INFECTIONS URINAIRES CHEZ LES SUJETS AGES

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1 INFECTIONS URINAIRES CHEZ LES SUJETS AGES Rozenn Le Berre Service de maladies infectieuses, CHU Brest EA3882, Laboratoire de biodiversité et écologie microbienne DOUARNENEZ, MARS 2009

2 Cas clinique n 1 Mme Escheir 72 ans entre en centre de long séjour ATCD : - Maladie d Alzheimer - Diabétique traitée par insuline Une bandelette urinaire «systématique» a été réalisée : Nitrites : 2+, leucocytes : 1+ Que faites-vous? Faut-il la traiter? Par quelle molécule?

3 Bactériurie asymptomatique colonisation urinaire présence de microorganismes sans que ceux-ci ne génèrent de manifestations cliniques Quel pourcentage chez les personnes en institution? asymptomatique 2 ECBU avec la même bactérie 10 5 CFU/ml

4 Bactériurie asymptomatique : prévalence dans différentes populations (> 70 ans) IDSA, CID 2005

5 Bactériurie asymptomatique Femme diabétique Harding, NEJM 2002, 1576

6 Bactériurie asymptomatique: qui traiter? qui ne pas traiter? Femme enceinte Pré-opératoire - RTU prostate - Chirurgie urologique entraînant un possible saignement de la muqueuse Femme ayant une bactériurie persistant 48 heures après ablation de la sonde urinaire Femme non enceinte Femme diabétique Personnes âgées Personnes ayant une lésion médullaire Personnes ayant un cathéter in situ Pyurie + pas de signes IDSA, CID 2005

7 Cas clinique n 1 10 jours plus tard, Mme Escheir se plaint de brûlures mictionnelles et de pollakiurie. La température est à 37.8 C. Quel est votre diagnostic? Que préconisez-vous?

8 Cas clinique n 1 A. Cystite aigue simple B. Cystite aigue compliquée C. Bandelette urinaire D. ECBU E. Traitement minute F. Traitement + long

9 Cas clinique n 1 A. Cystite aigue simple B. Cystite aigue compliquée C. Bandelette urinaire D. ECBU Cystite de la femme> 65 ans n ayant aucune comorbidité = cystite simple E. Traitement minute F. Traitement + long Les traitements en prise unique ne doivent pas être utilisés dans les cystites compliquées

10 Bandelette urinaire Leucocytes : + si GB > 10/mm3 ou 10 4 /ml Nitrites : + si bactériurie > 10 5 UFC/ml Faux négatifs : Germes dépourvus de nitrate réductase Staphylocoque, entérocoque Pseudomonas, Acinetobacter Bactériurie faible Régime restreint en nitrates, ph urinaire acide, traitement diurétique BU négative permet d exclure le diagnostic de cystite avec une probabilité > 95%

11 Epidémiologie Cystite aigue simple E. Coli 70 à 95% Klebsiella spp, Proteus spp 15 à 25% Staphylococcus saprophyticus 1 à 4%

12 Traitement probabiliste de la cystite simple Fosfomycine trometrol 3 gx1/j 1j Ciprofloxacine 500 mg X1/j 1j Ofloxacine 400 mg X1/j 1j Ofloxacine 200 mgx2/j 3j Norfloxacine 400 mg X2/j 3j Loméfloxacine 400 mg X1/j 3j Nitrofurantoine 100 mg X3/j 5j

13 Traitement probabiliste de la cystite compliquée Cefixime 200 mg X2/j 5j Ciprofloxacine 500 à 750 mgx2/j 5j Ofloxacine 200 mg X2 à 3/j 5j Enoxacine 200 mg X2/j 5j Loméfloxacine 400 mg X1/j 5j Norfloxacine 400 mg X2/j 5j Nitrofurantoine 100 mg X3/j 7j

14 Cas clinique n 2 Mme Coli, 75 ans en maison de retraite depuis 3 ans ATCD : AC/FA AVC, hémiplégie droite séquellaire et aphasie Epilepsie Traitement : Dépakine, Préviscan, Zolpidem Fièvre à 39, asthénie. Ne se plaint d aucun signe foncti onnel Clinique : normal hormis séquelle AVC.?

