Evaluation des activités des réseaux locaux de promotion de la santé et des ateliers santé ville de Haute-Normandie

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1 Evaluation des activités des réseaux locaux de promotion de la santé et des ateliers santé ville de Haute-Normandie Rapport de synthèse Rouen, février 2014 Agence LH conseil en promotion de la santé 1

2 Référents Agence Régionale de Santé de Haute-Normandie Corinne Leroy Chargée de mission Pôle prévention et promotion de la santé 31, rue Malouet BP ROUEN Cedex Christelle Gougeon Responsable du pôle prévention et promotion de la santé Nathalie Viard Directrice de la Santé Publique Comité de pilotage Nathalie VIARD - directrice de la santé publique, Christelle GOUGEON - responsable du pôle prévention et promotion de la santé, Corinne LEROY - chargée de mission, pôle prévention et promotion de la santé, ARS, Catherine GAY - responsable du service santé, Conseil régional de Haute-Normandie, Dr Ide DELAGNEAU - médecin adjoint au sous-directeur PMI/actions de santé, Conseil général, Seine-Maritime, Dr Camille NDONDOKI.MD.PHD - médecin de santé publique, Pôle délégation sociale, Conseil général de l Eure, Benjamin RODE - responsable du pôle politique de la ville et promotion du sport, DDCS Seine-Maritime, Richard ROQUEFORT - responsable du pôle politique de la ville et promotion du sport, DDCS Eure Agence en promotion de la santé LH conseil Luc Hincelin, Lionel Eustache consultants en santé publique lhconseil59@aol.com 2

3 Evaluation des activités des réseaux locaux de promotion de la santé et des ateliers santé ville de Haute-Normandie Sommaire Introduction p 4 I. LE CONTEXTE p 5 II. LA METHODE 1. Rappel des objectifs p 6 2. Les différentes phases p 7 III. ANALYSE ET RESULTATS 1. Retours sur entretiens régionaux et départementaux : la synthèse p 9 Les partenaires régionaux et départementaux Essai de typologie des réseaux p Les principaux constats p 14 Parcours de santé et priorités p 15 La porte d entrée territoriale p 18 Gouvernance et partenariat p 21 Cadrage et outillage p 23 La coordination et les coordonnateurs p 27 Documentation & communication p L atelier prospectif, ses compléments partagés p 32 IV. RECOMMANDATIONS POUR LA HAUTE-NORMANDIE Parcours de santé et priorités p 37 La porte d entrée territoriale p 40 Gouvernance et partenariat p 41 Cadrage et outillage p 43 La coordination et les coordonnateurs p 45 Documentation & communication p 47 Conclusion p 49 Annexe Entretiens : les personnes rencontrées 3

4 Introduction En région Haute-Normandie, le fait territorial en promotion de la santé s adosse sur seize dynamiques santé déclinées localement et une organisation des services de l Agence Régionale de Santé adaptée. Ces éléments sont autant de points qui amplifient l appropriation collective des priorités régionales de santé. La légitimité locale à développer de nombreux axes de santé publique repose à l évidence sur plusieurs facteurs, repérés et validés : des engagements politiques et hospitaliers, promoteurs de santé, la reconnaissance d un travail de fond mené depuis des années par les acteurs de santé locaux, communes et intercommunalités et leurs équipes, avec comme fil conducteur, l attention portée aux parcours de santé de la population, la continuité des réflexions et actions entreprises par les réseaux qui s intègrent à des logiques partenariales affirmées, respectueuses des rôles et prérogatives de chacun. D autres avancées sont-elles aussi à souligner, comme la place des professionnels de santé, et notamment des professionnels libéraux et hospitaliers attentifs à la diversité de l offre de service proposée en termes de prévention et d accompagnement médicosocial, l engagement des villes et des centres hospitaliers sur ces aspects de prévention, la tenue d actions et initiatives ascendantes, diversifiées, appuyées par les réseaux et les Ateliers santé ville, la reconnaissance des partenaires sur le territoire, porteurs d innovation, en réponse aux besoins des dynamiques urbaines et rurales. Soulignés dans le schéma régional de prévention, et renforcés par les diagnostics locaux, les indicateurs de santé sont bien sûr mis en exergue pour démontrer l importance des actions de prévention et de promotion de la santé sur les territoires. La volonté de croiser plus encore les compétences présentes sur le terrain, autour d objectifs communs est un facteur d adhésion fort pour les partenaires locaux, sensibles aux interactions entre offre de soin, prévention de la santé et accompagnement médico-social. L évaluation externe réalisée croise les regards et avis des acteurs et partenaires locaux sur ce fait territorial engagé. La démarche enclenchée à l initiative de l Agence Régionale de Santé, permet de dégager des perspectives susceptibles de renforcer ces dynamiques coopératives entre élus, professionnels et institutions impliquées. Dans le respect du cahier des charges, ce document de synthèse rend compte de la richesse des échanges. Après avoir précisé les questions évaluatives et posé les constats, une seconde partie met en évidence perspectives et recommandations. Nos vifs remerciements à l ensemble des acteurs qui ont contribué à ces échanges régionaux et locaux et qui se sont prononcés sur des attentes, des points de vue, des propositions. Agence LH conseil 4

