G. Pinto Cardoso 1, *, L. Abily-Donval 1, A. Chadie, A.-M. Guerrot, D. Pinquier, S. Marret, Le réseau de périnatalité de Haute-Normandie

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1 Reçu le : 6 avril 2012 Accepté le : 8 novembre 2012 Disponible en ligne sur Mémoire original Évolution de la mortalité, de la morbidité et de la prise en charge des grands prématurés dans un centre de niveau III : comparaison des années 2000, 2005 et 2010 Epidemiological study of very preterm infants at Rouen University Hospital: Changes in mortality, morbidity, and care over 11 years G. Pinto Cardoso 1, *, L. Abily-Donval 1, A. Chadie, A.-M. Guerrot, D. Pinquier, S. Marret, Le réseau de périnatalité de Haute-Normandie Service de pédiatrie néonatale et réanimation, centre d éducation fonctionnelle de l enfant, CHU de Rouen et équipe région-inserm ERI28-EA4309 Neovasc handicap neurologique périnatal, IRIB, faculté de médecine et pharmacie, université de Rouen, 1, rue de Germont, Rouen cedex, France Summary The very preterm birth rate has increased in the past few years. Despite advances in neonatal medicine, neurodevelopmental sequelae have not decreased, despite a perinatal plan published in France in We conducted an epidemiological comparative survey at Rouen University Hospital in order to analyze morbidity, mortality, and care of very of premature infants by comparing the years 2000, 2005, and This hospital draws on an area of 17,000 births per year. Our survey was a single-center prospective, descriptive, and comparative study. The three cohorts had the same characteristics and the mortality rate was constant for 11 years. Use of medically assisted procreation and maternal age increased over this period. Chorioamnionitis halved, whereas duration of intrapartum antibiotic therapy increased. Neonatal morbidity was stable for hyaline membrane disease, bronchopulmonary dysplasia, maternofetal or nosocomial infections, and necrotizing enterocolitis. Regarding neurological complications, intraventricular hemorrhages decreased and white matter lesions remained constant. The rate of severe retinopathy remained low. The duration of parenteral nutrition and assisted ventilation, use of postnatal corticosteroids, and length of hospitalization decreased. The breastfeeding rate has increased since 2000 in parallel with postnatal growth restriction : 39% of the premature infants had a weight under the 10th percentile at hospital Résumé L incidence de la prématurité a augmenté ces dernières années. Malgré les progrès de la réanimation néonatale, les séquelles neurodéveloppementales ne diminuent pas suffisamment alors que depuis 1994, la France a mis en place une politique structurante de périnatalité. Afin d analyser la mortalité et les morbidités liées à la grande prématurité en 2000, 2005 et 2010, nous avons réalisé une étude épidémiologique au centre hospitalier universitaire (CHU) de Rouen qui couvre un bassin de naissances par an. Notre étude est descriptive, monocentrique, prospective et comparative. Les 3 cohortes avaient les mêmes caractéristiques et la mortalité est restée stable pendant 10 ans. Le recours aux techniques de procréation médicalement assistée et l âge maternel ont augmenté. Le nombre de chorioamniotites a diminué de moitié en 2010 et la durée de l antibiothérapie en perpartum a augmenté. Les taux de maladie des membranes hyalines, de dysplasie bronchopulmonaire, d infections et d entérocolites ulcéro-nécrosantes sont restés stables. Les hémorragies intraventriculaires ont diminué mais les lésions de la substance blanche sont restées stables. La durée de ventilation assistée et d alimentation parentérale, le recours aux corticoïdes en post-natal et la durée d hospitalisation ont diminué. L allaitement maternel a augmenté parallèlement au taux de retard de croissance extra-utérin à la sortie. Notre étude a permis d évaluer l évolution des * Auteur correspondant. gaelle.pinto-cardoso@chu-rouen.fr 1 Auteurs ayant également contribué à la rédaction de ce manuscrit X/$ - see front matter ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. Archives de Pédiatrie 2012;xxx:1-8 1 ARCPED