15 Eliminer les autres causes infectieuses avant de conclure à la pyélonéphrite. BU: leucocyte +, nitrite +

16 Cas clinique n 2 BU : leucocyte +, nitrite + ECBU : 3 bactéries Escherichia Coli 10 4 UFC/ml Enterococcus faecalis 10 3 UFC/ml Klebsiella oxytoca 10 4 UFC/ml Qu en pensez-vous?

17 ECBU

18 Valeurs seuils de bactériurie significative associée à une leucocyturie significative Bactéries Cystite E. Coli Autres entérobactéries S. Saprophyticus Cystite Autres bactéries (entérocoque ) Pyélonéphrites, prostatites Seuil 10 3 UFC/ml 10 5 UFC/ml 10 4 UFC/ml

19 Valeur seuil de bactériurie significative (conférence consensus 2002)

20 Cas clinique n 2 ECBU n 2 A l examen direct : Bacilles gram négatif

21 Cas clinique n 2 Quel traitement proposez-vous? A. Ceftriaxone : 1g/j IV B. Ofloxacine : 200 mg X2/J PO C. Ciprofloxacine : 500 mg X2/J PO D. Bactrim Fort : 1 cp X2/j

22 Cas clinique n 2 Quel traitement proposez-vous? A. Ceftriaxone : 1g/j IV B. Ofloxacine : 200 mg X2/J PO C. Ciprofloxacine : 500 mg X2/J PO Epilepsie : CI aux FQ Interactions AVK-FQ D. Bactrim Fort : 1 cp X2/j Durée?

23 Traitement probabiliste des pyélonéphrites Ceftriaxone IV 1g 10 à 14 j Ofloxacine Ciprofloxacine Lévofloxacine OU 7j 7j 7j + aminoside pendant 1à 3j si sepsis

24 ECBU :Leucocytes : 10 5 /ml E. Coli : 10 5 UFC/ml Cas clinique n 2 Amoxicilline Amoxicilline+ac clavulanique Ticarcilline Ticarcilline+ac clavulanique Pipéracilline Pipéracilline+Tazobactam Imipenem Céfotaxime Gentamicine Tobramycine Amikacine R R R R R R S S S S S Triméthoprime-sulfaméthoxazoleS Acide nalidixique S Norfloxacine S Péfloxacine S

25 Cas clinique n 2 Quel traitement proposez-vous en relais? A. Ceftriaxone s/c B. Cefixime : 200 mg x2/j C. Sulfaméthoxazole-Triméthoprime (fort) : 1 cp X2/j D. Amoxicilline-acide clavulanique : 1gX3/J

26 Cas clinique n 2 Quel traitement proposez-vous en relais? A. Ceftriaxone s/c B. Cefixime : 200 mg x2/j C. Sulfaméthoxazole-Triméthoprime (fort) : 1 cp X2/j D. Amoxicilline-acide clavulanique : 1gX3/J

27 Traitement des pyélonéphrites Relais par voie orale (après résultats de l antibiogramme) - Amoxicilline - Amoxicilline-acide clavulanique - Céfixime - FQ - Sulfaméthoxazole-triméthoprime

28 Cas clinique n 2 Quels examens complémentaires proposez-vous? A. ASP B. Echographie rénale C. ECBU de contrôle à 48h-72h D. ECBU de contrôle à la fin du traitement

29 Cas clinique n 2 Quels examens complémentaires proposez-vous? A. ASP B. Echographie rénale C. ECBU de contrôle à 48h-72h D. ECBU de contrôle à la fin du traitement En cas d évolution favorable sous traitement, le suivi est essentiellement clinique. Un ECBU de contrôle est inutile sous et après traitement.

30 Cas clinique n 3 Mr Gwinru 81 ans, en moyen séjour depuis 15 jours suite à une fracture du fémur droit traitée par clou gamma ATCD - Exogénose, - Adénome de prostate Fièvre à 39 C Quelques brûlures urinaires. TR : non douloureux, prostate augmentée de volume Hypothèses diagnostiques? Examens complémentaires?