5 I. LE CONTEXTE L Agence Régionale de Santé de Haute-Normandie et ses partenaires se mobilisent autour de l évaluation des réseaux locaux de promotion de la santé (RLPS) et des Ateliers santé ville (ASV). Le cahier des charges initial a incité une approche pragmatique envers les conditions de mise en place et de réalisation de cette évaluation externe, notamment dans ses processus d adhésion, d organisation, de mobilisation des acteurs, coordonnateurs, partenaires régionaux, départementaux et locaux, et de diffusion de ses conclusions. La mise en cohérence des niveaux de décision, l importance des complémentarités territoriales, le renforcement des synergies professionnelles sont des axes de développement actuels. Dans ce contexte, la mesure des résultats quantitatifs et qualitatifs, la lisibilité des évolutions législatives, politiques et institutionnelles, la nécessité de repenser les équilibres entre champs d intervention au sein des dispositifs territorialisés, le positionnement des coordinations locales face à de nouvelles missions, sont des éléments importants à considérer. Les réseaux locaux de promotion de la santé et les ASV de Haute-Normandie, inscrits au sein de territoires de projet et d EPCI, soutenus par un ensemble de partenaires politiques et institutionnels, sont dans des postures d ajustement au regard des évolutions futures : mise en place de contrats de territoires susceptibles de favoriser de nouvelles coopérations, mise en exergue des zones de contact opérationnelles entre les politiques publiques locales et les axes du schéma régional de prévention, renforcement des initiatives croisées facilitant les pratiques professionnelles, élaboration d indicateurs d évaluation centrés sur de nouveaux cadres locaux d intervention, articulation avec les objectifs des partenaires institutionnels Ces éléments de réflexion engagent les équipes locales et leurs partenaires sur de nouveaux enjeux, à la fois d ordre stratégique et opérationnel. Dans ce contexte évolutif, la démarche d évaluati on externe a exploré les dynamiques engagées et veillé aux objectifs suivants : - Etre attentif aux engagements en cours et antérieurs des comités de pilotage et techniques des RLPS et des ASV - Repérer et prendre en compte les logiques politiques et institutionnelles en œuvre au sein des territoires : les articulations, les atouts, les freins éventuels. - Comprendre les positionnements techniques au regard de l évolution du paysage local et régional (projet régional de santé de l ARS, schéma régional de prévention, perspective de nouvelles contractualisations territoriales ) - Eclairer les facteurs de convergence entre le cadre régional et local : les priorités communes, le choix des actions - Clarifier avec les acteurs les niveaux d intervention (ASV, CLS, quelles complémentarités? quelle subsidiarité?) - Dégager les éléments structurants en terme d évaluation : les dynamiques territoriales engagées, les effets produits - Valoriser les coopérations existantes ou en émergence entre le champ de la promotion de la santé/prévention, le champ médical et l offre médico-sociale. 5

6 II. LA METHODE 1. Rappel des objectifs Une définition et des objectifs d évaluation à partager «L évaluation est une démarche concrète qui vise à définir et obtenir des informations utiles, permettant de produire un état d objectivité suffisant, pour conduire et développer un programme par des décisions appropriées». Cette définition place les promoteurs dans une évaluation à trois dimensions : choisir et récolter des informations (sélectionner ce qu il faut aller chercher et auprès de quels acteurs se prononcer sur les effets et décider de la suite La méthode proposée consistait donc à : rassembler et analyser les informations permettant de juger utilement de la pertinence des objectifs, de la cohérence des activités tenues et de l impact des RLPS et ASV, de la satisfaction des promoteurs, partenaires, coordonnateurs, acteurs et bénéficiaires mettre ces informations à disposition du comité de pilotage et des partenaires pour leur permettre de prendre les meilleures décisions quant au suivi dans la durée. générer des recommandations stratégiques et opérationnelles et des propositions d évolution, en adéquation avec ces recommandations. Une méthode interactive, des points clefs L évaluation externe préconisée a reposé sur une méthode d intervention interactive. Celle-ci a offert l avantage d une participation effective, suffisamment tôt en amont, et pérenne tout au long des étapes du programme. Elle a pris appui sur les points clefs suivants : Une initiative qui tient compte de l existant : le fonctionnement des comités de pilotage et technique des RLPS et des ASV, les ressources et opérateurs régionaux en présence (IREPS, ORS, Pôle libéral ), les savoir-faire existants, les actions et initiatives en cours, les interactions entre dispositifs (Projet régional de santé/ars, schéma régional de prévention/ars, CUCS, démarche des Ateliers Santé Ville, politiques de droit commun développées), les dynamiques partenariales (ARS, Conseil Régional de Haute-Normandie, Conseils généraux de l Eure et de Seine-Maritime, Directions Départementales de la Cohésion Sociale, politiques communales et intercommunales, Education nationale ), le croisement des compétences au sein des Pays, des communes (médecine de ville, structures médico-sociales, associations) ont été autant de matériaux explorés. Le fait de pouvoir échanger tout au long de l évaluation avec le chef de projet (référent technique) était pour notre équipe un atout important. Cette interaction a permis de s appuyer rapidement sur des éléments de contexte fiables, de privilégier au regard de l expertise régionale telle ou telle approche méthodologique, de faciliter les rencontres, entretiens, échanges avec les acteurs et les partenaires clés. Les documents synthétiques produits lors de chaque phase, en lien avec le référent technique, ont été soumis pour discussion et validation, au Comité de pilotage. A vocation pédagogique et décisionnelle, ils ont contribué à l interactivité attendue de la méthode d évaluation et ont placé ses membres dans un rôle de co-production. Le COPIL, réuni à 3 reprises durant la tenue de l évaluation, a rassemblé une dizaine de partenaires fortement impliqués. 6

