Quoi de neuf dans les rhumatismes inflammatoires

Transcription

1 Quoi de neuf dans les rhumatismes inflammatoires Dr André BASCH Rhumatologie Infirmerie Protestante Caluire Hôpital Henry GABRIELLE- St Genis Laval

2 Discussion autour de cas cliniques

3 Cas 1 Femme de 32 ans Mariée, une fille 3 ans Ingénieur Sport : Footing 4/semaine

4 Histoire Suite à un footing habituel de 10 km Gonflement douloureux du genou droit Persistance malgré le repos depuis deux semaines Comment menez vous votre interrogatoire?

5 Interrogatoire Horaire de la douleur Notion de craquement, de dérangement interne ATCD similaire ATCD psoriasis, rachialgie inflammatoire, aphtose bipolaire, infection digestive ou génitale récente, fessalgie, diarrhée chronique, rectorragie, éruption cutanée, fièvre, uvéite, Morsure de tique, Raynaud, syndrome sec, ATCD familial de RIC

6 Interrogatoire Horaire inflammatoire Pas de craquement 1 er épisode Pas d ATCD pertinent

7 Examen clinique Trouble de la statique Amplitudes Tiroir, laxité Choc rotulien, kyste poplité Testing méniscal Testing tendineux Point douloureux Autres articulations Porte d entrée infectieuse

8 Choc rotulien

9 Examen clinique Trouble de la statique : Non Amplitudes : Tiroir, laxité : Non Choc rotulien : Oui Monoarthrite genou Testing méniscal : Indolore Testing tendineux : Indolore Point douloureux : Non Autres articulations : RAS Porte d entrée infectieuse : Non

10 Quels examens paracliniques? Urgence : infection Ponction en urgence Hémoculture NFP, VS, CRP

11 Quels examens paracliniques? Urgence : infection Ponction en urgence Hémoculture NFP, VS, CRP

12 Autres examens biologiques? Tout ou rien VS, CRP NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, Gamma GT, PAL, uricémie, glycémie à jeun FR, Anti CCP, ACAN, Anti ADN, Anti ENA, ECA Sérologie Lyme, VIH, VHB, VHC

13 Autres examens biologiques? VS : 53 mm CRP : 35 mg/l NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, Gamma GT, PAL, uricémie, glycémie à jeun : normaux FR, Anti CCP, ACAN, Anti ADN, Anti ENA, ECA : négatif Sérologie Lyme, VIH, VHB, VHC : négatif

14 Examens d imagerie? Rx? Scanner? IRM? Echo? Scintigraphie osseuse?

15 Intérêt de la radiographie simple

16 Intérêt de la radiographie simple

17 Intérêt de la radiographie simple

18 Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner? IRM? Echo? Scintigraphie osseuse?

19 Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM? Echo? Scintigraphie osseuse?

20 Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM : doute sur une lésion méniscale Echo? Scintigraphie osseuse?

21 Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM : doute sur une lésion méniscale Echo : Genou non mais Scintigraphie osseuse?

22 Echographie / IRM Echographie : opérateur dépendant IRM : synovites et oedeme osseux chez sujets sains! Echographie > IRM Rhumatologue > Radiologue dans RIC Nieuwenhuis W et al.,

23 Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM : doute sur une lésion méniscale Echo : Genou non mais Scintigraphie osseuse

24 Examens d imagerie? Rx : Mains, Pieds, Poumons, Genou droit F + P Scanner : Non IRM : doute sur une lésion méniscale Echo : Genou non mais Scintigraphie osseuse :Non

25 Examens d imagerie Rx normales

26 Traitement? AINS Efficacité individu-dépendant Naproxène > autres > coxib > diclofénac Coxib + IPP > Coxib >Autres + IPP > Autres Corticoïdes Efficacité individu-dépendant Médrol < Cortancyl et Solupred 2 recettes : bonne dose courte / petite dose long cours Association possible AINS et corticoïdes

27 Traitement? Infiltration Antalgiques : peu utiles Glace, cataplasme argile, chou vert,

28 Traitement de fond? Non

29 Histoire L épisode disparait Récidive polyarticulaire depuis 3 semaines 12 articulations atteintes dont les MCP Raideur matinale de 30 minutes VS et CRP élevées Rx normales Auto Anticorps négatifs