31 A. Pyélonéphrite aigue B. Prostatite aigue Cas clinique n 3 C. Echographie des voies urinaires D. Echographie prostatique E. ASP F. Bandelette urinaire G. ECBU H. Hémoculture I. PSA

32 A. Pyélonéphrite aigue B. Prostatite aigue Cas clinique n 3 C. Echographie des voies urinaires D. Echographie prostatique E. ASP Toute infection urinaire chez l doit être gérée comme une prostatite F. Bandelette urinaire G. ECBU H. Hémoculture I. PSA Seuil de bactériurie fixé à 10 4 UFC/ml Pas en phase aigue. Après élévation, 3 à 6 mois nécessaire avant normalisation

33 Infections urinaires nosocomiales 30% à 40% des infections acquises en milieu hospitalier (devant pneumonies et ISO: 14 à 15%) 60 à 90% sur cathéter urétral responsable de 15% des bactériémies nosocomiales mortalité attribuable : 1,7%

34 Infection urinaire nosocomiale 1 des signes suivants : - Fièvre > 38 C - Impériosité mictionnelle - Pollakiurie - Brûlures mictionnelles - Douleur sus-pubienne En l absence d autres causes infectieuses ou non Sans sondage vésical, ni autre abord de l arbre urinaire -leucocyturie> 10 4 /ml -uroculture > 10 4 UFC/ml -au plus 2 germes Avec sondage vésical ou autre abord de l arbre urinaire, en cours ou dans les 7 j précédents -uroculture > 10 4 UFC/ml -au plus 2 germes

35 Infection urinaire nosocomiale chez la personne âgée Signes cliniques complémentaires possibles : aggravation du statut mental ou de la dépendance, apparition et/ou l aggravation d une incontinence, le tout sans autre cause retrouvée Il est impératif de réaliser un ECBU chaque fois que possible. Dans les très rares cas où le recueil des urines est impossible chez un patient ne pouvant être sondé, le diagnostic de l infection urinaire repose sur la présence d au moins trois des signes suivants - Fièvre ( 38 C) ou frissons - Tension sus-pubienne ou douleur des flancs - Brûlures mictionnelles - Incontinence récente ou majoration - Dysurie ou pollakiurie - aggravation de la dépendance ou de l état mental - Urines purulentes et/ou présence de nitrites à la bandelette

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38 Echographie voies urinaires : normale BU : leucocyte : ++, nitrite : + Cas clinique n 3 ECBU : Nombreux polynucléaires neutrophiles, E. coli : 10 6 UFC/ml Amoxicilline R Amoxicilline+ac clavulanique R Ticarcilline R Ticarcilline+ac clavulanique R Pipéracilline R Pipéracilline+Tazobactam I Imipenem S Céfalotine R Cefoxitine S Céfotaxime R Ceftazidime L Fosfomycine S Cefepime L Mécanisme de résistance? Gentamicine Tobramycine Amikacine Triméthoprime-sulfaméthoxazole Acide nalidixique Norfloxacine R R R R R R

39 Résistance d E. Coli aux ATB Sauvage Céphalo sporinase AminoP S R R AminoP+IBL S R R Carboxy-P S S R Uréido-P S S R C1G S R R C2G S S R C3G S S R Carbapenem S S S BLSE

40 Définition d une BLSE ß-Lactamases qui hydrolysent les pénicillines, céphalosporines et l aztréonam mais pas les céphamycines et les carbapénèmes Leur activité est inhibée in vitro habituellement par l acide clavulanique, le sulbactam et le tazobactam. le plus souvent d origine plasmidique

41 Transmission plasmidique

42 Entérobactéries BLSE Evolution de 1996 Incidence à 2005 du pour taux 100 d attaque admissions pour 100 admissions des SARM et EBLSE (hôpitaux dans de les court hôpitaux séjour) de court séjour D après Bactéries multirésistantes dans les hôpitaux de l APHP - Rapport Evolution de 1993 à Réseau de la collégiale de bacteriologie virologie hygienne de Paris - Aout 2006