2 G. Pinto Cardoso et al. Archives de Pédiatrie 2012;xxx:1-8 discharge. Our study allowed us to follow up the changes in neonatal epidemiological characteristics, the mortality and morbidity of extreme premature infants over a period of 11 years and showed few significant changes. Knowledge of medical practices is essential to improve the short- and long-term outcome of premature infants. ß 2012 Published by Elsevier Masson SAS. facteurs épidémiologiques, de la mortalité et de la morbidité des grands prématurés et a montré peu de modifications majeures. La connaissance des pratiques obstétricales et néonatales est fondamentale pour améliorer la prise en charge à court et long terme des grands prématurés de moins de 33 semaines d aménorrhées. ß 2012 Publié par Elsevier Masson SAS. 1. Introduction La prévalence de la grande prématurité, définie par une naissance avant 33 semaines d aménorrhées (SA), a augmenté ces dernières années et concerne environ 1,6 % des naissances en France [1]. Les progrès réalisés dans la prise en charge obstétricale et néonatale ont permis de diminuer la mortalité mais les séquelles neuro-développementales restent trop importantes. La prématurité est responsable de 50 % de la mortalité périnatale et de près de 60 % des handicaps moteurs sévères observés dans l enfance [2]. À 5 ans, 40 % des grands prématurés de la cohorte étude épidémiologique sur les petits âges gestationnels 1 (Epipage 1) nés en 1997 présentaient un trouble moteur ou sensoriel ou un déficit cognitif, soit 4 fois plus que les enfants à terme [3]. À 8 ans, 77 % des prématurés d âge gestationnel inférieur à 33 SA avaient une scolarité normale, 18 % avaient redoublé et 5 % étaient scolarisés dans des établissements spécialisés [4]. La nécessité de suivre et d accompagner au long cours ces enfants vulnérables apparaît aujourd hui comme une évidence à tous les néonatologistes. Ce suivi, mieux organisé actuellement dans le cadre des réseaux de périnatalité, doit permettre de repérer le plus tôt possible les troubles du développement afin d organiser une prise en charge précoce pour améliorer le pronostic fonctionnel et la qualité de vie de ces enfants [5]. La France a mis en place, depuis quelques années, une politique structurante de la périnatalité traduite par plusieurs plans successifs visant à renforcer la sécurité de l accouchement et de la naissance. Cette politique souligne l importance d une prise en charge périnatale plus humaine, en réponse à un besoin d écoute, d une part, et de diversification de l offre de soins, d autre part. La mise en œuvre des plans de périnatalité a permis d améliorer nettement le fonctionnement des maternités en développant les transferts in utero et les pratiques de travail en réseaux. Dans ce cadre, le réseau de périnatalité de Haute-Normandie comprenant notamment 2 centres de niveau III a été créé en mai 2000, associant la médecine de ville et la médecine hospitalière dans un bassin de naissances annuelles. En parallèle des plans de périnatalité, les études épidémiologiques périnatales se sont multipliées. Depuis l étude Epipage 1, la situation a probablement changé : les enfants prématurés sont plus nombreux et les pratiques en obstétrique et en néonatologie ont évolué. Nous avons réalisé une étude descriptive, monocentrique, prospective et comparative pour évaluer la mortalité et la morbidité néonatale des grands prématurés nés en 2000, 2005 et 2010 depuis la création du réseau de périnatalité de Haute-Normandie. 