7 2. Les différentes phases Adossée à ces points-clefs, la démarche d évaluation proche des acteurs de territoires, avec une visée stratégique et opérationnelle, s est appuyée sur : - une investigation soutenue des territoires de projet - une proximité forte auprès des élus et des professionnels - des temps de cadrage réguliers avec le comité de pilotage et le chef de projet de l ARS - des temps collectifs de restitution Cette façon de procéder aura permis de croiser les regards et les logiques des différents acteurs sur le terrain (personnes, institutions, structures, associations ), de garantir une participation plus forte de leur part et de soutenir une dynamique propice aux changements et évolutions attendus. Phase 1 : Recueil et analyse documentaire Cette première phase, en lien avec le comité de pilotage et le chef de projet, est un travail d analyse croisé à partir des documents issus des 16 dynamiques territoriales engagées et des supports transversaux existants. Chartes, conventions, cahiers des charges d une part, rapports d activités, fiches-projet, rapports d évaluation, compte rendu locaux d autre part, ont ainsi été analysés, en correspondance avec les objectifs d évaluation recherchés. En pratique : - Recueil et analyse des documents existants à l échelle régionale - Recueil et analyse des documents existants à l échelle locale / RLPS et ASV - Repérage des dispositifs, des logiques locales, des enjeux régionaux - Entretiens avec les partenaires institutionnels : ARS, Conseil régional, Conseils généraux, DDCS, EN - Sollicitation des équipes locales sur des éléments territoriaux Phase 2 : A la rencontre des territoires Cette deuxième phase privilégie la rencontre des acteurs et partenaires actifs au sein des 16 territoires. Ce temps de rencontre (2 journées consécutives par territoire), outre l apport de précisions complémentaires, est l occasion de confronter les questions évaluatives au contexte local en présence, et de mesurer les degrés d appropriation du schéma régional de prévention à l échelle des territoires. Parallèlement, ont été explorés deux autres territoires non couverts par un réseau (ou ASV). Ces deux territoires ont été choisis par le comité de pilotage. La mise en évidence des (éventuelles) différences avec les autres territoires a été recherchée. L ensemble des questions évaluatives a fait l objet de grilles de collecte et d analyse d informations : 1. Les résultats quantitatifs et qualitatifs du RLPS ou de l ASV : couverture territoriale, acteurs mobilisés, nombre, diversité et niveaux d intervention, priorités de santé retenues, prise en compte des attentes locales, impact des réseaux locaux de promotion de la santé et des Ateliers santé ville dans le cadre des actions du CUCS, cibles des actions, méthodes d évaluation engagées, correspondance avec les priorités régionales, correspondance avec les objectifs inscrits dans le schéma régional de prévention 2. Analyse du fonctionnement du RLPS ou de l ASV : 7

8 Instance de pilotage et de suivi : composition, modalités de fonctionnement, rythme, missions, prises de décision, reconnaissances partenariales Programme de travail : définition, outils utilisés, mobilisation des élus, des usagers et habitants, articulation avec le projet régional Structure support : rôle, situation dans le réseau d acteurs, dans la définition des priorités Coordonnateur : missions, lien avec le schéma régional de prévention, positionnement dans le réseau, appel aux pôles ressources régionales, relations avec les financeurs, identification des particularités, rôle lors des négociations d un CLS, positionnement sur l ensemble des champs concernés par celui-ci. En pratique : - Validation des grilles et autres outils créés - Rencontre des coordonnateurs et des équipes en charge des RLPS et ASV - Rencontre de membres représentatifs des comités de pilotage au sein des 16 territoires (Communautés d agglomération, Pays, Communautés de communes, Communes, Centres hospitaliers ) - Echanges autour des questions évaluatives, à partir des outils créés à cette intention - Approfondissement des logiques croisées entre niveaux régional et local En complément : un atelier d échanges et de mise en perspective Cette option, choisie par le chef de projet et le comité de pilotage, en fonction de sa pertinence et de ses conditions de réalisation, était un temps d échanges et de mise en perspective. Programmé sur une demi-journée, cet atelier prospectif a invité l ensemble des représentants des territoires pour une restitution intermédiaire des premiers éléments collectés et des échanges croisés entre acteurs et partenaires. Ses conclusions ont alimenté le document final : les nouveaux matériaux collectés à cette occasion sont venus l enrichir. En pratique : - Organisation d une demi-journée associant acteurs et partenaires issus de chaque territoire - Echanges d éléments complémentaires à partir des premières pistes repérées - Valorisation des expériences menées au sein des territoires - Présentation d informations actualisées en provenance de l ARS Phase 3 : Formulation de recommandations Cette dernière phase est la production d un document de synthèse, outil stratégique et d orientation pour le commanditaire et ses partenaires régionaux et locaux, document pouvant être présenté et diffusé aux acteurs, après sa validation. Le contenu du rapport : analyse de l ensemble des questions évaluatives traitées lors des phases précédentes, exploitation des données ainsi recueillies qualitativement et quantitativement, présentation des conclusions et élaboration de propositions d évolution : fonctionnement des réseaux, aménagement des structures support, suivi des coordinations, dynamiques territoriales et III. régionales, ANALYSE enseignements ET RESULTATS à retenir définissant de nouvelles pratiques, inscription et suivi des priorités régionales. 8

9 1. Retours sur entretiens régionaux et départementaux : la synthèse Selon les partenai res rencontrés, les dynamiques enclenchées au sein des territoires dépassent aujourd hui les stades initiaux de mobilisation recherchés. Les réseaux, les ASV et aujourd hui les CLS s affirment, sous couvert d un pilotage local, en tant qu instances de coordination et de régulation influant sur la qualité et l évolution de l organisation socio-sanitaire locale. Les coordinations locales ont cette capacité à réassurer les engagements en présence, à dépasser les cloisonnements habituels, à dresser des perspectives innovantes. La connaissance et le respect de l existant permettent de surcroît d optimiser les interactions attendues avec les partenaires régionaux et départementaux, attentifs à adapter leurs politiques et stratégies aux spécificités locales. Les partenaires sont par ailleurs soucieux de ne pas déléguer aux réseaux la seule responsabilité des réussites ou difficultés rencontrées, conscients et partie prenante de la complexité des processus de territorialisation. Les partenaires régionaux et départementaux privilégient une posture d intégration dans le fait local plutôt que l inverse. Ce changement de paradigme est majeur ; il permet d ouvrir des espaces de négociation politique et institutionnelle conséquents, orientés sur les enjeux liés au renforcement qualitatif des parcours de santé. Les soutiens apportés aux coordinations (co-financement des postes de coordinateurs), aux acteurs et porteurs de projet (appel à projets régional), au pôle régional de compétences en éducation pour la santé, au pôle libéral de santé publique, ont vocation à positionner les territoires en tant qu interlocuteurs centraux, vecteurs de régulation partenariale et leviers de propositions. La dimension politique prime aujourd hui sur la dimension méthodologique et technique. Les réseaux ont réussi à «capter» le fait politique local sur ces enjeux de santé et cette «capitalisation politique» est à l évidence le levier déterminant attendu par les partenaires : les réseaux ne sont plus appréhendés à l aune de leurs capacités opérationnelles mais davantage sur leur capacité à renforcer les coopérations entre niveaux politiques et institutionnels. Les partenaires régionaux et départementaux politiques et institutionnels Pour l Agence régionale de santé, la qualité des partenariats avec les élus locaux est centrale : les nombreuses rencontres existantes entre ses services et les collectivités territoriales et EPCI sont effectuées, illustrant cette volonté d inscrire le projet régional de santé au plus près des populations, dans le respect des orientations politiques en présence. La présence des référents territoriaux de l ARS au sein des comités de pilotage des réseaux est fortement appréciée ; cette notion de construction collective prend à ces occasions d échanges toute sa dimension. La mise en place des Contrats locaux de santé renforce d autant plus l implication politique en présence sur les territoires. Elle réaffirme l importance de l engagement local existant depuis de nombreuses années. Le Conseil régional de Haute-Normandie, acteur essentiel et impliqué, met en avant l importance des missions des coordinations locales, notamment sur leur rôle d ensemblier et sur la nécessité récurrente de décloisonner les champs d interventions. Il regrette cependant de ne pouvoir être plus présent au sein des comités de pilotage, et de fait, de ne pas disposer d une visibilité optimale sur les dynamiques engagées. 9