43 Evolution de l incidence BLSE (AP-HP) Incidence pour 100 admissions

44 Entérobactéries BLSE Evolution de la distribution selon les espèces E. coli est l'espèce la plus touchée par les BLSE Evolution de 1995 à 2005 de la distribution relative (%) des EBLSE selon l espèce D après Bactéries multirésistantes dans les hôpitaux de l APHP - Rapport Evolution de 1993 à Réseau de la collégiale de bacteriologie virologie hygienne de Paris - Aout 2006

45 E. Coli invasif et R au C3g en 2007

46 E.ColiβLSE/ infection urinaire Etude cas-ctr Espagne Prévalence E. Coli BLSE 0.47% 1.7% Proportion souche communautaire 50% 79.5% FDR BLSE Calbo, JAC 2006

47 FDR infection urinaire à E. coli BLSE Âge > 60 ans Sexe féminin Diabète Infection urinaire récidivante Procédure invasive de l appareil urinaire Ampicilline, Fluoroquinolone, Céphalosporine Suivi en externe à l hôpital Rodriguez-Bano, Arch Intern Med 2008

48 E. Coli invasif et R au FQ en 2007

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51 Echographie voies urinaires : normale BU : leucocyte : ++, nitrite : + Cas clinique n 3 ECBU : Nombreux polynucléaires neutrophiles, E. coli : 10 6 UFC/ml Amoxicilline R Amoxicilline+ac clavulanique R Ticarcilline R Ticarcilline+ac clavulanique R Pipéracilline R Pipéracilline+Tazobactam I Imipenem S Céfalotine R Cefoxitine S Céfotaxime R Ceftazidime L Fosfomycine S Cefepime L Gentamicine Tobramycine Amikacine Triméthoprime-sulfaméthoxazole Acide nalidixique Norfloxacine R R R R R R

52 Cas clinique n 3 A. Isolement cutané B. Ceftriaxone IV C. Ciprofloxacine IV D. Imipenem IV E. Durée 14 jours F. Durée 3 semaines G. Durée 6 semaines

53 Cas clinique n 3 A. Isolement cutané B. Ceftriaxone IV C. Ciprofloxacine IV D. Imipenem IV E. Durée 14 jours F. Durée 3 semaines G. Durée 6 semaines Une prescription récente (< 6 mois) d une molécule de la famille des quinolones, qu elle qu en soit l indication, expose au risque de sélection de souches moins sensibles et constitue une limite à l utilisation des FQ. Durée mal codifiée : de 14 jours à 21 j voir plus

54 Cystite : BLSE Fosfomycine-trometamol (3 g X1/j, durée 3j) Carbapenem imipenem IM ou IV ertapenem IV Pullukcu, AAC 2006 Pyélonéphrite, prostatite imipenem ertapenem 1gX1/j dans 50 ml de chlorure sodium à 0.9% sur 30 mn. Délivrance hospitalière

55 Cas clinique n 3 La prostatite aigue pouvant être le mode de révélation d un cancer de la prostate chez > 50 ans, un dépistage de ce cancer doit être effectué à distance de l épisode - par toucher rectal - dosage du PSA (Un intervalle de 6 mois après l épisode est nécessaire avant de réaliser un dosage de PSA).

56 Cas clinique similaire hospitalisée pour fièvre : 3 jours avant : pollakiurie, brûlures urinaires, bandelette urinaire+ : Noroxine Pas d amélioration, apparition d une fièvre ECBU : E.Coli BLSE Imipenem FDR : le mari Prostatectomie totale sur cancer en 1996 Hospitalisé en février 2009 pour prostatite : E Coli BLSE

57 Cas clinique n 4 Mme Tapaleuille 68 ans, en moyen séjour Hospitalisée récemment pour une grippe ATCD : - Paraplégie suite à un accident il y a 3 ans - Escarre sacrée - Sonde urinaire Fièvre à 39 C, frissons TA : 11/8 Examen clinique normale hormis la paraplégie et l escarre sacrée de 4 cm diamètre (fond bourgeonnant) Hypothèses diagnostiques? Examens complémentaires?