30 Diagnostic Est-ce une PR?

31 Critères ACR 1987 Atteinte des mains Atteinte symétrique Atteinte d au moins 3 articulations Raideur matinale > 60 minutes Facteur rhumatoïde présent Lésion radiologique typique Nodule rhumatoïde Evolution > 6 semaines

32 Critères ACR/EULAR 2010 Ne peut pas être classée PR 1 articulation gonflée Non Oui Expliquée par 1 autre pathologie Non Oui Erosion typique sur les Rx simples Non Appliquer les critères de classification Oui Ne peut pas être classée PR Classée PR

33 Critères diagnostiques Atteinte articulaire 1 moyenne ou grosse articulation moyennes ou grosses articulations petites articulations petites articulations 3 > 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5 Sérologie FR et ACPA négatif 0 FR ou ACPA positif à un faible titre 2 FR ou ACPA positif à un titre élevé 3 Durée de la synovite < 6 semaines 0 6 semaines 1 Réaction à la phase aiguë VS et CRP normales 0 VS ou CRP élevée 1 Score 6 Classé PR

34 Polyarthrite Diagnostic Intérêt de ces nouveaux critères? Introduction rapide d un traitement de fond Soulager les symptômes Eviter les dégradations structurales Fenêtre d opportunité

35 Polyarthrite Fenêtre d opportunité 1 e voire 2 premières années de vie d une PR Introduction d un traitement de fond Objectif la rémission Possibilité de rémission sur du long terme SANS TRAITEMENT

36 Polyarthrite Fenêtre d opportunité TTT TTT Diagnostic de PR = «Urgence»

37 Traitement de fond? Méthotrexate Recours à une biothérapie?

38 Stratégie «Gentille» PR «Méchante» PR

39 Polyarthrite Facteur de mauvaise pronostic Début polyarticulaire aigu Atteinte extra articulaire Destruction précoce Syndrome inflammatoire très marqué FR et CCP précoce et très élevé HLA DR B1 04 Mauvaise réponse au ttt de fond Statut socio économique défavorisé

40 Stratégie «Gentille» PR «Méchante» PR Biothérapie Biothérapie + traitement de fond traditionnel Traitement de fond traditionnel Traitements symptomatiques

41 Biothérapie PR

42 Les anti TNF alpha Efficacité clinique et structurale majeure Anti TNF + MTX > Anti TNF Injection

43 Injection

44 Les anti TNF alpha Efficacité clinique et structurale majeure Anti TNF + MTX > Anti TNF Injection Risque allergique

45 Risque allergique Alerte Banal

46 Les anti TNF alpha Efficacité clinique et structurale majeure Anti TNF + MTX > Anti TNF Injection Risque allergique Risque infectieux

47 Fièvre sous anti TNF alpha Avis médical ± Antibiotique Reporter injection

48 Vaccinations recommandées Grippe annuelle Pneumococoque Prevenar puis Pnemo23 2 mois plus tard Pas de revaccination

49 Les anti TNF alpha Efficacité clinique et structurale majeure Anti TNF + MTX > Anti TNF Injection Risque allergique Risque infectieux Risque tumoral

50 Risque tumoral Arrêt en cas de découverte de cancer Surveillance dermatologique annuelle Surveillance gynécologique annuelle Surveillance prostatique annuelle

51 Les anti TNF alpha Enbrel Remicade Humira Cimzia Simponi Sous cut Intra veineux Sous cut Sous cut Sous cut Fev 2000 Juin 2000 Sept 2003 Oct 2009 Sept jours 8 semaines 14 jours 14 jours Un mois à

52 Anakinra Mars 2002 Kineret Action structurale Faible efficacité clinique Sous cutanée quotidienne Peu utilisé

53 Tocilizumab Sept 2009 RoActemra Perfusion hospitalière avec ou sans MTX Adaptée au poids (9.500 à ) Attention lipide à 3 mois injection sous cutané 2015

54 Rituximab Aout 2006 Mabthera 1 Cycle = 2 perfusions J1-J15 Perfusion intra veineuse : 4h15 2h 2 e intention en association au MTX Attention lenteur d action