10 Les Directions Départementales de Cohésion Sociale de Seine-Maritime et de l Eure sont attentives aux interactions entre les démarches d ASV et les orientations des Contrats locaux de santé. Elles sont conscientes de la plus-value réciproque entre Politique de la ville et politiques de santé de droit commun. Les évolutions en cours relatives à la réforme de la politique de la ville sont au cœur des réflexions actuelles et interrogent de nombreux acteurs et partenaires locaux. Les rapprochements stratégiques entre l ARS et les DDCS sont, dans ce contexte, de première importance et visent à réassurer les logiques de développement local en santé. Les Conseils généraux de Seine-Maritime et de l Eure s efforcent de relier plus encore leurs compétences avec les coordinations locales ; des rencontres formalisées avec les réseaux et ASV sont effectuées, permettant d optimiser les interactions entre missions respectives. Le Rectorat est attentif aux relations développées entre les bassins d éducation et les coordinations locales. Il souhaite renforcer les coopérations locales entre infirmières de santé scolaire et coordonnateurs, dans le cadre du schéma régional de prévention. Les partenaires régionaux d appui technique Le pôle régional de compétences en éducation pour la santé Il s appuie sur le dynamisme local pour proposer des soutiens méthodologiques, des formations thématiques ou à la carte. Il renforce les points relais documentaires au sein des réseaux, anime des regroupements thématiques pour les coordinations locales. Coordonné par l IREPS, ce pôle conserve un rôle déterminant auprès des acteurs et partenaires rencontrés. L Instance Régionale d Education et de Promotion de la Santé Au cœur des dynamiques de territorialisation, l IREPS s affirme comme un partenaire central pour l ensemble des réseaux de la région. La proximité de réflexion et de mise en action existante avec les coordonnateurs, la connaissance précise des dynamiques des territoires d intervention, la capacité de construction collective autour des thématiques de formation, le déploiement locaux des relais de documentation, sont autant d éléments de structuration locale et régionale unanimement repérés et appréciés par les acteurs de terrain et les partenaires régionaux. L URPS, à travers son pôle libéral de santé publique, est en soutien des coordinations locales, en termes d expertise technique et d optimisation des interactions entre les professionnels de santé et les dynamiques de santé publiques engagées au sein des territoires. 10

11 Sur les enjeux liés au renforcement des parcours de santé au sein des territoires, le duo médecin référent/coordinateur est repéré comme un atout à optimiser. Essai de typologie des réseaux Les réseaux locaux de promotion de la santé de Haute-Normandie (nature de la structure support, périmètre d intervention, démarches et dispositifs en présence, dominante rurale et/ou urbaine), peuvent être soulignés par un ensemble de critères qui se différencient d un réseau à l autre, en fonction de son histoire et de son territoire d implantation. Cet essai de typologie offre une lecture globale. Eure Structure support RLPS ASV CLS Dominante contratdepays CH collectivité EPCI rurale urbaine ou Agglo territoriale Agglomération Seine-Eure (CASE) X X X X X Pays d Avre, d Eure et d Iton X X X X Pays Risle Charentonne et Pays de Risle Estuaire X X X X Agglomération Portes de l Eure (CAPE) X X X X X Grand Evreux Agglomération X X X X X Communauté de communes Eure Madrie Seine X X X Seine-Maritime CREA X X Ville de Rouen X X X Ville de Saint-Etienne du Rouvray X X X X Territoire Elbeuvien X X X Cantons de Pavilly et Duclair X X X X CODAH X X X X Dieppe Maritime X X X X X X Pays Caux Vallée de Seine (Carrefour santé) X X X X Pays des Hautes falaises X X X X Pays du plateau de Caux Maritime X X X X 11