58 Cas clinique n 4 A. Ostéite B. Pneumonie C. Pyélonéphrite D. Bandelette urinaire E. ECBU F. Hémocultures G. Radiographie de thorax H. Radiographie du sacrum I. Prélèvements osseux

59 Cas clinique n 4 A. Ostéite B. Pneumonie C. Pyélonéphrite D. Bandelette urinaire Aucun intérêt chez le patient sondé E. ECBU F. Hémocultures G. Radiographie de thorax H. Radiographie du sacrum I. Prélèvements osseux

60 Cas clinique n 4 ECBU : leucocyturie à 80/mm 3 Nombreux bacilles gram négatifs Leucocyturie : pas d intérêt chez le patient sondé Quel traitement préconisez-vous?

61 Cas clinique n 4 Mécanismes d acquisition des infections urinaires en présence d une sonde : - lors de la mise en place de la sonde - par voie extraluminale ou périuréthrale - par voie lymphatiques ou hématogène

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64 Micro-organismes en cause Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Serratia marcescens Proteus Klebsiella Staphylococcus

65 Cas clinique n 4 A. Changement de la sonde urinaire B. Fluoroquinolone + amikacine C. Triméthoprime-sulfaméthoxazole D. Ceftazidime + amikacine E. Imipénem + amikacine F. Céfépime + gentamicine G. Hyperdiurèse H. Irrigation-lavage

66 Cas clinique n 4 A. Changement de la sonde urinaire Si drainage impossible B. Fluoroquinolone + amikacine C. Triméthoprime-sulfaméthoxazole D. Ceftazidime + amikacine E. Imipénem + amikacine F. Céfépime + gentamicine G. Hyperdiurèse H. Irrigation-Lavage Sondage intermittent à proposer Diurèse quotidienne : 1,5 l ça suffit A proscrire

67 Cas clinique n 4 ECBU : E. coli : 10 6 UFC/ml Sensible Ceftriaxone Ceftazidime Cefepime Imipenem Aminoside Résistant FQ Cotrimoxazole ECBU P. Aeruginosa : 10 5 UFC/ml Sensible Ceftazidime Cefepime Imipenem Amikacine Résistant FQ Fosfomycine

68 Mesures de prévention des infections urinaires chez le patient sondé?

69 Mesures de prévention IUN Conférence consensus 2002

70 Mesures de prévention Conférence consensus 2002

71 Mesures de prévention IUN Conférence consensus 2002

72 Canneberge Mihaljevic, Cochrane 2008

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74 Cas clinique n 5 88 ans, convalescence suite à une pneumonie Fièvre à 39 C, asthénie Pas de point d appel clinique ECBU : leucocytes : nombreux Nombreuses levures : Candida albicans Que proposez-vous?

75 Cas clinique n 5 A. Hémocultures B. Radiographie thorax C. Echographie rénale D. Abstention thérapeutique E. Fluconazole

76 Cas clinique n 5 A. Hémocultures B. Radiographie thorax C. Echographie rénale D. Abstention thérapeutique E. Fluconazole

77 Candidurie asymptomatique Pas de traitement sauf : - Greffé rénal - Neutropénique - Procédure urologique invasive prévue

78 Candidurie + fièvre Reflet d une candidémie Hémoculture Pyélonéphrite à Candida Peu fréquent : -Diabétique, insuffisance rénale -Nécrose papillaire -Uropathie obstructive Candidurie + Fièvre dont l étiologie n est pas en rapport avec une infection à Candida

79 Cas clinique n 5 2 hémocultures à E. faecalis Apparition de rectorragies

80 Conclusion E. Coli : Résistance FQ> 10% BLSE dans la communauté : <1% Ne pas traiter si pas de nécessité Traitement le plus court possible

81 Merci de votre attention Recommandations de l AFSSAPS 2008 : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l adulte Conférence de consensus (SPILF et AFU) 2002 sur les infections urinaires nosocomiales IDSA