2. Méthode Notre étude est épidémiologique monocentrique, descriptive et comparative. Nous avons constitué 3 cohortes en incluant successivement tous les prématurés de moins de 33 SA nés en 2000, 2005 et 2010 et hospitalisés à leur naissance dans le service de pédiatrie néonatale et de réanimation du centre hospitalier universitaire (CHU) de Rouen (maternité de niveau III drainant un bassin de naissances par an). L âge gestationnel a été déterminé par la date des dernières règles ou par une échographie précoce avant la 13 e SA avec mesure de la distance crânio-caudale de l embryon. Les données obstétricales et néonatales sont issues d un recueil prospectif des informations sur la base d un dossier structuré introduit dans le service depuis Nous avons distingué 2 types de prématurité : la prématurité inopinée (conséquence d un travail prématuré précédé ou non d une rupture prématurée des membranes) et la prématurité induite (conséquence d une décision médicale motivée par une pathologie sévère engageant le pronostic maternel ou fœtal). Les enfants décédés in utero ou en salle de naissance ont été exclus de notre étude. Le recueil du consentement des parents à participer à des études épidémiologiques sur la grande prématurité en Haute-Normandie était réalisé au cours de l hospitalisation initiale de leur enfant dans le service. Les variables prénatales étudiées étaient les suivantes : grossesse spontanée ou induite par des méthodes de procréation médicalement assistée (PMA), grossesse unique ou multiple, transfert in utero, prééclampsie, hypertension artérielle, chorioamniotite (définie par l association de 2 signes au moins parmi les suivants : tachycardie fœtale supérieure à 160 battements par minute, hyperthermie maternelle présente 48 h avant l accouchement, syndrome inflammatoire biologique maternel dans les 48 h qui précédent l accouchement, liquide amniotique teinté ou fétide, présence d un germe dans le liquide amniotique) [6], corticothérapie anténatale, traitement antibiotique en perpartum et traitement par sulfate de magnésium à visée neuroprotectrice en cas d accouchement prématuré avant 34 SA depuis mars 2010 [7]. 2

3 Morbi-mortalité et prise en charge de la grande prématurité Les variables néonatales étudiées étaient les suivantes : lieu de naissance, type de prématurité, score d Apgar, sexe, terme de naissance, mensurations de naissance, retard de croissance intra-utérin (défini par un poids de naissance inférieur au 10 e percentile selon les courbes Association des utilisateurs de dossiers informatisées en pédiatrie, obstétrique et gynécologie (Audipog) [8]), mortalité, durée d hospitalisation, maladie des membranes hyalines (définie par l instillation de surfactant par voie intra-trachéale), dysplasie bronchopulmonaire (définie par une oxygéno-dépendance à 28 j de vie, puis à un âge corrigé de 36 SA), entérocolite ulcéro-nécrosante définie selon la classification de Bell et al. [9], infection maternofœtale (probable s il y avait des signes cliniques ou biologiques avec des prélèvements périphériques positifs et certaine s il y avait une hémoculture ou une culture de liquide céphalorachidien positive), infection secondaire (bactérienne ou fongique, probable ou certaine selon les mêmes critères que précédemment et ayant nécessité un traitement par antibiotique ou antifongique d au moins 7 j), hémorragie intraventriculaire (HIV), leucomalacie périventriculaire (LMPV) et rétinopathie. La recherche d HIV et de LMPV a été réalisée dans le service par échographie trans-fontanellaire (ETF) avec une sonde de 8 hertz selon un protocole préétabli. Les HIV ont été classées selon la classification de Papile [10]. Les LMPV ont été classées en LMPV hyperéchogènes diffuses (en cas d hyperéchogénicité persistante sur plus de 2 échographies) et LMPV kystiques. Le dépistage de la rétinopathie a été réalisé à 6 semaines de vie pour tous les prématurés de moins de 30 SA selon un protocole standardisé. Nous avons utilisé la classification internationale pour préciser le stade de la rétinopathie [11]. Concernant les thérapeutiques post-natales, les paramètres recueillis étaient l intubation, la durée de la ventilation, la ventilation par oscillation de haute fréquente (HFO), le monoxyde d azote, la ventilation non invasive en pression expiratoire positive (CPAP), la