55 Abatacept Mai 2007 Orencia Perfusion intraveineuse en association au MTX ( ) Sous cutanée depuis 2014

56 Tofacitinib USA Novembre 2012 Anti Jak1 et Jak3 Xeljanz 2 comprimés par jour en association au MTX En France?

57 Biosimilaires Génériques

58 Biosimilaires Génériques Séquence ADN Milliers de conformations 3D actions différentes

59 Biosimilaires Génériques Séquence ADN Milliers de conformations 3D actions différentes Conformation 3D la plus similaires

60 Biosimilaires EMA établit ligne de protocole et délivre autorisation 6 à 9 ans de développement 50 à 200 millions Prix a priori inférieur de 20 à 30%

61 Biosimilaires Etudes en cours Original Industrie Biosimilaire Développement Indication Pfizer (USA) PF Phase 2 (USA) PR Teva (Israel) TL011 Interrompu PR Samsung (Corée) SAIT 101 Interrompu PR Rituximab Sandoz (Suisse) GP2013 Phase 2 (EU, Argentine) Celltrion (Corée) CT-P10 Phase 1 (Corée) PR PR Boehringer BI Phase 3 (USA, EU, Am Sud, N. Zel) PR Merck MK8803 Phase 1 (EU) PR Goncalves

62 Biosimilaires Etudes en cours Original Industrie Biosimilaire Développement Indication Hanwha (Corée) HD 203 Phase 3 (Corée) PR Etanercept Adalimumab Mycenax (Taiwan) TuNEX Phase 3 (Japon et Corée) LG (Corée) LBEC0101 Phase 1 achevée (Corée) Boehringer B Phase 1 achevée (N. Zel) PR PR PR Infliximab Celltrion CT-P13 Autorisé (Corée) Phase 3 achevé (EU) Phase 1 (EU) PR et SA PR SA Goncalves

63 Et les traitements non médicamenteux?

64 Repos

65 Activité sportive

66 Kinésithérapie Physiothérapie anti inflammatoire Lutte contre l enraidissement (surtout SA)

67 Thermothérapie

68 Médecines douces

69 Régimes alimentaires Aucune preuve scientifique Constats d efficacité Fondement intellectuel Attention Carence

70 Cures thermales En dehors des crises Bien fait sur les douleurs mécanique Peut diminuer la fréquence des poussées Attention Crise thermale

71 Compléments alimentaires Arthrose Respect des concentrations Prix

72 Arrêt du tabac Provoque la polyarthrite

73 Parondotopathie

74 Suite de l histoire Elle vous apprend qu elle souhaite le 2 e enfant AINS Diminution de fertilité Methotrexate Malformatif CRAT : Arrêt en même temps que la pilule Anti TNF Données gastro entérologiques rassurantes

75 Fin de l histoire Elle souhaite une diminution des traitements Si rémission atteinte Pendant au moins deux ans Diminution progressive AINS Corticoïdes Methotrexate Biothérapie

76 Des questions?

77 Cas 2 Femme de 72 ans Mariée, 2 enfants proches Retraitée

78 Histoire Apparition brutale il y a deux mois Douleur des épaules D horaire inflammatoire Asthénie intense VS : 102 mm

79 Questions Diagnostic PPR Traitement Corticoïdes : 0,25 mg/kg/jour

80 Corticodépendance Sevrage impossible Pas de consensus de définition

81 PPR corticodépendante Diagnostics? Paranéoplasique Chondrocalcinose articulaire Endocardite infectieuse Polymyosite PR du sujet âgé

82 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique

83 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP?

84 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire

85 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG

86 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse

87 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque

88 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque Polymyosite

89 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque Polymyosite : CPK, aldolase, anti ENA, IRM musculaire?

90 PPR corticodépendante Démarche diagnostique? Paranéoplasique : examen clinique minutieux, TEP? Chondrocalcinose articulaire : Rx du PSG Endocardite infectieuse : auscultation cardiaque Polymyosite : CPK, aldolase, anti ENA, IRM musculaire? PR du sujet âgé

91 Epidémiologie PR Age de début de plus en plus tardif

92 PR à début rhizomélique Mime PPR Mais corticodépendant Auto Ac souvent négatifs Savoir les refaire Eliminer les diagnostics différentiels

93 PR à début rhizomélique Traitement? Methotrexate Le plus précocement possible Epargne cortisonique dans les vraies PPR Rémission Décroissance corticoïdes puis MTX Caporali R et al.

