saurait se passer comme pour certaines incontinences urinaires d épreuves manométriques, en gardant toujours à l esprit que l interprétation des chiffres de mesure se fera par confrontation à l examen clinique et aux examens radiologiques [7, 8, 9]. Explorations électrophysiologiques Elles sont spécifiques, et intéressent l urologue, le gynécologue, le gastro-entérologue, le sexologue, le 146

11 rééducateur. Les examens sont douloureux, longs et doivent être obligatoirement réalisés et interprétés par une électrophysiologiste [3]. Electromyographie analytique L électromyogramme analyse les potentiels d unités motrices PUM générés par la dépolarisation des muscles striés. Au moyen d électrodes placés au sein des muscles striés sélectionnés on explore ainsi le sphincter externe de l urèthre et de l anus, les muscles du périnée (bulbo, ischio-caverneux et transverse). Les électrodes de surface donnent des renseignements très grossiers, les électrodes placées sélectivement dans les muscles striés sont des aiguilles qui rendent l examen beaucoup plus performant mais assez douloureux. Par contre l électromyographie sélective qui consiste à placer une électrode dans le muscle strié ne doit être utilisée que rarement, car cet examen est douloureux, il sera toutefois utile dans deux circonstances : dans les incontinences stade III et au décours de plusieurs échecs de la chirurgie de l incontinence. Elle permettra de distinguer les dénervations périphériques partielles des globales et d indiquer dans de rares cas la pose d un sphincter artificiel. Résultats Au repos : Le sphincter strié de l urèthre de l adulte a une activité tonique, constante ; au moment de la miction, cette activité de repos cède ; dans le cas contraire on parle de dyssynergie vésico-sphinctérienne en particulier chez le paraplégique. Le sphincter anal (pubo-anal) a lui aussi une activité tonique qui doit céder au moment de la poussée abdominale ; dans le cas contraire il s agit d une asynergie abdomino-périnéale. Les muscles ischio et bulbocaverneux donnent un silence électrique. Pendant la contraction : Les PUM des muscles du périnée ont une durée et une amplitude variables : 5,5 msec et 250 microvolts. Le sphincter strié de l urètre a par exemple des PUM plus brefs et de moins grande amplitude que les autres muscles périnéaux du fait de fibres plus petites. Plus spécifiquement pour l exploration du rectum : L électromyographie du sphincter strié anal sera réalisée au repos, pendant une contraction volontaire de retenue et lors de la défécation. Cet examen pourra être couplé à la manométrie anorectale. Il sera indiqué au cours : - des constipations opiniâtres pour différencier l anisme de la maladie de Hirschsprung, - dans l incontinence anale pour préciser la composante sensorielle ou motrice. Il existe bien d autres techniques électrophysiologiques moins courantes étudiant les voies végétatives sympathiques et parasympathiques, les potentiels évoqués moteurs du périnée, les seuils de sensibilité. Tous ces tests seront demandés pour évaluer une lésion neurologique spécifique centrale ou périphérique. Electromyographie de stimulo-détection Elles explorent les voies de conduction : le principe est de stimuler en un point et de recueillir le PUM en un autre point. Exploration de l arc réflexe sacré : le réflexe bulbocaverneux : Stimulation du nerf dorsal de la verge par une électrode annulaire ou du clitoris par une électrode de surface, potentiel recueilli par une électrode fichée dans le muscle bulbocaverneux ou le sphincter anal. Le temps de latence normal se situe entre 32 et 42 mm/sec. Le temps de latence du nerf pudendal (honteux) Stimulation du nerf pudendal par voie rectale contre l épine sciatique, réveil de potentiels au niveau du muscle bulbocaverneux ou du sphincter anal. Le temps de latence normal ne doit pas dépasser 5 m/sec pour le bulbocaverneux et 3 m/sec pour le sphincter anal. Cet examen est intéressant dans les périnés descendants. Potentiels évoqués