caféine, les corticoïdes, l ibuprofène pour le traitement médical du canal artériel, la ligature chirurgicale du canal artériel, l antibiothérapie, la durée de l alimentation parentérale et le nombre de transfusions. Enfin, quelques informations concernant l enfant au moment de sa sortie d hospitalisation ont été recueillies : la durée d hospitalisation, le type d allaitement, le poids de sortie et éventuellement le décès. Les paramètres anthropométriques ont été mesurés à la sortie de chaque enfant et reportés sur les courbes Audipog jusqu à 43 semaines d âge gestationnel corrigé. Le retard de croissance extra-utérin (RCEU) a été défini par un poids à la sortie inférieur au 10 e percentile selon ces courbes. 3. Statistiques Pour comparer ces 3 années, nous avons fixé un risque alpha de 5 %. Pour les variables qualitatives, un test du Chi 2 (ou un test exact de Fisher si l effectif était trop faible) a été effectué. Dans le cas où le test précédent était significatif, des Chi 2 deux à deux ont été réalisés en appliquant la correction de Bonferroni (soit au lieu de comparer le degré de signification p au seuil a de 5 %, la valeur de p a été comparée à 0,05/ 3 = 0,017 pour les 3 comparaisons). Pour les variables quantitatives, des analyses de variance un facteur (Anova) suivies de tests de Newman and Keuls (si nécessaire) ont été utilisées pour comparer les groupes deux à deux. Certaines variables étaient manquantes en Nous avons donc comparé ces variables seulement entre 2005 et Pour cela, nous avons utilisé un test du Chi 2 pour les variables qualitatives et un test de Mann-Whitney pour les variables quantitatives. Les calculs ont été réalisés par le logiciel NCSS. 4. Résultats Les caractéristiques des 3 cohortes sont comparables (tableau I). Le terme moyen de naissance ainsi que le nombre de prématurissimes n a pas varié. L âge maternel moyen était de 29,7 ans en 2005 et de 32,8 ans en 2010 (p = 0,239). Une augmentation non significative du nombre de mères de plus de 35 ans était notée entre 2005 et Le tableau II résume les paramètres de la grossesse. Des variations significatives étaient observées entre les 3 cohortes en ce qui concerne le taux de transfert in utero et le taux de naissances par césarienne a augmenté. Le taux de chorioamniotite a diminué significativement en 2010 tandis que la durée d antibiothérapie perpartum a augmenté. Le taux de RCIU est resté stable. Il faut souligner qu en 2010, 60,6 % (117/193) des grands prématurés avaient bénéficié de sulfate de magnésium juste avant la naissance. La morbidité néonatale ne s est pas beaucoup modifiée au cours des 10 années (tableau III). Le taux d HIV a diminué (20,6 % en 2000, 24,9 % en 2005 et 12,4 % en 2010) mais cette diminution n a concerné que les HIV de grade 1. En effet, parmi les 35 enfants avec une HIV en 2000, la répartition était la suivante : 27 (77,1 %) de grade 1, 4 (11,4 %) de grade 2, 3 (8,6 %) de grade 3 et 1 (2,8 %) de grade 4. En 2005, parmi les 43 HIV, il y avait 22 (51,1 %) HIV de grade 1, 9 (20,9 %) de grade 2, 4 (9,3 %) de grade 3 et 8 (18,6 %) de grade 4. Enfin, en 2010, parmi les 24 HIV, la répartition était la suivante : 11 (45,8 %) de grade 1, 7 (29,2 %) de grade 2, 1 (4,2 %) de grade 3 et 5 (20,8 %) de grade 4. Notre étude n a pas mis en évidence de différence significative entre les taux de LMPV mais nous avons constaté une absence de LMPV cavitaire en 2010 contrairement aux années précédentes (5 en 2000, 1 en 2005 et 0 en 2010). Le taux de RCEU a augmenté significativement parallèlement au taux d allaitement maternel. La durée médiane d hospitalisation a diminué : elle était de 59 j en 2000 et de 51 j en 2005 et 2010 (tableau IV). La mortalité globale est restée stable (tableau I). 3