12 Un point d analyse La présence de démarches d ASV, et aujourd hui, la montée en charge des CLS, renforce la capacité d intégration des réseaux au sein des politiques communales et intercommunales et replace le fait politique au centre de nombreuses démarches. L interaction stratégique et opérationnelle entre réseaux, Ateliers santé ville et Contrats locaux de santé, semble apporter une nouvelle grille de lecture aux partenaires locaux et intercommunaux, confortés par les logiques et rapprochements politiques et institutionnels en présence. La structuration locale impacte sur la diffusion des approches santé à l échelle d un périmètre d intervention plus large. Les efforts de structuration des comités de pilotage et technique, l actualisation des diagnostics, les complémentarités recherchées entre le champ de la promotion de la santé et le champ du soin, sont des éléments qui concourent à promouvoir des approches «de développement santé intégrées». Le portage «Etablissement de santé» Sur 16 dynamiques, 6 sont portées par un établissement de santé. Ce portage assuré par une structure hospitalière favorise des portes d entrées sanitaires en lien avec les acteurs du territoire. Les thématiques des addictions, du dépistage, de la prévention des maladies chroniques, de la santé des femmes ou de la vaccination sont, par exemples, en interaction avec les pôles hospitaliers et peuvent être mises en action en s adossant à une expertise reconnue. La duplication de ces actions sur le territoire est rendue plus aisée du fait de la légitimité de l ancrage hospitalier repéré sur le bassin de vie. Les portages «Collectivité territoriale ou EPCI» A ce jour, 10 dynamiques sont portées par une collectivité territoriale ou un EPCI (communauté de communes ou communauté d Agglomération). Ce type de portage favorise l interface entre une approche de santé et les politiques publiques communales et/ou intercommunales développées : aménagement du territoire, environnement, logement, attractivité du territoire, politique de la ville, développement social, soutien à des projets innovants tels que les maisons de santé Les Ateliers santé ville, portés par une collectivité territoriale et ses partenaires sont au cœur de ces interactions continues entre les aspects sociaux et sanitaires. Ces approches privilégient l existant, notamment en s adossant sur les dynamiques collectives en présence sur des thématiques ouvertes et diversifiées : interaction avec les directions communales, actions au sein des centres sociaux, projets des CCAS, lien avec les équipes du Conseil général Dominante rurale et/ou urbaine Si 9 dynamiques territoriales peuvent être davantage qualifiées de «rurales», 7 sont plus urbaines, considérant les interactions sur chaque territoire de la ville centre et espaces ruraux. Cependant, audelà de l effet «concentration» urbaine, la spécificité territoriale d intervention (urbaine, rurale, ou mixte «rurbaine») n influe pas sur la cohérence stratégique et méthodologique générale : les réseaux et ASV s appuient sur un référentiel méthodologique commun, en lien avec les missions dévolues aux réseaux et ASV affirmées dans le schéma régional de prévention. 12

13 Contrat de territoire Il semble important que les nouveaux contrats de territoire (soit 10 territoires sur 16) associant la Région et les intercommunalités prennent en compte ces efforts de structuration locale visant à décloisonner les différents champs d intervention. Les dimensions liées aux enjeux d attractivité médicale, de soutien à de nouvelles coopérations professionnelles, de conjugaison renforcée entre politiques intercommunales et organisation sociale et sanitaire sont explorées par les réseaux locaux. Ceux-ci se révèlent comme des leviers majeurs en termes de rapprochement des stratégies politiques et institutionnelles en présence et de surcroît sont en capacité d opérationnaliser des approches et actions concertées. Le partenariat existant entre le Conseil régional de Haute-Normandie et l ARS, notamment sur le cofinancement des postes de coordonnateurs (10 postes de coordination cofinancés Etat/région) est un gage de cohérence et d efficacité. 13

14 2. Les principaux constats L ensemble des constats relevés lors des nombreux entretiens et échanges est ici relevé. Plusieurs rubriques organisent cette synthèse. Tableau des constats 1. Parcours de santé et priorités Le parcours de santé : un nouveau paradigme Des correspondances entre priorités régionales et locales La politique de la ville au service du projet régional de santé 2. La porte d entrée territoriale Une expertise locale conséquente, au service de l intelligence socio-sanitaire Essai de clarification des missions Les territoires non couverts, deux exemples : le Pays de Bray et le Pays du Vexin Normand 3. Gouvernance et partenariat Le rôle central des comités de pilotage et technique Des structures supports, grille de lecture politique sur l ensemble des territoires Le positionnement des coordonnateurs au sein des organigrammes de la structure support 4. Cadrage et outillage Les réseaux locaux de promotion de la santé Une révision de la Charte des RLPS? Des Ateliers santé ville bénéficiant d un ancrage local déterminant Les Contrats locaux de santé 5. La coordination et les coordinateurs La légitimité des coordonnateurs au sein des territoires Le professionnalisme des coordonnateurs Une dimension d action mise en face de l observation Les éléments de méthodologie maîtrisés Une demande accrue d ingénierie territoriale Des fonctions de coordinations évolutives 6. Documentation & communication Les points relais documentaires Une communication adaptée 14