94 Histoire Elle va nettement mieux Sauf son genou gauche Douleur matinale et en fin de journée Arthrose ou arthrite?

95 Arthrose ou arthrite Dérouillage matinale Réveils nocturnes CRP, VS Radio Ponction articulaire Test thérapeutique

96 Histoire Et si cela avait été une douleur de la 2 e MCP Arthrose ou arthrite?

97 Des questions?

98 Cas 3 Homme de 35 ans Lombalgie depuis 10 ans Evolution par crise avec parfois des sciatalgies droites Fréquence s intensifie depuis deux ans On lui a parlé d une spondylarthrite

99 Comment menez vous l interrogatoire? Horaire de la douleur Travail, activité sportive Circonstance de déclenchement ATCD psoriasis, infection digestive ou génitale récente, fessalgie, diarrhée chronique, rectorragie, uvéite, talalgie, ATCD familial Essai AINS

100 Comment menez vous l interrogatoire? Horaire bizarre Travail (cariste), pas de sport Circonstance : effort ou stress ATCD : père psoriasis AINS : efficace mais rechute à l arrêt

101 Examen clinique Très pauvre Syndrome rachidien peu intense Douleur sacroiliaque droite

102 Examens paracliniques de débrouillage? Rarement utiles VS, CRP : 1/3 cas normales NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, gamma GT, PAL Radiographies simples

103 Aspect radiographique Sacroiliite : 4 stades Stade 1 : pseudo élargissement des berges

104 Aspect radiographique Sacroiliite : 4 stades Stade 2 : érosions en timbre poste

105 Aspect radiographique Sacroiliite : 4 stades Stade 3 : condensation des sacroiliaques

106 Aspect radiographique Sacroiliite : 4 stades Stade 4 : Fusion des sacroiliaques

107 Examens paracliniques de débrouillage? Rarement utiles VS, CRP : 1/3 cas normales NFP, ionogramme, ALAT, ASAT, gamma GT, PAL Radiographies simples Sacroiliite stade 2 bilatérale ou stade 3 ou 4 unilatérale

108 Autres examens? HLA B % de la population normale Négatif 10 à 50 % des malades Autoanticorps Aucun IRM

109 IRM Conclusion : sacroiléite bilatérale Hypersignal punctiforme de la partie antérieure des sacroiliaques visibles sur la coupe 37 à droite et 41 à gauche Un quart des sujets sains ont des anomalies inflammatoires sur l IRM des sacro-iliaques Une lésion inflammatoire est retrouvée chez 27 % de lombalgies communes 22 % sujets sains

110 IRM Sacroiliite : ASAS 2010 Hypersignal T2 Fat sat Sur 2 coupes consécutives Ou 2 localisations sur une même coupe

111 Encore plus confusiogène!!!

112 Encore plus confusiogène!!! SPA non radiographique

113 Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx?

114 Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie?

115 Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie : peut être normale toute la vie Refaire IRM?

116 Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie : peut être normale toute la vie Refaire IRM : évolution possible dans les deux sens Scintigraphie osseuse?

117 Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie : peut être normale toute la vie Refaire IRM : évolution possible dans les deux sens Scintigraphie osseuse : peu intérêt diagnostique Test thérapeutique?

118 Que faire en cas de diagnostic incertain? Refaire Rx : 10 ans d évolution Refaire biologie : peut être normale toute la vie Refaire IRM : évolution possible dans les deux sens Scintigraphie osseuse : peu intérêt diagnostique Test thérapeutique : test anti TNF alpha

119 Que faire en cas de diagnostic certain?

120 Que faire en cas de diagnostic certain? AINS Kinésithérapie / Auto étirement Biothérapie Après échec 3 anti TNF > 3 mois Anti TNF alpha

121 Nouveauté du rhumatisme psoriasique Anti IL 12 IL 23 Stelara Injection sous cutanée / 12 semaines Septembre 2013 via dermatologue

122 Conclusion SA : Diagnostic très très difficile Pas aidé par les nouveaux critères Attention aux examens paracliniques PR Age de début avance : attention fausse PPR Progrès immunologique Rôle clé du MG dans la surveillance