4 G. Pinto Cardoso et al. Archives de Pédiatrie 2012;xxx:1-8 Tableau I Caractéristiques des 3 cohortes. Année 2000 Année 2005 Année 2010 p Garçons n/n (%) 102/170 (60,0) 90/173 (52,0) 107/193 (55,4) ns Poids de naissance (moyenne DS) 1328,2 429,9 1395,3 408,9 1332,3 391,7 ns Retard de croissance intra-utérin n/n (%) 23/170 (13,0) 22/172 (13,0) 18/193 (9,0) ns Périmètre crânien (moyenne DS) 27,0 2,5 27,5 2,5 26,9 2,5 ns Périmètre crânien < 10 e percentile n/n (%) 27/157 (17,2) 18/155 (11,6) 28/186 (15,1) ns Poids de naissance < 1000 g n/n (%) 43/170 (25,3) 35/172 (20,3) 38/193 (19,7) ns Âge gestationnel moyenne DS 29,4 2,3 29,9 2,2 29,6 2,2 ns Âge gestationnel < 27 SA n/n (%) 21/170 (12,3) 16/173 (9,2) 24/193 (12,4) ns Césarienne n/n (%) 69/170 (40,5) 81/173 (46,8) 99/193 (51,3) ns Apgar < 5 à 5 min de vie n/n (%) 13/168 (7,7) 17/161 (10,6) 26/190 (13,7) ns Grossesse multiple n/n (%) 46/170 (27,1) 53/173 (30,6) 66/193 (34,2) ns Naissance outborn n/n (%) 26/170 (15,3) 33/173 (19,1) 33/193 (18,7) ns Corticothérapie anténatale n/n (%) a 138/170 (81,1) 135/173 (78,0) 162/193 (83,9) ns Mortalité n/n (%) 13/170 (7,6) 18/173 (10,4) 14/193 (7,3) ns DS : déviation standard ; SA : semaines d aménorrhées ; ns : non significatif ; n : nombre ; N : nombre total. a Cure complète ou incomplète. La durée de ventilation mécanique, l utilisation des corticoïdes en post-natal, la durée de l alimentation parentérale et le nombre de transfusions ont significativement diminué (tableau IV). L incidence du traitement du canal artériel est restée relativement stable. On constatait cependant une augmentation significative (p = 0,015) du recours à la chirurgie après échec du traitement médicamenteux au fil du temps (3,8 % en 2000, 19,3 % en 2005 et 33,3 % en 2010). 5. Discussion Cette étude montre une relative stabilité de la mortalité néonatale et des principales pathologies néonatales observées chez le grand prématuré sur une période récente de 11 ans au cours de laquelle le terme et le poids moyen de naissance des enfants n ont pas varié. Il est néanmoins observé des variations des taux de chorioamniotite et de Tableau II Caractéristiques des grossesses. Année 2000 Année 2005 Année 2010 p Grossesse induite n/n (%) 73/169 (43,2) 61/173 (35,2) 66/193 (34,2) ns Âge maternel > 34 ans n/n (%) 29/152 (19,1) 45/187 (24,1) ns Tabagisme maternel n/n (%) 46/167 (27,5) 58/173 (33,5) 48/193 (24,9) ns Procréation médicalement assistée n/n (%) 11/170 (6,5) 15/173 (8,7) 35/193 (18,1) < 0,001 a,b Transfert in utero n/n (%) 88/170 (51,7) 61/173 (35,3) 97/193 (50,2) 0,002 a,c Hypertension artérielle ou prééclampsie n/n (%) 36/170 (21,1) 31/173 (17,9) 44/193 (22,8) ns Chorioamniotite n/n (%) 32/170 (18,8) 29/173 (16,8) 17/193 (8,8) 0,015 b Antibiothérapie perpartum n/n (%) 57/170 (33,5) 55/173 (31,8) 70/193 (36,3) ns Antibiothérapie perpartum (jours) moyenne DS 1,5 5,1 0,5 1,3 2,1 2,9 0,004 a,c DS : déviation standard ; ns : non significatif ; n : nombre ; N : nombre total. a Différence persistante entre 2005 et b Différence persistante entre 2000 et c Différence persistante entre 2000 et

5 Morbi-mortalité et prise en charge de la grande prématurité Tableau III Morbidité néonatale. Année 2000 Année 2005 Année 2010 p Maladie des membres hyalines n/n (%) 78/170 (45,8) 93/173 (53,7) 90/193 (46,6) ns Dysplasie bronchopulmonaire à j28 n/n (%) 48/158 (30,4) 41/158 (25,9) 47/181 (26,0) ns Dysplasie bronchopulmonaire à 36 SA n/n (%) 27/157 (17,2) 27/155 (17,4) 31/179 (17,3) ns Entérocolite ulcéro-nécrosante n/n (%) 7/169 (4,1) 4/173 (2,3) 7/193 (3,6) ns IMF certaine ou probable n/n (%) 16/170 (9,4) 18/173 (10,4) 13/193 (6,7) ns Infection nosocomiale n/n (%) 51/170 (30,0) 51/173 (29,5) 52/193 (26,9) ns Hémorragie intraventriculaire n/n (%) 35/170 (20,6) 43/173 (24,8) 24/193 (12,4) 0,008 a Leucomalacie périventriculaire n/n (%) 24/170 (14,1) 14/173 (8,1) 14/193 (7,2) ns Rétinopathie grade III n/rétinopathie totale (%) 1/10 (10,0) 1/9 (11,1) 1/10 (10,0) ns Poids de sortie (grammes) médiane 2845,0 2810,0 2570,0 < 0,001 a,b Périmètre crânien de j28 < 10 e percentile 45/146 (30,8) 38/128 (29,7) 62/150 (41,3) ns Retard de croissance extra-utérin n/n (%) 30/131 (22,9) 33/130 (25,4) 64/164 (39,0) 0,004 a,b Allaitement maternel n/n (%) 44/157 (28,0) 37/151 (24,5) 89/175 (50,9) < 0,001 a,b DS : déviation standard ; SA : semaines d aménorrhées ; ns : non significatif ; IMF infection maternofœtale ; n : nombre ; N : nombre total. a Différence persistante entre 2005 et b Différence persistante entre 2000 et transfert in utero, une diminution significative des taux d hémorragies intracrâniennes et une diminution du recours aux techniques de soins de réanimation (durée de ventilation assistée, durée d alimentation parentérale, utilisation de la corticothérapie post-natale, nombre de transfusions). En revanche, la chirurgie du canal artériel a augmenté de même que le taux de RCEU à la sortie. Il s agit d une étude monocentrique avec des pratiques homogènes favorisées par des protocoles informatisés. Le recueil prospectif de données a été réalisé de la même façon en 2000, 2005 et L âge gestationnel et le poids de naissance moyen étaient identiques dans nos 3 cohortes mais seuls les grands prématurés nés vivants et hospitalisés en néonatologie ont été inclus. De nombreuses études de la littérature ont Tableau IV Thérapeutiques utilisée pendant la période néonatales. Année 2000 Année 2005 Année 2010 p Intubation n/n (%) 107/170 (62,9) 113/173 (65,3) 123/193 (63,7) ns Durée ventilation invasive (jours) moyenne DS 10,3 18,0 4,5 7,2 5,8 10,5 0,0018 b,c Oscillation de haute fréquence n/n (%) 27/170 (15,8) 19/173 (11,0) 20/193 (10,4) ns Monoxyde d azote n/n (%) 6/173 (3,5) 6/193 (3,1) ns Durée CPAP (jours) moyenne DS 8,5 11,1 11,0 13,0 9,0 12,1 ns Caféine n/n (%) 120/170 (70,6) 92/173 (53,2) 155/193 (80,3) < 0,001 a,c Corticothérapie post-natale n/n (%) 34/170 (20,0) 10/173 (5,8) 15/193 (7,8) < 0,001 b,c Canal artériel traité n/n (%) 26/170 (15,3) 31/173 (17,9) 39/193 (20,2) ns Alimentation parentérale (jours) moyenne DS 19,8 15,5 17,8 21,9 14,6 15,3 0,02 b Transfusions n/n (%) 91/148 (61,5) 92/173 (53,2) 82/193 (42,5) 0,002 b Durée hospitalisation (jours) médiane ,014 b,c DS : Déviation standard ; CPAP : ventilation non invasive avec pression positive ; n : nombre ; N : nombre total. a Différence persistante entre 2005 et b Différence persistante entre 2000 et

6 G. Pinto Cardoso et al. Archives de Pédiatrie 2012;xxx:1-8 pris aussi en compte les enfants mort-nés et ont été réalisées en fonction du poids de naissance et non de l âge gestationnel ce qui rend difficile les comparaisons avec notre étude [12]. Par ailleurs, le caractère monocentrique de notre étude nous incite à rester prudents sur certains résultats. La prématurité a légèrement augmenté en 11 ans mais le taux de mortalité est resté stable. Dans la cohorte nationale Epipage 1, le taux d enfants nés vivants en 1997 avant 28 SA était de 20,5 %, ce qui est comparable à nos données postérieures. Concernant les données obstétricales, nous avons observé une augmentation significative de PMA et du nombre de mères de plus de 35 ans. Cela est en accord avec la littérature qui rapporte une augmentation constante de l âge maternel et du recours à la PMA [1,13]. De plus, les grossesses obtenues par PMA sont plus fréquentes chez les grands prématurés que dans la population générale (6 % en 2010 en France) car le recours à la PMA augmente le risque de prématurité [14,15]. Le nouveau plan de périnatalité a rappelé aux praticiens la nécessité de réaliser des transferts in utero en cas de situation à risque. Dans notre étude, le nombre de transferts avait diminué en 2005 pour augmenter à nouveau en 2010, sans modification du nombre d enfants outborn. Il est difficile de savoir si les grossesses à risque étaient suivies plus précocement dans notre maternité de niveau III en 2005 ou si cette diminution est le reflet d un changement de pratique non justifié. Cette tendance a également été constatée à l échelle nationale par le groupe Audipog [16]. Au cours de ces 10 années, le nombre de grands prématurés nés dans un contexte de chorioamniotite a diminué de façon significative. Parallèlement, une augmentation de l antibiothérapie en perpartum