15 1. Parcours de santé et priorités Le parcours de santé : un nouveau paradigme La dynamique de territorialisation engagée par l ARS dépasse largement les objectifs initiaux de mobilisation locale. La maturité du dispositif général, associ ant des couvertures et stratégies territoriales plurielles (réseaux, ateliers santé ville, et aujourd hui les contrats locaux de santé) permet aujourd hui d orienter les énergies locales vers le renforcement de la qualité du parcours de santé des populations. L approche centrée sur le parcours de santé, à savoir la vigilance exercée sur la continuité entre la prévention, le soin et l accompagnement médicosocial est aujourd hui au centre des positionnements politiques, institutionnels et techniques. La grande majorité d élus et de techniciens rencontrés lors de cette évaluation s attachent à renforcer ces correspondances entre la santé et les politiques de développement local, s engagent avec leurs équipes vers des réorganisations internes propices aux complémentarités recherchées entre champs thématiques (Evreux, Rouen, Dieppe, Le Havre). Vu des territoires, quelques illustrations Le lien entre le CLS et le projet social de territoire à Saint-Etienne du Rouvray est indissociable. La mairie d Evreux, sous l impulsion de la direction santé, handicap, social affirme une stratégie associant l axe santé avec le champ de la cohésion sociale (CCAS, politique de la ville, logement). Des correspondances entre priorités régionales et locales Sur l ensemble des territoires, la correspondance entre priorités régionales et locales est actée. Les enjeux liés aux addictions, au dépistage, à la couverture vaccinale, à la souffrance psychique, à la périnatalité et petite enfance, au vieillissement, à la santé environnementale, à l importance de l ETP sont partagés et mis en action à travers les réseaux et ASV. Les contrats locaux de santé signés à ce jour, démontrent également que les équilibres recherchés entre niveaux territoriaux et institutionnels sont respectés. La question de la déclinaison des priorités régionales ne se pose pas en terme de pertinence mais en terme de capacité d application : évolution de l organisation interne, équilibres fonctionnels à stabiliser entre ASV et CLS, enveloppes financières, ajustements nécessaires liés au pilotage Plus la structuration locale est forte, plus l adéquation entre priorités locales et régionales est évidente. Le poids politique renforce la capacité des réseaux et ASV à se concentrer sur ces priorités et à éviter un émiettement des actions. La qualité des relations entre élus locaux et services de l ARS renforce d autant plus ces ententes stratégiques : elle favorise des espaces de négociation, évite une standardisation des approches, positionne les priorités régionales de santé au sein de logiques locales de développement. Appréhendées de façon horizontale, les priorités régionales offrent un cadre de référence aux élus et à leurs équipes, et facilitent les missions des coordinations en place. La territorialisation de la politique régionale de santé permet de réassurer les territoires dans leur capacité politique à s engager sur ces enjeux de santé, et surtout de renforcer les correspondances stratégiques et techniques nécessaires. Vu des territoires, quelques illustrations Les liens de confiance entre le réseau de la Communauté d Agglomération des Portes de l Eure (CAPE) et le service d addictologie du centre hospitalier d Evreux permettent d apporter de la cohérence dans les accompagnements effectués. Le projet de Maison de santé de la communauté de communes d Eure- Madrie-Seine intègre les services sociaux départementaux, dont la PMI, le réseau local de promotion de la santé, l association intercommunale des personnes âgées. Le travail collectif engagé autour de la santé mentale a permis d associer de multiples partenaires dans le cadre de l ASV du territoire Elbeuvien. L implication du RLPS de la CAPE au programme d ETP diabète est un véritable atout pour sensibiliser les personnes en amont (médecin hospitalier). 15

16 Le suivi des priorités de santé Agglomération Seine-Eure (CASE) Val-de-Reuil périnatalité, santé des jeunes, addictions, santé mentale, lutte contre la précarité, offre de soins et qualité de prise en charge (mise en œuvre du Contrat local de santé) Pays d Avre, d Eure et d Iton Verneuil-sur-Avre santé mentale, conduites addictives, hygiène, nutrition, création d outils Pays Risle Charentonne et Pays de Risle Estuaire Bernay /Pont Audemer addictions, nutrition, violences familiales Agglomération Portes de l Eure Vernon addictions, sexualité-contraception, nutrition, dépistage diabète, cancer, vaccination Dieppe et Agglomération nutrition, dépistage, prévention IST/sida, cancer, souffrance psychique, périnatalité et petite enfance, vieillissement, santé environnementale, addictions, hygiène bucco-dentaire Grand Evreux Agglomération aide aux aidants, dépistage cancer du sein, risque suicidaire, vie affective et sexualité- IST/sida CREA développement des synergies entre acteurs de santé de l agglomération, soutien méthodologique à des territoires non couverts Territoire Elbeuvien Elbeuf santé bucco-dentaire, vie affective et sexuelle, santé mentale, dépistage organisé des cancers, addictions Saint-Etienne du Rouvray accès aux soins/santé globale, nutrition, addictions, vieillissement, souffrance psychosociale et promotion de la santé mentale, habitat et environnement 16

17 Rouen santé et logement, addictions, prévention et dépistages, sexualité /contraception, nutrition, prévention IST/sida, santé bucco-dentaire Canton de Duclair - Canton de Pavilly Barentin santé mentale, nutrition, addictions, vaccinations, dépistages, santé des adolescents Communauté de communes Eure Madrie Seine Aubevoye accompagnement - mise en place d une Maison de santé pluri-professionnelle CODAH Agglomération Le Havre addictions, santé mentale Pays Caux Vallée de Seine (Carrefour santé) Bolbec / Lillebonne addictions, sexualité-contraception-ist/sida, nutrition, accès aux soins Pays des Hautes falaises Fécamp nutrition et précarité, addictions, éducation affective et sexuelle, santé mentale et souffrance psychosociale, promotion du dépistage des cancers, vaccination Pays du plateau de Caux Maritime Yvetot addictions, santé mentale, nutrition, dépistage organisé des cancers, aide aux aidants, 17

18 La politique de la ville au service du projet régional de santé La politique de la ville sur ces sujets de santé est au service des priorités régionales. Elle est attentive à relier les politiques de droit commun mobilisées avec les quartiers en géographie prioritaire. Cette entente institutionnelle est centrale, parce qu elle réassure l engagement politique local. Les élus déclarent être en confiance avec les services de la DDCS et de l ARS et disposent d une suffisante visibilité sur les interactions entre politiques de santé poursuivies. Ces équilibres reconnus sont soutenants pour les Ateliers santé ville qui bénéficient d une double légitimité : leur ancrage au sein de la politique de la ville et au sein du projet régional de santé. Cette double identification permet davantage de cohérence locale et ouvre des champs d intervention plus nombreux. Vu des territoires, quelques illustrations A Evreux, l ASV et le CLS agissent en complémentarité pour lutter contre les inégalités sociales de santé. 2. La porte d entrée territoriale Une expertise locale conséquente, au service de l intelligence socio-sanitaire La territorialisation des politiques régionales de santé engagée depuis des années en région Haute-Normandie a profondément modifié le rapport des acteurs politiques, institutionnels et professionnels aux enjeux et modalités d appropriation du champ de la de santé publique. L expertise locale s avère conséquente sur les territoires couverts, soutenue par une multiplication d initiatives et de projets. Les réseaux locaux de promotion de la santé, les démarches d ateliers santé ville et aujourd hui, la mise en place de contrats locaux de santé renforcent l intelligence socio-sanitaire locale. Le souci existe de stabiliser les coopérations politiques, institutionnelles et techniques autour de priorités de santé communes. Les forces de proposition et d action en présence se traduisent par une redéfinition de la place de la santé au sein des agendas politiques, modifiant de fait la nature des coopérations partenariales : l organisation locale s impose comme l un des leviers majeurs d amélioration des parcours de santé des populations. Elle invite à privilégier les approches horizontales, associant les stratégies locales, départementales et régionales. Vu des territoires, quelques illustrations Une vice-présidente santéprévention au sein de la CREA attentive aux enjeux de complémentarités et de subsidiarités entre niveaux territoriaux. Des réflexions continues sur les interactions entre champ sanitaire et social au sein des collectivités territoriales (Rouen, Evreux, Le Havre ). Essai de clarification des missions Au regard des entretiens réalisés, il nous semble utile de proposer plusieurs pistes de réflexion permettant de clarifier les missions dévolues aux différentes coordinations territoriales. Il est évident que les effets de complémentarité et de subsidiarité sont plus pertinents dès lors que le territoire bénéficie de divers dispositifs et démarches (RLPS, ASV, CLS) ; cependant au sein de pays ne disposant que d un seul réseau, il est aussi possible de s appuyer sur des initiatives de structuration locale (réseaux de soin, maisons de santé, actions emblématiques). L idée générale est d éviter un «éparpillement» des actions, en s appuyant sur les Vu des territoires, quelques illustrations La structuration locale influe sur la capacité des réseaux à affirmer leurs missions et prérogatives au sein de villes ne disposant pas de démarches ou contractualisations similaires (Evreux, Vernon). 18