somesthésiques du nerf pudendal Leur étude permet d explorer l ensemble des voies somesthésiques : les branches sensitives du nerf, les cordons médullaires postérieurs, les voies lemniscales du tronc cérébral, le thalamus et le cortex pariétal. On stimule le nerf dorsal de la verge ou du clitoris, on recueille les potentiels au niveau du pariétal et du frontal. Le potentiel pariétal a une forme en W, la latence est inférieure à 44 m/sec, l amplitude est de 1 à 5 microvolts ; une courbe normale affirme l intégrité des voies motrices et sensitives jusqu au cortex cérébral. CONCLUSION Ainsi l interrogatoire guidé par la connaissance d une séméiologie précise orientera notre diagnostic vers des anomalies de la statique pelvi-perinéale. Bien souvent l examen clinique sera suffisant pour apprécier les anomalies anatomiques qu il conviendra de corriger.parmi les nombreux examens complémentaires le clinicien devra choisir ceux qui lui paraissent nécessaires pour étayer ou confirmer son diagnostic. Les examens lui permettront également pendant le suivi, d objectiver les résultats des différents traitements. 147

12 REFERENCES 1. BLANC B., BOUBLI L., BAUTRANT E. : Les troubles de la statique pelvienne et leur traitement. Arnette Paris, BUZELIN J.M. : Neuro-urologie. Expansion scientifique française, Paris 1984 : BUZELIN J.M. et al : Physiologie et explorations fonctionnelles de la voie excrétrice urinaire. Synthélabo France, ENHORNING G. : Simultaneous recording of intra-vesical and intraurethral pressures. A study of urethral pressure in normal and stress incontinent women. Acta. Chir. Scand., 1961, 276 : GREEN T.H. : The problem of urinary stress incontinence in the female : An appraisal of its currents status. Obst. Gynecol. Surv., 1968, 23 : LEMERY D. : Echo-anatomie morphologique et fonctionnelle du bas appareil urinaire féminim normal. Mémoire pour le diplôme d études et de recherches en biologie humaine, Paris, MATHIEU P., PRINGOT J., BODART P. : Defecography : I description of a new procedure and results in normal patients. Gastrointest., Radiol., 1984, 9 : MATHIEU P., PRINGOT J., BODART P. : Defecography : II contribution of the diagnosis of defecation disorders. Gastrointest., Radiol., 1984, 9 : MATHIEU P.H.G. : La défécographie. Technique d imagerie de la défécation et de ses désordres fonctionnels. Encycl. Med. Chir, Radiodiagnostic IV, 1988, A MEUNIER P. : Anorectoral manometry : a collective international experience. Gastro-enterol. Chir. Biol., 1991, 15 : MC GUIRE E.J., HERLIHY E. : The influence of urethral position on urinary continence. Invest. Urol., 1977, 15 : MC GUIRE E., FITZPATRICK C.C., WAN J. : Clinical Assessment of urethral sphincter function. J. Urol., 1993, 150 : MOURITSEN L., STRANDBERG C., FRIMODT-MOLLET C. : Bladder neck anatomy and mobility : effect of vaginal ultrasound probe. Br. J. Urol., 1994, 74 : QUINN M.J., BEXNON J., MORTENSON N.J. et al. : Tranvaginal endosonography : a new method to study the anatomy of the lower urinary stress incontinence. Br. J. Urol., 1988, 62 : SONNENBERG A., KOCH T. R. : Physician visit in the United States for constipation , Dig. Dis. Sci., 1990, 85 : SUMMARY Examination of the female perineum. Examination of the female perineum consists of evaluation of the constituent musculo-aponeurotic and sphincteric structures and global assessment of any abnormalities of pelvic and perineal tone. This examination is primarily clinical, starting with guided clinical interview designed to investigate urinary, genital and rectal disorders, based on precise signs followed by detailed examination evaluating trophicity, sensitivity, mobility and tone of support structures and pelvic organs. Complementary investi - gations (radiological, urodynamic, electrophysiological) are not performed routinely. They should be performed selectively to support or confirm a difficult diagnosis and to objectively assess the results of treatment. Key words : Investigation, female perineum, pelvic tone. 148