a été notée. Cependant, la définition de la chorioamniotite reste controversée et a pu fluctuer au cours des 3 périodes. Cette diminution est cependant un point intéressant de notre étude car la chorioamniotite est un facteur de risque de LMPV cavitaire et de paralysie cérébrale [17]. Dans notre étude, le taux de LMPV a eu tendance à diminuer même si la différence n était pas significative (p = 0,06). L impact de ces résultats devra être évalué sur le suivi de la cohorte à 2 ans. Le pourcentage de dysplasie bronchopulmonaire est resté stable pendant 10 ans : 26 % avaient une oxygéno-dépendance à 28 j et 17,3 % à 36 SA. Le recours à la corticothérapie post-natale par voie générale a néanmoins diminué de façon significative. L effet le plus délétère est la réduction de la croissance cérébrale suivie en imagerie [18]. En France, les recommandations récentes insistent pour n utiliser les corticoïdes en post-natal que chez les grands prématurés de plus de 3 semaines de vie, encore ventilés et dépendants d une ventilation agressive après plusieurs tentatives d extubation [19]. Les différentes méta-analyses de la Cochrane concluent aux mêmes résultats [20]. Nous n avons pas d explication évidente sur l augmentation du recours à la chirurgie du canal artériel. En effet, il n y a pas eu de modification importante du protocole au cours de cette période et les caractéristiques des nouveau-nés avaient peu varié. Le nombre de rétinopathies de tous stades ou sévères est resté stable et faible (10 rétinopathies par an dont une seule sévère). Leur prévalence est plus élevée dans la littérature [21,22]. Ces rétinopathies restent un élément important de la prise en charge des grands prématurés car dans la cohorte Epipage 1, 2 % des grands prématurés présentaient une malvoyance modérée et 1 % une malvoyance sévère à 5 ans [3]. Le taux global d HIV et surtout d hémorragies sous-épendymaires a diminué de façon significative tandis que le taux de LMPV non cavitaire est resté stable. Ces lésions cérébrales périnatales restent donc une préoccupation d autant plus qu elles constituent un facteur de risque de paralysie cérébrale ultérieure. Dans l étude Epipage 1, la prévalence des paralysies cérébrales était de 17 % parmi les enfants ayant eu une HIV de grade III et de 25 % chez les enfants avec une atteinte de la substance blanche (dilatation ventriculaire ou échogénicité persistante ou LMPV cavitaire ou HIV) alors qu elle était de 4 % chez les enfants dont l ETF était normale [23]. Les stratégies de neuroprotection doivent être améliorées sachant qu à ce jour seul le sulfate de magnésium a montré son efficacité chez l enfant prématuré dans la diminution du taux de paralysies cérébrales [7,24]. Notre étude a mis en évidence une nette augmentation du taux de RCEU et du nombre de périmètres crâniens inférieur au 10 e percentile à la sortie d hospitalisation avec respectivement des pourcentages de 22,9 % en 2000, 25,4 % en 2005 et 39 % en En parallèle, on a constaté une diminution du poids de sortie médian (avec une différence d environ 300 g entre 2010 et les années précédentes), de la durée d alimentation parentérale et de la durée d hospitalisation. Le protocole de nutrition a été modifié en décembre 2009 avec une augmentation des apports de protéines et d énergie par voie parentérale pendant les 8 premiers jours de vie et un arrêt plus précoce des préparations lactées pour enfants de faible poids de naissance en 2010 (à partir de 2500 g en 2010 versus 3000 g auparavant). De plus, l allaitement maternel était significativement plus important en 2010 (p < 0,001), ce qui est cohérent avec l enquête nationale de périnatalité de 2003 qui montrait également une augmentation de l allaitement quel que soit le terme, 62,6 % des enfants étant nourris au sein totalement ou partiellement [13]. Certaines études ont montré que la croissance pondérale était plus faible lorsque l enfant prématuré était alimenté par du lait de mère [25,26]. Cela peut donc avoir participé à l augmentation du taux de RCEU. Nous avons défini le RCEU en d après les courbes Audipog. En l absence de courbe française idéale et de très nombreuses disparités entre les courbes, ces courbes nous ont paru adaptées pour juger de la croissance post-natale. Dans la littérature, de nombreuses études confirment 6