19 coopérations locales les plus abouties et de sérier davantage les axes de développement priorisés : dépistage des cancers, addictologie, santé mentale, dans une détermination à modéliser, transférer les bonnes pratiques. Les réseaux de promotion de la santé peuvent peser davantage (à côté d autres partenaires) sur l organisation socio-sanitaire des territoires, en renforçant leurs positionnements au carrefour des 3 schémas régionaux. Les questions de valorisation de l offre socio-sanitaire existante, les coopérations locales à renforcer, l implication des élus locaux à poursuivre, l adaptation des politiques publiques de santé et d action sociale aux spécificités des populations, l interpellation des professionnels de santé libéraux, sont des éléments qu il convient de mettre en avant. Les réseaux sont plus en posture d organisation/proposition qu en posture d action. Pour les RLPS : une mission générale centrée sur la promotion de la santé, l optimisation de l engagement politique sur les enjeux de santé, l accompagnement de projets innovants (MSP, promotion de réseaux de soins), soutien aux professionnels de santé libéraux sur les aspects de prévention collective, mise en lien des politiques développées au sein des pays et agglomérations avec les enjeux de santé publique, de démographie médicale, apports ciblées d informations liées à des éléments de diagnostics. ASV : une proximité avec la population, des démarches ascendantes systématiques, des approches collectives, des innovations dans les actions, des correspondances entre directions et services communaux, des soutiens méthodologiques aux différents porteurs de projet CLS : une formalisation dans la durée des principaux enjeux, une relation privilégiée entre l ARS, les villes et les DDCS, des correspondances institutionnelles recherchées (Conseils généraux, conseil régional, Education Nationale, CPAM, Etablissements de santé, URPS), une recherche d optimisation de l organisation socio-sanitaire locale, des fléchages financiers négociés, des réactualisations de diagnostics, des formations proposées aux acteurs locaux La dynamique santé portée par la CREA s appuie sur les expertises locales existantes. La mise en évidence des «bonnes pratiques», la capacité à les diffuser au sein de l agglomération, le soutien à des territoires souhaitant s engager dans des démarches d ASV ou de CLS ne peut s effectuer qu à partir d un positionnement ascendant, non hiérarchisé, basé sur le repérage et la mise en interaction des dynamiques locales. La structuration locale s impose progressivement à l ensemble du territoire d intervention. Celle-ci peut prendre des formes différentes : présence d un ASV ou de plusieurs ASV sur un territoire (CREA, CODAH), des ASV et CLS (Dieppe), d un CLS (CASE) ou également présence d un projet emblématique (Maison de santé pluridisciplinaire au sein de la communauté de commune Eure-Madrie- Seine). Cette recherche de différentiation doit s appréhender dans une volonté de clarification générale des missions mais surtout dans une recherche de complémentarité forte. Un ASV est au service d un CLS et inversement le CLS facilite la démarche de l ASV. Un réseau local de promotion de la santé est au service d un CLS mais peut bénéficier en retour d une structuration locale affirmée pour renforcer ses missions auprès de villes hors CLS. Les territoires non couverts, deux exemples Le Pays de Bray Des rapprochements sont en cours entre la ville de Gournay-en-Bray et l ARS relatifs à l offre de soins locale. La Maison de santé de Neufchâtelen-Bray ouvre de son côté des perspectives de coopération entre les champs sociaux et sanitaires au sein du territoire. Les services du département sont par ailleurs, en attente d un renforcement partenarial conséquent. Le positionnement du réseau du Pays de Caux-Austreberthe Vu des territoires, quelques illustrations Des élus locaux en attente d une reconnaissance de leurs engagements sur le maintien d une offre locale de santé et sur le champ de la prévention (Gournayen-Bray). 19

20 sur de nouveaux enjeux de développement devrait permettre d optimiser les atouts en présence. L importance du rôle d un réseau est constatée sur ce territoire, de nombreuses initiatives sont présentes mais souffrent d un déficit de coordination et de correspondances stratégiques. Le rôle du réseau est ici de rapprocher les sensibilités politiques et de dégager des axes de développement suffisamment consensuels entre l ensemble des dynamiques existantes : positionnement du centre hospitalier de Neufchâtel en Bray au regard du réseau, optimisation de la dimension liée aux parcours de santé avec la Maison de santé, définitions stratégiques à renforcer avec le Département. / Une maison de santé prête à intégrer une coordination de réseau au sein de son équipe (Neufchâtel en Bray). Un UTAS attentif à l effet levier (en termes de coopérations locales) que peut apporter un réseau. Le contraste entre un territoire couvert par un réseau et un territoire non couvert est évident : la culture de santé publique est moins partagée, les antagonismes politiques peuvent apparaître plus intenses, l interaction entre les initiatives en présence est quasi-inexistante. Le réseau confirme être une porte d entrée prédominante pour d une part, stabiliser les engagements locaux et d autre part, proposer des perspectives de coopération(s). Le Pays du Vexin Normand Le Pays du Vexin Normand composé de six communautés de communes s engage à l occasion de la préparation du contrat de pays sur une réflexion prospective liée notamment aux enjeux de santé. De nombreux ateliers de travail ont été organisés sur 9 thématiques principales, dont la thématique «Accès aux soins». Les élus sont attentifs à l organisation sanitaire et sociale territoriale et appréhendent le sujet en croisant divers angles de vue : l anticipation sur la mise en place de projets de Maisons de santé pluri-professionnelles, la place centrale des enjeux d insertion sociale et professionnelle et les modalités de mobilité proposées à la population, directement associé aux possibilités de recours et d accès aux soins. La santé et directement intégrée aux dynamiques de développement local et une chargée de développement est en responsabilité pour organiser ces tables de concertations au sein du territoire. La présence éventuelle d un réseau local de promotion de la santé est un sujet débattu entre les élus du pays avec les services de l ARS et pourrait constituer une réelle avancée au regard des réflexions et perspectives mises en avant. Le portage de la coordination au niveau du pays pourrait être envisagé, sous couvert d une validation partagée, et en fonction de la teneur du nouveau contrat de pays annoncé. Les services du Département sont également attentifs à l organisation locale sur ces sujets sociosanitaires et participent aux dynamiques et actions soutenues à travers des réseaux existants : l UTAS de Vernon est en lien aujourd hui avec le réseau de la CAPE et celui de la communauté de communes Eure Madrie- Seine et met en avant la plus-value apportée en terme de collaborations territoriales. Vu des territoires, quelques illustrations Des élus du Pays du Vexin interpellés sur l organisation sanitaire de leur territoire Des ateliers prospectifs organisés actuellement sur le territoire dont la thématique «Accès aux soins» Une réflexion santé mise en correspondance avec la signature de contrat de pays à venir Un souhait d articuler le champ du développement local (mobilité, insertion sociale ) avec une éventuelle coordination santé à l échelle du Pays Des projets de maisons de santé, de pôles de santé à l étude au sein du Pays du Vexin Normand Pour les services du Département, la mise en place potentielle d un réseau local de promotion de la santé à l échelle du Pays du Vexin est appréhendée également comme un atout pour renforcer la reconnaissance 20

21 mutuelle des partenaires et acteurs agissant au sein du territoire. Elle peut permettre également la mise en place de thématiques et actions fédératrices, susceptibles de valoriser les structures et services engagés sur des axes précis (parcours de santé des personnes âgées, réseaux de santé ) dans une approche santé plus élargie. 3. Gouvernance et partenariat Le rôle central des comités de pilotage et technique Les enjeux liés à la dimension de pilotage politique et institutionnel sont centraux au sein des territoires et conditionnent l évolution des réseaux, ateliers santé ville et contrats locaux de santé. La distinction entre comité de pilotage et comité technique est présente sur tous les territoires mais les fonctions dédiées à chaque instance restent inégales. La perméabilité entre les dimensions de pilotage politique et pilotage technique est souvent très importante, avec comme conséquence des difficultés pour les acteurs et partenaires à situer précisément le rôle de chaque instance. De nombreux comités de pilotage sont appréhendés comme de simples «instances d enregistrement», n ayant que peu de prise sur les orientations et actions générales engagées. Les comités techniques, de leur côté, recouvrent une diversité d acteurs représentatifs du territoire, s imposent comme des lieux de collaboration et de proposition collective mais ne bénéficient pas d une reconnaissance et validation politique et institutionnelle suffisante, garante de stabilité et de pérennité pour les coopérations locales en présence. Les équilibres entre comités de pilotage et technique apparaissent incertains. Au regard de l évolution des missions des réseaux, un renforcement politique et institutionnel des comités de pilotage s impose. En lien avec les élus locaux, les partenaires régionaux et départementaux peuvent certainement renforcer la structuration des comités de pilotage, réaffirmer leurs rôles de régulation et de décision. Les liens fonctionnels entre les comités de pilotage et technique peuvent être aussi (re)précisés : les membres du comité technique sont nommés par le comité de pilotage et répondent de l application opérationnelle du programme local. Vu des territoires, quelques illustrations Un comité de pilotage pesant sur les orientations au sein du territoire Elbeuvien. Une structuration des rôles et prérogatives du comité de pilotage et technique à Saint-Etienne du Rouvray. Des stratégies territoriales et institutionnelles croisées au sein des comités de pilotage : Saint-Etienne du Rouvray, RLPS de Caux Austreberthe. Une réflexion sur les équilibres à renforcer entre les deux instances à Rouen. Une mutualisation des instances RLPS, CLS et ASV recherchée à Evreux. Des structures supports, grille de lecture politique sur l ensemble des territoires Si les structures porteuses peuvent être différentes- collectivités locales, EPCI, centres hospitaliers - l ensemble des coordinations locales puisent leur légitimité de par la reconnaissance politique en présence. Si celle-ci reste faible, le réseau se développe en dehors des logiques de développement local/social, une posture difficile pour les coordinations. Les enjeux de pilotage politique et technique sont minimisés, la constitution des instances de gouvernance reste aléatoire, l ajustement des stratégies institutionnelles aux priorités et projets locaux peut être fragilisé. En revanche, plus le portage politique est affirmé, plus la marge de manœuvre des coordinations est importante : constitution de comités de Vu des territoires, quelques illustrations Un ancrage au sein des collectivités territoriales ou EPCI : ville de Dieppe, ville d Evreux, CODAH, CREA, ville de Vernon, ville de Rouen, ville de Saint- Etienne du Rouvray, CASE, CC Eure Madrie Seine. 21