7 Morbi-mortalité et prise en charge de la grande prématurité l importance du RCEU [27,28]. Cette fréquence élevée doit nous rendre vigilant dès les premiers jours sur les apports quotidiens et la croissance des prématurés de faible poids de naissance pour éviter l installation progressivement d un déficit nutritionnel [26,29]. Le rattrapage de ce déficit est probablement difficile avant la sortie et s effectue souvent dans les 2 premières années de vie, voire plus, sous l impact de facteurs génétiques, environnementaux, nutritionnels et hormonaux [30]. 6. Conclusion Notre étude comparant 3 années récentes 2000, 2005 et 2010 a montré une relative stabilité de la mortalité et de la morbidité néonatale des grands prématurés hospitalisés dans notre centre. L absence de diminution des taux de dysplasie bronchopulmonaire, d entérocolite ulcéro-nécrosante et de LMPV non cavitaire, facteurs supplémentaires de risque de séquelles, et l augmentation des taux de retard de croissance extra-utérin, font craindre la persistance d un taux de séquelles cognitives ou motrices important, même si l on a constaté une augmentation des taux d allaitement maternel et une diminution des pratiques invasives. Un suivi à moyen et long terme de cette population est en cours. L étude Epipage 2 faite dans 25 régions françaises en 2011 permettra de mieux apprécier le pronostic néonatal et le devenir de la population d enfants grands prématurés et de faire des comparaisons interrégionales. Déclaration d intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d intérêts en relation avec cet article. Remerciements Nous remercions les Dr Blanc T, Lardennois C et Brossard V pour leurs conseils. Nous remercions pour leur soutien le Fond européen de développement régional (FEDER), l association naître et vivre en pays de Caux, le PHRC régional 2003 concernant le suivi de cohorte des enfants à risque neurologique (investigateur principal : Pr Stéphane Marret) et l ensemble des membres du réseau de périnatalité de Haute-Normandie : centre hospitalier du Belvédère (Mont St- Aignan) : Dr S. Pauthier, Dr C. Levavasseur ; CH de Bernay : Dr F. Faggianelli, Dr F. Mokdad ; CH de Dieppe : Dr M. Cingotti, Dr E. Jeannot ; CHI d Elbeuf : Dr M. Paquet, Dr N. Demarque ; CHI d Evreux : Dr E. Machevin, Dr A. Checoury ; CHI de Fécamp : Dr J.Y. Baril, Dr H. Lahrach ; CH de Gisors : Dr B. Louis-Juste ; CH du Havre : Dr A. Talbot, Dr H. Bruel ; clinique des Aubépines (Dieppe) : Dr J. Le Long, Dr C. Lambert ; CHI de Lillebonne : Dr S. Ba ; clinique Mathilde (Rouen) : Dr M. Durand-Reville, Dr F. Levavasseur ; hôpital privé de l Estuaire (Le Havre) : Dr J. Stoller, Dr J.-F. Le Digabel ; CHI de Vernon : Dr F.Truong-Canh, Dr M. Rouha ; CHU de Rouen : Dr L. Marpeau, Dr V. Brossard, et Mme C. Lévêque. Références [1] Vendittelli F, Riviere O, Crenn-Hebert C, et al. Réseau sentinelle Audipog Partie 1 : résultats des principaux indicateurs périnatals. Gynecol Obstet Fertil 2008;36: [2] Inserm. Déficiences ou handicaps d origine périnatale : dépistage et prise en charge; [3] Larroque B, Ancel PY, Marret S, et al. Neurodevelopmental disabilities and special care of 5-year-old children born before 33 weeks of gestation (the EPIPAGE study): a longitudinal cohort study. Lancet 2008;371: [4] Larroque B, Ancel PY, Marchand-Martin L, et al. Special care and school difficulties in 8-year-old very preterm children: the epipage cohort study. PLoS One 2011;6:e [5] Marret S. Les indications d une intervention précoce dans la prévention et la prise en charge des anomalies neuro-développementales. Arch Pediatr 2004;11: [6] Wu YW, Colford Jr JM. 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